□

FORMATO DE INFORME PARA

ACCIDENTE DE TRABAJO DEL
EMPLEADOR O CONTRATANTE
NIT 860.011.153-6

ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES

www.positiva.gov.co
El informe de accidente de trabajo deberá diligenciarse en forma completa, por parte del empleador, contratante
No. 9999999
o de sus respectivos representantes o delegados, sus variables no podrán ser modificadas por persona o entidad elquna.

NOTA: FAVOR NO Dll.lGENCIAR WS CAMPOS SOMBREADOS EN GRIS_ USO EXCWSIVO POSITIVA COMPAÑIA DE SEGUROS SA

INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS A LA OUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGOEPS ARL A LA QUE ESTA AFILIADO 1 CODIGOARL

Medimas 0 1
4 5 1 1
Positiva 1 1
8 1
3 1

AFP A LA OUE ESTA AFILIADO CODIGOAFP SEGURO SOCIAL I CUALrINDICAR NOMBRE AFP SI NO ES EL SEGURO SOCIALI

Porvenir 1
7 1
1 1
Dsí0No X 1
Porvenir
Ó
x
I TIPO DE VINCULACION LABORAL:
l. IDENTIFICACI N GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA OIIIEmpleador O12)Contratante OilCooperativadeTrabajOAsodado

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA ISEDE PRINCIJllU.I 1 CODIGO NOMBRE O RAZON SOCIAL

Control de plagas 1
0 161 1 1 1 1 1 1
Fumigación de plagas y CO / -...._ ........
TIPO DE IDENTIFICACIÓN DIRECCION

NIT0cc0cE0Nu0x PAD Nol 12 3 4 5 6 7 8 9 3 4 5

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Carrera 8 #7-84 j

TELEFONO 1 FAX 1 CORREO ELECTRONICO IMA LI DEPl\RTAMENTO 1 CODIGO I MUNICIPIO 1 CODIGO ZONA
...

3107994645 1
33333333 fumigadora@gmail.com Cundinamarca
1 1 1 1 1
Bogotá 11011
1 1 1
x □
□ u R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CUDIGO

¿Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal? D SÍ D NO
X Sólo en caso negativo diligenciar las siguientes casillas sobre centro de trabajo:
1

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA DEL CENTRO DE TRABAJO 1 CODIGO DIRECCION

1 1 1 1 1 1 1 -�
TELEFONO 1 FAX 1 DEPl\RTAMENTO 1 CODIGO I MUNICIPIO 1 CODIGO ZONA

1 1 1 1 1 1
( (J /¡, 1 1 1
□ □ u R

CODIGO

x
Ó Ó I TIPO DE VINCULACION LABORAL: 1

11. INFORMACI N DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENT O l l ) Pla n ta O12)Misl6n O13)Cooperado OEstud�nteoaprendoO(5)1ndependiente

1 1 1 1 1 1

PRIMER APELLIDO 1 SEGUNDO APELLIDO 1 PRIMER NOMBRE 1 SEGUNDO NOMBRE

Barón 1 1
Alfredo 1

TIPO DE IDENTIFICACIÓN 1 FECHA DE NACIMIENTO 1 SEXO

X
TI □ cc X
□ cE □ Nu □ PA □ Nol 1 2 3 4 5 5 6 6 7
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1
2 1
0 1
6 1
1 1
9 1
7 1
5 l □ □ M F
DIRECCION TF:l'FONO 1 FAX

Calle 9 edificio montes apartamento 27 3125646677 55555887

/' 1

DEPl\RTAMENTO 1 CODIGO I MUNICIPIO 1 CODIGOI ZONA

Cundinamarca 1 1 1 1
Bogotá l
110 1 1
X
I D u D R

OCUPl\CION HABITUAL 1 CODIGO 1 FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

Fumigador 0 1 61 3 0 0 1 2 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

SALARIO U HONORARIOS /MENSUAL) 1 JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

$1´500.000 1 □ (1) DIURNA □ (2) NOCTURNA □ (3) MIXTA □

X (4) POR TURNOS

111. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE 1

FECHA DEL ACCIDENTE IH0RA DEL ACCIDENTE 10-23 HRSI I DIA DE LA SEMANA EN EL 0UE OCURRIO EL ACCIDENTE I JORNADA EN OUE SUCEDE:

1 1
3 1
0 1
5 1
2 1
0 1
2 1
2 1
1 1
5 1
0 1
4 1 1 1 1 1
X 1 1 1
□
x (1) NORMAL □ (2) EXTRA

;_ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? 1 CODIGO 1 rom TIEMPO 1AB011AOO PIIEVIO ALACODOOI

X
D (1) SÍ D (2) NO ¿CUÁL?(Diligenciar solo en caso negativo): \
...__ _/
1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

TIPO DE ACCIDENTE 1 1CAU- • LA MUERTE AL TRABAJADOR?

□ (1) VIOLENCIA □ (2) TRÁNSITO □ (3) DEPORTIVO □ (4) RECREATNO O CULTURAL

X
□ (5) PROPIOS DEL TRABAJO! 0 ( l ) S Í 0(2)NO
X
DEPl\Rll\MENlO DEL ACCIDENTE 1 CóDIGO I MUNICIPIO DEL ACCIDENTE I C O DI GO I ZONA

Cundinamarca 1 1 1 1
Bogotá 1 1 1 X
I D u D R

B
x
WGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
(20) (83) EFECTO NOCIVO DE 1A RADIACIÓN AGENTE DEL ACCIDENTE MECANISMOS O FORMA DEL ACCIDENTE:
WXACIÓN

B
X 1113_Er����i □ ��J��i
(25) TORCEDURA. ESGUINCE, DESGARRO (90) LESIONES MÜITIPLES (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR) (1) CAIDA DE PERSONAS

□ MUSCULAR,

DE MÜSCU ID
HERNIA O LACERA0ÓN

O TEND◊N. SIN HERIDA

(99) OTRO D Especifique

---
(1)

