“Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.

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GUIA REPORTE INVESTIGACIÓN

INCIDENTES Y ACCIDENTES DE
TRABAJO
 “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 2

GUÍA REPORTE INVESTIGACIÓN INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

INTRODUCCIÓN

En el análisis de los accidentes e incidentes, se hace necesario tener en cuenta que

para su materialización han intervenido múltiples factores de distinta naturaleza, lo cual
exige que se disponga de métodos que nos lleve progresivamente a un diagnostico
profundo de la situación que ha propiciado el evento.

Básicamente el análisis que desarrollemos debe conducirnos al aspecto que ha fallado

en el sistema de prevención, pero más allá de lo anterior una investigación efectiva debe
permitir lograr:

- Identificación de las causas reales: Es un hecho lamentable comprobar que un gran

porcentaje de las investigaciones son tan superficiales que se tornan inútiles. Como
las causas reales no se llegan a determinar nunca, los beneficios que se obtienen
del tiempo invertido en esta actividad son prácticamente nulos.

- Determinación de los riesgos: Las investigaciones efectivas pueden proporcionar

la base para decidir la probabilidad de recurrencia y el potencial de pérdida grave,
considerados dos factores críticos para determinar el monto de tiempo y dinero que
se invertirá en las acciones correctivas.

- Desarrollo de los controles: Los controles adecuados para minimizar o eliminar un

problema, sólo pueden provenir de una investigación efectiva que haya resuelto
verdaderamente el problema. De otra manera, el problema aparecerá una y otra
vez, pero con síntomas diferente.

- Identificación de las tendencias: Pocos accidentes e incidentes corresponden a

acontecimientos realmente aislados. Cuando se analiza un número significativo de
buenos informes, se hace posible identificar las tendencias que se evidencian, lo
cual permite tratarlas adecuadamente.

- Demostración de interés: Los accidentes le dan a las personas una imagen vívida
delos peligros que amenazan su bienestar. Una investigación oportuna y objetiva
en pleno desarrollo, brinda seguridad al personal. Las investigaciones bien
realizadas contribuyen a un clima laboral positivo entre los trabajadores

Es necesario, por tanto, aplicar de forma sistemática una metodología de análisis de

causas, que es una de las etapas más importantes de la investigación de los accidentes
de trabajo. En ella, se debe formular la pregunta de por qué unos determinados hechos
llevaron a producir el accidente y, por medio de los antecedentes del mismo, llegar a
conocer las causas principales que lo han producido.
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¿Qué es?

Es una estrategia que establece los criterios para el reporte, investigación y análisis
de los incidentes, accidentes de trabajo y accidentes con daños materiales
(propiedad, máquinas y equipos, relacionados con la SST), así como la definición
de los indicadores y estadísticas a generar para la toma de decisiones y la mejora
continua.

¿Para qué sirve?

Establecer medidas de intervención sencillas y viables tendientes a evitar la

recurrencia de los eventos que afectan las personas, instalaciones, equipos,
producto, servicio etc., logrando así un aprendizaje continuo y la optimización de
los procesos de la organización.

¿Cómo funciona?

El proceso de investigación de incidentes y accidentes de trabajo parte del

compromiso gerencial y la asignación correcta de responsabilidades, requiere de
la participación de toda la organización, así como instrucciones claras para evitar
la ocurrencia de los mismos y las acciones que se llevaran a cabo cuando ocurre un
evento. De lo anterior es importante llevar la trazabilidad de los eventos a través
de estadísticas, indicadores y costos, para la toma de decisiones y acciones
encaminadas a la mejora continua.

¿A quién va dirigido?

A todas las empresas afiliadas a la ARL Bolívar, gerentes, jefes, supervisores,

responsables de seguridad y salud en el trabajo, comité de seguridad y salud en el
trabajo, trabajadores en general.

ANTECEDENTES

Aspiramos, legítimamente, a ser un país desarrollado; pero no lo seremos en tanto

no seamos capaces de mejorar el control del fenómeno accidental, especialmente
en las empresas productivas que deben competir en los mercados internacionales.
Porque si aceptamos la idea de que la Seguridad no es más que un resultado de
hacer bien las cosas, consecuentemente debemos entender que los accidentes son
signos evidentes e inequívocos de fallas en los sistemas y procesos: algo se está
haciendo mal; en cambio, la ausencia de accidentes es, en cierto modo, sinónimo
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de normalidad en los mismos.

En Colombia en promedio se reportan al año más de 542.406 accidentes de

trabajo, lo que significa aproximadamente 1.486 accidentes diarios, lo que implica
un alejamiento temporal del trabajador de sus empresas, algunos de ellos con
lesiones graves o con algun grado de incapacidad para siempre y cerca de 300 o
más mueren en el acto de ganarse la vida1.

Los efectos sociales son muchos y relevantes para los que sufren estos infortunios,
directa o indirectamente: dolor, sufrimiento, vidas truncadas prematuramente,
frustraciones de hijos que ven dificultado o impedido su acceso a nuevos
horizontes, etc. Es un drama mayor del que la comunidad no puede permanecer
ajena, al menos por un elemental sentido de solidaridad.

