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losdiario de nueva inglaterrademedicamento

artículo original

Marcapasos monocameral versus bicameral

para bloqueo auriculoventricular de alto grado

William D. Toff, MD, A. John Camm, MD, y J. Douglas Skehan, MB, BS,
para el Reino Unido Marcapasos y Eventos Cardiovasculares (UKPACE)
Investigadores de juicio*

resumen

antecedentes
En el tratamiento del bloqueo auriculoventricular, se cree que la estimulación cardiaca bicameral confiere un Del Departamento de Ciencias
beneficio clínico en comparación con la estimulación ventricular unicameral, pero la evidencia de apoyo Cardiovasculares, Universidad de Leicester
(WDT), y el Departamento de Cardiología,
proviene principalmente de estudios retrospectivos. Persiste la incertidumbre con respecto a los verdaderos Hospitales Universitarios de Leicester NHS
beneficios de la estimulación bicameral, particularmente en los ancianos, en quienes se usa con menos Trust, Glenfield Hospital (WDT, JDS), Leicester,
frecuencia que en los pacientes más jóvenes. Reino Unido; y la División de Ciencias
Cardíacas y Vasculares de la Universidad St
George's de Londres, Londres (AJC). Dirija las
métodos solicitudes de reimpresión al Dr. Toff en el
En un ensayo multicéntrico, aleatorizado, de grupos paralelos, 2021 pacientes de 70 años de edad o más que Departamento de Ciencias Cardiovasculares,
Universidad de Leicester, Clinical Sciences
se sometieron a su primer implante de marcapasos por bloqueo auriculoventricular de alto grado fueron Wing, Glenfield Hospital, Groby Rd., Leicester
asignados al azar para recibir un marcapasos ventricular de una sola cámara (1009 pacientes) o un LE3 9QP, Reino Unido, o a w.toff@le.ac.uk.
marcapasos dual. -marcapasos de cámara (1012 pacientes). En el grupo de cámara única, los pacientes fueron
* Otros investigadores participantes se enumeran
asignados al azar para recibir estimulación de frecuencia fija (504 pacientes) o estimulación de frecuencia en el Apéndice.
adaptativa (505 pacientes). El resultado primario fue la muerte por todas las causas. Los resultados
secundarios incluyeron fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca y una combinación de accidente N Engl J Med 2005;353:145-55.
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cerebrovascular, ataque isquémico transitorio u otro tromboembolismo.

resultados

La mediana de seguimiento fue de 4,6 años para la mortalidad y de 3 años para otros eventos
cardiovasculares. La tasa de mortalidad anual media fue del 7,2 % en el grupo unicameral y del
7,4 % en el grupo bicameral (índice de riesgo, 0,96; intervalo de confianza del 95 %, 0,83 a 1,11).
No encontramos diferencias significativas entre el grupo con marcapasos monocameral y el
grupo con marcapasos bicameral en las tasas de fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca o
una combinación de accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio u otro
tromboembolismo.

conclusiones
En pacientes ancianos con bloqueo auriculoventricular de alto grado, el modo de estimulación no
influye en la tasa de muerte por todas las causas durante los primeros cinco años ni en la incidencia de
eventos cardiovasculares durante los primeros tres años tras la implantación de un marcapasos.

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 C
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la estimulación cardiaca es la establecida tratamiento
para el bloqueo auriculoventricular de alto grado,
pero el modo de estimulación apropiado
sigue siendo objeto de debate.1La estimulación
ventricular unicameral previene la bradicardia y la
muerte por parada ventricular, pero la estimulación
bicameral emula mejor la fisiología cardíaca normal al
restaurar la sincronía auriculoventricular y hacer
coincidir la frecuencia de estimulación ventricular con la
frecuencia sinusal. Como resultado, la estimulación
bicameral, en comparación con la estimulación
ventricular unicameral, mejora la función
hemodinámica,2-4pero el beneficio clínico es incierto.
Los estudios no aleatorizados sugieren que la
estimulación bicameral se asocia con una menor incidencia
de fibrilación auricular, accidente cerebrovascular e
insuficiencia cardíaca que la estimulación unicameral.5
También hay evidencia de una mejor supervivencia, pero los
datos están confundidos por el sesgo de selección, debido al
uso preferencial de marcapasos bicameral en pacientes más
jóvenes con menos enfermedades coexistentes.6Algunas
pautas actuales recomiendan la estimulación bicameral a
menos que haya fibrilación auricular.7pero las limitaciones
de los datos de apoyo han dado lugar a preguntas sobre las
directrices8y la aparente infrautilización del marcapasos
bicameral, en particular en los ancianos.9,10
El ensayo United Kingdom Pacing and
Cardiovascular Events (UKPACE) comparó los
beneficios clínicos de la estimulación ventricular
unicameral y bicameral en pacientes de edad
avanzada con bloqueo auriculoventricular.10
métodos
El ensayo UKPACE fue un ensayo aleatorizado de grupos
paralelos realizado en 46 centros del Reino Unido, lo que límites de frecuencia superior e inferior sugeridos fueron 70
representa una amplia gama de experiencia entre
centros y operadores. El ensayo fue aprobado por el
Comité de Ética de Investigación Multicentro del
Noroeste y el comité de ética de investigación local de
cada centro. Todos los pacientes procuraron su
consentimiento escrito.
Insuficiencia cardíaca de clase IV de la New York Heart
Association (NYHA), disfunción cognitiva avanzada,
inmovilidad total y cáncer avanzado (esperanza de vida de
menos de un año). Los pacientes con fibrilación auricular
persistente de menos de tres meses de duración eran
elegibles si se habían sometido a una cardioversión y tenían
un ritmo sinusal normal en el momento de la inscripción.
recopilación de datos, aleatorización,
implantación y programación
Las características clínicas y demográficas iniciales de los
pacientes fueron registradas por médicos, enfermeras o
técnicos cardíacos. Los pacientes fueron asignados
aleatoriamente, hasta 24 horas antes de la implantación
programada, para recibir un sistema de estimulación
ventricular monocameral de frecuencia fija o adaptativa
o un sistema bicameral (con o sin adaptación de
frecuencia modulada por sensor). Dentro del grupo
monocameral, la asignación a ritmo fijo o ritmo
adaptativo se determinó aleatoriamente. La
aleatorización se realizó con el uso de un sistema
telefónico automatizado las 24 horas, conectado a una
computadora en el centro de datos, con un algoritmo de
equilibrio dinámico que estratificó a los pacientes por
centro y edad (<80 años o ≥80 años). La implantación se
realizó de acuerdo con la práctica habitual del operador.
El investigador determinó el uso de la adaptación de la
frecuencia basada en sensores en el grupo bicameral y la
programación de variables distintas de la moda. Los ajustes
sugeridos para los marcapasos bicamerales fueron un
retraso auriculoventricular de 150 mseg, un acortamiento
auriculoventricular adaptativo de frecuencia a 75 mseg y
límites de frecuencia inferior y superior de 60 latidos por
minuto y 125 latidos por minuto, respectivamente. Para los
marcapasos monocamerales de frecuencia adaptativa, los
latidos por minuto y 125 latidos por minuto,
respectivamente. Para los marcapasos monocamerales de
frecuencia fija, se sugirió una frecuencia de 70 latidos por
minuto. Los operadores y los pacientes no estaban cegados
al tipo de sistema de marcapasos utilizado ni a la
programación del sistema.