2)
(
MÁQUINAS Y

MEDIOS DE TR
/0 EQUIPOS

ANSPORI
�
(2)

3)
(
CAIDA

PI SADAS,
DE OBJETOS

C HOQUES O GOLPES

INDIQUE CUAL srno. 30)

( CONMOCIÓN o TRAU MA INTERNO B P ARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECI\DO: 3)
( APARATOS (4) A TRAH\MIENTOS

(1) ALMACENES O DEP◊SITOS (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (1) CABEZA (3.361 HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS 5)
( SO BREESFUERZO, ESFUERZO �
(2) ÁREAS DE PRODUC0ÓN (ExdusiónopércldadelojO) (1.12)0JO OITTENSIJJOS EXCESIVO O ll\LSO MOVIMIENTO

(3) ÁREAS RECREATNAS DEPORT� 41) HERIDA (2) UELID MATERIALES SUSJ\NCIAS (6) EXPOSICIÓN NTACTO
O ( C (4) O O CO
D
(4) CO RREDORES O PASILOS 50)
( TRAUMA SUPERFICIAL B (3) TRON CO � (44) RADIA CIONES
§ CON TEMPER/l1JRA EXTREMA

(5) ESCALERAS Oncluye rasguño, punción o pinchazo y (Incluye espalda, cohmna vertebral (5) AMBIENTE TRABAJO (7) EXPOSICIÓN CONTACTO
DE O
D
(6) P ARQUEADEROS O ÁREAS � lesión en o;o por cuerpo imaño) mó:luaespin�,pelvisl (lnduye superficies de tránsito y trabajo. CON 1A ELECTRICIDAD

DE CIRCULA0ÓN VEHIOJIAR (55) GOLPE O CONTUSIÓN O APLA$11MIENTO § (332)TÓRAX muebles, tejados.en el exterior, interior (8) EXPOSICIÓN O CO NTACTO
D
(7) OFICINAS (60) QUEMAIXJRA (3.33) ABD◊MEN o sWterráneos) CON SU STANCIAS N OCIVAS O

(8)

X
OTRAS ÁREAS COMUNES
Ascensor §
(70) ENVENENAMIENTO O I NTOXICACIÓN (4) MIEMBROS SUPERIORES (6) OTROS GENTES
A NO CLASIFICADOS RADIACIONES
x
□
O SALPICADURAS
ascensor
x§
(9) OTRO D (Especifique) A GUDA O A LERQA (446)MANOS (6.611 ANIMALES (\(vos o productos animalesl (9) OTRO Especilique ___

EFECTO TIEMPO, DEL CUMA (5) MIEMBROS FERIORES 7) AGENTES SIFICADOS

(80) DEL U
D IN ( NO CLA

x
TIPO DE OTRO EIACIONADO CON EL AMBIENTE (5.56)

íl
LESIÓN: R PIES

x
X CUÁLES) 81) ASFJXJA (6) UBICACIONES MÜITTPLES
No.
(

9999999
(MARQUE CON UNA CUÁL O

(10) FRACTURA 0 82)

( EFECTO DE 1A ELECIRICIDAD
B (7) LESIONES GENERALES U OTRAS

IV DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTEIDESCRIBA DETALLADAMENTE DENTRO DE LA NFORMACIÓN

I DEL ACCIDENTE, QUÉ LO ORIGINÓ o CAUSO y LOS DEMAS ASPECTOS
• RELACIONADOS CON EL A CCIDENTE

Al trabajador se le designo
"
, una actividad laboral en una zona residencial de la cuidad de Bogotá, se encontraba en el ascensor
de la empresa,
/ ( ) este perdió el control y calló desde el piso 14 al sotano del edificio, el trabajador sufrió lesiones multiples.
l

......J /

" "-.., ' -... ...._ ,

PER SON AS OUE PRESENC IAR ON EL ACCIDENTE

¿Hubo personas que presenciaron el accidente? D SÍ D NO

X En caso afirmativo diligenciar la siguiente información:

APE LLID OS Y NO MBRES CO MPL ETOS DOC UME NTO DE IDE NTI DAD: CARGO QUE DESEMPEÑA

TI O c c 0 c E 0 N u 0 PAD N o l
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

APE LLID OS Y NO MBRES CO MPLET OS DOC UME NTO DE IDE NTI DAD: CARGO QUE DESEMPEÑA

TI O c c 0 c E 0 N u 0 PAD N o l
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

PERSO NA RESPO NSAB LE DEL I NFO R!II E

AP E LLID OS Y NO MBRES CO MPL ETOS DOC UME NTO DE IDE NTI DAD: CARGO OIIE DESEMPEÑA

TI O c c 0 c E 0 N u 0 PAD No.l
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

FIR!IIA FECHA DE DIUGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE:

1 1 1 1 1 1 1

OFIXPRES NIT.OJ0.1'6.828-1
-TRAFICO -
 □

INSTRUCTIVO PARA EL OILIGENCIAMIENTO OEL FORMATO DE INFORME

PARA ACCIDENTES DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

Para el dihgencaamiento del informe de accidente de trabajo, por el empleador o contratante, se Zo a: Marq
n ue coo una X la casilla cor respondiente a la zona donde se encuentra la res id encia del (heladuras) , efectos del co lor y de la insolacióo (que ma duras por el sol, acalora mi ento, in solación) ,

seguirá et siguiente instructivo: tr ab aj ador Que su ió el a fr cc idente de traba o, cabecera municipal - Urbana (U)
j y Res to - Rural (A). ba rotraumatismos o efectos de la altitud o de la descompresióo. efectos del ra o, y auma smos
tr ti

soooro s o p érdida o disminuci n del oído, ó q ue no se an consecu encia de otra lesi n. ó

Responda cada una de las preguntas indicadas, con letra imprenta clara o a máQuina de escribir. Ocupación Habit al: Hace referencia al oficio o profesión Que generalmente
u se define, en términos

de la combinación de trabajo, tareas y fuociones desempeñadas po r el traba¡ador que sufrió el 81 . As fixia: lnCltJYe ahog amiento por sumersión o inm e sión.
r asfma o sofocación por compresión por ,

NOTA: No lleoe los espacios sombreados. Estos únicamente deben ser ditigeociados J)Of la entidad acc id ente. derrumbe o po r estrangulación; comprende igualmente asfrKia POI' supresión o redu cci ón de l OKígeoo

administradora de nesgas laborales (ARL). de la atmósfera ambienta! y asfixia por pe netraci n de c ó ue r po s extraños en las as respiratonas.
vi

Código de ocu pa ió c n habitual: Espacio para se r diligenciado por la administradora de riesgos Ex cl u e

y asfix ia por óx ido de carbono u otros gases tóxicos.