Pero hay algo más; los accidentes en su afán devastador no sólo lesionan a las
personas, sino que también dañan, destrozan y deterioran a equipos, maquinarias,
instalaciones, materias primas, herramientas, productos elaborados y bienes en
general. Todo esto tiene un altísimo costo que grava innecesariamente la
economía de las empresas, mucho más allá de lo que los gerentes normalmente se
imaginan y están dispuestos a aceptar. Y más oneroso aún es el costo de las
interrupciones, paralizaciones de procesos y demoras en la producción, que se van
sumando peligrosa aunque muchas veces inadvertidamente. Todo lo anterior
configura un cuadro digno de merecer una especial atención del nivel gerencial de
las empresas, buscando primeramente el conocer la magnitud real de los efectos
globales de los accidentes, en sus diversas manifestaciones: físicas, psicológicas,
morales, sociales, económicas, legales, funcionales, ecológicas, etc.2

1 Consejo Colombiano de Seguridad. En Colombia cada minuto muere un

trabajador (internet)
Disponible:http://ccs.org.co/salaprensa/index.php?option=com_content&view=a
rticle&id=509:accident alidad&catid=291&Itemid=822%20-%2
2
Samuel Chávez Donoso. Re-pensado la Seguridad. Como una Ventaja Competitiva.
Santiago de Chile Septiembre de 1996
 “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 5

OBJETIVO

Aportar una metodología de investigación a las empresas afiliadas que permitan un

análisis de los hechos que desencadenan los eventos (incidentes, accidente de trabajo
o daños materiales (propiedad, máquinas y equipos, relacionados con la SST), con el
fin de determinar medidas preventivas y correctivas encaminadas tanto a eliminar la
causa y evitar su recurrencia.

COMPROMISO GERENCIAL

Para la Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa el punto de partida

es el compromiso gerencial, por tanto, es importante que el responsable de Seguridad
y Salud en el Trabajo socialice el programa de reporte e investigación de incidentes y
accidentes de trabajo a la Gerencia y Directores de procesos para garantizar el respaldo
en el desarrollo e implementación de las actividades de una manera efectiva, que
permita dar logro a los objetivos planteados apoyando la mejora continua de la
seguridad y salud en el trabajo.

Para la reunión del compromiso gerencial le sugerimos realizar la presentación del

programa a las partes interesadas (Gerentes, Directores, Supervisores, etc.), donde se
exponga entre otros puntos los siguientes:

Nombre del programa

El alcance
o Área impactada
o Procesos involucrados
o Trabajadores (directos, contratistas)
Objetivos y metas
o Disminuir accidentalidad, cumplimiento plan de trabajo, mejorar condiciones de
sintomatología por enfermedad, mejora del resultado de los indicadores de seguridad y
salud, mejorar o impactar la productividad, disminuir días perdidos, mejorar el bienestar
de los trabajadores, controlar el riesgo, etc.
¿Cómo se desarrollará el programa?
o Cronograma con fases
o Tiempo
o Recursos evaluados, requeridos o proyectados
¿Quién lo desarrollará?
o Área de seguridad y salud, trabajadores, directivos, etc.
Resultados esperados del programa
Requisitos legales aplicables

El resultado del programa se evaluará periódicamente y podrá ser incluido en la revisión

por la alta dirección.
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DEFINICIONES

Incidente de trabajo
Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de
ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se
presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.

Investigación de accidente o incidente

Proceso sistemático de determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones
que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con
el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que lo produjeron.

Causas básicas
Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las cuales
ocurren los actos y condiciones subestándar o inseguros; factores que una vez
identificados permiten un control administrativo significativo.

Las causas básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos subestándar o
inseguros y por qué existen condiciones subestándar o inseguras.

Causas inmediatas
Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son
observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándar o actos inseguros
(comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y
condiciones subestándar o condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar paso
a la ocurrencia de un accidente o incidente).

Evento
Suceso imprevisto, que para este caso se clasifican en: incidente (casi accidente, sin
daño), accidente de trabajo, accidente con daños materiales, accidente de trabajo (con
lesión y daños materiales)

Accidente grave
Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura
de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico;
quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como
aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso
de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o
lesiones que comprometan la capacidad auditiva.

Accidente de trabajo
Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión
del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación
funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel
que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o contratante durante
la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo.
Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el traslado de
los trabajadores o contratistas desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa,
cuando el transporte lo suministre el empleador. También se considerará como
accidente de trabajo el ocurrido durante el ejercicio de la función sindical aunque el
trabajador se encuentre en permiso sindical siempre que el accidente se produzca en
cumplimiento de dicha función. De igual forma se considera accidente de trabajo el que
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se produzca por la ejecución de actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando

se actúe por cuenta o en representación del empleador o de la empresa usuaria cuando
se trate de trabajadores de empresas de servicios temporales que se encuentren en
misión.