selección de pacientes punto final y resultados

Los pacientes fueron reclutados desde el 22 de agosto de 1995
hasta el 24 de septiembre de 1999. Se registraron todos los
nuevos implantes de marcapasos y se registró la elegibilidad
para el ensayo. Los pacientes elegibles tenían 70 años de edad o
más y estaban programados para su primer implante de
marcapasos por bloqueo auriculoventricular de alto grado (es
decir, de segundo grado o completo). Los criterios de exclusión
incluyeron fibrilación auricular crónica establecida,
El punto final primario fue la muerte por todas las causas. Los
eventos cardiovasculares preespecificados incluyeron fibrilación
auricular (definida como un episodio, con o sin síntomas, que
dura 15 minutos o más y verificado por electrocardiografía),
insuficiencia cardíaca nueva o que empeora significativamente,
una combinación de accidente cerebrovascular, ataque
isquémico transitorio u otro tromboembolismo, revisión de el
sistema de marcapasos, angina de inicio reciente

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 estimulación unicameral frente a bicameral para el bloqueo auriculoventricular
o cardiopatía isquémica recién diagnosticada e
infarto de miocardio. El cruce, en caso de sospecha
de intolerancia al modo de estimulación, quedó a
discreción del investigador.
Los pacientes fueron seguidos durante un mínimo de 3
años, con visitas programadas a los 1, 4, 10, 16 y 36 meses,
en las que se evaluó la función del marcapasos y se
registraron los eventos de evolución. Los pacientes
recibieron un diario en el que se registraron los detalles de
cualquier contacto médico entre sus visitas de seguimiento.
La identidad de los pacientes inscritos se entregó a la
Oficina de Estadísticas Nacionales del Reino Unido, que
notificó automáticamente las muertes registradas. Los datos
de mortalidad se censuraron el 24 de septiembre de 2002.
Los datos de otros eventos cardiovasculares se censuraron
en la fecha real o prevista de la visita de 36 meses. Si se
perdía la visita, se buscaban los datos de los resultados
mediante una revisión de las historias clínicas o mediante el
contacto con el médico de familia del paciente. Las muertes
y los eventos cardiovasculares específicos fueron
adjudicados y clasificados por un comité independiente
sobre puntos finales y eventos, cuyos miembros
desconocían los modos de estimulación. Las muertes se
clasificaron como debidas a causas cardiovasculares o no
cardiovasculares y se trataron como resultado de causas
cardiovasculares si se atribuían a la edad avanzada o si la
causa no estaba clara. La seguridad fue monitoreada por un
comité independiente de monitoreo de datos.
análisis estadístico
La base de datos fue mantenida y analizada por un grupo
independiente de gestión de datos (Nottingham Clinical
Research Group, Nottingham, Reino Unido). El ensayo fue
diseñado para tener un poder de al menos el 90 por ciento
para detectar una reducción del 25 por ciento en el punto
final primario, con un reclutamiento objetivo de 2000
pacientes. Esto asumió una tasa de mortalidad anual del 8
por ciento en el grupo monocameral, con la posibilidad de
un cruce del 6 por ciento de marcapasos monocameral a
bicameral. Se informaron más muertes de las anticipadas, lo
que le dio al estudio un poder del 95 por ciento para
detectar una reducción del 25 por ciento en la mortalidad.
Las diferencias en la proporción de latidos ventriculares
estimulados se compararon con el uso de la prueba de suma
de rangos de Wilcoxon. Las tasas acumulativas de eventos
se calcularon de acuerdo con el método de Kaplan-Meier,11y
las diferencias entre los grupos se evaluaron con el uso del
modelo de riesgos proporcionales de Cox,12con ajuste por
las covariables basales de edad (≤80 años frente a >80 años),
sexo y clase de la NYHA (I o II frente a III o IV). El riesgo
relativo fue
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calculado después del ajuste por edad, sexo y clase de la NYHA al
inicio del estudio y expresado como cociente de riesgos
instantáneos con intervalos de confianza del 95 por ciento. El
análisis principal fue la comparación de marcapasos
monocameral y bicameral. Un análisis secundario
preespecificado implicó las comparaciones separadas de
estimulación monocameral de frecuencia fija y de frecuencia
adaptativa con estimulación bicameral. Se evaluó el impacto de
las covariables de la línea de base en el cociente de riesgos
instantáneos para el criterio principal de valoración con el uso de
la prueba de rango logarítmico.13La incidencia de complicaciones
del procedimiento y previas al alta en los dos grupos se comparó
con el uso de la prueba de chi-cuadrado. Todas las pruebas
estadísticas fueron de dos colas. El análisis se realizó sobre la
base del principio de intención de tratar.
El estudio fue diseñado por los Dres. Toff,
Skehan y Camm y David de Bono en colaboración
con el comité directivo del ensayo y otros
investigadores participantes (ver el Apéndice) y
financiado por el Consejo de Investigación Médica
del Reino Unido. Los marcapasos se compraron
de acuerdo con la práctica normal, pero en los
centros que habían implantado menos del 50 por
ciento de los sistemas de marcapasos de doble
cámara, los costos de hardware adicionales se
cubrieron con un subsidio de los fabricantes y
proveedores de marcapasos según los términos
de un acuerdo con la Asociación Internacional de
Prótesis. Fabricantes. Ningún fabricante o
proveedor de marcapasos participó en el diseño
del estudio, la recopilación de datos, el análisis de
los resultados o la redacción del manuscrito.
resultados
poner en pantalla
Durante el periodo de reclutamiento, 16.375 pacientes
recibieron un primer implante de marcapasos en los
centros participantes. De estos, 5308 (32,4 por ciento)
tenían bloqueo auriculoventricular de alto grado y
tenían 70 años o más. Los criterios de exclusión se
documentaron en 945 pacientes, dejando 4363 elegibles
para el estudio, de los cuales 1972 (45,2 por ciento) se
inscribieron. Los pacientes restantes fueron excluidos
porque el paciente se negó a participar (13,2 por ciento),
porque el médico se negó (15,0 por ciento) o por otras
razones o no declaradas (26,6 por ciento). Cuarenta y
nueve pacientes que se inscribieron no se incluyeron en
el registro porque no recibieron un marcapasos o
porque faltaban datos del registro para el período
relevante.
147
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Tabla 1.Características demográficas y clínicas basales de los pacientes.*

