INSTITUTO

NSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

ECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN

SECCIÓN
ESPECIALIDAD EN GERIATRÍA

DEPRESION Y MORBILIDAD EN EL
ANCIANO.
REPORTE DE CASOS DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL
SERVICIO DE GERIATRIA DEL HOSPITAL REGIONAL LIC.
LIC ADOLFO
LÓPEZ MATEOS DEL ISSSTE.

T E S I S
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN:

GERIATRIA
PRESENTA:

OMAR PÉREZ CHACÓN

DIRECTORA
DIRECTORA: ESP. ROSALÍA MARIA DEL CARMEN RODRÍGUEZ GARCÍA

México, D.F., abril del 2009

 INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

DEPRESION Y MORBILIDAD
EN EL ANCIANO.
REPORTE DE CASOS DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL
SERVICIO DE GERIATRIA DEL HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO
LÓPEZ MATEOS DEL ISSSTE.

Este trabajo se realizó en la Sección de Estudios de Posgrado e Investigación de

la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional y en el Hospital
Regional “Lic. Adolfo López Mateos” bajo la dirección de la Dra. Rosalía
Rodríguez García y deriva del protocolo del mismo título con número de registro
003.2009.

2
 INDICE
TITULO ……………..……………………………………………………….................1

ACTA DE REVISION…………………………………………………………………….2

INDICE…………………………………………………………………………………….3

GLOSARIO………………………………………………………………………………..4

RELACIÓN DE TABLAS Y GRAFICAS………………………………………………..5

RESUMEN………………………………………………………………………………...6

SUMMARY………………………………………………………………………………..7

INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………8

ANTECEDENTES………………………………………………………………………..9

JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………………..29

OBJETIVOS……………………………………………………………………………..30

MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………….. ..……..31

RESULTADOS…………………………………………………………..……………...33

DISCUSIÓN …………………………………………………………………………….39

CONCLUSIONES……………………………………………….................................43

BIBLIOGRAFÍA……………..…………………………………………………………..45

ANEXOS…………………………………………………………………………………47

3
 GLOSARIO
• DEPRESION: (del latín depressus, que significa "abatido", "derribado"), es
un trastorno emocional que en términos coloquiales se presenta como un estado
de abatimiento e infelicidad que puede ser transitorio o permanente. El término
médico hace referencia a un síndrome o conjunto de síntomas que afectan
principalmente a la esfera afectiva: la tristeza patológica, el decaimiento, la
irritabilidad o un trastorno del humor que puede disminuir el rendimiento en el
trabajo o limitar la actividad vital habitual, independientemente de que su causa
sea conocida o desconocida (2,3).
• LONGEVIDAD: es la extensión en años de la vida o existencia. Distintas
personas tienen distintos estilos de vida, pero parece que importa más dónde
nacemos que cómo vivimos. La salud y la higiene parecen influir en la esperanza
de vida más que ningún otro factor (1).
• TERCERA EDAD, anciano, viejo o adulto mayor: es un
término antrópicosocial que hace referencia a la población de personas mayores
normalmente de 65 años (2,12).
• DEMENCIA: (del latín de-"alejado" + mens (genitive mentis)-"mente") es la
pérdida progresiva de las funciones cognitivas, debido a daños o desórdenes
cerebrales más allá de los atribuibles al envejecimiento normal.
Característicamente, esta alteración cognitiva provoca incapacidad para la
realización de las actividades de la vida diaria (2,6).
• DISTIMIA: también llamada trastorno distímico, es un trastorno afectivo crónico
de carácter depresivo leve, caracterizado por la baja autoestima y aparición de un
estado de ánimo melancólico, triste y apesadumbrado, pero que no cumple con
todos los patrones diagnósticos de la depresión (4).
• AUTOMEDICACIÓN: es la medicación sin consejo médico. Crea diversos
problemas si no se tienen suficientes conocimientos (2).
• INSOMNIO: es una de las enfermedades del sueño más comunes. Se divide en
dificultad para conciliar el sueño al acostarse, despertarse frecuentemente
durante la noche y despertarse muy temprano por la mañana, antes de lo
planeado (5).

4
 RELACION DE TABLAS Y GRÁFICAS

PÁGINA

Tabla 1. Fármacos relacionados con síntomas depresivos ………………………………...10

Tabla 2 Factores de riesgo biológicos para depresión ….....………………………….…....10

Tabla 3. Consecuencias de la depresión en los ancianos………………………………......24

Gráfico 1. Pacientes con depresión por porcentaje y género…………..…………………..33

Gráfico 2. Pacientes por rangos de edad…..………………………………………………....34

Gráfico 3. Promedio de la escala de Katz previo al diagnóstico de depresión…………....35

Gráfico 4. Promedio de Lawton y Brody previo al diagnóstico de depresión ….………….35

Gráfico 5. Promedio de calificación de Escala de Katz actual………………………………36

Gráfico 6. Promedio de calificación de la escala de Lawton y Brody actual………………36

Gráfico 7. Enfermedades asociadas a pacientes con depresión……………………..…….37

Gráfico 8. Principales consecuencias detectadas en los pacientes con depresión……...38

5
 RESUMEN

Introducción: Los problemas de salud mental adquieren una importancia

especial durante el envejecimiento, principalmente porque la población de pacientes

ancianos va en aumento. La depresión es un problema prioritario ya que con frecuencia

no es detectada y por lo tanto no es tratada. La vejez puede ser la época de mayor

fragilidad afectiva en el ser humano. A los cambios neurobiológicos que con frecuencia

acompañan al envejecimiento cerebral, se suma que con el paso de la vida acontecen y,

sobre todo, se acumulan, numerosas e importantes pérdidas que van a afectar al

individuo mayor, no sólo a sus emociones sino también a su condición física y a su

situación social. El objetivo fue describir la naturaleza de la depresión en los ancianos,

reportar las principales comorbilidades en los pacientes con depresión y las principales

consecuencias funcionales. Material y métodos: Se recabaron datos sobre los

pacientes hospitalizados en el servicio de Geriatría del Hospital Regional Adolfo López

Mateos del ISSSTE, a través de una base de datos obtenida de los expedientes clínicos,

con lo que se obtuvo un total de 102 pacientes con diagnóstico de Depresión, el cual fue

realizado antes o durante la misma hospitalización en el servicio de Geriatría entre el

2006 y 2008. Resultados: Las principales comorbilidades reportadas fueron

Hipertensión arterial sistémica en 37 pacientes, diabetes mellitus tipo 2 en 27 pacientes;

evento vascular cerebral o secuelas en 20 pacientes; cáncer en 6 pacientes; cardiopatía

(insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular) 15 pacientes; artrosis en 19 pacientes;

demencia en 8 pacientes; enfermedad de Parkinson en 8 pacientes; deprivación

sensorial visual en 6 pacientes; y enfermedad pulmonar obstructiva crónica en 12

pacientes. Conclusiones: La depresión, al ocasionar morbilidad y deterioro funcional

puede ser causa de enfermedades, pero también puede ser la consecuencia de las

mismas, lo que aumenta la dificultad para el diagnóstico y tratamiento de la depresión y

las comorbilidades.