Pérdida
El resultado de un accidente es "pérdida", las pérdidas más obvias son el daño a las
personas, a la propiedad o al proceso. Las interrupciones del trabajo," y la "reducción
de las utilidades", se consideran como pérdidas implícitas de importancia. Por lo tanto,
nos encontramos con pérdidas que involucran a personas, propiedad, procesos y, en
última instancia, a las utilidades.

Accidentes con Daños Materiales (ACDM):

Es un acontecimiento no deseado relacionado con la seguridad y salud en el trabajo,
que causa daños a la propiedad o perdida en los procesos (propiedad, máquinas y
equipos)
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ESTRUCTURA INVESTIGACIÓN INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

La estructura comprende la definición del equipo investigador, sin dejar atrás el

compromiso gerencial, la restructuración de responsabilidades y funciones, reforzando
aspectos del reporte y registro “Todos los accidentes e incidentes deben ser
investigados”, y la consecuente generación de indicadores que nos permita tomar
decisiones, establecernos metas para lograr la mejora continua.

1. Equipo investigador 3. Reporte y registro de 4. Investigación y

2. Atención del evento
incidentes y accidentes incidentes y accidentes análisis de incidentes y
(accidente o incidente)
de trabajo de trabajo accidentes de trabajo

7. Auditoria
5. Estadísticas, 6. Aprendizaje continuo Mejora continua
programa de
indicadores y costos incidentes y accidentes incidentes y
investigación
accidentes de trabajo de trabajo accidentes de trabajo
Incidentes y
accidentes
trabajo.

Dando cumplimiento al Artículo 2.2.4.6.19 del Decreto 1072 de 2015, defina indicadores
que permitan evaluar la estructura, proceso y resultado del Sistema de Gestión.
Recuerde que estos deben estar alineados al plan estratégico de la empresa y hacer
parte del mismo. De acuerdo a lo anterior y siguiendo los lineamientos del sistema de
gestión, para el programa reporte e investigación de incidentes y accidentes de trabajo,
dichos indicadores deben permitir generar información para:

Evaluar la gestión del programa de reporte e investigación de incidentes y accidentes

de trabajo
Identificar oportunidades de mejora para el programa de reporte e investigación de
incidentes y accidentes de trabajo
Adecuar a la realidad objetivos, metas y estrategias en general del sistema de gestión,
etc.

De acuerdo a lo anterior de los indicadores del sistema de gestión que evalúan la

estructura, para el programa reporte e investigación de incidentes y accidentes de
trabajo, se deben considerar los siguientes aspectos:

El plan de trabajo anual y su cronograma

Asignación de responsabilidades
Asignación de recursos
Definición de un plan de capacitación
La conformación y funcionamiento del Copasst
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De los indicadores del sistema de gestión que evalúan el proceso, para el programa de
reporte e investigación de incidentes y accidentes de trabajo, se deben considerar los
siguientes aspectos:

Registro estadístico de incidentes y accidentes de trabajo

Cumplimiento de los procesos de reporte e investigación de los incidentes y accidentes
de trabajo
Ejecución de las diferentes acciones preventivas, correctivas y de mejora, incluidas las
acciones generadas en las investigaciones de los incidentes, accidentes

De los indicadores del sistema de gestión que evalúan el resultado, para el programa
de reporte e investigación de incidentes y accidentes de trabajo, se deben considerar
los siguientes aspectos:

Requisitos normativos
Cumplimiento objetivos SST
Cumplimiento plan de trabajo
Evaluación de no conformidades detectadas
Evaluación acciones correctivas, preventivas y de mejora
Análisis de registro de incidentes y accidentes de trabajo
Análisis de los resultados en la implementación de las medidas de control de peligros

Consolide la información de cada uno de los apartados anteriores del sistema de gestión
y genere filtros con el fin de determinar cuáles pertenecen al programa de reporte e
investigación de incidentes y accidentes de trabajo, de esta manera enfocamos el
trabajo como verdaderamente lo exige concepto de sistema de gestión.
Ejemplo:

El Decreto 1072 de 2018, exige definir un plan de capacitación anual, defina un solo
plan de capacitación anual divido por temas; para este caso de ejemplo reporte e
investigación de incidentes y accidentes de trabajo, especifique la intensidad horaria, la
cantidad de personas a formar, etc., realice las mediciones correspondientes a medida
que se vayan realizando las formaciones. De esta manera teniendo todo consolidado en
una sola matriz se podrá contar con información de cómo está a nivel general el plan de
capacitación anual del sistema de gestión y si quiere ver el detalle por tema “incidentes y
accidentes” poder realizar filtros para revisar el resultado por tema específico.

A continuación de describen los pasos que se recomiendan tener en cuenta para el

desarrollo del proceso de investigación.

La organización deberá documentar el procedimiento para la investigación, así como

definir los objetivos y metas alienados consecuentemente con la política de SST.