Fijo Monocameral- Tasa unicameral- bicameral

Característica Grupo de estimulación de frecuencia Grupo de estimulación adaptativa Grupo de estimulación

(N=504) (N=505) (N=1012)

Edad (año) 79,8±6,0 80,1±6,1 79,9±6,1

Sexo masculino (%) 56,0 57.4 57.2
Raza blanca (%)† 95.2 95.2 96.5
Clase funcional de la New York Heart Association (%)

yo 26.4 27.5 30.1

Yo 43.4 45,0 42.1
tercero 25.6 23.0 24.0
IV 1.0 2.2 0.9
Desconocido 3.6 2.4 2.9
Relación cardiotorácica en la radiografía de tórax (%) 55,7±9,8 55,9±10,6 55,6±11,8
Indicación electrocardiográfica primaria
para implantación (%)
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado 26.2 25.1 26.6
Bloqueo auriculoventricular completo 73.2 74.3 72,9
Otro o desconocido 0.6 0.6 0.5
Presentación de bradicardia (%)

Intermitente 38.7 38.2 38.0

Constante 60.7 61.2 61.6
Desconocido 0.6 0.6 0.4
Síntomas de bradicardia (%)
Sintomático 79.2 81.4 84.7
asintomático 20.2 18.0 15.0
Desconocido 0.6 0.6 0.3
Historial médico (%)
Hipertensión 30.8 32.1 35.7
Diabetes 9.9 11.5 13.5
Angina de pecho 20.8 22.0 22.7
Infarto de miocardio previo 15.5 15.4 12.8
Insuficiencia cardiaca previa 15.1 16.0 16.0
Cirugía cardíaca 3.2 4.0 5.3
Angioplastia coronaria percutánea 0.6 0.8 0.5
Fibrilación auricular paroxística 3.6 3.8 4.6
Otra arritmia 10.9 10.7 11.5
Carrera 6.3 5.9 5.4
Ataque isquémico transitorio previo 4.6 7.5 3.9

asignación de tratamiento un sistema de cámara única, el 0,2 por ciento

De 2021 pacientes inscritos, 1009 fueron asignados
aleatoriamente para recibir estimulación unicameral y 1012 para
recibir estimulación bicameral. En el grupo monocameral, 504
fueron asignados a estimulación de frecuencia fija y 505 a
estimulación de frecuencia adaptativa. De los asignados a
marcapasos monocameral, el 99,4 % recibió
recibió un sistema de doble cámara y el 0,4 por
ciento no recibió marcapasos. De los asignados a
marcapasos bicameral, el 95,8 % recibió un
sistema bicameral, el 3,6 % recibió un sistema
monocameral y el 0,6 % no recibió marcapasos.
Al alta hospitalaria, el modo programado

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Tabla 1.(Continuado.)

