UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO

CAMPUS LEÓN
DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN
LICENCIATURA EN ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

Grado y grupo:

7°A

Unidad de aprendizaje:

Práctica de cuidado del adulto

Unidad hospitalaria:

Hospital general de León

Tema:

Plan de cuidados de enfermería a paciente adulto masculino con alteración en los

dominios 1, 2,4, 5 y 11 secundario a encefalopatía a causa de hipertensión arterial
sistémica

Servicio:

Medicina interna

Alumno:

Ana Jacquelíne Arreguín Durán

Titular:

LIC. Martha Berenice Reyes Tovar

León, Gto. A viernes 2 de septiembre del 2022

 ÍNDICE
INTRODUCCIÓN...........................................................................................................................................3
JUSTIFICACIÓN.............................................................................................................................................5
OBJETIVO GENERAL.....................................................................................................................................6
Objetivos específicos:..............................................................................................................................6
MARCO TEÓRICO.........................................................................................................................................7
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA.............................................................................................................7
a) Definición.....................................................................................................................................7
b) Panorama epidemiológico...........................................................................................................7
c) Etiología ......................................................................................................................................8
d) Fisiopatología...............................................................................................................................8
e) Sintomatología.............................................................................................................................8
f) Factores de riesgo........................................................................................................................9
g) Diagnóstico..................................................................................................................................9
h) Tratamiento.................................................................................................................................9
i) Actividades de promoción y prevención....................................................................................10
j) Esquema de fisiopatología.........................................................................................................11
Proceso enfermero....................................................................................................................................12
Resumen clínico.....................................................................................................................................12
Priorización Diagnostica…………………………………………………………………………………………………………………………14

NOC Y NIC …………………………………………………………………………………………………………………………………………….17

Anexos…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2
 INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería consiste en la aplicación del método científico

en la asistencia, permite a los profesionales dedicados a la enfermería prestar al
paciente los cuidados que necesita de una forma estructurada, lógica y siguiendo un
determinado sistema. Los cuidados de enfermería han evolucionado mucho a lo
largo de los años y actualmente se basan en determinados protocolos muy
estructurados y en planes, para tener una homogeneidad.

Las principales etapas del proceso de atención de enfermería son:

 Valoración
 Diagnostico
 Planeación
 Ejecución
 Evaluación

Dicho esto, se realizó un plan de cuidados en un paciente adulto masculino de 33 años

con encefalopatía e hipertensión arterial sistémica con el propósito de conocer más
acerca de los cuidados, procurando que este sea de una manera holística hacia el
paciente y sus familiares, así como también intervenir y prevenir en posibles
complicaciones que pudieran surgir en el estado de salud de la persona.

Las enfermedades neurológicas potencialmente letales pueden ser consecuencia de un

trastorno primario que afecte a cualquier región del neuroeje, o ser consecuencia de un
trastorno sistémico, como una insuficiencia hepática, falla de múltiples órganos o un
paro cardiaco.

Los cuidados intensivos neurológicos persiguen la conservación del tejido nervioso y la

prevención del daño cerebral secundario a isquemia, edema, herniación y presión
intracraneal (ICP, intracranial pressure) alta. La palabra encefalopatía es un término

3
general que describe la disfunción cerebral que es difusa, global o multifocal. Las
encefalopatías agudas graves representan a un grupo de varias enfermedades
secundarias a distintas causas neurológicas o generalizadas, pero que comparten una
lesión cerebral primaria y secundaria.1

La encefalopatía se puede relacionar a consecuencia de la hipertensión arterial, hace

referencia a la disfunción neurológica transitoria y reversible en una persona que está
experimentando la fase maligna de la hipertensión. En el momento de su
descubrimiento se le asociaron síntomas que incluían hipertensión severa, inflamación
aguda del riñón o nefritis, y la disfunción cerebral.

Normalmente el flujo de sangre fluye a través del cerebro a pesar de los cambios en la
presión arterial. Incluso si la presión arterial sistólica de un individuo aumenta de 60 a
150 milímetros de mercurio (mmHg), el suministro de sangre no estaría comprometido
debido a un proceso llamado autorregulación, en el que pequeños vasos sanguíneos
llamados arteriolas se contraen en respuesta a una disminución de la presión
sanguínea, mientras que se dilatan en respuesta a un aumento de la presión arterial.

Cuando el mecanismo de autorregulación falla en el rango superior de la presión

arterial, el resultado es la dilatación de los vasos sanguíneos y la perfusión excesiva del
cerebro. Por consiguiente, el objetivo de la terapia es disminuir la presión arterial para
restaurar la perfusión normal, de ahí que el tratamiento de la encefalopatía hipertensiva
consista en la administración de fármacos como la nicardipina, el labetalol y el
nitroprusiato, que ayudan al dilatar los vasos sanguíneos y reducir la presión arterial. 2

1
Hemphill J, & Smith W.S., & Josephson S, & Gress D.R. (2018). Encefalopatías agudas graves y debilidad adquirida
en los cuidados intensivos. Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e. McGraw Hill.
2
Sandra, D. (2018, 6 febrero). Encefalopatía Hipertensiva (Síntomas , Causas y Tratamiento) ». ENCEFALOPATÍA.
Recuperado 20 de agosto de 2022, de https://www.encefalopatia.net/hipertensiva/

4
 JUSTIFICACIÓN
La Encefalopatía Aguda es unas veces complicación y otras veces parte del cuadro
clínico de enfermedades cuyo manejo es frecuente en la unidad de cuidados
intensivos.

En los últimos 10 años se han producido importantes cambios y avances en el

conocimiento de estas enfermedades, tanto en su etiología, fisiopatología, prevención
como en su tratamiento. En la fase aguda surgen nuevas estrategias para la
rehabilitación y la reinserción de los pacientes a la sociedad. Esta revolución en el
conocimiento debe ser generalizada para reducir las tasas de mortalidad y morbilidad y
así elevar la calidad de vida de la población. 3

La encefalopatía afecta a sólo el 1% de las personas. La persona afectada es

generalmente de sexo masculino y de edad media.

La hipertensión arterial sistémica (has) es un factor de riesgo para el desarrollo de dos

de las principales causas de muerte en el mundo: enfermedades coronarias y evento
vascular cerebral (evc), estas últimas se presentan sobre todo en países en vías de
desarrollo como en México; 4.4% de las muertes en el mundo son atribuidas a la has,
sin embargo, en la mayoría de los pacientes hipertensos prevalecen otros factores de
riesgo que incrementan la mortalidad en más de 12%, entre estos se encuentran la
obesidad, dislipidemias, sedentarismo y la baja ingesta de vegetales.

En México la prevalencia es de 43.2% y está asociada con obesidad abdominal,

diabetes e hipercolesterolemia, lo que la convierte en un problema de salud pública,
además, los individuos que no tienen hipertensión pero que poseen factores de riesgo
metabólico están predispuestos a desarrollar enfermedades crónicas como diabetes e
hipertensión.

3
Castaigne Ricardo, A. (2007, 29 mayo). Aspectos clinicos epidemiologicos de la encefalopatia aguda - Revista
ElectrÃ3nica de PortalesMedicos.com https://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/534/2/Aspectos-
clinicos-epidemiologicos-de-la-encefalopatia-aguda-en-la-UCIP

5
Se calcula que para el año 2025 la has se incrementará 24% en los países
desarrollados y a más de 80% en países en desarrollo como México, lo cual representa
un reto para los servicios de salud en cuanto al diagnóstico y control de la enfermedad. 4

OBJETIVO GENERAL
Realizar un plan de cuidados por medio de intervenciones especializadas de
enfermería y con la participación de su familia, con el objetivo de brindar un cuidado
holístico y profesional, en un paciente adulto masculino con diagnóstico de
encefalopatía e hipertensión arterial sistémica, valorado el día 17 de agosto del 2022
en el Hospital General de León, Gto.