EPS a la que está afiliado: Hace referencia a la entidad promotora de salud a la Que se encuentra laborales, se gún la C lasificaci n Internacional Uni
ó fo rme de Ocupaciones C lUO - 88, hasta tanto se a

af1liado el traba¡ador que sufrió et accidente de traba¡o. de nida por el M101sterio de la

fi P rotecci n Social para el Sistema de Informaci n.
ó ó 82. E fecto de la el ec tri idad:
c Incluye la electrocución, et choque eléctnco y las quema duras

causadas po r la corri ente eléctrica. ExcltJYe las Q uemaduras ca sadas por las pa es calientes de un
u rt

Código EPS: Anote el código establecido por la Superintendencia Nacional de Salud para la entidad Tiempo de ocu ació p n habitual al mome nt o del a cc ide te: Hace refe encia al bempo en días
n r y apara to eléctrico y los efectos del ra o (las y cuales deben se r mcludas como qu e m ad ras). u

promotora de salud correspoodiente. meses en Q ue el trabajador, Q ue sufrió el acc id ente de tr ab aj o, ha de se mpeñado su o cio u ocupación fi

h abltual. 83. Ef ec to noci vo de la radia ió : c n !oc lu e los efec

y to s causados po r ayos X,
r sustanci as radiacll as, v

ARL a la que está afiliado: Hace referencia a la administradora de riesgos laborales a la Que se rayos ultravioleta, radiaciones io nizantes. ExcltJYe las Que ma duras de b id as a radiaciones y las

encuentra afiliado el empleador o trabajador independiente, según el caso, al momento de ocurrencia Fecha de i greso a la em resa: Hace refe encia al día, mes
n p r y año en que se v inculó a la empresa el causadas POI' al sol.

del accidente de trabajo Que se reporta. tr ab aj ador Que su ió el a fr cc idente de tra baj o.

90. Lesio es mlltti le : Este gru

n p s po sól o debe ser utilizado p ar a cla si ficar lo s ca sos en los c u al es la

Código ARL: Anote el código establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora de Salario u honorarios: Indiq ue el v alor del salario mensual Q ue recibe el tr abajador al momento ví ctima , h abiendo sufrido var ias lesiones de tipo de lesióo diferentes, ninguna de estas lesiooes se ha

riesgos laborales correspondiente. de ocurrencia del acc id ente o de lo s hooo arios r (mensuales) c uando se trate de trabajadores manif esta do m ás gra e que las dem s.
v á

inde endientes, según el caso.

p Cuando en un accidente que ha pro ocado esores v m úHiples de t ipo de lesi n diferente ó , una de

AFP a la que está afiliado: Marque con una X en la casilla coresooodente si se trata o no del Seguro e as es más gra e Qua las demás, este acc
ll v ente debe clasi carse eo el grupo correspondiente al
id fi

Social. En caso recauvo. mencione la adm n i istr ad Of' a de fondos de peo sicmes a la q ue se enc ue n a tr Jornada de traba o habitual: Ma que con una X la j r cas illa cor respondiente a la jornada de trabajo que respectivo ti po de lesión que cause m ayor gra edad. v

a fil ia do el tr ab aj ador Q ue su ió el a fr cci den te de tra baj o . normalmente de se mpeña el tr abajador q ue su i fr ó el a cc idente, 1. diurno, 2. noctarno, 3. mirlo ( oc upa

ambas ornadas o j se trata de tomada inte rme dia) o 4. POI' tumos, iocltJYe tumos a disponibil id ad. 99. Otro: Marque X en esta casilla cuando la lesi n no corresponda a ninguna de las listadas en ó

Cód igo AFP o Segu ro Soc ial: Anote el cód o esta

ig bl ec id o POI' la S u pe rintend enci a Bancari a par a a l el formato.

adm nis i tr adora de fondos de pe nsi one s o Seguro Social, segú n cor r espond a . 111. INFDRMACIÓN SOBRE El ACCIDENTE

P arte del c uerpo apare nt e m e te afectada: Marq e coo una X la pa e del cuer
n u rt po aparentemente

l. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE D COOPERATIVA. Fecha del a cidente: Escoba la fec a en q
c h ue oc urrió el accidente de trabajo en el orden en q ue se afectada por el accidente. S i existe má s de una parte afectada sólo se debe mar car la casilla q e u

Ide ntifi ca i c ón de l e mp leador , co nt rata te o n coope ra i a: Se re

t v fier e a los dato s de id entifi cac ió n especifica en el formato (día, mes, año) . corresponda a la lesi n que se manifi ó esta como más gra e que las demás, si ninguna de e as
v ll ti eoe

del em pl eador , contratante a cooper a tiv a , segú n el caso. Se en tiende empleador a uel
q que tien e Hora del a cide te: Escnba la hora en q
c n ue oc urrió el acc id ente, en el orden como se especifica en el es ta característica debe mar car la casilla corescoodente a lesiones múltiples.