Fijo Monocameral- Tasa unicameral- bicameral

Característica Grupo de estimulación de frecuencia Grupo de estimulación adaptativa Grupo de estimulación

(N=504) (N=505) (N=1012)

Medicación en la aleatorización (%)

Aspirina 38.7 39.4 42.2

Warfarina u otro anticoagulante 5.6 5.9 5.6
Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina 18.7 18.4 17.8
Diurético 44.6 47.7 49.1
Nitrato u otro vasodilatador 17.7 18.2 18.8
Bloqueador beta 8.5 5.5 6.9
Bloqueador de canales de calcio 13.1 14.5 17.2
Digoxina 1.4 1.4 1.9
Otro agente antiarrítmico 2.4 2.0 2.0
Agente hipolipemiante 2.6 3.8 2.9
Hipoglucemiante oral 4.0 6.3 6.7
Insulina 2.0 2.2 2.3
Droga anti-inflamatoria libre de esteroides 9.1 6.5 7.0
antidepresivo 3.2 4.4 4.4

* Los valores más-menos son medias ±SD. Debido al redondeo, no todos los porcentajes suman
100. † Los investigadores determinaron la raza.

de estimulación se documentó para el 99 por ciento de
los pacientes inscritos. Al menos el 98,9 % de los
asignados a marcapasos monocameral estaban siendo
estimulados en modo monocameral, y al menos el 95,2
% de los asignados a marcapasos bicameral estaban
siendo estimulados en modo bicameral. Al final del
seguimiento o al final del estudio, al menos el 96,9 % de
los pacientes asignados a marcapasos unicameral
recibían este tipo de marcapasos, y al menos el 91,7 %
de los asignados a marcapasos bicameral recibían
marcapasos bicameral. modo. Al finalizar el estudio, el
3,1 por ciento de los pacientes había pasado de la
estimulación unicameral a la bicameral, principalmente
debido a sospechas de intolerancia al modo de
estimulación.
La extensión de la estimulación ventricular, evaluada
a partir de la memoria del marcapasos al cabo de un
mes, se registró en el 65 por ciento de todos los
pacientes. El porcentaje medio de latidos ventriculares
estimulados fue del 94 % en el grupo monocameral de
frecuencia fija, del 93 % en el grupo monocameral de
frecuencia adaptativa y del 99 % en el grupo bicameral.
La diferencia en los latidos ventriculares estimulados
entre el grupo monocameral y el bicameral
fue estadísticamente significativa (P<0,001), pero la
diferencia entre la estimulación monocameral de frecuencia
fija y de frecuencia adaptativa no lo fue (P=0,85).
características de línea base
Los grupos de tratamiento estaban bien equilibrados con
respecto a las características clínicas y demográficas iniciales
(Tabla 1). La edad media de los pacientes fue de 79,9 años; El
57 por ciento eran hombres. La indicación de estimulación
fue bloqueo auriculoventricular de segundo grado en el 26,1
por ciento de los pacientes y bloqueo auriculoventricular
completo en el 73,3 por ciento. La bradicardia se consideró
constante en el 61,3 por ciento de los pacientes e
intermitente en el 38,2 por ciento. El ochenta y tres por
ciento de los pacientes eran sintomáticos.
eventos de resultado
La mediana del período de seguimiento fue de 4,6 años para
la muerte y de 3 años para otros eventos cardiovasculares.
Ningún paciente se perdió durante el seguimiento con
respecto al punto final primario. La Figura 1 muestra las
estimaciones de Kaplan-Meier del riesgo acumulado de
muerte por todas las causas y por causas cardiovasculares
en los dos grupos de tratamiento, y la Figura 2 muestra

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causas cardiovasculares fue del 3,9 por ciento en el

AMuerte por todas las causas
grupo de cámara única y del 4,5 por ciento en el grupo
0.8
de cámara doble (P = 0,07).
p=0,56

Riesgo acumulativo de muerte

0.6 Fibrilación auricular
Hubo una mayor incidencia de fibrilación auricular en el
0.4 grupo bicameral durante los primeros 18 meses
después de la implantación del marcapasos, pero no
0.2 hubo una diferencia significativa en las tasas medias
Marcapasos monocameral
Marcapasos bicameral anuales de eventos a los 3 años, que fueron del 3,0 % en
el grupo unicameral y del 2,8 % en el bicameral. -grupo
0
0 1 2 3 4 5 de cámara (P=0,74).
Años después de la aleatorización

No. en riesgo Accidente cerebrovascular, ataque isquémico

Marcapasos monocameral 1009 890 768 557 163 66 transitorio o tromboembolismo
Marcapasos bicameral 1012 882 778 522 169 58
Para el resultado combinado de accidente
BMuerte por causas cardiovasculares cerebrovascular, ataque isquémico transitorio o
0.5 tromboembolismo, la tasa media anual de eventos fue
p=0,07 del 2,1 % en el grupo de cámara única y del 1,7 % en el
0.4
Riesgo acumulativo de muerte

grupo de cámara doble (p = 0,20). Hubo una tasa de

eventos significativamente más alta con marcapasos
0.3
monocameral de frecuencia fija (2,5 % por año) que con
marcapasos bicameral (P=0,04), pero la tasa de eventos
0.2
en el grupo monocameral de frecuencia adaptativa (1,7
0.1 Marcapasos monocameral % por año) año) fue el mismo que en el grupo bicameral
Marcapasos bicameral
(P = 0,93).
0
0 1 2 3 4 5
Insuficiencia cardíaca, angina e infarto de miocardio
Años después de la aleatorización
No hubo una diferencia significativa en la tasa
No. en riesgo
1009
media anual de eventos de insuficiencia cardíaca,
Marcapasos monocameral 890 768 557 163 66
Marcapasos bicameral 1012 882 778 522 169 58 que fue del 3,2 % en el grupo monocameral y del
3,3 % en el grupo bicameral (p = 0,80). De manera
Figura 1.Riesgo acumulado de muerte por todas las causas y por causas similar, no hubo diferencias significativas entre
cardiovasculares según el modo de estimulación.
los grupos unicameral y bicameral en
tasas de eventos para la angina de nueva aparición o la
cardiopatía isquémica o para el infarto de miocardio.
tiempos para el riesgo de los eventos cardiovasculares especificados.