Objetivos específicos:
1. Identificar juicios clínicos que sugieran o indiquen situaciones mayores de la
salud del paciente, mediante su valoración y exploración física.
2. Adquirir y reforzar nuevos conocimientos en todos los sentidos, con el objetivo
de perfeccionar mis cuidados y en un futuro brindar una atención profesional
hacia mis pacientes.
3. Ejecutar en el paciente intervenciones independientes e interdependientes de
enfermería que conduzcan a mejorar su condición de salud.
4. Orientar e informar al paciente y al familiar sobre datos de alarma de la
enfermedad, así como también medidas higiénicas en su cuidado y prevenir
futuras complicaciones.
5. Realizar cuidados que integren apoyo emocional en mi paciente y a su familiar,
con el objetivo de brindar un cuidado holístico y no sólo biológico.

4
Román-Vargas, J. A. (2016, 1 enero). Panorama epidemiológico del paciente con hipertensión arterial sistémica |
Atención Familiar. Elsevier.

6
 MARCO TEÓRICO
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
a) Definición
Afectación cerebral difusa en pacientes con hipertensión arterial severa o maligna, que
remite o es reversible tras controlar la tensión arterial. Se caracteriza por cefalea, visión
borrosa, confusión, somnolencia, a veces crisis convulsivas generalizadas o ceguera
cortical.

En la exploración se detectan alteraciones mentales, disminución del nivel de

conciencia, edema de papila, hemorragias y exudados retinianos, hipertensión arterial
severa y ausencia de signos de focalidad neurológica. Se asocia a la elevación de la
urea y de la creatinina en sangre. 5

b) Panorama epidemiológico
La encefalopatía hipertensiva es muy poco frecuente y afecta a sólo el 1% de las
personas que sufren de hipertensión arterial.

Se presenta mortalidad mayor del 90% al año para aquellas emergencias hipertensivas
no tratadas. La sobrevida media es de 144 meses para aquellos pacientes que se
presentan en la sala de guardia con una emergencia hipertensiva. La sobrevida a 5
años de todos los pacientes que se presentan con una crisis hipertensiva es de 74 %.

5
Encefalopatía hipertensiva. (2020, 12 septiembre). CLÍNICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 2022. Recuperado 20 de
agosto de 2022, de https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/encefalopatia-hipertensiva

7
 c) Etiología 6

d) Fisiopatología
El aumento exagerado de la presión arterial, al exceder el límite superior del
mecanismo de autorregulación de la circulación cerebral, la vasoconstricción que
protege al cerebro del aumento exagerado de flujo, no puede mantenerse y esto
determinaría la vasodilatación de los vasos cerebrales con aumento de la perfusión
cerebral, disfunción endotelial, disrupción de la barrera hematoencefálica con pasaje de
fluidos y sangre al intersticio y edema cerebral vasogénico que no se acompañaría de
daño isquémico del parénquima cerebral en los estadios iniciales. Estudios
experimentales han demostrado, durante la HTA grave, y cuando el límite superior de
la autorregulación ha sido superado, la disrupción de la barrera hematoencefálica,
hiperperfusión y edema vasogénico.

La anatomía patológica de aquellos también es variada. Así, estudios de autopsias en

pacientes con EH o eclampsia muestran distintos grados de daño vascular (necrosis
fibrinoide, trombosis capilar y arterial) y lesiones parenquimatosas (microinfartos,
edema cerebral). 7

e) Sintomatología
Algunos síntomas que se presentan en la encefalopatía hipertensiva pueden ser:
 Dolor de cabeza severo repentino
6
Hemphill J, & Smith W.S., & Josephson S, & Gress D.R. (2018). Encefalopatías agudas graves y debilidad adquirida
en los cuidados intensivos. Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e. McGraw Hill.
7
Gallo, A. (s. f.). FISIOPATOLOGÍA DE LA ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA. Saha org. Recuperado 20 de agosto de
2022, de https://www.saha.org.ar/pdf/libro/Cap.065.pdf

8
  Mareo
 Confusión
 Visión borrosa o alterada
 Náuseas, vómitos y convulsiones.
 Cuando el médico examina los ojos del paciente, se observa papiledema o
hinchazón del disco óptico, junto con hemorragias y manchas algodonosas
(estos hallazgos sobre el fondo de ojo se conocen colectivamente como cambios
en la retina de grado IV y significan un aumento de la presión intracraneal).
 Convulsiones
 Edema cerebral y presión intracraneal alta en casos agudos
f) Factores de riesgo
8
Los principales grupos de factores de riesgo son:
 Pacientes con tendencia congénita a la hipertensión
 Pacientes con hipertensión crónica
 Personas que padecen enfermedades que están acompañadas por un aumento
en la presión sanguínea
 Las personas experimentan constantemente un mayor estrés nervioso y mental.
 Mala alimentación
 Vida sedentaria
 Mal tratamiento de hipertensión arterial
g) Diagnóstico
El diagnóstico de encefalopatía hipertensiva es apoyado por una tomografía
computarizada negativa para infarto o hemorragia y por la resolución de cuadro
neurológico con la disminución de la presión arterial.

La tomografía computarizada puede mostrar zonas de hipodensidad en la sustancia

blanca, predominantemente en los lóbulos occipitales que a veces se correlacionan con
ceguera transitoria. Estas hipodensidades usualmente son simétricas y desaparecen
con la reducción de la presión arterial, sugiriendo resolución del edema cerebral.

h) Tratamiento
El tratamiento consiste en reducir de modo prudente la presión sanguínea con
medicamentos intravenosos como labetalol o nicardipina, interrumpir el fármaco nocivo
y tratar los problemas médicos de fondo como eclampsia. Si la presión es muy alta, es
lógico reducir la MAP ∼20% al inicio, porque si la presión se reduce más puede causar

8
Gallo, A. (s. f.). FISIOPATOLOGÍA DE LA ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA. Saha org. Recuperado 20 de agosto de
2022, de https://www.saha.org.ar/pdf/libro/Cap.065.pdf

9
isquemia secundaria y quizá infarto, puesto que la presión desciende por debajo del
límite inferior de la capacidad autorreguladora del paciente. Es importante identificar y
contener las convulsiones, por lo que muchas veces es necesario monitoreo EEG
continuo. Los antiepilépticos son efectivos si se identifica actividad convulsiva, pero en
el caso especial de la eclampsia hay evidencia que respalda el uso de sulfato de
9
magnesio para controlar las convulsiones.

Durante la fase aguda de la encefalopatía hipertensiva pueden ser necesarias otras

medidas para reducir el edema cerebral y la PIC. Al ser el edema cerebral de origen
vasogénico tendrían efecto los corticoides como la dexametasona en dosis de 4 a 6 mg
cada 4 a 6 horas. En paciente sin nefropatía se podría utilizar también manitol o glicerol
(8). Por lo anterior hay quienes señalan que es conveniente monitorizar la presión
intracraneana (PIC) en aquellos pacientes que no presentan una rápida mejoría clínica
tras la reducción de la presión arterial, lo que permitiría racionalizar el uso de medidas
destinadas a bajar la PIC. 10

i) Actividades de promoción y prevención

La mejor forma de prevención es el control de la presión arterial, por lo general con
medicación antihipertensiva. Una vez que se ha producido el problema, el
reconocimiento temprano de los síntomas y la disminución de la presión arterial darán
lugar a una recuperación exitosa, por lo general en cuestión de horas a varios días. Por
el contrario, un retraso en el reconocimiento de la condición dará lugar a déficits
neurológicos permanentes e incluso la muerte.