como tr ab aj ador u na perso na dependiente , contra tan te aq ue l que ti en e contrato con un tr abaj a do r formato, hOf'a y minutos (de O a 23 horas). Si la parte afectada oo corresponde a ninguna de las establec id as en el fo rmato, ma rque con una

ind epend iente y coo pera tiv a a uella enti

q da d q ue pu ed e a ctu ar como em pl ea do r o coo tra tante pe ro D ía del ac ide c nt e: Marque con una X la casilla correspondiente al día de la semana en q ue ocurrió X en lesiooes gerierales u o as, asi tr co mo también se mar cará esta casilla c ua ndo se presenten

pa ra efe ct os de la pre se nte re sol uc ón se

i , mar ca X só lo c uando el in forme cooesoooca a un asoci ado ; el a cc idente, así: repercusiones org ni á cas de car cter general sin lesiones aparentes (ej.: ewerenarnentoj, excepto
á

en caso coo trario, se ma rcar á X en a l casill a empteacor o contra tan te se gún lo de n fi id o eo el pr ese nte cuando repercusiooes Of'gánicas son la consecueocia de una lesióo localiz ad a (ej.: fractura de

in str ucti o v . LU Lunes columna vertebral coo lesiooes en médula espinal en la cu al se debe ma rcar tr oo co o c ue llo según

MA Martes el sitio de la lesión) .

SEDE P RN I CIP A L: r
Cor espooda a lo s datos del em pl ead or o con atante tr . En los ca sos de e mp re sas MI Miér co les

tem po rales cor res pon de a lo s datos de dic a entidad h . Cuan do se tr ate de tra baj ad es independientes,
Of' JU Juev es 1. cabeza: Inclu e región c aneana, Of'eja, boca (labios, dientes, lengua), nariz, ubicaciooes
y r m últiples

es ta casi a debe ll se r d ili genc ada con los

i da tos del contratante . V1 Viernes en la cabeza y cara. EKclu e ojo. y

SA Sá ba do

No m b er de la a ti i c v da d ec o ómi n ca : Meociorie la ac tiv idad eco n mica

ó a la q ue pert en ece el DO D omingo 1.12.0jo: lncltJYe uoo o ambos ojos , la ó rbita y el nervio ó ptico.

emplea do r o contra tan te, la c ua l d ebe esta r rela ci onada con la ta a de bl activid ades eco n ómicas

v gei nte par e el Si ste m a Ge neral de R ie sgos Pr ofe sion al es . Jornada e n q e suc
u ed e: Marque can una X la casi a correspondiente, 1. nOf'mal si et trabajador ll 2. C uello: Incluye ga gan r ta y v é ebras cervicale .
rt s

al momento del a cc idente se en co n tr aba !abof an do den o de la jorn tr ad a ordinaria , o 2. eKl a si r se

Cód igo: Es paci o q ue debe ser dili geoc ia do únicamente po r la en tidad administradora de rie sgos enoontra ba en ti empo extra o suplementario. 3. Tronco: toclu e es alda (columna y p v e ebral
rt y músculos adyacentes, méd la es inal), u p bicaciooes
u

la boral es , se de be á r aoota r el códi go de la ac tivi dad econó mica del em pl ea do r o contratante , de múltiples y ubicaciones cercanas a las meocioíladas y pelvis.

acuerdo con lo dis uesto en la clasi cación de actividades ecooómicas

p fi v igente. Estaba realiza do su n labor habitual: Marq ue co n una X 1. S I ó 2. NO. según cor esponda, si r Se excluye t rax ó y abdomen.

el t abajador realizaba o no su labor

r h abitual (a la que se refie e en este formato en el ítem de r

No m bre o raz ón social: Es ecifique el nombre o la razóo social del empleador o

p co ntra tan te, tal id entificación) al momento de ocurrir el a cc idente. 3.32. Tórax: lncltJYe costi as, esternón, órganos internos del tórax. ll

como se encuentra inscrita en la Cá mar a de Comercio o ente h abilitador par a tal fin.

Registre en el espacio correspondiente cuál labor realiza ba si no era la h abitual. En el espacio 3.32. Abdome : Incluye órganos internos. n

Tipo de lde trfi n cac ión: M ar q ue con una X la casilla correspondiente al ti po de documento de sombreado la administradora de riesgos laborales de be rá indicar el código correspondiente.

id entificación del empleador o contratante y anote en el espacio No., el núme o r cor res oodiente
p Total tie m po laborado previo al a cide te: (',olocar la totalidad de las c n h oras y minutos laborados 4. Mie m bros superiores: Incluye hombro, clavícula, omoplato, brazo, codo, an tebrazo, muñeca,

al ti po de docu m en o q
t ue iden ifica ar empteacor o con ratante. Se entiende NI = NIT, C
t t C = cédula an tes de oc urr id o el accidente, en el euen establecido en el fo rmato (horas, minutos). ubicaciones m úHiples o no procesadas en e os. ExcltJYe manos y dedos. ll

de ciudadanía, CE = céd la de extraneria, NU = Nuip o número único de identificación personal,

u Tipo de accide te: M n ar que con una X la casilla co r espondiente a las
r i cunstancias del accidente
c r

P A = pasaporte. según las categorías q ue se presen tan eo el formato. Se consideran propios del trab aj o aq ue llos 4.46. Manos: Inclu e dedos. EKcluye muñeca o y p uño.

oc urridos durante la ejerucióo de funciones asigíladas u órdenes del empleador y aque as que no se
ll

Direcció : Escri n ba la dirección de la se de p rincipal del empleador o co ntra tan te. encuentran en las demás categorias incluidas en este item. 5. Mie m bros In feriores: lnduye cadera, m slo, rodilla, pierna, tobillo, ubicaci u oo es múltiples y no

pr ec isadas.

Teléfono: Escriba el número telef nico de la sede prioci al del empleador o cootra ó p tan te. causó la m uerte al trabajador: Marque con una X, 1. Si ó 2. NO, según corresponda.