La tabla 2 muestra las tasas de eventos y los cocientes de riesgos
instantáneos para la muerte por todas las causas, la muerte por
causas cardiovasculares y los eventos cardiovasculares específicos
para la comparación principal de marcapasos monocameral con
marcapasos bicameral; también se muestran las tasas de eventos y los
índices de riesgo para la comparación separada de estimulación
análisis de subgrupos
El análisis de subgrupos mostró que la presencia o
ausencia de características basales seleccionadas no
afectó la influencia del modo de estimulación en el
punto final primario (Fig. 3).

monocameral de frecuencia fija y de frecuencia adaptativa con complicaciones

estimulación bicameral.
Mortalidad
La tasa media anual de muerte por todas las causas durante
los primeros cinco años después de la implantación del
marcapasos fue del 7,2 por ciento en el grupo de cámara
única y del 7,4 por ciento en el grupo de cámara doble (P =
0,56). La tasa media anual de muerte por
Las complicaciones del procedimiento fueron más
frecuentes en el grupo bicameral que en el grupo
unicameral (7,8 % frente a 3,5 %, P<0,001), al igual
que otras complicaciones antes del alta (10,4 %
frente a 6,1 %, P<0,001). La necesidad de
intervención terapéutica también fue más frecuente
en el grupo bicameral (8,8 % frente a 5,6 %, P=0,005),
al igual que las complicaciones que requirieron

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 estimulación unicameral frente a bicameral para el bloqueo auriculoventricular

operación repetida antes del alta (4,2 por ciento frente a 2,5
AFibrilación auricular
por ciento, P = 0,04). Las diferencias en las tasas de
0.15
complicaciones se debieron principalmente a problemas con
p=0,74
la colocación o la estabilidad de los cables auriculares.

Proporción con Evento

0.10
discusión

El hallazgo clave de este ensayo aleatorizado fue que en

0.05
pacientes de edad avanzada con bloqueo auriculoventricular
Marcapasos monocameral
de alto grado, la estimulación bicameral no proporcionó una
Marcapasos bicameral
ventaja de supervivencia sobre la estimulación unicameral.
0.00
Este resultado contrasta con los hallazgos de estudios no 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
aleatorizados que sugirieron que hubo una mejor Años después de la aleatorización

supervivencia con marcapasos bicameral, lo que No. en riesgo

probablemente reflejó un sesgo de selección.6,14 Marcapasos monocameral 1009 843 710 431
Marcapasos bicameral 1012 827 725 394
Nuestro ensayo se centró en el bloqueo
auriculoventricular en los ancianos, pero la ausencia de una
BAccidente cerebrovascular, AIT u otro tromboembolismo
ventaja de supervivencia para la estimulación bicameral es
0.10
coherente con los resultados de otros ensayos que p=0,20
incluyeron pacientes más jóvenes y aquellos con 0.08

Proporción con Evento

enfermedad del nódulo sinusal. En el estudio Pacemaker
Selection in the Elderly (PASE), 407 pacientes de 65 años de 0.06
edad o más con enfermedad del nódulo sinusal o bloqueo
auriculoventricular fueron asignados al azar para recibir 0.04

estimulación ventricular monocameral o bicameral.15El

0.02 Marcapasos monocameral
estudio no fue diseñado para evaluar la mortalidad, pero no Marcapasos bicameral
hubo diferencias significativas en la supervivencia o los 0.00
resultados clínicos durante el período de seguimiento medio 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
de 18 meses, aunque la tasa de cambio de marcapasos Años después de la aleatorización

ventricular a bicameral fue alta (26 por ciento). No. en riesgo

Marcapasos monocameral 1009 865 738 449
En el Canadian Trial of Physiologic Pacing (CTOPP), 2568
Marcapasos bicameral 1012 862 753 403
pacientes de 18 años o más que padecían enfermedad del
nódulo sinusal o bloqueo auriculoventricular se asignaron
CInsuficiencia cardiaca
aleatoriamente a estimulación fisiológica (auricular o 0.15
bicameral) o estimulación ventricular monocameral.dieciséis p=0,06
Durante el período medio de seguimiento de tres años, no
Proporción con Evento

hubo diferencias significativas en la tasa de muerte por 0.10

todas las causas o en el punto final primario de muerte
cardiovascular o accidente cerebrovascular. Hubo una
reducción del 18 por ciento en el riesgo relativo de 0.05
fibrilación auricular con marcapasos bicameral, pero no Marcapasos monocameral
hubo una diferencia significativa en la tasa de Marcapasos bicameral

hospitalización por insuficiencia cardíaca o en la ocurrencia 0.0

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
de accidente cerebrovascular. El seguimiento extendido a
Años después de la aleatorización
una media de 6,4 años mostró una reducción adicional en el
riesgo relativo de fibrilación auricular (20,1 por ciento), pero No. en riesgo
Marcapasos monocameral 1009 847 722 441
ningún otro beneficio del marcapasos fisiológico.17 Marcapasos bicameral 1012 840 742 398
La ausencia de una reducción de la fibrilación auricular
con marcapasos bicameral en el ensayo UKPACE contrasta Figura 2.Riesgo acumulado de eventos cardiovasculares según el modo de
con los hallazgos del ensayo CTOPP. Esta diferencia puede estimulación.

reflejar la mayor edad de nuestros pacientes, en los que TIA denota un ataque isquémico transitorio.

cualquier propensión a la fibrilación auricular

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 Tabla 2.Tasas de eventos y cocientes de riesgo para muerte por todas las causas, muerte por causas cardiovasculares y resultados cardiovasculares específicos en los grupos de marcapasos.*

152
Cámara única Cámara única
Tipo de interés fijo Tasa adaptativa bicameral Tarifa fija o tarifa adaptable Tipo de interés fijo Tasa adaptativa
Grupo de estimulación Grupo de estimulación Grupo de estimulación Cámara única vs. Cámara única vs. Cámara única vs.
(N=504) (N=505) (N=1012) Sistema bicameral Sistema bicameral Sistema bicameral
Cociente de riesgo Cociente de riesgo Cociente de riesgo