9
Hemphill J, & Smith W.S., & Josephson S, & Gress D.R. (2018). Encefalopatías agudas graves y debilidad adquirida
en los cuidados intensivos. Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e. McGraw Hill. https://accessmedicina-
mhmedical-com.e-revistas.ugto.mx/content.aspx?bookid=2461&sectionid=211961224

10
Matamala, G. (s. f.). Encefalopatia hipertensiva. Universidad Catolica de Chile. Recuperado 20 de agosto de 2022,
dehttp://publicacionesmedicina.uc.cl/cuadernos/2000/pub_13_2000.html#:%7E:text=El%20diagn%C3%B3stico
%20de%20encefalopat%C3%ADa%20hipertensiva%20es%20apoyado%20por,del%20nivel%20de%20conciencia
%20que%20suele%20ser%20precoz.

10
Tener una buena alimentación y realizar actividad física ligera a moderada ayudará a
llevar una mejor calidad de vida en estos pacientes; especialmente para prevenir
11
cuadros agudos de esta patología y llevar un mejor control de este.

j) Esquema de fisiopatología
1) Sujetos normotensos

Mantiene perfusión
Vasoconstricción tisular y evita aumento
Aumento TA
arterias y arteriolas presión en vasos
distales

Mantiene perfusión
tisular y evita aumento
Descenso TA Vasodilatación arterial
presión en vasos
distales

2) Sujetos hipertensos
La autorregulación se produce con cifras más elevadas de TA pero con un margen de cifras
más estrecho.

Si TA supera
mecanismos
autorregulación

Aumento
permeabilidad
capilar

Trasudado
(proteínas) en Edema vasogénico
espacio instersticial

11
Sandra, D. (2018b, febrero 8). Síntomas de la encefalopatía hipertensiva (avanzado) ». ENCEFALOPATÍA.
Recuperado 20 de agosto de 2022, de https://www.encefalopatia.net/sintomas-encefalopatia-hipertensiva/#:
%7E:text=Aunque%20la%20encefalopat%C3%ADa%20hipertensiva%20puede%20ocurrir%20a%20cualquier,presi
%C3%B3n%20arterial%2C%20por%20lo%20general%20con%20medicaci%C3%B3n%20antihipertensiva.

11
 Proceso enfermero
Resumen clínico
Paciente adulto masculino MHJI originario de León, Gto. Con fecha de nacimiento del
24/09/1988 con diagnostico de encefalopatía hipertensiva. Acudió en ambulancia al
hospital general de León el día 12 de agosto del 2022 a las 19:00 hrs por presentar
perdida del estado de alerta, con pérdida de relación con el medio, sin movimientos
involuntarios, encontrando signos de dislalia, somnoliente, por lo que se inicia
protocolo, se le administra oxigeno suplementario por puntas nasales ya que se
observa gasto respiratorio comprometido, complementando con tratamiento que
maneja en hogar de hipertensión, se toman laboratorios de control, gasometría y
electrocardiograma, se mantiene en observación en el área de urgencias y
posteriormente pasa a piso de medicina interna.

El familiar refiere que el paciente sufre de hipertensión arterial de hace 1.5 años en
tratamiento con telmisartán, presenta hipertiroidismo de 8 años de evolución en
tratamiento con Levotiroxina, con síndrome de apnea obstructiva del sueño, su última
hospitalización hace dos meses por trombosis venosa profunda

Al llegar a piso de medicina interna el paciente se toman signos vitales TA: 160/90 FC:
89x´ FR: 18x´ Temp: 37.4° SatO2: 93%. Se encuentra agudización de estado
neurológico, con pérdida de estado de alerta, acompañado de tetania, por lo que le
indican manejo avanzado de la via área y administración de Fenitoína
(difenilhidantoína) por probable estado convulsivo. Se coloca catéter venoso central y
sonda vesical.

Se inicia sedonalgesia con Propofol a dosis 25mcg/kg/min y fentanilo a dosis de 1.1

mcg/kg/hr. Presenta escala de Rass de -4 puntos.

Se indica ayuno hasta nueva orden, cuidados generales de enfermería, signos vitales
por turno, glucometría capilar por turno, reportar eventualidades, balance de líquidos y
cuantificación estricta de uresis, balance de líquidos y cuantificación estricta de uresis,
cardiomonitorización y pulsioximetria continua, familiar acompañante las 24 horas,
movilizar en cama cada 2 horas, cuidados de catéter venoso central y cuidados de

12
sonda vesical; ventilación mecánica invasiva con parámetros dinámicos, mantener
neumotaponamiento de 21MMHG y aspiración de secreciones por razón necesaria.

Se administran medicamentos como Levotiroxina 200mcg en ayuno cada 24 horas,

enoxoparina 60mg sc cada 24 horas, fenitoína (DFH) 200 mg iv cada 12 horas,
paracetamol 1g iv cada 8 horas prn, losartán 50 mg psog cada 12 horas y solución
Hartmann 1000cc iv para pasar 84cc/hr.

Su pronostico del paciente es delicado, no exento a surgir complicaciones.

Laboratorios
Examen Resultado Valores de referencia
Glucosa 117 mg/dl *A 70.0- 106.0
Urea 73 mg/dl *A 19.0- 43.0
Nitrógeno ureico 34.1 mg/dl *A 9.0- 20.0
Creatinina 1.30 mg/dl *A 0.66- 1.25
Acido úrico 10.8 mg/dl *A 3.5- 8.5
Leucocitos 16.62 10¨3/UL *A 4.00-10.00
Eritrocitos 5.77 10¨6/UL *A 4.40- 5.50
Hemoglobina 14.80 g/dl 12.00-16.00
Hematocrito 48.60% *A 36.00- 48.00
Vol.corp.medio 84.20 fL 80.00-95
Hb. Corp.media 25.60 pg *B 27.00-31.00
Plaquetas 272 10¨3/UL 130-400
Neutrofilos 84.70 %
Linfocitos 6.0%
Monocitos 8.4%
Eosinofilos 0.1%
Basofilos 0.5%
Neutrofilos absolutos 14.1 10¨3/UL
Tiempo de protombina 13.30 seg *A 10.50- 12.50
Tiempo de tromboplastina 38.90 seg *A 26.00- 36.00

13
14
 Razonamiento diagnóstico / Datos significativos
Datos Significativos Dominio y Clase Etiqueta Diagnostica Factores Relacionados Características Definitorias

-Perdida de interés para realizar Estilo de vida sedentario - Interés insuficiente en

actividades físicas, ya que el Dominio 1: Hábitos de vida que se la actividad física
paciente sufrió perdida de la Promoción de la caracterizan por un bajo nivel -Pérdida de la condición
- Motivación insuficiente
visión. salud de actividad física.. física
para realizar actividad
-Siente fatiga la mayoría del Clase 1: Estilo de
física
tiempo vida
Código Página Edición
00168 153 undécima