Ejemplo objetivos:

Mejorar el nivel de reporte de incidentes de trabajo respecto al año anterior

Contabilizar todos los costos generados por los accidentes de trabajo y accidentes con
daños materiales relacionados con la SST.
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EQUIPO INVESTIGADOR INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

El equipo investigador debe estar conformado por:

 Jefe inmediato o supervisor del trabajador que tuvo el incidente o accidente

 Un representante del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo
 La persona que tuvo el incidente y/o accidente
 El encargo de la Seguridad y Salud en el Trabajo
 Para accidentes graves o mortales, adicional a lo anterior un profesional en seguridad y
salud en el trabajo con licencia.
 Si la organización no tiene la estructura anterior podrá apoyarse de personal externo.
El equipo investigador debe ser capacitado en la metodología que la organización
establezca.
La participación del jefe o supervisor es indispensable y muy importante en todo el
proceso, veamos porque:
 Poseen un interés personal. Los supervisores y/o jefe, son responsables del trabajo
específico que se realiza y de las áreas de trabajo. Los incidentes y accidentes afectan
el resultado del trabajo, la calidad, el costo y cualquier otro aspecto del trabajo que a
ellos les corresponde supervisar que se haga. Es responsabilidad de ellos preocuparse
del personal que se ausenta debido a lesiones o enfermedades, de la falta del equipo
que se ha dañado y de la escasez del material que se ha derramado o se ha derrochado.
 Conocen al trabajador y las condiciones de trabajo, ellos planifican en forma diaria el
uso de los recursos. Les corresponde tomar algunas de las decisiones que afectan la
selección, el entrenamiento, los estándares y los horarios.
 Saben mejor que nadie dónde y cómo obtener la información necesaria. Conocen a su
gente. Saben bien "quién es la persona que sabe cosas".
 Están en condiciones de iniciar o realizar la acción necesaria ellos pueden determinar
qué funcionará y qué no funcionará y las razones del por qué. Van a poder proceder
mejor si se les hace participar en las decisiones sobre las acciones correctivas3.

Por lo anterior le recomendamos siempre contar con el equipo sugerido completo para
empezar la investigación.

2. ATENCIÓN DEL EVENTO (ACCIDENTES O INCIDENTES DE TRABAJO)

En un incidente o accidente debe haber prioridades. Si es el caso de un incidente que

tuvo daños materiales, equipos, instalaciones, etc., debe primar la protección de los
mismos y disminuir los daños que se generen. Si es una lesión a un trabajador con daño
a instalaciones, equipos, materiales, etc., debe primar la atención al trabajador, y si es
necesario su traslado al centro médico realizarlo de manera inmediata.

3Fran E. Bird, Jr – George L. Germain, primera edición, Liderazgo Práctico en el Control de Pérdidas.
Marzo 1986
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Reaccionar a la emergencia en forma oportuna y positiva. Al ver o recibir información de

un accidente, el supervisor, jefe y/o encargado de SST deben concurrir inmediatamente
al lugar, deben hacerse cargo de la situación y dar las instrucciones precisas al personal
específico (Brigadistas), ocuparse de mantener fuera del área a todos aquellos que no
sean requeridos, revisar el potencial de pérdida y decidir a quién más se debe informar.

Comunicarse
con la # 322 Traslado al
opción 2 centro médico
Atención
primeros Bogotá más cercano
auxilios 3122122 (solo si es
Nacional necesario)
01800123322

3. REPORTE Y REGISTRO DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

Esta guía está enfocada en establecer un proceso para la atención de:

 Incidentes (casi accidente)

 Accidente de trabajo (con lesión)
 Accidente de trabajo con lesión y daños a la propiedad, máquinas y equipos y/o
accidente con daños materiales (ACDM)
 Accidente con daños materiales, el cual de ahora en adelante se nombrará (ACDM) y
está definida desde el reporte básico que se realizará desde el sitio de la ocurrencia del
evento por parte de los trabajadores por lo cual es indispensable definir métodos para
el reporte de incidentes, accidentes de trabajo, ACDM y la cadena del proceso para la
atención oportuna del mismo, con el fin de minimizar las consecuencias que estos
puedan generar.
 Para el reporte de incidentes, accidentes con daños materiales (propiedad, equipos,
máquinas) se recomienda utilizar el formato “reporte de evento”. Para que se surta este
proceso en las inducciones y capacitaciones debe reforzarse a todo el personal, la
metodología de reporte a través del formato definido.
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*En muchas ocasiones creemos que esto aumentara el número de eventos reportados
y que nuestras cifras se elevaran, pero más allá de esto, este mecanismo nos permitirá
evitar los sub registros, investigar todos los eventos y así evitar que estos ocurran con
una mayor gravedad y/o frecuencia.
** Este formato también podrá ser utilizado para el reporte de condiciones de seguridad
(actos y condiciones subestándar).

Anexo 1. Reporte de evento

Una vez diligenciado el reporte de evento por parte del trabajador afectado y/o cualquier
otro trabajador que haya presenciado el evento, este será entregado al responsable del
Sistema de Gestión, Jefe o Supervisor, quienes recopilaran la información adicional para
el proceso de investigación así:

Para el caso de incidentes o accidentes con daños materiales (ACDM), se diligenciara

el formato “reporte de incidente o ACDM”, el diligenciamiento de este formato debe ser
realizado por el jefe inmediato o supervisor del área donde ocurrió el evento, en la parte
inferior del mismo, luego de consolidar la información y corroborarla, se emitirá el
concepto final si el evento amerita investigación o no, la respuesta final se debe justificar.