(95% IC) Valor P (95% IC) Valor P (95% IC) Valor P

Muerte por todas las causas

Eventos a los 3 años — no. (%) 125 (24,8) 128 (25,3) 277 (27,4)
Supervivencia a los 3 años sin eventos: % 73.6 73.5 71.5
Eventos a los 5 años — no. (%) 188 (37,3) 177 (35,0) 376 (37,2)
Supervivencia libre de eventos a 5 años — % 33.5 46,0 40,0 0,96 (0,83–1,11) 0,56 1,03 (0,86–1,23) 0,74 0,89 (0,75–1,07) 0,22
Muerte por causas cardiovasculares

Eventos a los 3 años — no. (%) 73 (14,5) 82 (16,2) 179 (17,7)

Supervivencia a los 3 años sin eventos: % 83.8 82.4 80.8
Eventos a los 5 años — no. (%) 94 (18,7) 105 (20,8) 228 (22,5)
Supervivencia libre de eventos a 5 años — % 62.7 64.4 61.2 0,84 (0,69–1,01) 0.07 0,81 (0,64–1,04) 0.10 0,86 (0,68–1,08) 0.19
Fibrilación auricular

Eventos a los 3 años — no. (%) 47 (9,3) 43 (8,5) 86 (8,5)

Supervivencia a los 3 años sin eventos: % 88.7 90.1 90.5 1,05 (0,78–1,41) 0,74 1,07 (0,75–1,53) 0,72 1,03 (0,73–1,47) 0,85
Accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio,

u otro tromboembolismo
Eventos a los 3 años — no. (%) 38 (7,5) 25 (5,0) 51 (5,0)
Supervivencia a los 3 años sin eventos: % 91.1 94.2 94.2 1,28 (0,88–1,86) 0.20 1,58 (1,03–2,42) 0.04† 0,98 (0,60–1,60) 0,93
Insuficiencia cardiaca

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Eventos a los 3 años — no. (%) 41 (8.1) 55 (10,9) 99 (9,8)
Supervivencia a los 3 años sin eventos: % 90.7 87.6 89.0 0,96 (0,73–1,28) 0.80 0,86 (0,60–1,23) 0.41 1,07 (0,77–1,49) 0,69
Angina de inicio reciente o corazón isquémico

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enfermedad
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Eventos a los 3 años — no. (%) 5 (1,0) 5 (1,0) 9 (0,9)

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Supervivencia a los 3 años sin eventos: % 98.9 98.9 99.0 0,89 (0,38–2,10) 0.79 0,91 (0,31–2,61) 0.86 0,88 (0,31–2,53) 0.81
Infarto de miocardio
Eventos a los 3 años — no. (%) 12 (2,4) 11 (2.2) 32 (3.2)
Supervivencia a los 3 años sin eventos: % 97.3 97.5 96.4 0,72 (0,42–1,22) 0.22 0,70 (0,35–1,39) 0.31 0,73 (0,38–1,42) 0.35

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Revisión del sistema de marcapasos

Eventos a los 3 años — no. (%) 28 (5,6) 35 (6,9) 59 (5,8)

Supervivencia a los 3 años sin eventos: % 93.5 92.0 93.1 1,12 (0,54–2,35) 0.76 1,30 (0,56–3,01) 0.54 0,95 (0,37–2,39) 0.91

* Las tasas de supervivencia sin eventos se estimaron con el uso del método de Kaplan-Meier. † El
resultado fue significativo al nivel del 5 por ciento.
 estimulación unicameral frente a bicameral para el bloqueo auriculoventricular

Cociente de riesgos instantáneos Valor P Monocameral bicameral

(95% IC) Grupo Grupo
Nº de Nº de
Pacientes Muertes Pacientes Muertes

Edad ≤75 años 0,85 (0,61–1,20) 0.36 263 59 282 78

Edad >75 años 0,99 (0,85–1,15) 0.86 746 328 730 315

Masculino 0,95 (0,80–1,14) 0.59 572 246 579 248

Femenino 1,02 (0,81–1,29) 0.86 436 141 432 145

NYHA clase I 1,03 (0,77–1,39) 0.84 272 85 305 91

NYHA clase II-IV 0,94 (0,79–1,10) 0.43 707 281 678 287

Bloqueo cardíaco de segundo grado 1,04 (0,77–1,40) 0.80 259 86 289 86

Bloqueo cardíaco completo 0,96 (0,82–1,13) 0,64 744 299 738 304

Antecedentes de insuficiencia cardíaca crónica. 0,89 (0,66–1,20) 0,45 157 83 162 90

Sin antecedentes de insuficiencia cardíaca crónica. 1,01 (0,86–1,18) 0,93 848 300 842 298

Cardiopatía isquémica conocida 0,95 (0,75–1,21) 0,68 293 131 291 134
Sin cardiopatía isquémica conocida 0,99 (0,83–1,18) 0.91 713 253 714 254

Hipertensión 1,01 (0,77–1,31) 0.97 317 105 361 121

Sin hipertensión 0,95 (0,81–1,13) 0.59 688 278 644 267

Diabetes 0,97 (0,67–1,40) 0.87 108 49 137 71

sin diabetes 0,99 (0,85–1,16) 0,93 898 335 868 317

uso de aspirina 0,97 (0,77–1,21) 0.76 396 149 429 165

Sin uso de aspirina 0,98 (0,82–1,18) 0.82 609 234 576 223

Terapia con inhibidores de la ECA 0,86 (0,62–1,17) 0.33 187 78 181 79

Sin tratamiento con inhibidores de la ECA 1,00 (0,85–1,17) 0.98 814 302 824 309

Terapia diurética 1,13 (0,93–1,37) 0.22 468 211 499 204

Sin terapia diurética 0,85 (0,69–1,04) 0.12 536 171 506 184

General 0,96 (0,83–1,11) 0,56 1009 387 1012 393

0.5 1.0 1.5

Mejor unicameral Mejor bicameral

Figura 3.Efecto del modo de estimulación en las muertes por todas las causas, según subgrupos.