5.56. P ies: lncltJYe dedos.

Fax: Escri ba el nú m ero de fax de la sede principal del empteacor o co ntratante. D eparta m e to del a cide te: Escriba et nombre del departamento donde ocurri
n c n ó el a cc idente. En el

espacio sombre ad o la administradora de riesgos labOf'ales aoo ta rá el código correspondiente a ese 6. Ubi a io es múltiple : Este casilla sólo
c c n s se mar ca c uando existan lesi oo es en diferentes partes del

correo electró ico n (e-mail): Anote el co rreo electrónico del representante del empleador o departa m ento se gún clasificación del DANE (DIVl OLA) P , h asta tan to sea definida por el Ministerio de cuer po pero ninguna de ellas se supera en gravedad.

contra tan te, o de su delegado. la Protección Soc ial p ar a el S istema de In fo rmación.

7. Le io es ge erales u otras:
s n n Inclu e aparato circulatoco en general, a
y pa rato res iratorio en p

D e artamento: Escnba el oombre del de

p pa rtamento donde se encuentra ubicada la sede principal M nicipio del a cidente: Escriba el nombre del municipio doode ocurrió et acciden e. En el es acio
u c t p general, apara to diges vo en general,ti siste m a nervioso en gerier al , otras lesiones oereraes y

del empleadOf' a con a tr tan te. sombreado la administ adOf'a de riesgos laborales aootará el código correspondiente a
r ese m nicipio
u lesiones gene ales no precisadas r

según clasificación del DANE (DIVIPOLA), h asta tanto sea defin id a por el Ministerio de la Protección

En el espacio so m breado la administradora de riesgos laborales aootará el código correspondiente a Social par a el Siste ma de Información Agente del a cide te: Marq e c n u co n una X el ele m en o con el q
t ue directamente se lesiooó el trabajador

ese de artamento según clasificaci n del DANE (OIVlPOLA),

p ó h asta tan to sea de nida por el Ministerio
fi en el momento del a cc idente. Si et elemento oo corres oode a ning no do los establecidos en el p u

de la Pr ote cc ióo Soc ial para el S iste ma de lnformacióo. Zo a: M

n ar q ue con una X la casi a correspondien e a la zona donde ocumó el a
ll t cc idente de trabato, ya formato , marque coo u na X Otro y escriba cuál fue el elemen o con el que directa t m ente se lesiooó

sea cabecera m nicipal • Urbana (U) u y Resto • Rural (A).

M nicipio:
u Escriba el nombre del muruepe donde se enc ue n tr a ubicada la sede pnoci pal del 1. Máquina s y/o eq ipos: Inclu e generadores de energía
u y co n eKcepción de motores elé ncos
ct ,

empleador a cootra tan te. En el espacio sombreado la administradOf'a de riesgos labor al es anotará Lugar do de ocurrió el a cide
n c nt e: M ar que con una X la casilla co rrespondiente , si el accidente sistemas de tr ans m isión (tales como correas, cables , poleas , cadenas , engran aj es, árboles de

el código ccrescoodente a e se municipio según cíaañcacén del DANE ( IVIPOLA), hasta D tan to se a sufndo po r el tra ba ¡ador se produjo 1. dentro ó 2. f ue ra de la empresa. Postenormente ma rque con tr ansmisi n), máquinas para el
ó tr aba ¡o del metal (tales como prensas m ecánicas, tomos, fresadoras,

de nida por el Ministerio de la

fi P rotecci n Social ó pa ra el Sistema de In fo rmaci n. ó una X en Qué lugar , de los listados en el fo rmato, oc urri ó el accidente. S i el sitio ele oc urreocia no recti cadoras
fi , mue las , cizallas. fo r adoras
j , laminadoras) , máq inas u pa ra trabaj ar la madera y otros

corresponde a rnnguoo de los expuestos en el for mu lano, mar que con una X otro y especifiq e el sibo u ma tenales simil ar es ( ta les como sierras, máquina de moldura , cepi adoras), m q inas agrícolas r ll á u

Zo a: Marq e con una X la casilla correspondiente a la zona ooode

n u se encuentra ubicada la sede donde ocurrió. Si se trata de lugares fuera de la empresa pero coinciden con el tipo de l gar q u ue se (tales como se gadoras, trilladoras), m áquinas pa ra el trabajo en las minas máquinas para des m ontes ,

princi al del ernpeaoor o con a

p tr tan te y a sea cabecera municipal • Urbana (U) y Resto • R ral (A). u encuentra listado , se marcará igualmente la casi a ll co r espondiente.
r eKcepto si corresponde a m edios de transporte, máquinas ele industria terlil, máq inas u para

manufactura de productos alimenticios y bebidas má q inas

u par a fabncaci n de papel, etc ó ,

C ENTRO D E TRABAJO D ON E LABORA EL TRABAJA

D D OR: Se re ere a los datos cor espondientes
fi r 1. Almace nes o depó itos: s Hace referencia a las áreas locativas qua sirven como almacén o

al lugar doode labora el t abajador. En el espacio de Código la administradora de riesgos labor

r al es depósito de ma tenas pri ma s, insumos, herramientas, etc. 2. M ed io s de transporte: Incl uy e aparatos de izar (gruas, ascensores, montacargas cabrestantes,

an otará el número de código así: 1 si el centro de trabajo es úni co o corres oode a la mis p m a sede poleas) m edios de tr ansporte rodante , medios de transporte con o sin m otor por vía férrea, rodantes
, ,

pmcipal: 2 al pnmer centro de trabajo es tablecido en la afiliación diferente al anterior; 3 al seg ndo u 2. Area s de producción: Hace refe encia a las áreas de la empresa en las r c uales se desarrolla aérea, acu tica, etc., equipos de transporte por
á v ía férrea usados en industna, galerías, minas,

establecido y asi sucesi amente, según el caso. v el proceso prcxlucti o de la empresa. v Inclu e talleres
y , instalaciones al aire libre, superficies de canteras, et . c, v ehícu lo s de tra cc ión animal, carretillas y medios de transpo e por cable. rt

eKtraccióo, soca ones, locales de aseo, andamios o grúas, labxatoéos, cultivos, área de produ
v cc ión