6
 SUMMARY

Background: The problems of mental health acquire a special importance during

the aging, mainly because the population of old patients increases. The depression is a

high-priority problem since frequently it is not detected and therefore it is not tried. The

oldness can be the time of greater affective fragility in the human being. To the

neurobiological changes that frequently accompany the cerebral aging, it is added that

with the passage of the life they occur and, mainly, are accumulated, numerous and

important losses which they are going to affect the greater individual, not only to his

emotions but also to their physical training conditions and its social situation. The

objective was to describe the nature of the depression in the old ones, to report the main

comorbidities in the patients with depression and the main functional consequences.

Material and methods: Data were successfully obtained on the patients hospitalized in the

service of Geriatrics of the Regional Hospital Adolph Lopez Mateos of the ISSSTE,

through a data base obtained of the clinical files, and so a total of 102 patients with

diagnosis of Depression was obtained, which was realized before or during the same

hospitalization in the service of Geriatrics between 2006 and 2008. Results: The main

reported comorbidities were systemic arterial Hypertension in 37 patients, diabetes

mellitus type 2 in 27 patients; cerebral vascular event or sequels in 20 patients; cancer in

6 patients; cardiopathy (cardiac insufficiency, auricular fibrillation) 15 patients; arthrosis in

19 patients; dementia in 8 patients; disease of Parkinson in 8 patients; visual sensorial

deprivación in 6 patients; and pulmonary disease obstructive chronicle in 12 patients.

Conclusions: The depression, when causing morbidity and functional deterioration can be

cause of diseases, but also it can be the consequence of the same, which increases to

the difficulty for the diagnosis and treatment of the depression and the comorbidities.

7
 INTRODUCCIÓN

Los problemas de salud mental adquieren una importancia especial durante el

envejecimiento, principalmente porque la población de pacientes ancianos va en

aumento. La depresión es un problema prioritario ya que con frecuencia no es detectada

y por lo tanto no es tratada (2).

La presencia de sintomatología depresiva, tiene un impacto negativo en la calidad

de vida de quien la sufre, así como de aspectos relacionados con la morbimortalidad, ya

que la frecuente comorbilidad de trastornos médicos no psiquiátricos y su asociación con

patología depresiva, presentes simultáneamente en una interacción compleja, dificulta

su identificación (1,2).

La depresión geriátrica es infrarreconocida e infradiagnosticada debido a que se

presupone que el envejecer es sinónimo de depresión, deterioro, desnutrición,

aislamiento, inmovilidad, etcétera, negando al anciano la oportunidad de un

envejecimiento saludable (2, 3).

El aumento de los pacientes envejecidos ha ocasionado importantes

consecuencias en el sistema de salud actual, donde se ha privilegiado la especialización,

la tecnología y la pérdida de la visión integral y horizontal del paciente. Las personas

envejecidas suelen ser vulnerables y muy susceptibles a presentar complicaciones y un

impacto negativo en su calidad de vida con sistemas de salud que funcionan mal (5).

8
 ANTECEDENTES.

Síndrome depresivo en el anciano.

La depresión es un estado de ánimo triste, una alteración del humor en el que la

tristeza es patológica, desproporcionada, profunda, abarcando la totalidad del ser. El

paciente deprimido pierde el interés e incluso la ilusión de vivir, sintiéndose incapaz de

realizar sus actividades previas. Junto a la tristeza aparecen otra serie de síntomas,

como alteraciones del sueño, del apetito, síntomas somáticos y alteraciones del

contenido del pensamiento que complican más la vida del paciente deprimido,

interfiriendo gravemente en la calidad de la misma. Sin embargo, se calcula que menos

de un 2% de pacientes, en Atención Primaria, consulta explícitamente por tristeza (8).

Es una afirmación clásica que el anciano tiene más dificultades para identificar y

reconocer ante otros los síntomas afectivos, para decir que está triste y por ello

consultará menos por este motivo. Con más frecuencia la queja puede ser somática e

incluso hipocondríaca (13).

Además, la depresión puede afectar al funcionamiento cognitivo, sobre todo a la

capacidad de concentración y a la memoria, dificultando la evaluación. El deterioro

cognitivo muchas veces ya está presente previamente en el anciano deprimido, lo que

hace más difícil dicho reconocimiento, y complica, en no pocas ocasiones, la evolución

del síndrome. La posible patología somática asociada, los factores de riesgo vascular y

el más frecuente consumo de fármacos son otros de los factores que contribuyen a que

el síndrome depresivo en el anciano adquiera unas peculiaridades especiales que hay

que tener en cuenta (13).

9
 Tabla 1.- Fármacos relacionados con la aparición de síntomas depresivos

•diuréticos,
diuréticos, metronidazol
•digital,
digital, neurolépticos
•betabloqueadores,
betabloqueadores, levodopa
•IECA's,
IECA's, carbamacepina
•calcioantagonistas,
calcioantagonistas, fenitoina
•corticoides,
corticoides, lovastatina
•anticuagulantes
anticuagulantes orales ibuprofeno
•AINE's,
AINE's, pravastatina
•indometacina

La primera es el reconocimiento casi unánime de la existencia de organicidad en

la depresión de inicio tardío o muy tardío,

ío, cuadro clínico que se caracterizaría por su

presentación en mayores de 75
75-80
80 años, generalmente sin antecedentes personales de

cuadros depresivos previos, pero con una posible agregación familiar en edades tardías

relacionada con la presentación de factores de riesgo vascular (6, 7, 8,14,).

Tabla 2.- Factores de riesgo biologicos para depresión en ancianos

•Sexo: más frecuente en mujeres, después se iguala la proporción y a partir de los 80 años, es más frecuente
en el varón.
•Envejecimiento cerebral: es frecuente la hipofunción de tres sistemas de neurotrasmisión, implicados en la
génesis de la depresión:
•Sistema noradrenérgico
•Sistema serotoninérgico
•Sistema dopaminérgico
•Genéticos: suelen existir antecedentes familiares; menos evidentes en las depresiones de aparición muy
tardía.
•Lesiones
Lesiones vasculares en sustancia blanca cerebral: fundamentalmente a nivel de corteza prefrontal
dorsolateral.

En más del 90% de estos ancianos se encuentran lesiones isquémicas silentes

en sustancia blanca cerebral que se ponen de manifiesto en las pruebas de

neuroimagen, fundamentalmente en resonancia magnética nuclear (RMN); son señales

de hiperintensidad en sustancia blanca y periventriculares: WMH (White matter

Hyperintensives) en su acrónimo anglosajón, de pujante actualidad.