Las líneas y barras verticales azules indican, para cada subgrupo especificado, la tasa de riesgo de muerte por todas las causas y los intervalos de confianza (IC) del
95 % asociados para la estimulación monocameral en comparación con la estimulación bicameral. NYHA denota New York Heart Association y ACE enzima
convertidora de angiotensina.

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 losdiario de nueva inglaterrademedicamento
podría estar menos influenciado por el modo de
estimulación. Aunque el ensayo CTOPP incluyó pacientes
con enfermedad del nódulo sinusal, la reducción de la
fibrilación auricular con estimulación fisiológica también se
observó en el subgrupo con bloqueo auriculoventricular.18
En el ensayo CTOPP, la diferencia en la incidencia de
fibrilación auricular surgió solo a los dos años. Es posible
que con un seguimiento más prolongado de nuestros
pacientes, también surja una diferencia entre ellos.
Una característica interesante de nuestro estudio fue el
aumento de la incidencia temprana de fibrilación auricular
en el grupo bicameral. Es posible que el cable auricular sea
arritmogénico en los primeros meses después de la
implantación. Alternativamente, la capacidad de los
marcapasos bicamerales para detectar episodios auriculares
de alta frecuencia podría haber llevado a un reconocimiento
más temprano de la fibrilación auricular. Esta capacidad
también podría aumentar la probabilidad general de que se
detecte la fibrilación auricular con estos sistemas, lo que
podría enmascarar un beneficio de la estimulación
bicameral; sin embargo, se esperaría que el requisito
diagnóstico de un episodio verificado
electrocardiográficamente que dure 15 minutos o más
atenúe el efecto de dicho sesgo.
El hallazgo de que hubo una mayor tasa de accidente
cerebrovascular, ataque isquémico transitorio o
tromboembolismo con estimulación ventricular de frecuencia fija
es intrigante. Posiblemente, las frecuencias cardíacas más bajas
asociadas con la estimulación de frecuencia fija podrían
promover la estasis auricular, pero el hallazgo podría deberse al
azar en medio de múltiples comparaciones y debe interpretarse
con precaución. Sin embargo, la observación puede favorecer el
uso de un sistema de frecuencia adaptativa si se usa un
marcapasos ventricular de una sola cámara.
Nuestros resultados, respaldados por los ensayos
PASE y CTOPP, sugieren que se han sobrestimado los
beneficios clínicos asociados con la estimulación
bicameral para el bloqueo auriculoventricular. Tal vez
sea contradictorio que las ventajas hemodinámicas de la
sincronía auriculoventricular no resulten en un mayor
beneficio clínico. Una explicación para esto puede ser
que la asincronía intraventricular e interventricular
resultante de la estimulación en el vértice del ventrículo
derecho podría contrarrestar el beneficio de la sincronía
auriculoventricular.19,20Este efecto podría verse
acentuado por la mayor proporción de latidos
ventriculares estimulados en el grupo bicameral. Es
posible que estrategias alternativas, como la
estimulación biventricular o septal, puedan mejorar la
función hemodinámica y los resultados clínicos. Esta
hipótesis requiere pruebas en ensayos clínicos.
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La baja tasa de cruce (3,1 %) de marcapasos
monocameral a bicameral en nuestro estudio fue
similar a la del ensayo CTOPP (2,7 %), lo que sugiere
que la marcapasos monocameral se tolera bien. La
mayor tasa de cruce en el estudio PASE (26 %), en el
que la aleatorización al modo de marcapasos se
realizó mediante programación de software en lugar
de asignación de hardware, puede reflejar una
variación en la incidencia del síndrome del
marcapasos, pero también destaca el elemento
subjetivo en el diagnóstico. de este síndrome.
La elección del modo de estimulación para pacientes de
edad avanzada con bloqueo auriculoventricular de alto
grado debe hacerse de forma individual. Durante tres años,
es poco probable que la estimulación bicameral influya en la
mortalidad o la incidencia de eventos cardiovasculares, y la
estimulación ventricular unicameral debe considerarse un
modo aceptable. La necesidad ocasional de actualizar a
sistemas bicamerales debido a la intolerancia al modo de
estimulación debe sopesarse frente al mayor riesgo de
complicaciones con los implantes bicamerales. En pacientes
de edad avanzada, es más probable que otros factores
además del modo de estimulación determinen el resultado
clínico.
En pacientes ancianos con bloqueo auriculoventricular de
alto grado, el modo de estimulación no tiene una influencia
significativa en la tasa de muerte por todas las causas en los
primeros cinco años después de la implantación del marcapasos.
La estimulación ventricular monocameral de frecuencia fija se
asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, ataque
isquémico transitorio o tromboembolismo, pero el modo de
estimulación no influye en la incidencia de eventos
cardiovasculares en los primeros tres años después de la
implantación del marcapasos.
Con el apoyo de una subvención del Consejo de Investigación Médica del
Reino Unido (G9403190). El Dr. Camm ocupa una cátedra financiada por la
Fundación Británica del Corazón. En los centros que previamente habían
implantado menos del 50 por ciento de los sistemas de marcapasos
bicamerales, los costos de hardware adicionales se cubrieron con un
subsidio de los siguientes fabricantes y proveedores de marcapasos en
virtud de un acuerdo con la Asociación Internacional de Fabricantes de
Prótesis: Biotronik, Cardiocare, CPI–Guidant, ELA Medical, Intermedics,
Medtronic, St. Jude Medical, Sorin Biomedica, Telectronics y Vitatron.
Ensayo controlado aleatorizado estándar internacional n.º
37445539.
El Dr. Toff informa haber recibido honorarios por conferencias de St. Jude
Medical. El Dr. Skehan informa haber recibido honorarios por consultoría y
haber formado parte del consejo asesor de Medtronic. El Dr. Camm informa
haber recibido honorarios por consultoría y haber formado parte de juntas
asesoras de Guidant, St. Jude Medical y Vitatron y haber recibido honorarios
por conferencias de St. Jude Medical y Vitatron.
Este artículo está dedicado a los pacientes que participaron en el
ensayo y a la memoria del Prof. David de Bono, coinvestigador
principal, fallecido el 29 de abril de 1999.
Estamos en deuda con los muchos miembros del personal técnico,
médico, de enfermería y administrativo que brindaron apoyo en los centros
participantes.
www.nejm.org julio14, 2005
 estimulación unicameral frente a bicameral para el bloqueo auriculoventricular

