FORMULARIO UNICO DE NOTIFICACION

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AFILIADO/EMPLEADOR/ISAPRE
N° Archivo Cod. Isapre

SECCION A: TIPOS DE NOTIFICACION FOLIO DE FUN 53639432 TIPO DE COTIZANTE 1 1. Cotizante Titular
2. Beneficiario Cotizante

1.- Suscripción de Contrato. 5.- Cambio de fecha para contabilizar los períodos anuales.
2.- Término de Contrato por parte de la Isapre. 6.- Variación del precio por cambio del tramo de edad.
TIPOS DE NOTIFICACION
3.- Situaciones Especiales.
4.- Sustitucón, adición o eliminación del empleador, cambio de situación laboral o previsional del cotizante.
7.- Modificación del tipo de beneficiario y/o rectificación e incorporación de antecedentes del beneficiario.
8.- Modificación de la cotización pactada.- 89
9.- Cambio de plan.

SECCION B: ANTECEDENTES DEL COTIZANTE Y SU GRUPO FAMILIAR CORREO ELECTRONICO andres.reiter@gmail.com

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES N DE CEDULA DE IDENTIDAD (RUN)
REITER BARROS ANDRES 15777396-8
TELEFONO DOMIC. PARTICULAR CELULAR COTIZANTE TELEFONO OFICINA REGION CIUDAD COMUNA
98164601 995295928 13 SANTIAGO LAS CONDES
DOMICILIO FECHA DE NAC. SEXO TIPO AFILIADO CASILLA DE CORREO
CALLE CRISTOBAL COLON 4781 DEPTO. 84 13/07/1984 M=Mas
F=Fem M D = Dependiente P = Pensionado
I = Independiente V = Voluntario D
NOMBRE AFP O INSTITUCION DE PREVISION NOMBRE INSTITUCION DE SALUD ANTERIOR
CODIGO AFP O COD INST. N° INSCR.
PLANVITAL S.A. INST. DE PREVISION
7 COLMENA GOLDEN CROSS S.A. ANTERIOR
67 PENSIONADOS
0
TOTAL
IDENTIFICACION DE LOS BENEFICIARIOS CODIGO MOVIMIENTO
01 = ENTRA, 02 = SALE, 03 = MODIFICA
CODIGO RELACION
01 = Conyuge, 02 = Padre, 03 = Madre, 04 = Hijos, 05 = Otros, 06 = Conviviente Civil
TIPO BENEFICIARIO
01 = Familiar Beneficiario, 02 = Carga Médica BENEFICIARIOS 1
C COD. N° CEDULA DE IDENTIDAD FECHA NACIMIENTO SEXO TIPO DE COD.
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
C MOV. BENEFICIARIO (RUN) DIA/MES/AÑO F/M BENEF. RELAC.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
SECCION C:ANTECEDENTES DEL EMPLEADOR O ENTIDAD ENCARGADA DEL PAGO DE LA PENSION MODIFICACION S = Sustituye,
A = Adiciona, RUT EMPL. A SUSTITUIR
E = Elimina
RUT NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
61502000-1 DIRECCION DEL TRABAJO N° ENTIDADES ENCARGADAS
TELEFONO O CELULAR FAX REGION CIUDAD COMUNA DEL PAGO DE COTIZACION 1
26749585 13 SANTIAGO SANTIAGO
DOMICILIO CORREO ELECTRONICO
AGUSTINAS 1253 OF. 415 csanchezm@dt.gob.cl
SECCION D: ANTECEDENTES DEL CONTRATO
FINANCIAMIENTO DE LA COTIZACION PACTADA (MONTO Y MODALIDAD) CONDICION ESPECIAL
1 = Vinculado, 2 = Compensado, 3 =Grupal, 4 = Conyugal
TOTAL COTIZACION PACTADA 3,10
COMPENSACION POSITIVA + RUN AFILIADO(S)
ASOCIADO(S) A LA
COMPENSACION NEGATIVA - COMPENSACION
COTIZACION OTRO(S) EMPLEADOR(ES) -

COTIZACION TOTAL A PAGAR RUT OTRO(S) EMPLEADOR(ES)

POR EMPLEADOR. COTIZANTE O ENTIDAD = 3,10 UF ASOCIADO(S) AL PAGO DE LA
ENCARGADA DEL PAGO DE LA PENSION
COTIZACION PACTADA

RENTA IMPONIBLE $ 1.778.120

COTIZACION A DESCONTAR A PARTIR
DE REMUNERACION / PENSION DE
10/2022
MES / AÑO

DESCOMPOSICION DE L A COTIZACION PACTADA PRECIO PLAN COMPLEMENTARIO BENEFICIOS ADICIONALES BENEFICIOS ADICIONALES
(MONTO Y MODALIDAD)
PRECIO BASE PLAN FACTOR GRUPO FAMILIAR COSTO BENEFICIO PRODUCTO COSTO BENEFICIO PRODUCTO
1,74 * 1,15 = 2,00 0,17 PHARMA MAX
PRECIO GES + 0,93
PRECIO CAEC +
PRECIO BENEF. ADICIONAL + 0,17

TOTAL COTIZACION PACTADA = 3,10

EQUIVALENCIA EN PESOS DEL PRECIO DEL PLAN A LA FECHA DE SUCRIPCION
DEL CONTRATO
SUB TOTAL 0,17
TIPO DE PLAN I = Individual, CODIGO PLAN IDENTIFICACION DEL PLAN MES / AÑO ANUALIDAD
G=Grupal, INICIO DE VIGENCIA DE
I C=Individual Compensado 8102 MEDITERRANEO SM 6119 BENEFICIOS (MES INCLUIDO) 11/2022 11
RENUNCIA EXCEDENTES NUMERO DE CONVENIO PAGO TIPO DE MONEDA
1 = Sí, 2 = No N PREPAGOS 1 = Cuenta corriente, 2 = Tarjeta Crédito 1 = UF, 2 = %, 3 = $, 4 = % + UF 1
SECCION E: ANTECEDENTES DE LA ISAPRE NUMERO DE CONTRATO CORRELATIVO SUC SUSCRIPCION ACTIV. O PROFESION
12075997-3 1 11 26
AGENCIA AGENTE T. TRANSAC N° CONTRATO ANTERIOR CORR. ANTERIOR SUC. FUN AGENCIA FUN AGENTE FUN
038-8 174 CA 11751842-6 1 11 666-1

Dpto. Afiliaciones 999-7

FIRMA AGENTE DE VENTAS NOMBRE AGENTE DE VENTAS RUN AGENTE DE VENTAS

DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO

FIRMA HABILITADO EMPLEADOR
FIRMA HABILITADO ISAPRE 30/09/2022 FIRMA COTIZANTE AFP O INST. PREVISIONAL
Nota: Sr.Empleador, este documento no registrará la firma de su trabajador en el evento de operar la aceptación tácita de la adecuación contractual propuesta por la Isapre y en otras situaciones previstas en la normativa vigente.