Una vez diligenciado el reporte se entregara al encargo de seguridad y salud en el

trabajo.

Anexo 2. Reporte de incidente o accidente con daños materiales (ACDM)

Para el caso de un accidente de trabajo (leve, grave y/o mortal), por ley, la empresa
debe diligenciar el Formato Único de Reporte de Accidentes de Trabajo “FURAT”. El
cual la empresa podrá diligenciar en físico o a través del portal transaccional de la ARL
Bolívar. Las empresas cuenta con 2 días hábiles para realizar el reporte ante la ARL.
Adicional al punto anterior las empresas deberán reportar el FURAT a las Empresas
Promotoras de Salud (EPS).

Anexo 3. Formato Único de Reporte de Accidentes de Trabajo “FURAT”

Nota: Recuerde que los reportes de los accidentes deben ser radicados en la ARL y la
EPS respectivamente.
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4. INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

El sentido común nos dice que cualquier pérdida grave se debería investigar en forma
oportuna y exhaustiva. Esto incluye lesiones, daño material en equipos, instalaciones,
derrames, incendios, robo, vandalismo, etc. que estén relacionados con la seguridad y
salud en el trabajo. Muchas personas van a manifestar interés en este tipo de pérdidas
y sus efectos sobre la organización. El sufrimiento, los costos, la responsabilidad
potencial y las pérdidas de producción causan mucha preocupación. Dichas pérdidas
dejan también en evidencia graves deficiencias en el sistema administrativo, las cuales
necesitan ser corregidas4. De acuerdo a lo anterior todo incidente y accidente
relacionado con la seguridad que haya generado pérdidas en: personas, equipos,
maquinas, propiedad, procesos, debe ser reportado e investigado.

Criterios a tener en cuenta:

Todos los incidentes y accidentes de trabajo deberán ser investigados dentro de los
quince (15) días siguientes a su ocurrencia, a través del equipo investigador.

Los accidentes con daños materiales, la organización definirá el tiempo en el cual se

debe realizar la investigación.

La investigación de los accidentes graves y mortales, debe remitirse a la Administradora

de Riesgos Laborales, dentro de los quince (15) días siguientes a la ocurrencia del
evento.

Las etapas principales para la investigación de incidentes y accidentes son:

4.1 Recopilar información

a. Desde el día de la ocurrencia del evento (incidente o accidente de trabajo con o sin
daños materiales), es importante empezar a recolectar evidencias (registros
fotográficos, tipo de lesión de la persona afectada, realizar inventario de los daños a
materiales, instalaciones, equipos, documentos, ordenes de trabajo, permisos,
versiones de testigos, etc.).

b. Consolidar toda la información recopilada y describirla:

El resultado del programa se evaluará periódicamente y podrá ser incluido en la revisión

por la alta dirección.

El resultado del programa se evaluará periódicamente y podrá ser incluido en la revisión

por la alta dirección

Documentos: Numerar documentos (permisos de trabajo, procedimientos, estándares,

capacitaciones, inducción, exámenes, pruebas de ingreso, mantenimientos, reportes de
condiciones, etc.)

4
Frank E. Bird, Jr y George L. Germain. Administración moderna de la Seguridad y Control de Pérdida
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 Versión testigos: solicitar a los testigos sus versiones por escrito y entrevistarse con ellos
respectivamente.
 Realizar visita a la zona del evento y recrear la situación con diagramas.

4.2 Revisión y análisis de la información

Con el equipo investigador en reunión formal realizar revisión de la documentación y

realizar observaciones de toda la información recopilada. Esta revisión debe llevar al
equipo a responder las siguientes preguntas:

 Dónde y cuándo sucedió el incidente o accidente de trabajo con o sin daños materiales.
 Detalles precisos, la severidad de los daños (lesión personal) daños materiales con
cantidades a (equipos, maquinaria, instalaciones, herramientas, materias primas,
producto terminado, etc.) y cómo sucedieron, así como la función del trabajador, su
historial de empleo en el lugar, su fecha de nacimiento y la información de contacto).
 Detalles sobre la actividad de trabajo que desempeñaba el trabajador afectado.
 Detalles del equipamiento (máquinas, equipos, herramientas) que se estaba usando,
incluyendo la marca, el modelo y el número de serie, así como otro equipamiento:
escaleras, andamios, cables eléctricos y equipamiento de protección personal.
 Información precisa sobre el estado del equipamiento que se usaba, incluyendo la
localización, dispositivos de protección y posición de los botones de control, antes y
después del incidente o accidente.
 “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 15

 Los nombres, la información de contacto y la posición de otros trabajadores en la

escena, además de información sobre las actividades y sistemas de trabajo que
desempeñaban.
 El sistema de trabajo que se habría seguido generalmente durante la actividad que
desempeñaba la persona, y cualquier diferencia con el sistema de trabajo que se seguía
en el momento del incidente o accidente.
 Las condiciones ambientales en el momento del incidente o accidente (por ejemplo, día
o noche, condiciones atmosféricas).
 Las condiciones generales en el lugar de trabajo, incluyendo limpieza del lugar,
iluminación y nivel de ruido, movimiento de vehículos, equipamiento de ventilación,
instalaciones recreativas, etc.
 Horas pérdidas por el accidentado el día del accidente, horas perdidas por otros
trabajadores el día del accidente, horas perdidas por los mandos medios y por el
encargo de SST el día del accidente.
 Tiempo total que estuvo parado el proceso u otros procesos por el evento5.