Indicar en la casilla corres oodiente si o no los datos del centro de trabato corresponden a la sede
p de servicios, p atios ele labor, etc. 3. Aparato : Incl ye recipientes de presión (tales como calderas cañerías, ciliodros ele gas equipo
s u , ,

principal. En caso negativo se deberán diligeociar las casillas correspondientes a la infor m ación sobre de buzo), hornos, fog oo es, estufas, plantas refrigeradOf'as, instalaciones eléctricas inclu id os los

el centro de ab
tr aj o q e corresponda.
u 3. Area s recreativa s o deportiva : Hace referencia a las áreas de la e
s m presa en las c ua les se motores eléctricos escaleras móviles rampas móviles. , an damios herramientas eléctricas
, m anuales.

desarro an actividades rec eati as o deporti as.

ll r v v

No m bre de la actividad ec o ómi

n ca del c entro de trabajo: Acti idad ecooó v m ica a que pe enece rt 3.36. Herra m ie nt as , implementos o ute silios: n loclu e y her amientas
r ma nuales accionadas o

el centro ele trabajo doocle labora el trabajador o donde se enc ue ntra en misión, la c u al debe estar 4. corr ed or es o pa illo : Hace referencia a las áreas
s s co m nes dentro de la e
u m presa en las q a u no mecánicamente, canecas, elementos de escritorio , etc. Se eKCltJYen herramientas eléctr icas

relacionada con la tabla de actividades e co nómicas v igente para el Siste ma General de Riesgos no se desarrolla el proceso prcxlucti o pero en las cuales circulan los v tr ab aj adores para su acceso, manu al es, q ue se inclu en en el ítem aparatos.
y

P rofesionales. sal id a, o entre coda una ele ellas.

4. Materiales o susta nc ias: Inclu e y eKplos1vos, pol os,

v gases, líqu id os y productos químicos,

Código de la actividad ec o ómi

n ca del c e t n ro de trabajo: Espacio q e debe ser diligenciado u 5. E calera :
s s Hace referencia a escale as r fi as,
j aque as ll que hacen parte ele la es uctura o tr fragmentos v olantes y otro tipo ele m ateriales y sustancias, eKcepto radiaciones.

únicamente por la entidad administradora de riesgos la bo rales. constru cc ión como á rea común. Se excluyen escaleras móviles.

44. Radiacio nes : Inclu e todo y tipo ele radiaciones ionizantes y oo ionizantes.

D ir ec ción: Escriba la dirección de la sede doode se encuen tr a ubicado el cen o de tr tr ab aj o en el 6. P arq eaderos o
u á reas de cir cu la ión vehi
c cu lar: Hace referencia a las á reas en las c ua les se

cu al labora el trabajador . realiza el parq ue o o circulacióo v e icular de carros o mecanismos de

h tr ansporte pertenecientes o no 5. Ambie nt e de traba o: IOCltJYe en el erlerior (oondiciones climáticas
j , superficies ele tránsito y

a la planta de personal, v isi tan tes o aq ue llos relacionados con el proceso prcxluctivo o en general, tr ab aj o, agua), en el interior (pisos, escaleras fi as o de la estructura, rampas de estructura, espacios j

Teléfono: Escriba el número telef ni ó co de la sede o del centro de trab aj o en el c u al labora el cuando se trata de lug ar es f ue ra de la empresa. eKiguos otras superficies de tránsito y de traba o, abe j rt uras en el suelo y paredes, factores q e u

trab aj ador. crean el ambiente (tales como alumbrado, v entilacióo, te m peratura , ru id o), subterráneos (tales

7. Oficina : Hace refe encia a las instalaciones doode fuociona la parte administrati a de la empresa.
s r v como tr ab aj os y revesti m ientos de galerías, de ümeles, frentes de minas, fuego, agua). Se eKcluyen

Fax: Escri ba el nú m ero de fax de la sede o del centro de trab aj o en el cual labora el tr ab aj ador. Inclu e des achos.
y p escaleras m óv iles , ra m pas mó iles y anclamio , q
v s ue se inclu yan en el íte m de aparatos o elementos

de escritorio Que se de be n incluir en h erra m ientas o utensilios.

D e arta
p m e to: Escriba el nombre del departamento donde
n se encuentra u bicada la se de o el centro 8. Otra s área s c omu nes : Hace referencia a las áreas en las c ua les no se desarro a el proceso ll

de tr ab o eo el
aj c ual labora el tr a baj ador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos pero que están den o de la empresa. Incluye estructuras, comedores y cocinas, tec os
tr h y ba ños. 6. Otros age te n s no clasifi ca do : M s ar que X en esta casilla c ua ndo no corresponda a s elementos
lo

labor al es anotar á el código correspondiente a ese departa m ento se gún c lasificaci n ó del OANE Ex lu e los pasi os o
c y ll cor redores, escaleras áreas recrea , tiv as y parqueade os o áreas de r c irculación establecidos en el listado del fOf'mato.

(DIVIPOLA), h asta tan to sea definida por el Ministerio de la P otección r Soc ial para el Sistema de vehicular.

Informaci n. ó 6.61. A imale : lncltJYe

n s an ma i les vivos y productos de an ma i les.

9. Ot ro : M ar que coo una X esta opcióo c uando el lugar en el que ocurri ó el a cc idente no corresponde

Mu icipio: Escriba el nombre del m nicipio doode se enc

n u ue ntra ubicada la sede o el centro de tr abaj o a ninguna de las cpcores p resentadas en el listado. lodicar el nombre del lugar en el espacio 7. Age t n es n o c la ifi s ca do s por falta de da o : Sólo t s mar que esta casilla cuando no se conozca o no

en el c ual labora el traba ador. En el espacio sombreado, la administradOf'a de riesgos laborales

j correspondiente. haya sido suministrada la infOf'mación sobre el agente del accidente ni por el trabajadOf' o personas

an otará el código correspondiente a ese municipio según clasificacióo del DANE (DIVlPOLA), h asta Qua pre se nci ar on el acc id ente.

tanto sea defin id a por el Ministerio ele a Protección Soc ial p ar a el S istema de Información. Tipo de l es ió : Marque
n co n una X cual de las lesiones listadas eo el fo rmato pre se nt ó el tr abaj ador.