10
 Otras lesiones estructurales subclínicas halladas son la atrofia cortical y central.

Todos estos hallazgos soportan la hipótesis de riesgo de depresión vascular en la edad

avanzada, independiente de pérdidas psicosociales y no relacionado con mecanismos

adaptativos (15).

Los ancianos con factores de riesgo vascular deben considerarse como un

especial grupo frágil de depresión y de ahí subrayar la necesidad de una monitorización

estrecha, fundamentalmente por su asociación con deterioro cognitivo.

Son cada vez más frecuentes las publicaciones en la literatura médica que

apoyan la relación entre depresión y patología, tanto cardíaca como cerebrovascular,

pero la causalidad entre ambas sigue sin aclararse. Las formas clínicas de presentación

de la patología depresiva en el anciano se verán matizadas por todas estas

circunstancias (15).

La depresión vascular podríamos considerarla como un subtipo o el ejemplo de

esta depresión tardía. Es un cuadro clínico no exento de controversias, tanto en su

etiopatogenia y en su consistencia como entidad nosológica, como a la hora de discernir

cuál es la frontera con la demencia vascular. Lo que parece claro es que hay una alta

incidencia de depresión en pacientes con HTA, con DM y con enfermedad coronaria (11).

Ya se ha comentado también la alta incidencia de depresión en pacientes que

han sufrido un ictus y el hallazgo frecuente de lesiones vasculares, en sustancia blanca y

núcleos grises subcorticales, en ancianos que presentan clínica depresiva de aparición

tardía, sin antecedentes de trastornos afectivos previos (15).

En pacientes con antecedentes de depresión, se modificará el curso o la

presentación, con episodios más frecuentes y persistentes. Otras características clínicas

de la depresión vascular, además de la disfunción cognitiva de predominio frontal,

incluirían la discapacidad física y el enlentecimiento motor, la apatía, la dificultad para la

concentración, la escasa ideación depresiva, el insomnio y el riesgo aumentado de

11
desarrollar un síndrome confusional agudo (SCA) como reacción adversa a

determinados fármacos, fundamentalmente los de acción anticolinérgica (6).

En el seguimiento de pacientes con depresión de inicio tardío, definido por la

presencia de lesiones estructurales en el tejido cerebral (WMH), y sin franco deterioro

cognitivo al inicio del cuadro, es frecuente observar que en muchas ocasiones estos

ancianos acaben desarrollando una demencia.

Esto nos lleva directamente a revisar la frecuencia de presentación de depresión

en la demencia (16). En la enfermedad de Alzheimer, demencia más frecuente en

ancianos, un 30% de casos pueden iniciarse o acompañarse en estadios iniciales e

intermedios de síntomas depresivos. En la demencia vascular, segunda causa más

frecuente, la depresión, como hemos visto, puede ser la forma de inicio en muchas

ocasiones. Las conductas que se han descrito para el paciente demente deprimido

incluyen insomnio, anorexia, llanto y tristeza (18).

A menor gravedad de la demencia puede acompañarse de sentimientos de culpa,

ansiedad y desesperanza, incluso con riesgo de suicidio. A mayor gravedad de la

demencia predominarán la pérdida de interés y la apatía, la dificultad en el pensamiento

y los cambios psicomotores con pérdida de energía y menor expresividad afectiva. En el

paciente con demencia existe una correlación positiva entre depresión y trastornos de

conducta, tanto los derivados de déficit mnésicos, como pueden ser, por ejemplo, las

preguntas repetitivas, como la aparición de conductas disruptivas, incluida la agresividad

(19,20).

La depresión en la demencia incrementa la incapacidad y el deterioro funcional,

aumentando la mortalidad, y su curso tiende, en general, a ser más grave y con mayor

tendencia a la cronicidad.

12
 Deterioro cognitivo y depresión. Como queda expuesto, es una relación

frecuente en el anciano, en el que puede aparecer déficit de memoria y deterioro

ejecutivo en un cuadro depresivo diagnosticado, o aparecer sintomatología depresiva en

un paciente con demencia establecida. Al inicio de estos cuadros existe una verdadera

dificultad para establecer diferencias entre lo que puede ser debido a depresión y lo que

está señalando hacia demencia (17).

Se han intentado establecer unos subtipos de deterioro cognitivo en ancianos

deprimidos pero siguen abiertas muchas incógnitas.

El déficit más frecuentemente encontrado en estos ancianos deprimidos ha sido

la afectación de memoria, fundamentalmente en los mayores cuyo primer episodio

depresivo ocurría más temprano. Este déficit de memoria parecía amortiguarse con la

mejoría de la depresión, quedando por aclarar si pudiese ser, a la larga, un predictor de

demencia (13).

En otros casos, menos frecuentes, en que lo predominante es la disfunción

ejecutiva frontal, existe mayor deterioro de la capacidad funcional, persistencia de los

déficits mnésicos a pesar de la mejoría del síndrome depresivo y, en general, predicen

mala respuesta al tratamiento, recurrencia y mayor tendencia a la cronicidad.

Estas características especiales de síndromes depresivos en el anciano no se

contemplan en los manuales, diagnósticos y estadísticos, de clasificación de

enfermedades mentales tipo DSM-IV y es uno de los motivos por el que las prevalencias

de depresión encontradas en ancianos, en muchos casos, son menores que las

esperadas (4).

Esto es válido sobre todo para el paciente más anciano y podríamos considerar

que existen diferencias entre las formas de presentación de depresión más tardías frente

a la depresión de inicio más precoz en el adulto mayor, pero esto no está tan claro.

13
 Con todo, podemos clasificar los trastornos afectivos en el anciano siguiendo las

mismas pautas que para el adulto, aunque matizadas por todos los condicionantes antes

referidos. Probablemente sea necesaria una revisión y adecuación de dichas guías

clínicas en la evaluación psiquiátrica del paciente anciano.

Formas clínicas:

Depresión mayor.

La depresión mayor, también llamada depresión endógena, primaria o no

reactiva, es la melancólica clásica. Siguiendo criterios diagnósticos puramente

descriptivos del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV)

(4); un “síndrome depresivo mayor” se define por la presencia, durante al menos dos

semanas, de cinco o más de los siguientes síntomas, siendo obligada la presencia de los

dos primeros:

1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días.

Puede ser referido por el propio paciente en forma de tristeza, o sentimientos de vacío (lo

que va a ser menos frecuente en el anciano) u objetivarse por la presencia, por ejemplo,

de llanto.

2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o

casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi todos los días (referido por el

propio paciente u observado por otros). Esta anhedonia, acompañada generalmente de

apatía, no siempre resulta fácil de valorar en ancianos arrinconados o privados de

estimulación en su entorno.

3. Aumento o pérdida importante de peso sin hacer régimen y/o aumento o

pérdida de apetito, casi cada día.

