PUBLICO MILITAR

ADVERTENCIA
Este documento es de carácter PÚBLICO MILITARy el
conocimiento de su contenido está limitado,
exclusivamente, al personal de la fuerza, siempre y cuando
por orden de la autoridad superior responsable, no se
dispusiere lo contrario (ROD-11-02, Art 3.013 Inc e.).

ANEXO 1 (Planilla de Antecedentes Personales) A LA DIRECTIVA PARA EL

PERSONAL DE POSTULANTES AL CURSILLO DE CAZADORES DE MONTAÑA
PARA SOLDADOS VOLUNTARIOS – AÑO 2022.

FICHA PERSONAL DEL POSTULANTE

APELLIDO y NOMBRES:................................................................... Foto 4 x 4

De frente con UCAM sin
............................................................................................................. cubrecabezas

GRADO:.....................ARMA/ESPECIALIDAD:………………………

DNI:...........................NI:...........................IOSFA:..........................Otra Afiliación:.....................

Fecha de Egreso del NIB.....................................................................................

Fecha de nacimiento:...............................Lugar:........................................................................

Domicilio particular:......................................................................................Tel:........................

Estado Civil...................................Hijos: SI - NO Cuantos......................................

Destino Actual:...........................................................................................................................

Estudios cursados:...............................................................................................

OTROS DATOS

Nombre del Padre:..................................................................................Vive SI - NO

Nacionalidad:............................Actividad:...................................................Edad:…......

Nombre de la Madre:..............................................................................Vive SI - NO

Nacionalidad:............................Actividad:..................................................Edad:.........

Nombre de la Conyugue:............................................................................Vive SI - NO

Nacionalidad:..............................Actividad:..............................................Edad:…......

Otros datos de interés:...............................................................................................................

...................................................................................................................................................

Nombre y edades de los hijos:..................................................................................................

...................................................................................................................................................
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 PUBLICO MILITAR

Tuvo alguna experiencia que desee destacar: SI - NO.

En caso afirmativo describa: ...................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………..

Es Alérgico a Penicilinas, Antibióticos, Sueros, Cuál/es?.........................................................

Otras alergias o rechazos a medicaciones:...............................................................................

Fuma SI/NO, cantidad diaria aproximada de cigarrillos:...........................................................

Bebe alcohol SI/NO, cantidad diaria aproximada de bebida:...................................................

Medicamentos que le son suministrados:.................................................................................

Usa o usó alguna droga, por prescripción médica SI/NO, para experimentar o conocer SI/NO, por error
SI/NO, En caso afirmativo especifique que tipo y durante cuánto
tiempo:........................................................................................................................................

Traumatismos, fracturas, luxaciones, etc:..................................................................................

...................................................................................................................................................

Enfermedades importantes y/o frecuentes:...............................................................................

Temores dudas o aprehensiones:.............................................................................................

Dificultad de cualquier índole (personal, familiar, económica):..................................................

....................................................................................................................................................

Deportes que practica:...............................................................................................................

Tuvo COVID – 19: SI – NO Cuándo:……………………………………………………………….

Otros datos de interés que desee expresar:..............................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

FIRMA:

LUGAR y FECHA

SAN SALVADOR DE JUJUY, de septiembre de 2022.

DISTRIBUIDOR: El mismo del cuerpo de la Directiva.

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