apéndice x
Las siguientes instituciones e investigadores participaron en el ensayo UKPACE (el número total de pacientes reclutados se indica entre paréntesis):Hospital
de Glenfield, Leicester(343) — JD Skehan, WD Toff, J. Villanueva, J. Kovac, K. Percy y GH Broomes;Hospital Freeman, Newcastle
(170) — RS Bexton, S. Henderson y J. Cronin;Hospital de St George, Londres(154) — AJ Camm, E. Rowland, DE Ward y S. Jones;Centro
Cardiotorácico, Liverpool(139) — RG Charles, J. Morland-Duff y S. Hughes;Hospital Reina Isabel, Birmingham(120) —MD Gammage, D. Jones, A.
Barber y Z. Harris;Enfermería Real de Derbyshire, Derby(79) — A. McCance y JE Penrice;Hospital General del Norte, Sheffield(72)
— RJ Bowes y R. Ecob;Hospital Victoria de Blackpool, Blackpool(71) —GK Goode y A. Delaney;Enfermería Real de Hull, Hull(68) —GC Kaye y T.
Houghton;Hospital Treliske, Truro(64) — AKB Slade y F. Westwood;Hospital Universitario de Gales, Cardiff(60) — MB Buchalter y C. McCormack;
Hospital John Radcliffe, Oxford(52) — OJM Ormerod, K. Johnston e Y. Bashir;UCH/Hospitales de Middlesex, Londres(50) —
D. Holdright, RH Swanton y M. Squirrell;Centro médico de la reina, Nottingham(49) — RG Wilcox y S. Jones;Hospital Royal Devon y Exeter, Exeter(
45) — JW Dean y S. Crowsley;Hospital Ninewells, Dundee(39) — TH Pringle y D. Jamieson;Centro cardiotorácico de Wessex, Southampton(39) —
JM Morgan y R. Williams;Hospital de Solihull, Solihull(39) — K. Priestley y P. Brennan;Hospital de Wordsley, Stourbridge
(35) —EJ Flint, P. Forsey y A. Drewnicki;Hospital Buena Esperanza, Sutton Coldfield(30) —REA Smith y J. Tipping;Hospital Derriford, Plymouth
(29) — CJ Burrell e I. Líneas;Hospital General del Sur, Glasgow(26) — D. Murdoch y C. Vaughan;Hospital de Ipswich, Ipswich(24) — RM Oliver y CJ
Woollard;Hospital de San Bartolomé, Londres(24) — AW Nathan y J. Sibley;Hospital Papworth, Cambridge(23) — MC Petch y S. Newell;Enfermería
occidental, Glasgow(22) — JD McArthur y S. Starkey;Hospital de la ciudad de Nottingham, Nottingham(20) — AJ Ahsan y J. Riley;Hospital del
condado, Hereford(16) — J. Glancy y D. Thomas;Hospital Stobhill, Glasgow(14) — KJ Hogg y Y. Brown;Hospital General de Stafford, Stafford(12) —
PA Woodmansey y M. Batthew;Hospital del condado de Royal Sussex, Brighton(12) — S. O'Nunain y L. Bennett;Hospital Manor, Walsall(11) — A.
Cunnington y C. Boden;Hospital New Cross, Wolverhampton(10) — JW Pidgeon y K. Nicholas;Enfermería Real de Glasgow, Glasgow(9) — SM
Cobbe y C. Armor;Hospital de Hairmyres, East Kilbride(7) — K. Oldroyd, B. Vallance y J. Young;Hospital Glan Clywd, Bodelwyddan(6) — GJ Green y
N. Waterfield;Hospital Maelor, Wrexham(6) — RPW Cowell y ME Antony;La enfermería general, Leeds(5) —GW Reynolds y A. Nicholls;Royal Free
Hospital, Londres(5) — JG Coghlan y W. Smith;Hospital de Santa María, Londres(4)
— NS Peters y J. Varghese;Hospital Sandwell, West Bromwich(4) — PJ Cadigan y A. Ridney;Hospital General de Wansbeck, Ashington(4) — B.
Thwaites y J. Cronin;Hospital Beaumont, Dublín(3) — T. Gumbrielle y J. Bedford;Hospital de la ciudad, Birmingham(3) — T. Millane;Enfermería
Real de Doncaster, Doncaster(3) — GE Payne y V. Hayward;Hospital Heartlands, Birmingham(1) — P. Ludman, JM Beattie y S. Ramzan: Comité
Directivo de Prueba—SM Cobbe (presidente), SG Ball, JM Bland, MJ Buxton y R. Sutton;Comité de seguimiento de datos—P. Sleight (presidente),
RJC Hall, SJ Pocock y PA Poole-Wilson;Comité de Puntos Finales y Eventos—MC Petch (presidente), MB Buchalter, CJ Burrell, JC Cowan, MD
Gammage, RT Johnston, AN Sulke y GS Venables;Centro de gestión de datos (Grupo de investigación clínica de Nottingham)—AM Skene
(director), L. Brown, A. Charlesworth, M. Goulder, J. Sprague y S. Stead.

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