4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.

14
 5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los

demás, no mera sensación de inquietud o de estar enlentecido).

6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.

7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser

delirantes) casi cada día.

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión casi

cada día (ya sea una percepción subjetiva o una observación ajena).

9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación

suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico

para suicidarse.

La presencia de estos síntomas representa un cambio en la vida del individuo

respecto a su actividad previa, provocando malestar clínicamente significativo y deterioro

social, laboral o de otras áreas importantes. Para poder diagnosticar una depresión

mayor siguiendo estos criterios, no deben incluirse los síntomas que sean claramente

debidos a enfermedad médica (por ejemplo, hipotiroidismo) o a los efectos fisiológicos

directos de una sustancia (una droga o un medicamento). Esta salvedad no siempre es

fácil de establecer en el anciano, sobre todo con los síntomas físicos, como la pérdida de

apetito o el insomnio, que pueden deberse tanto a enfermedades como a la depresión.

Las ideas delirantes son más frecuentes en los pacientes mayores y deben ser

congruentes con el estado de ánimo deprimido (delirios de ruina, de muerte, de

enfermedad). Son una causa frecuente de ingreso hospitalario en estos pacientes

mayores, calculándose que aparecen entre un 20-45% de ancianos ingresados por

depresión.

La forma más extrema es el síndrome de Cotard, con un delirio de negación del

propio cuerpo en el que el anciano refiere que su cuerpo está muerto, putrefacto o que

su corazón ha dejado de latir. Si los síntomas son debidos a un duelo, no cumplirían

15
criterios para depresión mayor. Tampoco debe haberse presentado nunca un episodio

maníaco o hipomaníaco ni evidenciarse características que puedan explicarse mejor por

un trastorno esquizoafectivo, acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas

de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.

Podrá presentarse como un episodio único o ser recidivante, si se presentan dos

o más episodios. Puede tener o no patrón estacional o tender a la cronicidad sin

períodos asintomáticos.

La intensidad abarcará desde episodios leves a los más graves con síntomas

psicóticos. El DSM-IV hace dos diferenciaciones más, según la depresión mayor se

presente con síntomas melancólicos o con síntomas atípicos (4). Conviene aclarar que

esta variante de depresión con síntomas atípicos no tiene la misma acepción que

depresión “atípica” del anciano. Sin embargo, las características de la forma melancólica,

con un complejo sintomático referido a la esfera corporal o síntomas somáticos, no son

raras en el anciano y se han relacionado tradicionalmente con endogenicidad. Una de las

principales razones para incluir esta especificación de los síntomas melancólicos en el

DSM-IV es que ayuda a planificar el tratamiento, ya que normalmente tienen muy baja

tasa de respuesta a cualquier terapéutica que no incluya tratamiento farmacológico.

La depresión mayor puede no ser tan infrecuente en el anciano, a pesar de la

baja prevalencia que describe la literatura. En la mayoría de las depresiones primarias, la

enfermedad se relaciona, además de con determinados factores genéticos, con cambios

bioquímicos y metabólicos cerebrales secundarios al descenso de neurotransmisores

(serotonina, dopamina y noradrenalina), realidad, como hemos comentado, más

frecuente en el anciano, fundamentalmente si presenta lesiones vasculares cerebrales

que afectan a circuitos frontosubcorticales, como organicidad subyacente.

16
 Tanto en hombres como en mujeres con intentos o suicidios consumados, el

diagnóstico más frecuentemente encontrado es la depresión mayor, en sus posibles

variantes en el anciano, por lo que es una posibilidad que no debe ser nunca

subestimada ante un anciano con apatía intensa y pérdida de su situación basal.

Distimia

El trastorno distímico se caracteriza por síntomas depresivos menos graves pero

crónicos, mantenidos incluso durante años. Es otro tipo de depresión de las

consideradas endógenas y los criterios DSM-IV para su diagnóstico incluyen (4):

1. Estado de ánimo crónicamente deprimido, la mayor parte de la mayoría de los

días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos dos años.

2. Debe presentar dos o más de los siguientes síntomas:

a) Pérdida o aumento de apetito.

b) Insomnio o hipersomnia.

c) Astenia.

d) Baja autoestima.

e) Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones.

f) Sentimientos de desesperanza.

3. Durante ese período de dos años, el individuo no ha de estar sin síntomas

durante más de dos meses seguidos.

Además debe cumplirse que no haya existido un episodio depresivo mayor

durante los dos primeros años de la alteración y que nunca haya habido un episodio

maníaco, mixto o hipomaníaco. Las alteraciones no deben aparecer, exclusivamente, en

el trascurso de un trastorno psicótico crónico como la esquizofrenia o un trastorno

delirante. Ha de descartarse que los síntomas sean debidos a enfermedad médica o a

los efectos fisiológicos directos de una sustancia (una droga o un medicamento).

17
 Para cumplir todos los criterios, los síntomas han de causar un malestar

clínicamente significativo o deterioro social o de otras áreas importantes de la actividad

del individuo.

En ocasiones es difícil distinguir un trastorno distímico de las formas de depresión

mayor que evolucionan a la cronicidad y, con frecuencia, las personas mayores cumplen

simultáneamente criterios de trastorno distímico y de episodio depresivo. Tampoco es

infrecuente que pacientes que empiezan sufriendo un trastorno distímico acaben

posteriormente desarrollando un episodio depresivo mayor. En muchas ocasiones, la

diferencia entre distimia y depresión mayor en ancianos, que además presentan lesiones

vasculares cerebrales, puede ser una verdadera entelequia. Según el DSM-IV, los

síntomas más característicos del trastorno distímico son los somáticos (afectación del

apetito, sueño y nivel de energía) además de los cognoscitivos e interpersonales. Para

una mejor aproximación ha incluido un criterio B alternativo donde se amplían los

posibles síntomas de presentación que, por otra parte, no son tan infrecuentes en el

anciano.

Depresión bipolar

Este tipo de depresión se incluye en los trastornos bipolares, que son aquellos en

los que la alteración del estado de ánimo se ve afectada en sus dos polaridades,

alternando períodos depresivos y maníacos en una misma persona, a diferencia de las

depresiones anteriores o “unipolares” con afectación única del polo depresivo. Por lo

demás, las características de la depresión son las descritas previamente (4).

Los trastornos bipolares, con una prevalencia poblacional general similar a la de

la esquizofrenia, un 1%, suelen ser cuadros de presentación en el adulto joven, en torno

a los 20-40 años, generalmente con antecedentes familiares y afectando por igual a

hombres y mujeres.

18
 La manía es el estado opuesto a la depresión y en ella existe un ánimo

expansivo, con euforia, hiperactividad, aceleración del pensamiento, verborrea,

irritabilidad y conductas impulsivas. En los cuadros más graves pueden existir, además

de alteraciones del curso, alteraciones del contenido del pensamiento con ideación

megalomaníaca, en ocasiones delirante.

