F-SST-PSV-025

Versión 05
P A P E L E T A D E SALIDA D E VEHÍCULOS F e c h a : 20/08/2021
f-RED TOURS Fecha de actualización:
Página 1
SALIDA D E L VEHÍCULO

FECHA: P R U E B A DE ALCOHOL T E S T : POSITIVO Ee^WC

HORA E X A C T A D E SALIDA: /3''-6)0 /^-^. HORA ESTIMADA DE LLEGADA:

LUGAR D E SALIDA:

LUGAR D E L L E G A D A :
/Sumió
LIMA
'^i::t/P<z^r' PASCO SC-CAR AND

-41
TICLIO CC.HH. CHUI^GAR ALPAM.

ROMINA O T R O S (Indicar)

NOMBRE D E L CONDUCTOR:

CLIENTE: W'^t/má ^¿/^f^í /J^(¿€i^ ~ú^-ee¿¿maf

TELÉFONO D E CONTACTO: 979367280 ( J O H S E L Y N M A R T I N E Z ANTICONA)

PLACA D E L V E H I C U L O : COLOR D E L VEHICULO:

EVALUACIÓN D E L CONDUCTOR
¿Usted descansó de 7 a 8 horas continuas?
¿Usted está tomando algún medicamento que c a u s e sueño?
¿Usted s e siente cansado o fatigado?
¿Sufre alguna dolencia que afecte s u capacidad de manejo?
¿Su capacidad está afectada por ingerir alguna bebida alcohólica?
¿Usted a inspeccionado el estado mecánico de s u vehículo?

S i usted ha m a r c a algún cuadro rojo, por s u propia seguridad no podra manejar. E s t e documento tiene carácter de Declaración Jurada.

JOHSELYN MARTINEZ ANTICONA

¿•¿Í^NDUCTOj
BED TO Jas E.LR.L.

POR: GA
utilizar impresiono;^ o copias de forn^a no cünírüiada, íi^iiGÚrcse de que :.rr ¿rioiiénlr::; en ta vsrsioi^ nttuyiizücii prahiblda su roprcduCídlínsínauionzación dei (¿pfrjsüniírnti de Is aíía dirección