No.

Revisión: 00
RG-SSMA-SI-24001 Docto. de Procedencia: PO-SSMA-SI-24
LECCIÓN APRENDIDA Tiempo de resguardo: Indefinido

UNAN BRASKEM IDESA, Julio 2022

Evento de seguridad industrial / Derrame de aceite termico Núm. de Reporte : Externo 2022/ 085
Sitio Fecha Clasificación Compañía Descripción del evento
Durante una recorrido de campo después de un disparo del horno, se identificó que una válvula de dren del
transmisor de flujo de aceite térmico (DTA - Dowtherm A) se dejó abierta. El dren era una válvula abierta que
PE3 / Brazil 02/02/2022 PSE Braskem
estaba sin tapón. Se activo la alarma de emergencia y la brigada de emergencia cerró la válvula. No hubo ignición
ni daños a las instalaciones ni a las personas.
Acciones Inmediatas:

• Se activo la alarma de emergencia

• La brigada de emergencia cierra la válvula.

Causa Raíz:
• Desviación del permiso de trabajo peligroso (HWP): las tapas o tapones retirados de los drenes y los venteos
se deben listar e instalar de nuevo en sus drenes/venteos antes del cierre de HWP (finalización).

Causas Contribuyentes:

• Ausencia de doble bloqueo y/o aseguramiento de válvulas en sistema de drenes.

• Falta de procedimiento que asegure que un derrame no ocurra en caso de que una válvula sea dejada abierta.

Planes de Acción:
1.-Realizar o elaborar una revisión de ingeniería para considerar el uso de doble bloqueo y / o aseguramiento al
vástago de la válvula(caso de válvula simple), en el sistema de drenes principalmente a circuitos con productos
más peligrosos.
2.-Implementar o revisar el procedimiento para garantizar que todas las válvulas terminadas en la instalación
tengan la protección adecuada para mitigar LOPC (Pérdida de contención primaria) y problemas relacionados con
válvulas que se dejaron abiertas inadvertidamente.
 No. Revisión: 00
RG-SSMA-SI-24001 Docto. de Procedencia: PO-SSMA-SI-24
LECCIÓN APRENDIDA Tiempo de resguardo: Indefinido

UNAN BRASKEM IDESA, Julio 2022 Núm. de Reporte : 29334- 2022/ 084

“Human Error” Type

Habilidad –Sistemático

Habilidad Motivación

El sistema de gestión (MS) necesita mejorar:

Revisar/mejorar estándares documentados Revisar/mejorar las herramientas y / o equipos.

Aislado

NUESTRO COMPROMISO CON LA SEGURIDAD

“Human Error” Scope

Regla vital 02: Permisos de trabajo

Liberamos el permiso de trabajo en campo y nos aseguramos que los peligros y riesgos
sean entendidos y controlados.

✓
Sistémico

Regla vital 11: Actividades operativas críticas

Nos aseguramos que se sigan los procedimientos/instrucciones al realizar actividades
criticas o de alto riesgo; por ejemplo, arranques, paros, etc.