La prevalencia del trastorno bipolar en mayores de 65 años es menor que en la

población general, en torno al 0,1-0,5% (16).

Más frecuentes, pueden ser en el anciano los síntomas maniformes de origen

orgánico, secundarios, a fármacos y a enfermedad, fundamentalmente vasculocerebral,

sobre todo si existe afectación del hemisferio derecho y del tálamo.

Si bien es cierto que la depresión en el anciano despierta cada vez más interés, el

trastorno bipolar está mucho menos estudiado. En un 5-19% de ancianos con trastornos

afectivos pueden aparecer síntomas maniformes. Los rasgos maniformes en el anciano

adquieren ciertas peculiaridades y en ellos parecen ser más característicos la presencia

de rasgos paranoides, de actitudes querulantes y la agresividad, fundamentalmente en

situaciones de confrontación.

El ánimo suele ser disfórico, irritable, más que festivo o exaltado. En ocasiones, el

tiempo de latencia entre el primer episodio maníaco y el primer episodio depresivo puede

ser muy largo. La presentación como formas mixtas, coexistiendo síntomas de depresión

y de manía, también es frecuente en el anciano, lo que dificulta el diagnóstico. En

ancianos con trastornos bipolares son más frecuentes los síntomas psicóticos y la alta

incidencia de factores de riesgo vascular. Algunas formas de presentación tardía de

trastorno bipolar se acompañan de déficits cognitivos y pruebas de neuroimagen

patológicas, con lesiones estructurales de sustancia blanca. En estos casos la incidencia

familiar del trastorno bipolar es menor.

19
Trastorno adaptativo

Los criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno adaptativo son los

siguientes (4):

1. Síntomas emocionales o conductuales en respuesta a un estrés identificable

que aparecen dentro de los 3 meses siguientes a este estrés.

2. Síntomas que producen malestar mayor de lo esperable en respuesta al factor

estresante y deterioro de la actividad laboral o social.

3. La alteración no es un trastorno específico ni es una exacerbación de un

trastorno preexistente.

4. Los síntomas no corresponden a un duelo.

5. Una vez desaparecido el estrés o sus consecuencias, los síntomas no

persisten más de 6 meses.

El trastorno adaptativo con humor depresivo se considera el tipo de depresión

más frecuente en el anciano, o al menos la más diagnosticada, a pesar de que se

considera una categoría relegada a la exclusión de otros trastornos y que apenas

pueden aportarse datos de investigación epidemiológica.

En el anciano son frecuentes desencadenantes la enfermedad física, sobre todo

si se acompaña de pérdida funcional y dependencia, los ingresos hospitalarios, la

institucionalización, además de cualquiera de las pérdidas que se han señalado al inicio

del capítulo, que actúen como factor estresante identificable que desestabiliza y rompe el

equilibrio psíquico del anciano, apareciendo ansiedad (más frecuente) o clínica

depresiva. Se considera que la reacción emocional debe ser desproporcionada a lo

esperado y al desencadenante identificable en los tres meses previos. La recuperación

puede ocurrir en 6 meses o evolucionar hacia la cronicidad, situación que estaría

favorecida en muchos ancianos (16).

20
 Debe diferenciarse el trastorno adaptativo del duelo normal, que es la reacción

emocional frente a una pérdida. Las manifestaciones pueden incluir sentimientos de

culpa, ansiedad con síntomas corporales como falta de aire, opresión en el pecho, falta

de apetito, mayor irritabilidad, etc. Clásicamente, el duelo se divide en distintas fases o

etapas, que incluyen básicamente: negación, ira, negociación, depresión y aceptación. Si

el duelo se elabora satisfactoriamente, debe evolucionar hacia la resolución en un plazo

menor de seis meses.

Estas características no son siempre de obligado cumplimiento en el anciano, el

cual puede presentar, en determinadas circunstancias, tendencia al duelo patológico.

En este sentido, las reacciones de duelo en el anciano tienden a ser más

sostenidas en el tiempo. En muchas ocasiones aparecen duelos retrasados o ausentes

de pena, con negaciones prolongadas de la pérdida. El duelo patológico puede

acompañarse de síntomas delirantes o hipocondríacos con enfermedad psicosomática

franca, de hostilidad manifiesta e incluso de depresiones graves con cuadros de

agitación, que requieren intervención farmacológica obligada.

Suicidio en el anciano

El suicidio continúa siendo un importante problema de salud pública y en los

países desarrollados se encuentra entre las diez principales causas de muerte. La tasa

registrada de suicidios consumados va aumentando con la edad, en especial a partir de

los 65 años, y aunque las tasas de suicidios en ancianos han disminuido respecto a

décadas previas, siguen siendo desproporcionadamente altas. El varón de 75 años o

más es el de más alto ratio de suicidio por grupos de edades (3).

En general, la incidencia de suicidio es mayor en los varones que en las mujeres,

pero esta diferencia es menos marcada en ancianos que en la población más joven. Es

una afirmación clásica que en las mujeres son más frecuentes las tentativas autolíticas

21
que el suicidio consumado, pero esta norma tampoco parece válida en pacientes

mayores. La relación intentos de suicidio frente a suicidios consumados es similar en

este grupo de edad. El anciano/a que desea morir y elige suicidarse va a matarse de una

forma incluso largo tiempo planificada, no impulsivamente, siendo mucho menos

frecuente que se utilice la tentativa autolítica como una forma de presión, un chantaje

emocional o una llamada de atención a su entorno. Apoyando esta afirmación, las formas

de suicido más frecuentemente utilizado en adultos mayores son las armas de fuego y

una alta proporción de ancianos, comparados con una población más joven, usa

métodos muy violentos, incluidas cuchilladas y otras heridas por armas blancas (por

ejemplo, sección de yugular), el ahorcamiento y el uso de tóxicos (venenos). Solamente

una pequeña proporción de adultos mayores, comparados con adultos jóvenes, comenta

sus intenciones suicidas en la semana o mes previo (3).

Por tanto, las personas mayores, potencialmente suicidas, avisan con menos

frecuencia y efectúan menos intentos frustrados que los jóvenes, por lo que los suicidios

en ancianos pueden ser más difíciles de predecir y, por tanto, de prevenir. Aunque en el

adulto de edad media los factores económicos se asocian a suicidio, este condicionante

disminuye en ancianos. El papel de los factores de salud, la incapacidad funcional y la

sintomatología depresiva no se han mostrado claramente como factores de riesgo

significativos e independientes, pero existe consenso en la literatura de que la mayoría

de personas que comentan alguna posibilidad de suicidio necesitan ayuda y nunca debe

infravalorarse esta intencionalidad en el anciano. Los intentos de suicidio previos son el

factor de riesgo más importante de suicidio consumado y este aumento de riesgo

persiste durante muchos años.