-IMC═50.28 Obesidad
-Consumo de bebidas
-Su dieta es alta en grasa y Problema en el cual un
azucaradas
azucares, toma bebidas individuo acumula un nivel -ADULTO: índice de masa
Dominio 2: -Alteración de la
azucaradas como refrescos, excesivo de grasa para su corporal (IMC) > 30 kg/m2
Nutrición conducta alimentaria
jugos, té etc. edad y sexo, que excede los
Clase 1: Ingestión -Tamaño de las
-No asiste con regularidad a niveles de sobrepeso.
porciones mayor del
citas con nutriólogo
Código Página Edición
recomendado
00232 188 Undécima

Patrón respiratorio ineficaz

-El paciente presenta SatO de Inspiración y/o espiración
Dominio 4: -Patrón respiratorio
93% que no proporciona una
Actividad/ reposo -Hiperventilación anormal
-Frecuencia respiratoria >26 en ventilación adecuada.
Clase 4: Patrón -Alteración de los
aumento
respiratorio movimientos torácicos
Código Página Edición
00032 250 Undécima
-Paciente presenta alteración en Dominio 4: -A desarrollar - Cambios
su presión arterial 160/90 Actividad/ reposo Disminución del gasto electrocardiográficos
-Taquicardia con pulso de Clase 4: tolerancia cardiaco (ECG)
>190lpm a la actividad La cantidad de sangre - Taquicardia
-Presencia de palidez en sus bombeada por el corazón es - Alteración de la presión
tegumentos inadecuada para arterial
-Al realizar ECG se observan satisfacer las demandas - Color de la piel anormal

15
 metabólicas del organismo.
alteraciones por lo que se Código Página Edición
piensa en un bloqueo de rama
derecha.
00029 332 Undécima

Confusión aguda
-Paciente presenta perdida del
Alteraciones reversibles de la
estado de alerta -Alteración del nivel de
conciencia, atención, -Deprivación/privación
-Perdida de relación con el conciencia
Dominio 5: conocimiento y sensorial
medio -Alteración del
Percepción/ percepción que se -Deterioro de la
-No existen movimientos funcionamiento
cognición desarrollan en un corto movilidad
involuntarios psicomotor
Clase 4: confusión período de tiempo, que es
-Se mantiene a paciente con
inferior
sedoanalgesia
a 3 meses.
Código Página Edición
00128 368 Undécima
-El paciente cuenta con
ventilación mecánica invasiva Riesgo de infección
-Es susceptible a infecciones Susceptible de sufrir una
Dominio 11:
por los procedimientos invasivos invasión y multiplicación de
Seguridad/protecci
-Cuenta con catéter venoso organismos
ón
central patógenos, que puede
Clase 1: Infección
-En biometría hemática se comprometer la salud.
observan leucocitos altos de Código Página Edición
16.62 10¨3/UL. 00004 404 Undécima

Riesgo de aspiración
Susceptible de penetrar
-El paciente presenta
Dominio 11: secreciones
disminución del nivel de
Seguridad/protecci gastrointestinales,
conciencia
ón orofaríngeas, sólidos o
-Presencia de sonda oral
Clase 2: Lesión líquidos en el árbol
-Deterioro de la capacidad para
física traqueobronquial, que puede
deglutir
comprometer la salud.
Código Página Edición
00039 407 Undécima

Priorización diagnóstica

16
 1. Patrón
respiratorio
ineficaz
2. Disminució
n del gasto
cardiaco
3. Confusión
aguda

4. Obesidad
Dominio Clase
NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería)
4 4
5. Estilo de Puntuación
Diagnóstico (NANDA) Resultado Indicadores Escala de Medición
vida Diana
Código Pagina Edició
sedentario Código 0412 Pág. 490 Código Pág. A) M A
n
6.00032
Riesgo de 250 11° Desviación grave del rango 1 5
infección normal 1 1 5
Etiqueta Diagnóstica Respuesta del destete de la
041211Saturación de Desviación sustancial del 1 5
Patrón respiratorio ineficaz ventilación mecánica:
oxígeno rango normal 2
Inspiración
7. Riesgo y/o
de espiración que no adulto
041204Profundidad Desviación moderada del
proporciona
aspiración una ventilación Adaptación respiratoria y
respiratoria espontánea rango normal 3
adecuada. psicológica a la disminución
041223Dificultades para Desviación leve del rango
. progresiva de ventilación
respirar por sí mismo. normal 4
mecánica.
Sin desviación del rango
Factores Relacionados
normal 5
-Hiperventilación
Código 0403 Pág. 374 Código 0403 Pág. 374 B) M A
Características Definitorias Desviación grave del rango 1 5
-Patrón respiratorio anormal normal 1 1 4
-Alteración de los movimientos 040301 Frecuencia Desviación sustancial del 2 4
Estado respiratorio: rango normal 2
torácicos respiratoria
ventilación Desviación moderada del
040331 Acumulación de
Movimiento de entrada y rango normal 3
esputos
salida del aire en los Desviación leve del rango
040311 Retracción
pulmones normal 4
torácica
Sin desviación del rango
normal 5
Interpretación de puntuación Diana Total Diana 7 28

Nuestro paciente mostró una puntuación Diana de 7 puntos, mostrando un patrón respiratorio 17
comprometido por lo que con la ayuda de nuestras intervenciones de enfermería se logra completar un
puntaje de 28 puntos.
Intervención Código. 3350 Pág. 348 Edición. 11°
Monitorización respiratoria
Actividades
Fundamentación
1. Vigilar la frecuencia, 1-2. La correcta monitorización respiratoria nos proporcionará un aviso precoz de sucesos que, si no se
ritmo, profundidad y detectan, pueden poner en riesgo la integridad del paciente, por lo que es muy importante contar con los
esfuerzo de las conocimientos adecuados y elaborar un plan que le convenga mejor a mi paciente cuando está pasando por
respiraciones. alguna crisis respiratoria.
2. Monitorizar los patrones
de respiración: Peña, B. (2014, 9 diciembre). https://www.medigraphic.com/pdfs/enfneu/ene-2014/ene142f.pdf.
bradipnea, taquipnea, medigraphic. Recuperado 29 de agosto de 2022, de https://www.medigraphic.com/pdfs/enfneu/ene-
hiperventilación, 2014/ene142f.pdf
respiraciones de
Kussmaul, respiraciones 3. Se pueden considerar valores normales de SpO2 aquellos por encima del 95%.
de Cheyne-Stokes, Valores por debajo del 95% (en reposo) se asocian con situaciones patológicas y del 90-92% con
respiración apnéustica, insuficiencia respiratoria crónica previa o aguda en ese momento.
Biot y patrones atáxicos. 4. La monitorización continua, fiable y precisa de diversos parámetros respiratorios, tanto en la admisión del
3. Monitorizar los niveles paciente como en el manejo posterior, permite la detección temprana del fallo respiratorio agudo, la
de saturación de evaluación de la necesidad de soporte ventilatorio, la respuesta al tratamiento, minimizar las complicaciones
oxígeno continuamente asociadas a la VM, optimizar la relación paciente/ventilador y determinar cuándo el paciente está en
en pacientes sedados condiciones de comenzar el destete de la VM.
(p. ej. SaO2, SvO2,
SpO2) siguiendo las
Mellado, S. (2007, 13 septiembre). monitorizacion respiratoria. Diploma universitario en
normas del centro y
Cuidados Intensivos Cardiorrespiratorios para Enfermería. Recuperado 29 de agosto de 2022, de
según esté indicado.
4. Monitorizar las lecturas http://aula.campuspanamericana.com/_Cursos/Curso01417/Temario/Diploma_U_Cuidados_Inten
del ventilador mecánico, sivos_Cardio/07%20M4T7%20(CIE).pdf
anotando los aumentos
de presiones
inspiratorias y las
disminuciones de
volumen corriente,
según corresponda.