Una vez revisada la información el equipo investigador debe analizarla para identificar
todos los factores causales inmediatos y básicos que desencadenaron el incidente o
accidente. La metodología recomendada por ARL Bolívar es el método del diagrama
Ishikawa o espina de pescado, la empresa podrá utilizar cualquier otra metodología.

4.2.1 Metodología espina de pescado6:

El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama causa-efecto o “espina de pescado”

es un método de análisis de causas utilizado habitualmente para problemas complejos en el
área de calidad.

El método puede también ser utilizado para el análisis de accidentes e incidentes. Sobre
todo en casos de accidentes graves o incidentes de alto potencial, en los que el análisis
además puede presentar complejidad y no se sabe a priori cuáles pueden ser las causas
principales.

4.2.1.1 Como se utiliza la espina de pescado

 Identificar el problema. El problema (incidente, accidente o ACDM) es el algo que

queremos mejorar o controlar.

5
Frank E. Bird, Jr y George L. Germain. Administración moderna de la Seguridad y
Control de Pérdidas.
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 Registrar la frase que resume el problema. Escribir el problema identificado en la parte

extrema derecha del papel (ver ilustración 1) y dejar espacio para el resto del diagrama
hacia la izquierda. Dibujar una caja alrededor de la frase que identifica el problema (algo
que se denomina algunas veces como la cabeza del pescado).
 Dibujar y marcar las espinas principales. Las espinas principales representan el input
principal categorías de recursos o factores causales. No existen reglas sobre qué
categorías o causas se deben utilizar, pero las más comunes utilizadas por los equipos
son los materiales, métodos, máquinas, personas, y/o el medio. Dibujar una caja
alrededor de cada título. El título de un grupo para su diagrama de causa y efecto puede
ser diferente a los títulos tradicionales; esta flexibilidad es apropiada y se invita a
considerarla.

A continuación se amplía información sobre las categorías más utilizadas:

 Método: Se debe determinar si existe instrucción o procedimiento de trabajo que

especifique cómo debe desarrollar el trabajo el operario en condiciones de seguridad.
 Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber contribuido a
que ocurra el accidente/incidente: Situación anímica, permanencia en el trabajo, falta de
formación,...
 Material: Se debe determinar qué equipos de protección individual utilizaba el operario
en el momento del suceso, si estos son los adecuados o se deben mejorar e incluso si
es necesario disponer de algún EPP más para desarrollar la actividad. Lo mismo puede
ser para productos y sustancias peligrosas desde el punto de vista higiénico o
ergonómico,...
 Máquina/Equipo/Instalación: Se deben determinar todos los factores de la máquina,
equipo o instalación que durante el proceso de trabajo completo puedan haber sufrido
una variación y contribuir así a que ocurra el accidente/incidente7.

Ilustración 1. Modelo espina de pescado

Accidente
Incidente

7
OSALAN Manual p
 “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 17

 Realizar una lluvia de ideas de las causas del problema. Este es el paso más importante
en la construcción de un diagrama de causa y Efecto. Las ideas generadas en este paso
guiarán la selección de las causas de raíz. Es importante que solamente causas, y no
soluciones del problema sean identificadas. Para asegurar que su equipo está al nivel
apropiado de profundidad, se deberá hacer continuamente la pregunta Por Qué para
cada una de las causas iniciales mencionadas.

 Lluvia de ideas (como se utiliza)

 Técnica no estructurado (flujo libre):
a. Escoger a alguien para que sea el facilitador
b. Escribir en un cuaderno o tablero el problema
c. Escribir cada idea en el menor número de palabras posibles
d. Establecer un tiempo límite, aproximadamente 25 minutos
e. Fomentar la creatividad (construir sobre ideas de otros)
f. No criticar las ideas
g. Eliminar las duplicaciones, problemas no importantes y aspectos no negociables.

Técnica estructura (en círculo)

 Tiene las mismas metas que la lluvia de ideas no estructurada. La diferencia consiste
en que cada integrante del equipo investigador presenta sus ideas en el formato
ordenado.
 Silenciosa (lluvia de ideas escrita)
Los participantes piensan en ideas pero las registran en un papel en silencio. Cada
participante pone su hoja en la mesa y la cambia por otra. Cada participante puede
entonces agregar otras ideas relacionadas o pensar en ideas nuevas.

 Repetir el procedimiento planteando la pregunta "¿Por qué tal cosa ocurre?" por cada
efecto, hasta que no haya más respuestas a la pregunta.