Si la lesi n o daño apar nt

ó e e no corresponde a ninguno d e los establec id os en el listado, m arque con Me ca ni mo o forma del ac idente: Marq
s c ue X en la casilla Qu e corresponda al t ipo de m ecanis m o o

Zo a: Marq e con una X la casilla correspondiente a la zona cloode

n u se encuentra ubicada la sede una X otro y escriba cuál lesión sufri ó el tra baj ador. forma en la cual sucedi ó el accidente. Si no se encuentra en el listado , m arque X eo otro y especifiq e u

o el cen tr o de trabajo eo e l cual labofa e l trabajador, ya sea cabecera municipal - I.Kbana (U) y el mecanismo o forma oc urrida. Si se enc ue n tr an dif r ntes e e mecanismos oc urridos en forma

Resto- Rural (A). 1 O. Fractura: Incl uy e las fracturas simples las fra , ct uras aoompañadas de lesione s en partes blandas simultánea , só lo marque aq ue l que se considera como principal o de ma or gra edad. y v

(fracturas abi rtas), las fracturas acompañadas de lesiones

e en las articulaciones (con luxaciones, etc),

11. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ las fr acturas acompañadas de esores internas o nerviosas. 1. caída de persona : lncltJYe caida de pe s rso nas con desnivelación (caida desde

alturas) y en profundidades ( ta les como pozos, fosos, eKcavaciones, aberturas en el su lo) e y ca.idas

Tipo de vi nc ula ió : Marque con

c n u na X la casilla correspondiente, según el ti po de v inculaci n del ó 20. Luxació : n locltJYe las subluxaciones y los des lazamientos
p de articulaciones. EKcluye las de personas q ue ocurren al mismo ni el. v

tr ab aj ador, así: 1. pl an ta, 2. en m isióo, 3. coo perado, 4. e studi an t e o aprendiz, 5. Independiente. juxacones con fractura, las c uales deberán indicarse en el item de fractura.

Cuando se trate de trabajadOf' iodependiente, se deberá anotar el código correspondiente a la 2. C aída de objeto : Inclu e derrumbes des s y , plo mes (tales co mo de edificios de muros de , , an damios ,

acti idad ecooómica que desarrolla y debe

v se r diligenciado por la entidad administradora de riesgos 25. Tor edura c , e gui s nc e , de garro muscular,
s h ernia o la eració c n de mll culo o de te dó
s n n, de escaleras, de merca.ocias), caidas de objetos en curso de manutención manual , etc.

laborales en el espacio sombreado. i

s n herida: lncltJYe cada una de las citadas en el it m,e h ernias producidas por esfuerzos, roturas,

rasgaduras y laceraciones de teodones, de ligamentos y articulaciones a menos q e , u va yan asociadas 3. Pi ada s s, c hoque s o golpes: locltJYe p isadas sobre objetos , choques contra ob;etos móviles o

Se e nt nderá como
e trabajador de pl an ta aq ue l Q ue ti eoe v ioculación directa coo la e mpresa, y como a he ridas abi rtas, caso eo e e l cual se indicará sólo e n e l it m de herida.
e inmóviles y golpes por ob etos mó iles (compr ndidos fragmentos
j v e v olantes y partículas). ExcltJYe

trab aj ador en misión aquel q e es su u m inistrado por una empresa temporal. golpes po r ob etos q e caen.
j u

30. C o moció
n n o trau m a i nt erno: Inclu e las contusiones internas, las hemorragias int rnas, los
y e

Se entende rá como tr abajador independiente, el que labora po r c uenta p ro ia esto es, sin vinculo
p desg ar ramientos internos , las roturas internas , a meoos que v ayan acompañados de fra ct uras, las 4. Atrapamie nt os: Inclu e atrapada por un objeto, atrap
y ad a entre n objeto inmó il y un ob;eto
u v m óvil ,

laboral. Se deberán tomar e n cuen ta los tér m inos establecidos en el Dec eto 2800 de 2003. Se
r cuales d ebe rán indicarse en e l ítem corr spondiente a fractura.
e atr apada entr e dos objetos móviles. Excluye a tr apamientos por objetos q ue caen.

entenderá co mo coo perado aq ue l que se enc ue n tr a asociado a una coo perativa de tr aba o asociado.
j

40. A m putaci ón o e ucleació : Hace refereocia a

n n c ualquiera de las dos condiciones listadas en el 5. Sobeesfuerzo , e f erzo excesivo o fal o movi
s u s m ie to: IOCltJYe esfuerzos fisicos eKcesivos al
n

Apellido s y nombres c om leto : Especifiq

p s ue los apell id os y nombres del tra baj adOf' que sufrió el item sea por amputación = des reodimiento de alguna pa e del cuerpo
p rt , E: j m iembros sopenores. le van tar objetos, empu jar objetos o ti r ar de ellos al , ma ne ar o lanzar ob;etos y f
j alsos mo imientos.
v

acc id ent e de trabejo en Of'deo de prime r y segundo apellido, primer y segundo nombre. inferiores o alguna pa e de los mismos, a rt cualquier nivel o por enucleación = exclusión o pé dida r

tr aumá ca del oto, incluye a ulsi n

ti v ó tr aumá ca del oto.
ti 6. Exposi i c ón o co tacto n c o n te m perat ra extre u m a: Inclu e eKposicióo ar ca
y lo r de la atmósfera o

Tipo de I de tifi n ca ció : n Marq e coo una X la casilla correspoodiente

u al tipo de documento de ambiente de trab aj o, eKposici n al trio de la atmósfe a o ambiente de trabajo
ó r , co ntacto con sus tan cias

id entificación del tr ab aj ador que sufrió el accidente de traba o j y en el espacio No. escri ba el número 41. Herida: IOCltJYe desgarramientos, cortaduras, heridas co ntusas, heridas de cuero cabelludo, asi u objetos a dientes r y contacto con sustancias u ob;etos mtJY frios.

correspondiente al ti po de documento que identi ca fi al tr ab aj ador que sufrió el accidente de tr ab ajo. como avulsión de uña o de orea. o h eridas acompañadas de lesiones de nervios, asi co m o ta mbién

Se en ende CC = cédula de
ti c iudadanía, CE = cédula de eKlranjeria, NU = N ip o núme o úni
u r co de mordeduras sin con se cuencias en órganos internos o generalizados como envenenamiento e idente, v Exposició n o c o nt acto c o n la electricidad: Se refiere a c ualQuier tipo de eKposición con la

id entificación perso nal, TI = Tarjeta de Identidad PA = pasapo , rt e. pe ro que no se an superficiales. electricidad.

