APELLIDOS Y NOMBRES: N DNI:

OBRA: AREA:

FECHA: FIRMA DEL SALIENTE:

HORA SALIDA:
HORA RETORNO:
MOTIVO DE LA SALIDA:

RESIDENTE DE OBRA: CAPATAZ:

PREVENCIONISTA DE RIESGO:

OBSERVACIONES:

QUEDA CLARO QUE EN CASO QUE LE OCURRIERA UN INCIDENTE O ACCIDENTE AL SOLICITANTE DEL PERMISO, EN SU
TRAYECTO, SERA RESPONSABILIDAD DEL MISMO, YA QUE SE ENCUENTRA FUERA DE LA ZONA DE TRABAJO.

APELLIDOS Y NOMBRES: N DNI:

OBRA: AREA:

FECHA: FIRMA DEL SALIENTE:

HORA SALIDA:
HORA RETORNO:
MOTIVO DE LA SALIDA:

RESIDENTE DE OBRA: CAPATAZ:

PREVENCIONISTA DE RIESGO:

OBSERVACIONES:

QUEDA CLARO QUE EN CASO QUE LE OCURRIERA UN INCIDENTE O ACCIDENTE AL SOLICITANTE DEL PERMISO, EN SU
TRAYECTO, SERA RESPONSABILIDAD DEL MISMO, YA QUE SE ENCUENTRA FUERA DE LA ZONA DE TRABAJO.