 Una vez que el equipo investigador ha establecido que el diagrama contiene suficiente
información, proceder al análisis del diagrama. Buscar en particular causas que
aparezcan en más de una sección del diagrama.

 Trazar un círculo alrededor de todas las que parecen ser causas fundamentales al
origen de la necesidad. Clasificar las causas por orden de prioridad y definir la acción a
emprender. Dicha acción puede ser un estudio más a fondo de las causas
fundamentales.
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Ilustración 2. Ejemplo espina de pescado

Fuente: Manual para la investigación de accidentes laborales OSALAN

Realizado el análisis y teniendo definido las causas de acuerdo a las categorías (Equipo,
Material, Persona, Método), estas se deben clasificar de acuerdo a las causas
(INMEDIATAS Y BASICAS)

 Causas inmediatas: Las causas más próximas al accidente, que son las que lo
materializan, las denominamos causas inmediatas. Son las relacionadas con las
condiciones materiales y ambientales del puesto de trabajo (condiciones inseguras) y
las relacionadas con las acciones personales del o de los trabajadores que han
intervenido en el accidente (actos inseguros).

 Causas básicas: Las causas del nivel intermedio, que se corresponden

fundamentalmente con fallos en la aplicación del sistema de prevención, pueden ser de
carácter personal (Factores personales) y de organización del trabajo (Factores del
trabajo) y las denominamos causas básicas8.

Las causas básicas son las que subyacen a los síntomas; son las razones que dan
explicación a que existan los actos y condiciones inseguras y son las que permiten un
control más profundo, más extenso y más exhaustivo de las condiciones de trabajo que
pueden dar lugar a accidentes de trabajo.
 “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 19

Las causas básicas ayudan a explicar el por qué la gente comete actos sub estándar y
el por qué existen las condiciones sub estándar

4.3 Identificar medidas preventivas y correctivas

A cada causa básica identificada se deberá establecer unas acciones preventivas y/o
correctivas las cuales deben estar enfocadas en el siguiente esquema de jerarquización:

Ilustración 3. Jerarquías de control

Fuente: http://www.chemhat.org/es/chemhat-y-la-jerarqu%C3%ADa-de-las-medidas-
de-control

8
Ministerio de la Protección Social. Resolución 1401 de 2007, por la cual se
reglamenta la investigación de incidentes y accidentes de trabajo
 “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 20

 Eliminación del peligro/riesgo: Medida que se toma para suprimir (hacer desaparecer)
el peligro/riesgo;
 Sustitución: Medida que se toma a fin de remplazar un peligro por otro que no genere
riesgo o que genere menos riesgo;
 Controles de Ingeniería: Medidas técnicas para el control del peligro/riesgo en su origen
(fuente) o en el medio, tales como el confinamiento (encerramiento) de un peligro o un
proceso de trabajo, aislamiento de un proceso peligroso o del trabajador y la ventilación
(general y localizada), entre otros;
 Controles Administrativos: Medidas que tienen como fin reducir el tiempo de exposición
al peligro, tales como la rotación de personal, cambios en la duración o tipo de la jornada
de trabajo. Incluyen también la señalización, advertencia, demarcación de zonas de
riesgo, implementación de sistemas de alarma, diseño e implementación de
procedimientos y trabajos seguros, controles de acceso a áreas de riesgo, permisos de
trabajo, entre otros; y,
 Equipos y Elementos de Protección Personal y Colectivo: Medidas basadas en el uso
de dispositivos, accesorios y vestimentas por parte de los trabajadores, con el fin de
protegerlos contra posibles daños a su salud o su integridad física derivados de la
exposición a los peligros en el lugar de trabajo. El empleador deberá suministrar
elementos y equipos de protección personal (EPP) que cumplan con las disposiciones
legales vigentes. Los EPP deben usarse de manera complementaria a las anteriores
medidas de control y nunca de manera aislada, y de acuerdo con la identificación de
peligros y evaluación y valoración de los riesgos.

4.4 Informe investigación

De la información recolectada y analizada, así como de la información preliminar

recolectada en el reporte de incidente o ACDM y en el FURAT, el equipo investigador
deberá organizar un informe compilando toda la información. Este informe deberá ser
firmado por todos los participantes en la investigación.

Nota: Recuerde que se pueden presentar incidentes (personas, propiedad,

equipos, maquinas, otros), accidentes con daños (persona y a la propiedad,
maquinas, equipos, otros) o accidentes solo con daños materiales que están
relacionados con la SST en propiedad, maquinas, equipos, otros). Es importante
nombrar todos los daños generados describiendo: cantidades, características y
especificaciones, así como los procesos que se han detenido, las personas que
apoyaran el evento y detuvieron su trabajo.

Anexo 4. Investigación incidente de trabajo y accidente con daño material

Anexo 5. Investigación accidente de trabajo
 “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 21

4.5 Implementar el plan de acción y seguimiento

Para cada actividad definida en el plan de acción establezca un responsable, fechas de

ejecución y seguimiento.

