Versión: 03

FORMATO DE CHECK LIST DE FATIGA Fecha: 11/03/2019

ífRED TOURS YSOMNOLECIA Elaborado Fabricado Aproba
por: CSIG por: GA por; G

FECHA:
TIPO DE VEHICULO:
IIHO DE VEHICULO: CP^tJXfM.ICA^'' N° DE PLACA: ' ^-^ t—
NOMBRE DEL OPERADOR: irr?.sV^ qf^/fi^/a StjasV^iiíSary DNI DEL OPERADOR: ^ Í Í ^ & £ S I £ £ _
N° DE LICENCIA: HOROMETRO:

N° FASE I Si NO OBSERVACIONES

1 ¿He dormido m e n o s de 6 horas durante l a s ultimas 24 h o r a s ?

¿Me encuentro en c o n d i c i o n e s físicas y psicológicas para c o n d u c i r y/u

2 operar h o y ? —

¿He ingerido algún tipo de fármaco que pueda provocar disminución en los
3 reflejos c o m o por ejemplo, antialérgicos, relajantes m u s c u l a r e s , antidepresivos
etc.?

¿Durante mi d e s c a n s o ingerí bebidas alcohólicas en e x c e s o y no h a p a s a d o

4 más de 15 horas de e s t o ?

Evaluación de Encuesta: Si alguna pregunta se responde positivamente, el colaborador debe informar de

inmediato al Jefe de Operaciones

1 ' FASEll'
Para l a s siguientes 8 preguntas determine que nivel s e adapta mejor a s u estado actual utilizando la siguiente e s c a l a :
0= E n absoluto, 1= Ligeramente, 2= Moderadamente, 3= M u c h a s v e c e s y A.- Extremadamente.

EVALUACIÓN

1 ¿Me falta energía?

2 ¿Todo me requiere e s f u e r z o ? Ó
3 ¿Me siento débil en algunas partes del c u e r p o ?
ó
4 ¿Tengo m i s piernas y brazos p e s a d o s ?
o
5 ¿Me siento c a n s a d o sin razón?
0
6 ¿Quisiera d e s c a n s a r más? 0
7 ¿Me resulta difícil c o n c e n t r a r m e ? d
8 ¿Me siento c a n s a d o , p e s a d o y rígido? ú

ó
TOTAL

Evaluación de la encuesta: Si el total de preguntas es mayor a 9 se sospecha que el colaborador está con
fatiga y se debe informar al Jefe de Operaciones.

Observaciones:

Antes de utilizar Impresiones o c o p i a s de este documento de forma no controlada, asegúrese de que s e

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J U A N RAir

É DE OPÍFÍACIONES FIRMA D E L OPERADOR