18
Intervención Código. 3300 Pág. 293 Edición. 11°
Manejo de la ventilación mecánica: invasiva
Actividades
Fundamentación
1. Controlar los síntomas
que indican un aumento 1. Las manifestaciones de un paciente en insuficiencia respiratoria aguda reflejan el nivel de
del trabajo respiratorio dependencia, los cuidados que necesita y el soporte ventilatorio mecánico que precisa. Los objetivos de
(p. ej., aumento de la la ventilación mecánica (VM) son corregir la hipoventilación, mejorar la oxigenación y el transporte de
frecuencia cardíaca o oxígeno, y disminuir el trabajo respiratorio.
respiratoria,
hipertensión, diaforesis, 2. La ventilación mecánica es una alternativa terapéutica que nos brinda la oportunidad de administrar
cambios del estado un soporte avanzado en pacientes críticos en situación de insuficiencia respiratoria; por lo que los
mental). cuidados de enfermería deben ser más allá de sólo terapéutico si no también psicológicos, no obstante
2. Vigilar la eficacia de la no sólo con nuestro paciente si no también involucrar a la familia o a su cuidador.
ventilación mecánica
sobre el estado Mellado, S. (2007, 13 septiembre). Monitorizacion respiratoria. Diploma universitario en Cuidados
fisiológico y psicológico Intensivos Cardiorrespiratorios para Enfermería. Recuperado 29 de agosto de 2022, de
del paciente. http://aula.campuspanamericana.com/_Cursos/Curso01417/Temario/Diploma_U_Cuidados_Intens
3. Proporcionar cuidados ivos_Cardio/07%20M4T7%20(CIE).pdf
para aliviar las molestias
3. Dentro del estado neurológico así como otros parámetros que debemos de evaluar del paciente se
del paciente (p. ej.,
posición, limpieza incluye la valoración del nivel de conciencia, estado mental, nivel de ansiedad, la presencia de dolor, así
traqueobronquial, como la interpretación de cuál es el estado del paciente en relación con el ventilador, si está el paciente
terapia broncodilatadora, respirando cómodamente o al contrario está luchando con el ventilador, por lo que muchas de las veces
sedación y/o analgesia, como personal de enfermería tenemos que cuidar la integridad de la persona.
comprobaciones
Bazán, P. (2000, 1 abril). Monitorización del paciente en ventilación mecánica | Enfermería
frecuentes del equipo).
4. Utilizar una técnica Intensiva. Elsevier. Recuperado 29 de agosto de 2022, de https://www.elsevier.es/es-revista-
antiséptica en todos los enfermeria-intensiva-142-articulo-monitorizacion-del-paciente-ventilacion-mecanica-13008822
procedimientos de 4. La Técnica Aséptica la constituyen un conjunto de procedimientos y actividades que se realizan con el
succión, según
fin de disminuir al mínimo las posibilidades de contaminación microbiana durante la atención de
correspondan.
pacientes.
Los procedimientos que incluyen la técnica aséptica como es el aspirar secreciones, son parte de
medidas generales comprobadas efectivas que deben estar siempre presentes, al momento de realizar
procedimientos invasivos durante la atención clínica.
Mella, E. (s. f.). Tecnica aseptica. Técnica aséptica. Recuperado 29 de agosto de 2022, de
https://www.hrrio.cl/documentos/eLearningIIH/profesionales/tecnicaaseptica.pdf

19
Intervención Código. 3200 Pág. 369 Edición. 11°
Precauciones para evitar la aspiración
Actividades
Fundamentación
1. Vigilar el nivel de 1. La aspiración se produce cuando la laringe es incompetente debido a que la función deglutoria sufre
consciencia, reflejo diversos cambios que prolongan la deglución orofaríngea y disminuyen el aclaramiento faríngeo
tusígeno, reflejo incrementando así el riesgo de aspiración. Algunos síntomas de aspiración son: disnea, disfonía, disminución
nauseoso y capacidad
de la saturación de oxígeno en sangre, tos, estridor, cianosis y pérdida de conocimiento.
deglutoria.
2. Colocación erguida a Cabrera, E. (s. f.). INTERVENCIONES ENFERMERAS EN LA PREVENCIÓN DE ASPIRACIÓN. Congreso
más de 30° enfermeria. Recuperado 29 de agosto de 2022, de
(alimentación por SNG) http://congresoenfermeria.es/libros/2015/salas/sala1/p_420.pdf
a 90°, o lo más
incorporado posible. 2. La buena colocación y posición de nuestro paciente al momento de alimentarlo será punto clave para
3. Mantener el balón del poder prevenir muchos riesgos en nuestro paciente; como puede ser broncoaspiración, infecciones,
tubo endotraqueal
problemas relacionados a la mala manipulación e incluso consecuencias más fuertes como es la muerte.
inflado.
4. Vigilar las secreciones Benitez, M. (s. f.). IMPORTANCIA DE LA FAMILIARIZACIÓN CON LA SONDA NASOGÁSTRICA EN
respiratorias del ENFERMERÍA. Congreso enfermeria. Recuperado 29 de agosto de 2022, de
paciente. http://congresoenfermeria.es/libros/2016/sala1/5447.pdf

3. La insuflación del manguito del tubo endotraqueal (TET) sella la tráquea, mantiene la ventilación con
presión positiva y reduce la posibilidad de aspiración del contenido gástrico.

López-Herranz, G. P. (2013, 1 julio). Intubación endotraqueal: importancia de la presión del

manguito sobre el epitelio traqueal | Revista Médica del Hospital General de México. Elsevier.
Recuperado 29 de agosto de 2022, de https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-del-
hospital-general-325-articulo-intubacion-endotraqueal-importancia-presion-del-
X0185106313493650#:%7E:text=La%20insuflaci%C3%B3n%20del%20manguito%20del,de%20aspiraci%C3%B3n

4. La aspiración de secreciones tiene como objetivo retirar del árbol bronquial las secreciones que

el paciente no pueda eliminar de forma espontánea, de esta manera se mantiene la permeabilidad del tubo
endotraqueal, permitiendo un correcto intercambio de gases a nivel alveolo-capilar.

20
 Romero, E. (2017, 12 octubre). CONOCIMIENTOS Y PRÁCTICAS DE LAS ENFERMERAS SOBRE
LA ASPIRACION DE SECRECIONES EN PACIENTES ADULTOS. Universidad peruana.
Recuperado 29 de agosto de 2022, de
https://repositorio.upch.edu.pe/bitstream/handle/20.500.12866/1488/
Conocimientos_RomeroRivas_Evelin.pdf?sequence=1&isAllowed=y#:~:text=La
%20aspiraci%C3%B3n%20de%20secreciones%20tiene,gases%20a%20nivel%20alveolo