5. ESTADÍSTICAS, INDICADORES Y COSTOS ACCIDENTES DE TRABAJO

5.1 Estadísticas

De la información, levantada en los reportes e investigaciones, la organización podrá

generar estadísticas consolidadas para revisar por ejemplo: área con mayor
accidentalidad e incidentes, parte del cuerpo afectada, tipo de accidente e incidentes,
día de la semana de mayor accidente e incidentes, etc. Esto también permitirá realizar
análisis globales de la empresa con el fin de tomar decisiones.

5.2 Indicadores

De esta información también se deben consolidar los indicadores que de acuerdo a la

Resolución 0312 de 2018, son los siguientes:

Tabla 1. Indicadores

Nombre del Definición Fórmula Periodicidad

Indicador mínima
Número de días
Severidad perdidos por accidentes (Número de días de incapacidad Mensual
por accidente de trabajo en el
de los de trabajo en el mes mes + número de días cargados
accidentes en el mes / Número de
laborales. trabajadores en el mes) * 100.
Frecuencia Número de veces que (Número de accidentes de
de los ocurre un accidente de trabajo que se presentaron en el
mes / Número de trabajadores Mensual
accidentes trabajo en el mes en el mes) * 100.
laborales.
(Número de accidentes de
Proporción Número de accidentes trabajo mortales que se
de de trabajo mortales en presentaron en el año / Total de Anual
accidentes el año accidentes de trabajo que se
de trabajo presentaron en el año ) * 100
mortales
Fuente: Resolución 0312 de 2019

.
Los días cargados son los relacionados con la Pérdida de Capacidad Laboral – PCL
(Incapacidad parcial permanente e invalidez) y/o muerte, los cuales se calculan así:
 Días cargados por muerte = 6.000 días
 Días cargados por PCL = 6.000 días x porcentaje de (PCL)
 “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 22

5.3 Costos

De acuerdo a la información recopilada del accidente con daños materiales (ACDM) y/o
del accidente de trabajo que genero además del daño a la persona, daños a (materiales,
equipos y maquinas), se realizará una investigación sobre los costos generados, debido
a la ocurrencia del mismo. De acuerdo a lo anterior se contemplara la siguiente
información:
Tiempo perdido
Costo daños materiales
Perdidas
Gastos generales
Procesos judiciales
Intangibles
Etc.

Ver anexo 6. Costos

Relacione los costos de todos los accidentes en el análisis de costos, donde podrá
generar estadísticas de acuerdo a sus necesidades y tomar decisiones.

6. APRENDIZAJE CONTINUO INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

Este proceso es de gran utilidad para la mejora continua de toda la organización, ya que
cuando ocurre un incidente o accidente, es posible tomar acciones proactivas para evitar
que se repitan o anticiparnos a los mismos. Estos eventos son un filón de oro que debe
explotarse para perfeccionar la seguridad.

Ver anexo 7. Nota de Seguridad

7. AUDITORIA AL PROGRAMA DE INVESTIGACIÓN INCIDENTES Y ACCIDENTES

DE TRABAJO

Con el fin de fortalecer y medir el cumplimiento del programa para la investigación de

incidentes y accidentes se realizara de manera periódica una auditoria al cumplimiento
del mismo de acuerdo a los requisitos definidos por la organización.

Ver anexo 8. Auditoria

8. MEJORA CONTINUA REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y

ACCIDENTES DE TRABAJO

La mejora continua de los resultados del Sistema de Gestión en Seguridad y Salud en

el Trabajo, debe ser el objetivo permanente de la organización. Los siguientes son
acciones destinadas a la mejora y deben ser documentadas:
 “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 23

Conformar el equipo de mejora

Elaborar el plan de mejora
Identificar y seleccionar áreas de mejora
Detectar las principales causas raíz de cada problema o área de mejora identificada
Formular el objetivo
Desarrollar el plan de mejora
Seguimiento al plan de mejora

Estas acciones pueden ser aplicadas a las siguientes fuentes del sistema de gestión
del programa de reporte e investigación de incidentes y accidentes de trabajo:

Cumplimiento de objetivos
Resultados de la intervención en los peligros y riesgos prioritarios
Resultados de auditoria y revisión del SG-SST, incluyendo la investigación de
incidentes y accidentes de trabajo
Las recomendaciones presentadas por los trabajadores y el COPASST
El resultado de la supervisión realizado por la alta dirección y
Los cambios en la legislación que aplique al a organización
 “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 24

BIBLIOGRAFIA

Investigación de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales – Guía práctica

para inspectores del trabajo Oficina Internacional del Trabajo – Ginebra: OIT, 2015.

Resolución 1401 de 2007- Por la cual se reglamenta la investigación de incidentes y

accidentes de trabajo.

Manual para la investigación de accidentes laborales, OSALAN. Instituto Vasco de

Seguridad y Salud Laborales. Segunda edición.

Frank E. Bird, Jr. y George L. Germain. LIDEZGO PRÁCTICO EN EL CONTROL DE

PÉRDIDAS, Marzo de 1986 primera.