22
Consecuencias de la depresión en el anciano.

El envejecimiento propicia comorbilidad y manifestaciones clínicas atípicas de la

depresión, lo que define al anciano como un paciente complejo muy propenso a la

búsqueda de múltiples tratamientos y manejos por diferentes especialidades (1,2).

La presentación clínica atípica de la depresión en el anciano favorece mal manejo

de la misma, mal manejo de la pluripatología, difícil control y progresión de las

enfermedades crónicas, lo que condiciona deterioro funcional y pérdida de la autonomía

(17,18).

En 1996, la Organización Mundial de la Salud (OMS) daba la voz de alarma "el

mayor problema de salud en el año 2020 en todo el mundo, países en vías de desarrollo

incluidos, no serán las infecciones, las enfermedades cardiovasculares ni el cáncer. Lo

que más hará sufrir a la humanidad serán las enfermedades mentales y la depresión

estará a la cabeza". Al inicio de este siglo, la OMS emite un informe dedicado a la Salud

Mental, centrado en la prevención de la patología psiquiátrica, destacando que la

depresión, que actualmente es la quinta causa de discapacidad, será la segunda en el

plazo de 20 años (12).

La vejez puede ser la época de mayor fragilidad afectiva en el ser humano. A los

cambios neurobiológicos que con frecuencia acompañan al envejecimiento cerebral, se

suma que con el paso de la vida acontecen y, sobre todo, se acumulan, numerosas e

importantes pérdidas que van a afectar al individuo mayor, no sólo a sus emociones sino

también a su condición física y a su situación social (8).

El anciano debe adaptarse progresivamente al cambio (pérdida) del rol laboral

con la llegada de la jubilación, muchas veces acompañada de pérdidas económicas,

aunque hay que señalar que el factor económico parece ser menos importante en las

personas de mayor edad que en adultos jóvenes como factor estresante (6).

23
 Se impone, al tiempo, un cambio en el rol familiar pasando de padres y cabezas

de familia al papel de abuelos, generalmente con menor participación autónoma

utónoma en la

dinámica familiar (7).

Estas pérdidas incluyen, por supuesto, duelos frecuentes por amigos, seres

queridos, en ocasiones muy dolorosos como la sobrevivencia a los hijos o la viudez,

viude la

soledad de los más longevos

longevos.

Todo ello obliga a una reestructuración adaptativa que, dependiendo de las

características de personalidad previa de cada individuo,

o, tendrá más o menos riesgo de

fracasar.

tabla 3.
3.- Consecencias de la depresión en el anciano

•Aislamiento
Aislamiento social. Soledad
•Baja calidad de vida
•Incremento
Incremento del uso de servicios de salud
•Deterioro cognitivo
•Riesgo de cronicidad
•Mayor
Mayor riesgo de evento vascular y de mortalidad
•Riesgo
Riesgo de pérdida funcional y de incapacidad
•Alto riesgo de suicidio

Un factor importante que juega a favor del fracaso es la mayor prevalencia de

determinadas enfermedades (hipertensión [HTA], diabetes Mellitus [DM], osteoartrosis,

enfermedadess neurodegenerativas etc.

etc.) asociada a la alta longevidad (9).

La pérdida de la salud es un factor de riesgo asociado a depresión en el anciano

y en un importante porcentaje de casos los síntomas depresivos aparecen después de

una enfermedad grave.

Una de las enfermedades más frecuentes asociadas con la depresión en el

anciano es el accidente cerebrovascular (ACV) (9,11).

Se calcula la incidencia de depresión post

post-ictus entre un 25-50%
50% de casos, lo

que da idea de la magnitud del problema y su repercusión sobre la rehabilitación

rehabilitaci

funcional de estos pacientes (15).

24
 Otros ejemplos clásicos son la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de

Alzheimer, en las que un 50 y un 35% respectivamente de los pacientes diagnosticados

pueden desarrollar depresión clínica en algún momento de la enfermedad (9).

La incapacidad física asociada y la dependencia de terceros, junto con la falta de

soporte social, son factores de riesgo demostrado de claudicación emocional e inicio de

enfermedad depresiva. Además de todos estos factores, existe una larga lista de

fármacos, alguno de ellos de uso muy frecuente en ancianos, que pueden inducir

síntomas depresivos y que deben ser valorados convenientemente al inicio de este

síndrome (7, 9, 19).

La depresión en el anciano está asociada al aumento del riesgo vascular, a mayor

morbilidad, a mayores tasas de deterioro funcional y a mayor institucionalización y

muerte (19, 20, 21). Los esfuerzos destinados a identificar a los ancianos en situación de

mayor fragilidad afectiva, por ejemplo, aquellos con bajo soporte social, incapacidad

funcional o enfermedad vascular, y a intentar paliar el riego de enfermedad depresiva

que pudiera desarrollarse y conocer mejor esta patología aumentando la sensibilidad

hacia la misma, además de disminuir el sufrimiento de muchas personas, contribuirían a

prevenir la dependencia en el anciano y a mejorar el uso de los recursos sanitarios y

sociales (1, 3, 8).

Datos epidemiológicos

Aun cuando la depresión es el trastorno psiquiátrico más habitualmente

encontrado en las personas mayores de 65 años, tanto por su frecuente presentación en

la población anciana en general como en pacientes con demencia, no resulta fácil dar

cifras reales sobre la magnitud del problema (10).

25
 Depresión es un término ambiguo que puede entenderse como un síntoma,

secundario a una enfermedad de base, como un síndrome con características generales

o como una enfermedad con criterios clínicos definidos. En función de la variable elegida

y la metodología del estudio, las cifras resultantes son variables. Usando criterios tipo

DSM-IV, la prevalencia de depresión en personas mayores se establece entre un 1-2 %

para depresión mayor y un 10-12% para distimias, pero se calcula que hasta un 30% de

las personas mayores de 65 años que viven en comunidad pueden padecer, alguna vez,

sintomatología depresiva, lo que corrobora la opinión compartida de que la depresión en

los ancianos sigue infradiagnosticada, fundamentalmente en su variedad de aparición

más tardía. En todos los estudios clásicos, la prevalencia es mayor en las mujeres, 2:1;

sin embargo, en los ancianos, esta proporción se iguala e incluso llega a invertirse en los

mayores de 80 años, en los que se atribuye una mayor fragilidad al varón (13).

Si se estudia la depresión en la población anciana hospitalizada o

institucionalizada, las prevalencias aumentan de forma significativa, fundamentalmente

con la institucionalización, que constituye en sí misma un factor de riesgo de aparición de

trastornos afectivos.

El riesgo de desarrollo de depresión es particularmente alto en el período

inmediato después del ingreso. Entre un 11 y un 45% de los ancianos hospitalizados

presentan síntomas depresivos y hasta un 30-75% de ancianos institucionalizados, de

los cuales un 12-20% corresponderían a depresiones mayores.