Ex lu e
c y ampu ta ciones tr aumáticas, enucleación, pérdida traumática del ojo, fracturas ab iertas,

Fecha de nacimie to: Escriba la fecha correspondiente, en el orcen en q

n ue se especifica en el q ue mad ras con herida,
u h eridas superficiales y p inchazos o punciones (por animales o por otetos). Expo ició s n o c o ntac to co n s u stan cia s noc v i a s o radia io es o sal i c n p ca dura : Inclu e contacto
s y

formato (día, mes, año). por in alación, ingestión o por absor ión con sustancias noci as, eKposicióo a radiaciories ionizantes
h c v

50. Trauma s uperficial: Incl uy e h eridas superticiales, escoriaciones, rasguños ampollas, , p icaduras u otras radiaci oo es. Incluye también contac to co n sustancias ooci as v c uando sea en la fo rma de

Sexo: Marque coo una X la casilla correspondiente, M = si el tr ab aj ador es masculino o F = si es de in sect os oo v enenosos, punciones o pinc azos POI' objetos con o sin salida de sangre, cualq ierh u salpicad ras. u

femenino. lesión superticial , laceración o h erida en el ojo o p árp ad os po r iocl sión de alg na partícula o
u u

elemento. ExcltJYe en cleación u y heridas p rofundas o severas en el o o. j Ot ro : M ar que X en esta casilla c uando no COfresponda a lo s mecanismos q ue se encuentran en

Dir ec ci ón : Escriba la dirección de la resideocia permanente del tr a ba jador Q e sufrió el accidente

u el listado.

de tra baj o. 55. Golpe o co tu ió n s n o a la p sta mie to: lncluye hemartrosis (colecci n de sangre en articulaciones)
n ó

he ma tomas (colección de sangre en tejidos blandos), machacaduras, las contusones y IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Teléfono: Escriba el número telef nico permanente del ó tr abajador que sufri ó el accidente de tr ab o.
aj aplastamientos con heridas superficiales. Excl uy e conmociones, contusiones y aplastamientos po r

fracturas, cootusiones y aplastamientos con her id as. D escripci ón del accide te: En este espacio describa en
n fo mr a breve el h echo q ue

Fax: Escri ba el nú m ero de fax del trabajador que sufri ó el accidente de tr abajo, si lo tiene. originó el acc id ente y el mecanismo de ocurrencia in olucraodo tocio lo q v ue coosidere im po rtante.

60. Q e u m ad ra: !oclu e las que

u y ma duras por objetos calientes, POI' fuego, por líqu id o h irviendo por

D e artame to:
p n Escri ba el nombre del departamento doode se enc ue n tr a ubicada la residencia fri cc ión , por radiaciones �nfrarrojas) por sus tan cias químicas (q ue maduras externas solamente) y P erso as que
n p rese cia n ron el a cc ide te: Marque X en la casi a
n ll co rrespondiente,

permanente del trab aj ador Que sufri ó el a cc idente de trabajo. En el espacio sombreado, la q ue mad ras u co n herida. Exclu e q y ue maduras causadas por la ab sorci n de una sustaocia corrosi a a
ó v si o no, hubo personas Q e presenci u ar on el a cc idente. En caso a rmati o, escriba los apellidos fi v y

administradora de r iesgos laborales aootar á el código correspondiente a ese departa m ento según cáustica, las q uema duras causadas po r el sol , lo s efectos del ra o las quemad ras causadas por la
y , u nombres de las personas que presenci ar on el a cc idente su , ti po y número de documen to de identidad

clasificaci n del DANE (DM OlA), hasta tanto

ó P se a definida POI' el Ministerio de la P oteccióo r Soc ial corriente eléctrica, y los efectos de las radiaciones dife entes a Quemaduras. r y el cargo Que de se mpeña en la empresa.

para el Sistema de In fo r m aci n. ó

70. E ve e amie
n n n nt o o i nt oxi ca ció n aguda o alergia: lncltJYe los efectos agudos de la inyección , P erso a n respo sable del n In forme: Escriba los apellidos y nombres de la perso na responsable

M un icipio: Escriba el nombre del municipio doode se encuentra ubicada la res id encia permanente ingesti n, absorción o in
ó hal acióo de sus taocias tóocas, corrosi as o v cá usticas así co mo efectos de de diligeociar el in fo r
m e, sea éste el representante o delegado y el cargo en la empresa, coo su

del tra baj adOf' que sufrió el a cc idente de traba o. En el espacio sombreado, la administradora de
j pi cad ras o mordeduras de
u animal es vererosos, asfixia po r óK d i o de car booo u otros gase s tóxccs. respectiva firma.

riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificacióo del DANE Exc lu ey las que maduras externas por sustancias q uímicas y pi cad ras o mordeduras
u que sól o

(OIVIPOLA), hasta tan to sea definida por el Ministerio de la P rotección Soc ial pa a el Sistema de
r ocasi on an pu nci n o ó h eridas. Fecha de diligenciamie nt o del i forme del ac ide
n c nt e: Escriba la fecha en la cu al está informando

Informaci n. ó el a cc idente sucedido al trab aj ador, en el orden Q e u se especifica en el forma to (día, mes, año).

80. Ef ecto del ti empo, del cl ima u otro relacionado con el ambiente: Inclu e y efe ct os del tri o