Intervención Código. 2380 Pág. 284 Edición. 11°

Manejo de la medicación
Actividades
Fundamentación
1. Determinar cuáles son 1-2. Administrar los medicamentos de manera segura es una de las prácticas más importantes de la
los fármacos necesarios atención sanitaria, ya que son diferentes factores que se deben tener en cuenta: estado del paciente,
y administrarlos de medicamento y dosis a administrar, estado correcto de la vía, y horarios de administración. Por supuesto,
21
 acuerdo con la entra también en juego la elección que determina el cuadro médico, sobre los tipos de medicamentos a
autorización para suministrar, e incluso la pericia del enfermero/a que suministra los fármacos.
prescribirlos y/o el A pesar de los avances en medicina y de la implementación de programas de mejora (supresión de errores),
protocolo. se han cometido fallos relacionados con la medicación suministrada, siendo una causa real de la mortalidad
2. Monitorizar la eficacia de
la modalidad de tanto en pacientes ambulatorios, como en hospitalizados. Por orden, los tipos de errores más frecuentes en
administración de la la administración de medicamentos por vía intravenosa son: el momento incorrecto de la administración del
medicación. medicamento. el olvido de la administración. dosis errónea y la preparación incorrecta del medicamento.
3. Observar los efectos Giron, J. V. (2020, 10 septiembre). La importancia de la administración segura de medicamentos.
terapéuticos de la Enfermería y Seguridad del Paciente. Recuperado 29 de septiembre de 2022, de
medicación en el https://www.enfermeriayseguridaddelpaciente.com/2020/09/09/la-importancia-de-la-administracion-
paciente.
segura-de-medicamentos/
4. Vigilar los niveles
séricos (electrólitos,
protrombina, 3-4. La monitorización de fármacos en terapéutica o control del tratamiento farmacológico es la evaluación
medicamentos), si de la eficacia y de la toxicidad de los fármacos en la práctica clínica. Cuando se prescribe un fármaco lo que
procede. se pretende es producir un efecto beneficioso sobre la enfermedad del paciente. El objetivo primario de la
monitorización es conseguir un mejor cuidado del paciente mediante la individualización del tratamiento
farmacológico; es decir, consiguiendo el mayor beneficio terapéutico en el menor tiempo posible y
disminuyendo los riesgos de toxicidad para cada paciente en particular.
Pozo, E. (2019, 12 enero). RECOMENDACIONES EN LA TOMA DE MUESTRAS PARA
MONITORIZACIÓN DE NIVELES PLASMÁTICOS DE FÁRMACOS. Hospital Virgen de la Victoria de
Málaga. Recuperado 29 de agosto de 2022, de
http://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/huvvsites/default/files/revistas/ED-78-
05.pdf

22
 Dominio Clase NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería)
4 4 Puntuación
Resultado Indicadores Escala de Medición
Diagnóstico (NANDA) Diana
Código Pagina Edición Código 0401 Pág. 338 Código 0401 Pág. A) M A
00029 332 11° 040101 Presión arterial Grave 1 2 4
Etiqueta Diagnóstica sistólica Sustancial 2 3 4
Estado circulatorio Moderado 3
Disminución del gasto cardiaco 040102 Presión arterial 2 4
Flujo sanguíneo sin Leve 4
La cantidad de sangre bombeada diastólica
obstrucción, unidireccional a Ninguno 5
por el corazón es inadecuada 040154 Palidez
una presión adecuada a
para través de los grandes vasos
satisfacer las demandas de los circuitos sistémico y
metabólicas del organismo. pulmonar.

Factores Relacionados Código 0802 Pág. 547 Código 0802 Pág. 547 B) M A
Desviación grave del 1 4
- A desarrollar rango normal 1 1 4
Signos vitales Desviación sustancial del
Grado en el que la rango normal 2
080208 Frecuencia cardíaca Desviación moderada del
temperatura, el pulso, la
apical rango normal 3
Características Definitorias respiración y la presión
080209 Presión del pulso Desviación leve del rango
- Cambios electrocardiográficos sanguínea están dentro del
(ECG) rango normal. normal 4
- Taquicardia Sin desviación del rango
- Alteración de la presión arterial normal 5
- Color de la piel anormal Interpretación de puntuación Diana Total Diana 9 20
La puntuación Diana previa a las intervenciones de enfermería nos muestra que el paciente su
estado de cardiaco ha estado disminuido y alterado con una puntuación de 9, dicho esto se
espera con la ayuda de nuestras actividades independientes e interdependientes llegar a un
puntaje de 20.

Interv Có Pág Edición. 11°

ención dig .
o. 343
668
23

1. Monitorizar la presión arterial,
pulso, temperatura y estado
respiratorio, según
corresponda.
2. Poner en marcha y mantener
un dispositivo de control
continuo de la temperatura,
según corresponda.
3. Monitorizar y registrar si hay
signos y síntomas de hipotermia
e hipertermia.
4. Monitorizar el ritmo y la
frecuencia cardíacos.
0
Monitorización de los signos vitales
Actividades
Fundamentación
Los signos vitales reflejan funciones esenciales del cuerpo, incluso el ritmo cardiaco, la frecuencia
respiratoria, la temperatura y la presión arterial.
la importancia de la toma de los signos vitales radica que son las principales manifestaciones de las
funciones de mayor importancia para la vida como son el funcionamiento del sistema respiratorio,
cardiovascular y del termostato endógeno.
Es por ello que las alteraciones en estos parámetros son señales que deben ser tomadas en cuenta ya que
son indicativos de condiciones que pueden ser de gravedad.
el personal de enfermería y así mismo el médico, recurre a la evaluación de signos vitales debido a que son
la guía o pauta para observar la evolución de los pacientes respecto a alguna patología o problema crónico.
y conocer si la evolución ha sido positiva o negativa, sin embargo, los signos vitales dependerán del género,
edad, actividad física, peso y de igual modo si el paciente tiene una enfermedad.
A. (2021, 29 agosto). Importancia de la toma de signos vitales. Illet Toluca. Cursos talleres y
diplomados. Recuperado 7 de febrero de 2002, de https://ilet.mx.toluca/importancia-de-la-toma-
de-signos-vitales/
24
Intervención
1. Monitorizar el ECG para
detectar cambios del segmento
ST, según corresponda.
2. Realizar una evaluación
exhaustiva del estatus cardíaco,
incluida la circulación periférica.
3. Monitorizar el ritmo y la
frecuencia cardíacos.
4. Vigilar las tendencias de la
presión arterial y los parámetros
hemodinámicos, si están
disponibles (presión venosa
central y presión capilar
pulmonar/de enclavamiento de
la arteria pulmonar
Código. 4044 Pág. 132 Edición. 11°
Cuidados cardiacos agudos
Actividades
Fundamentación
1. La importancia radica en que los cambios agudos del segmento ST frecuentemente se correlacionan con
eventos coronarios clínicamente significativos. El monitoreo del segmento ST a través del Holter ha
demostrado ser útil para pacientes con síndromes coronarios.
Monitoreo continuo del segmento ST a través del electrograma intracardíaco por un dispositivo
cardíaco implantable. (s. f.). Novedades tecnologicas. Recuperado 29 de septiembre de 2022, de
http://www.insuficienciacardiaca.org/pdf/v8n1_13/31Nuevas%20Tecnologias.pdf
2-4. La monitorización hemodinámica es una herramienta de indudable valor para la evaluación de los
pacientes críticos. Nos permite no solo detectar y determinar el origen de la inestabilidad hemodinámica, sino
también guiar la elección del tratamiento más adecuado y evaluar con posterioridad su efectividad.
La eficacia de la monitorización hemodinámica debería evaluarse por su capacidad para influir
favorablemente, a partir de la información que aporta, en la resolución del proceso y en la evolución final del
paciente. Para ello, la monitorización hemodinámica debe ser capaz de detectar la presencia de inestabilidad
hemodinámica con hipoperfusión.
Cano, G. A. (s. f.). Evidencia de la utilidad de la monitorización hemodinámica en el paciente
crítico. Scielo. Recuperado 29 de agosto de 2022, de https://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0210-56912012000900008#:%7E:text=La%20monitorizaci%C3%B3n
%20hemodin%C3%A1mica%20es%20una,evaluar%20con%20posterioridad%20su%20efectividad.
25
Intervención Código. 2148 Pág. 281 Edición. 11°
Manejo de electrólitos
Actividades
Fundamentación
1. Mantener un acceso i.v. 1. Para conseguir que un catéter venoso periférico (CVP) de uso intermitente se mantenga permeable, se
permeable. usan diversas estrategias, las más habituales son: irrigación con solución salina (ClNa 0,9%) o heparina
2. Mantener un registrosódica (HepNa) a concentraciones que van de 10 a 50 UI/ml.
adecuado de entradas y Robles, A. (s. f.). MANTENIMIENTO DE LA PERMEABILIDAD DEL CATETER VENOSO PERIFERICO
salidas. (CVP) DE USO INTERMITENTE: SALINIZACION VERSUS HEPARINIZACIÓN. Hospital Universitario San
3. Colocar un monitor cardíaco, Cecilio de Granada. Recuperado 29 de agosto de 2022, de
según corresponda. http://congresoenfermeria.es/libros/2014/salas/sala4/p_1178.pdf
4. Observar si hay
manifestaciones de 2 y 4. El cálculo del balance hídrico de los pacientes hospitalizados es una práctica habitual en las diferentes
desequilibrio de electrólitos. unidades de enfermería, tomando mayor relevancia en unidades de cuidados especiales, donde los
pacientes están sometidos a un control estricto de los líquidos aportados y eliminados para conseguir un
objetivo terapéutico y/o evitar las complicaciones derivadas de un exceso o déficit de aporte de líquidos en
cada paciente concreto.
Gonzalez, J. (s. f.). BALANCE HÍDRICO Y CONTEXTUALIZACIÓN EN EL PLAN DE CUIDADOS
ENFERMERO. Unidad Especial y Urgencias. Hospital Alto Guadalquivir. Recuperado 29 de agosto de
2022, de http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/enero2015/pagina2.html