La prevención de la enfermedad depresiva en el anciano es una tarea de urgente

actuación, cuyo primer eslabón es una correcta valoración geriátrica integral (16).

La depresión en el anciano, con sus características especiales y sus diferentes

presentaciones clínicas, mostrará su cruel rostro, cada vez con más presencia, en las

consultas de Atención Primaria y Especializada.

26
 Será una compañera, gravosa y frecuente, de ingreso hospitalario y de

institucionalización del anciano, cuando no su principal causa (3).

Y se mostrará como el paradigma de la atención geriátrica en cuanto a la

importancia de la prevención, las diferencias en la etiopatogenia, la complejidad

diagnóstica y terapéutica, y el alto riesgo asociado de incapacidad, con grave afectación

de la calidad de vida desde el inicio (3).

El estudio EURODEP en el año 2000, en el que participaron nueve países

europeos, utilizando un diseño homogéneo y una metodología adaptada específicamente

al anciano, encontró diferentes tasas de prevalencia de depresión, cuyos extremos se

sitúan entre el 8,8 y el 23,6% (3, 7, 12).

El Estudio Zaragoza (Lobo y cols., 1995), realizado en España, daba unas cifras

especialmente bajas, con una prevalencia de distimia del 1,3% y de trastorno adaptativo

en un 2,5%. Los problemas metodológicos que se esgrimen para explicar estas

diferencias incluyen las dificultades de muchas personas mayores para reconocer los

síntomas depresivos, la presentación atípica de la enfermedad en el anciano y la

comorbilidad que dificulta el diagnóstico (3).

En el estudio ECA (Epidemic Catchment Area) realizado en Estados Unidos, por

Regier et al; en el 2003, destacaron que en la población de 65 años el 0.4% de los

hombres y hasta el 0.9% de las mujeres presentaron depresión mayor y distimia en el 1

% de los hombres y 2.3% de las mujeres (3).

En las clínicas psiquiátricas de Norteamérica del 2005 se publicó el artículo que

presenta el modelo IMPACT (Improving Mood: Providing Access to Collaborative

Treatment for Late-Life Depression) como un caso de estudio de la transferencia desde

el desarrollo de un modelo de atención para la depresión en edades avanzadas basado

en la evidencia hasta la implementación del modelo en varios contextos de atención

sanitaria.

27
 Se discuten cuatro etapas de este proceso de implementación: 1) investigación

sobre la epidemiología clínica de la depresión en edades avanzadas; 2) desarrollo de

una estrategia de intervención viable basada en la evidencia; 3) evaluación de la

efectividad y la rentabilidad de la intervención en varios contextos, y 4) transferencia de

la investigación a la práctica (3).

En el 2005, Beekman y colaboradores, presentaron el estudio LASA (Longitudinal

Aging Study Amsterdam), donde evidencian que hasta en comunidades desarrolladas,

existe desconocimiento e infradiagnóstico de la depresión en los ancianos, reportando

que en la población entre 55 y 85 años presentaban depresión mayor el 2.02% y

depresión menor el 12.09% (3).

Por lo anterior y en virtud de que no se encontraron estudios previos que

relacionen la depresión con las comorbilidades asociadas en los pacientes dentro del

hospital, se realizó este trabajo de tesis en el cual se reflexionó sobre diferentes

cuestiones en el viejo, tales como las principales enfermedades concomitantes con la

depresión, y las principales consecuencias documentadas en los pacientes que

repercuten en la funcionalidad y desenvolvimiento social del viejo.

28
 JUSTIFICACIÓN.

El aumento de pacientes envejecidos ha ocasionado importantes

consecuencias en el sistema de salud actual donde se ha privilegiado la

especialización, tecnología y la pérdida de la visión horizontal.

Las personas envejecidas suelen ser vulnerables y muy susceptibles a

complicaciones e impactos de sistemas de salud que funcionan mal.

El envejecimiento propicia comorbilidad y manifestaciones atípicas de los

problemas de salud que son mal entendidos o ni siquiera reconocidos lo que lo

define como un paciente complejo muy propenso a complicaciones y a pérdida de

la autonomía.

Por lo tanto la depresión en el anciano está asociada al aumento del riesgo

vascular, a mayor morbilidad, a mayores tasas de deterioro funcional y a mayor

institucionalización y muerte.

Los esfuerzos destinados a identificar a los ancianos en situación de mayor

fragilidad afectiva, por ejemplo, aquellos con bajo soporte social, incapacidad

funcional o enfermedad vascular, y a intentar paliar el riego de enfermedad

depresiva que pudiera desarrollarse y conocer mejor esta patología aumentando

la sensibilidad hacia la misma, además de disminuir el sufrimiento de muchas

personas, contribuirían a prevenir la dependencia en el anciano y a mejorar el uso

de los recursos sanitarios y sociales.

29
 OBJETIVO GENERAL.

Describir los casos de pacientes internados en el servicio de Geriatría del

Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos del ISSSTE en el periodo

comprendido entre el 2006 y 2008 con diagnóstico de depresión, las principales

comorbilidades y las principales consecuencias funcionales.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Describir la naturaleza de la depresión en las personas envejecidas

2. Reflexionar sobre las consecuencias del infradiagnóstico y falta de

tratamiento en los pacientes ancianos.

3. Reportar las principales comorbilidades encontradas en los pacientes.

4. Documentar las principales consecuencias funcionales y sociales.

30
 MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal, observacional y descriptivo.

Se recabaron datos sobre los pacientes hospitalizados en el servicio de

Geriatría del Hospital Regional Adolfo López Mateos del ISSSTE, con un enfoque

multidimensional a través de una base de datos, con lo que se seleccionaron los

adecuados para la información que se deseaba reportar. La muestra estuvo

constituida por 102 registros obtenidos durante el 2006 y 2008, tomando todos

aquellos pacientes que hayan sido diagnosticados con depresión, durante o antes

de su hospitalización.

La información fue recolectada de los expedientes clínicos usando una

base de datos en Excel y procesados por estadística descriptiva: porcentajes,

promedios, rangos, etc.

Las unidades de observación fueron los pacientes hospitalizados en el

servicio de Geriatría del Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos del

ISSSTE, con diagnóstico de depresión, en el periodo comprendido entre el 2006 y

2008.

Criterios de inclusión.

1. Pacientes con diagnóstico de depresión, realizado antes o durante la

hospitalización en el servicio de Geriatría del Hospital Regional Lic. Adolfo

López Mateos del ISSSTE en el periodo comprendido entre el 2006 y

2008.

31
Criterios de exclusión.

1.- Pacientes cuyo expediente tuviera datos incompletos o ilegibles.

Descripción general del estudio.