3. El monitor de signos vitales o monitor cardíaco es un dispositivo que detecta, procesa y muestra los
parámetros fisiológicos de un paciente conectado a éste. Para lograrlo, utiliza las señales eléctricas del
corazón para desplegar gráficamente su estado funcional. Por lo general solo se utiliza en personas que
tienen alguna enfermedad cardíaca o que se han sometido a una operación o han sufrido un infarto
recientemente.
MONITOR CARDÍACO. (s. f.). UAG Anáhuac México. Recuperado 29 de agosto de 2022, de
https://www.anahuac.mx/mexico/noticias/Monitor-cardiaco-que-es-y-como-funciona

26
Intervención Código. 4200 Pág. 423 Edición. 11°
Terapia intravenosa (i.v.)
Actividades
Fundamentación
1. Examinar el tipo, cantidad, La terapia intravenosa (en adelante TIV), es la administración de sustancias líquidas (utilizadas para la
fecha de caducidad y hidratación, la administración de fármacos o nutrición), directamente en una vena a través de una aguja o
características de la solución, y tubo (catéter) permitiendo el acceso inmediato al torrente sanguíneo. Comparada con otras vías de
que no haya daños en el administración, la vía intravenosa es el medio más rápido para aportar soluciones y fármacos, siendo,
envase. además, la única vía de administración para algunos tratamientos como es el caso de las transfusiones.
2. Comprobar las cinco reglas Según la guía de práctica clínica sobre terapia intravenosa con dispositivos no permanentes:
de la administración correcta Se recomienda el cambio de llaves y sistemas cada 4-7 días para prevenir complicaciones en la canalización
antes de iniciar la infusión o venosa.
administración de medicaciones Revisar que corresponda con nombre, fecha, hora, dosis, via y frecuencia correcta.
(fármaco, dosis, paciente, vía y Mantener técnicas de asepsia para la inserción y cuidados de catéteres intravasculares.
frecuencia correctos).
3. Seleccionar y preparar la Guía de práctica clínica sobre terapia intravenosa con dispositivos no permanentes. (s. f.). Ministerio
bomba de infusión i.v., si está de sanidad. Recuperado 29 de agosto de 2022, de
indicado. https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_541_Terapia_intravenosa_AETSA_compl
4. Sustituir el sistema i.v., los .pdf
aparatos o la solución de
infusión cada 48-72 horas,
según el protocolo del centro.

27
 Dominio Clase NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería)
5 4 Puntuación
Resultado Indicadores Escala de Medición
Diagnóstico (NANDA) Diana
Código Pagina Edición Código 0912 Pág. 362 Código 0912 Pág. 362 A) M A
00128 368 11° 091201 Abre los ojos a Gravemente 1 4
Etiqueta Diagnóstica estímulos externos. comprometido1 1 4
091202 Orientación cognitiva Sustancialmente 1 4
Confusión aguda 091205 Obedece órdenes comprometido 2
Estado neurológico: Moderadamente
Alteraciones reversibles de la 091214 Coma
consciencia comprometido 3
conciencia, atención, Despertar, orientación y
conocimiento y Levemente
atención hacia el entorno. comprometido 4
percepción que se desarrollan en
un corto período de tiempo, que No comprometido 5
es inferior
a 3 meses. Código 0916 Pág. 425 Código 0916 Pág. 425 B) M A
Factores Relacionados Nivel de delirio Grave 1 1 4
Gravedad del trastorno de la 091601 Desorientación Sustancial 2 1 4
-Deprivación/privación sensorial conciencia y la cognición que temporal Moderado 3 1 4
-Deterioro de la movilidad se desarrolla durante un corto 091604 Actividad psicomotora Leve 4
período de tiempo y que es 091621 Delirios Ninguno 5
reversible.
Características Definitorias
-Alteración del nivel de conciencia Interpretación de puntuación Diana Total Diana 6 24
-Alteración del funcionamiento
La puntuación Diana previa a las intervenciones de enfermería nos muestra un estado de
psicomotor
confusión aguda con una puntuación de 6, intentando buscar una puntuación de 24 puntos con
los cuidados que nos corresponden como enfermería y así ayudar al paciente en su estado.

28
 Intervención
Vigilar el nivel de consciencia.
Vigilar el tamaño, la forma, la
simetría y la reactividad de la
pupila.
Comprobar el nivel de orientación.
Monitorizar el reflejo corneal.
Código. 2620 Pág. 347 Edición. 11°
Monitorización neurológica
Actividades
Fundamentación
1-3. La monitorización neurológica es un elemento indispensable para el correcto manejo del paciente neuro
crítico. Existen diferentes técnicas para intentar prevenir y/o detectar la aparición de lesiones secundarias y
que pueden guiarnos en las intervenciones terapéuticas más adecuadas para cada paciente.
La importancia del examen neurológico para el médico general radica en la elevada frecuencia de trastornos
neurológicos, como la cefalea, epilepsia, enfermedad vascular cerebral, etc.. Adicionalmente, por su
gravedad algunos de estos trastornos pueden poner en peligro la vida del paciente o comprometer la función
y generar altas tasas de discapacidad en nuestros pacientes.
2. En nuestra valoración de enfermería se ha de valorar el grado de igualdad o desigualdad en tamaño de
ambas pupilas. La diferencia en tamaño se conoce como anisocoria, que puede ser debida a dilatación de
una pupila (midriasis) o contracción de la misma (miosis) con afectación unilateral o bilateral según la causa.
4. Al iluminar cada uno de los ojos con una fuente de luz (lámpara o linterna) se comprueba la contracción
pupilar del ojo iluminado (reflejo fotomotor) y del contralateral (reflejo consensual).
Paul, C. (s. f.). Exploración neurológica básica para el médico general. Scielo. Recuperado 29 de
agosto de 2022, de https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-
17422016000500042
Ballesteros, J. G. G. (2011, 1 junio). Exploración neurológica y atención primaria. Bloque I: pares
craneales, sensibilidad, signos meníngeos. Cerebelo y coordinación | Medicina de Familia.
SEMERGEN. Elsevier. Recuperado 29 de agosto de 2022, de https://www.elsevier.es/es-revista-
medicina-familia-semergen-40-articulo-exploracion-neurologica-atencion-primaria-bloque-
S1138359311000906
29
Intervención
1. Dirigirse al paciente por su
nombre al iniciar la interacción.
2. Hablar al paciente de una
manera clara, a un ritmo,
volumen y tono adecuados.
3. Proporcionar un ambiente
físico y una rutina diaria
constantes.
4. Animar a la familia a
participar en los cuidados
basándose en las capacidades,
Intervenció Código. 2250
n
Código. 4820 Pág. 352 Edición. 11°
Orientación de la realidad
Actividades
Fundamentación
La terapia de orientación a la realidad es un conjunto de técnicas mediante las cuales la persona toma
conciencia de su situación en el tiempo, es decir, orientación temporal; en el espacio, es decir, orientación
espacial y respecto a su propia persona, es decir, orientación personal. Esto nos permite proporcionar a la
persona una mayor comprensión de aquello que le rodea, de este modo la persona puede aumentar su
sensación de control.
Algunas recomendaciones pueden ser:
Mantener el vínculo con la realidad, a través de la actualidad relacionada con otros acontecimientos (tanto
presentes como pasados).
-Fomentar la capacidad de reflexión y análisis, a través de la lectura de las noticias con su posterior debate.
-Posibilitar un clima de interacción favoreciendo las relaciones sociales, la comunicación, la escucha, el
respeto y la expresión de sus propias ideas.
-Aumentar la atención y la concentración, a través de la motivación y el interés que suscitan las noticias de
actualidad, con el fin de evitar la desconexión de la persona con su entorno.
G. (2021, 15 marzo). Terapia ocupacional y orientación a la realidad. Salus Mayores.
Recuperado 29 de agosto de 2022, de https://salusmayores.es/blog/como-comunicarme-con-
mi-familiar-cuando-ha-perdido-el-lenguaje-5/#:%7E:text=La%20terapia%20de%20orientaci
%C3%B3n%20a,%2C%20es%20decir%2C%20orientaci%C3%B3n%20personal.
Pág. 331 Edición. 11°
30
 Mejora de la perfusión cerebral
Actividades
Fundamentación
1. 1.La monitorización hemodinámica permite al profesional obtener información acerca de la fisiopatología cardiocirculatoria que nos
Consultar ayudará a realizar el diagnóstico y a guiar la terapia en las situaciones de inestabilidad hemodinámica. Para identificar anomalías
con el y fijar objetivos terapéuticos individualizados, es preciso conocer los distintos parámetros hemodinámicos y realizar una lectura
médico precisa de los mismos. Pero, para ello, es necesario contar con un monitor que nos aporte información amplia y exacta del estado
para de nuestros pacientes.
determinar
los Peco, R. (2022, 18 julio). ¿Cuáles son los parámetros hemodinámicos clásicos? El Dr. José Miguel Alonso Iñigo los explica. Campus Vygon. Recuperado 29 de agosto
parámetros de 2022, de https://campusvygon.com/parametros-hemodinamicos-clasicos/#:%7E:text=La%20monitorizaci%C3%B3n%20hemodin%C3%A1mica%20permite%20al,las
%20situaciones%20de%20inestabilidad%20hemodin%C3%A1mica.
hemodiná 2. El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) son las pruebas generalmente utilizadas
micos. como escrutinio para evaluar la mayoría de los factores de la coagulación. Para su realización ambos requieren sangre
2. anticoagulada con citrato de sodio, que funciona como un quelante de calcio.
Monitorizar Lopez, S. (2016, 12 julio). Pruebas de coagulación. Revista acta pediatria. Recuperado 29 de agosto de 2022, de
el tiempo https://www.scielo.org.mx/pdf/apm/v37n4/2395-8235-apm-37-04-00241.pdf
de
protrombin 3. El cerebro es el centro que controla todas las respuestas del cuerpo y está formado de células nerviosas que se  comunican
a (TP) y el entre sí por medio de actividad eléctrica. Una convulsión ocurre cuando hay actividad anormal en el cerebro y esto causa cambios
tiempo de súbitos de conciencia, movimientos y comportamiento.
tromboplas epilepsia y convulsiones. (s. f.). Neuroscience. Recuperado 29 de agosto de 2022, de
tina parcial https://www.choc.org/userfiles/file/NewPatientEpilepsyPacketSpanish.pdf
(TPT) del
paciente 4. Los analgésicos son medicinas que reducen o alivian los dolores de cabeza, musculares, artríticos o muchos otros achaques y
para dolores. Existen muchos tipos diferentes de analgésicos y cada uno tiene sus ventajas y riesgos. Algunos tipos de dolor
mantenerlo responden mejor a determinadas medicinas que a otras.
de una a Analgésicos. (s. f.). Medline. Recuperado 29 de agosto de 2022, de https://medlineplus.gov/spanish/painrelievers.html#:
dos veces %7E:text=Los%20analg%C3%A9sicos%20son%20medicinas%20que,determinadas%20medicinas%20que%20a%20otras.
normal,
según
correspond
a.
3. Vigilar
las
convulsion
es
4.
Administrar
analgésico
s, según
31
correspond
a.

Intervención Código. 6580 Pág. 403 Edición. 11°

Sujeción física
Actividades
Fundamentación
1. Obtener una orden 1-2. La contención mecánica o física es una medida terapéutica excepcional dirigida a la inmovilización
del médico o parcial o generalizada de la mayor parte del cuerpo en un paciente que lo precise, para tratar de
consultar con un garantizar la seguridad de él mismo o de los demás.
médico una hora La indicación debe figurar por escrito en las órdenes médicas. También se debe de informa al paciente y a sus
antes de que se familiares de los motivos y objetivos de la medida y se decide su finalización tras la valoración conjunta con el
inicie la resto del equipo.
inmovilización. 3. Su indicación sólo está justificada ante el fracaso de otras alternativas, ya que vulnera el principio de
2. Proporcionar al autonomía de la persona al limitar la libertad del paciente, suponiendo una restricción de los derechos
paciente un fundamentales de amparo constitucional de las personas afectadas por las intervenciones corporales.
ambiente íntimo, 4. Utilizaremos siempre sujeciones de tipo estandarizado y homologado que impida ejercer una excesiva presión
aunque en las extremidades para proteger la integridad cutánea del paciente, que sean confortables, no lesivos, de
adecuadamente ajuste rápido y con fácil acceso a los puntos de fijación.
supervisado, en
situaciones en las Rodriguez, L. (s. f.). INMOVILIZACIÓN DE PACIENTES Y SUJECIÓN MECÁNICA. Complejo Hospitalario
que el sentido de Universitario de Albacete. Recuperado 29 de agosto de 2022, de
dignidad del paciente https://www.chospab.es/enfermeria/RNAO/guias/inmovilizacion_de_pacientes_y_sujecion_mecanica.pdf
pueda verse
disminuido por el uso
de sujeción física.
3. Explicar al paciente y
a los seres queridos
las conductas que
necesitan
intervención.
4. Comprobar el estado
de la piel en los
sitios de sujeción

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