Se revisó la base de datos de registros de pacientes hospitalizados en el

servicio de Geriatría del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos del ISSSTE,

en el periodo comprendido entre el 2006 y el 2008, que cuenten con el

diagnóstico de Depresión, para enumerar las principales comorbilidades

encontradas y las consecuencias de las mismas sobre la funcionalidad y en el

ámbito social de los pacientes ancianos.

32
 RESULTADOS.

Se obtuvo un total de 102 pacientes con diagnóstico de Depresión, el cual fue

realizado antes o durante la misma hospitalización en el servicio de Geriatría del hospital

Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE en el periodo comprendido entre el 2006 y

2008.

Del total de 102 pacientes, 54 (52.94%) correspondieron al género femenino,

feme y 48

(47.05%) al género masculino.

33
 El promedio de edad fue de 74.93 años, con un rango desde 65 a 90 años.

A los pacientes se les realizó la escala de Depresión Geriátrica (GDS) de

Yesavage, obteniendo un promedio de 22.3 puntos, con rangos de 15 a 28 puntos.

A través de la entrevista con el cuidador principal, se interrogó a cerca de los

aspectos funcionales del paciente, previos al diagnóstico de depresión y en el momento

actual del interrogatorio.

34
 En el índice de Katz acerca de las actividades básicas de la vida diaria, previo al

diagnóstico de depresión, 27 pacientes estuvieron en el apartado “A”; 36 en el “B”; 26 en

el apartado “C”, y 13 en el apartado “D”.

Número de pacientes

Para las actividades instrumentadas de la vida diaria, se interrogó al cuidador

principal para obtener información fidedigna a través de la escala de Lawton y Brody

(L/B), obteniendo 14 pacientes en número 4; 26 pacientes en número 5; 34 pacientes en

número 6, 17 pacientes en número 7 y 11 pacientes en número 8.

Número de pacientes

35
 Al momento del ingreso hospitalario, se actualizó el índice de Katz para valorar la

repercusión funcional en los pacientes con depresión, encontrando 9 pacientes “B”; 27

pacientes en “C”; 28 pacientes en “D”, 19 pacientes en “E”; 4 pacientes en “F” y 15

pacientes en G.

Número de pacientes

En la escala de Lawton y Brody actual se mantienen 2 pacientes en número 1; 23

pacientes en número 2; 30 pacientes en número 3; 26 pacientes en número 4; 12

pacientes en número 5; 7 pacientes en número 6 y 2 en número 7.

36
 Las principales comorbilidades reportadas fueron Hipertensión arterial sistémica

en 37 pacientes, diabetes mellitus tipo 2 en 27 pacientes; evento vascular cerebral o

secuelas en 20 pacientes; cáncer en 6 pacientes; cardiopatía (insuficiencia cardíaca,

fibrilación auricular) 15 pacientes; artrosis en 19 pacientes; demencia en 8 pacientes;

enfermedad de Parkinson en 8 pacientes; deprivación sensorial visual en 6 pacientes; y

enfermedad pulmonar obstructiva crónica en 12 pacientes. Cabe mencionar que un

mismo paciente tenía 1 o más comorbilidades.

37
 Las repercusiones clínicas documentadas en los pacientes deprimidos fueron las

siguientes: inmovilidad en 16 pacientes; aislamiento social en 19 pacientes; desnutrición

en 13 pacientes, abatimiento funcional en 17 pacientes, anorexia en 13 pacientes,

delirium en 10 pacientes y alteraciones del sueño en 14 pacientes.

1.- Inmovilidad 5.- Anorexia

2.- Aislamiento 6.- Delirium
3.- Desnutrición 7.- Alteraciones del Sueño
4.- Abatimiento funcional

38
 DISCUSIÓN.

La depresión es el trastorno psicogeriátrico más habitualmente encontrado en las

personas mayores de 65 años, tanto por su frecuente presentación en la población

anciana en general como en pacientes con demencia, no resulta fácil dar cifras reales

sobre la magnitud del problema (10, 14). En el servicio de Geriatría del Hospital Regional

Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE; entre el 2006 y 2008, se obtuvieron un total de 102

pacientes, de los cuales el promedio de edad fue de 74.9 años con rangos desde 65

hasta 90 años como es referido en la literatura.

La prevalencia de depresión según la literatura, en personas ancianas se

establece entre un 1-2 % para depresión mayor y un 10-12% para distimias (4, 10, 12);

pero se calcula que hasta un 30% de las personas mayores de 65 años que viven en

comunidad pueden padecer, alguna vez, sintomatología depresiva (3, 6, 10); lo que

corrobora la opinión compartida de que la depresión en los ancianos sigue

infradiagnosticada.

En todos los estudios clásicos, la prevalencia es mayor en las mujeres, 2:1 (3, 7,

8, 10). En el presente estudio encontramos que los casos de depresión son casi

similares entre los géneros, siendo 47% para hombres y 53% para mujeres.

Sin embargo en la literatura se reporta que en los ancianos, esta proporción se

iguala e incluso llega a invertirse en los mayores de 80 años (10, 13, 16); en nuestra

investigación el promedio de edad para ambos géneros fue de 74.93 años, lo cual puede

explicar que el porcentaje de hombres sea similar al de mujeres.

39
 Es bien reconocido que envejecer propicia comorbilidades y manifestaciones

atípicas de la enfermedad ( 1, 2, 3); lo cual dificulta el diagnóstico y el tratamiento de la

depresión y finalmente repercute en la funcionalidad de los ancianos, encontrando que

las principales consecuencias de la depresión en los ancianos son: 1) Aislamiento social,

2) Soledad, 3) Baja calidad de vida, 4) Incremento del uso de servicios de salud, 5)

Deterioro cognitivo, 6) Riesgo de cronicidad, 7) Mayor riesgo de evento vascular y de

mortalidad, 8) Riesgo de pérdida funcional y de incapacidad y 9) Alto riesgo de suicidio

(9, 11, 15, 19). En el presente estudio 6 meses antes del diagnóstico de depresión ó 2

meses antes de la hospitalización, 27 pacientes tuvieron Katz A, 36 Katz B, 26 Katz C y

sólo 13 Katz D, ninguno estaba en E, F, o G, lo cual significa que mantenían una

adecuada funcionalidad que les permitía en la mayoría de los casos ser independientes.

Posteriormente al momento de la entrevista, el índice progresó a la dependencia

funcional, ya que ninguno de los pacientes se encontraba ya en Katz A; disminuyó el

número de pacientes en Katz B a 9, incrementó el número de pacientes en Katz C con

27, Katz D con 28 pacientes; y presentaron grados avanzados de dependencia 19

pacientes en Katz E, 4 pacientes en Katz F y 15 pacientes con Katz G.

En la escala de Lawton y Brody previa al diagnóstico o a la hospitalización, el

valor mínimo fue de 4 en 14 pacientes, 5 en 26 pacientes, 6 en 34 pacientes, 7 en 17

pacientes, y 8 en 11 pacientes; los valores obtenidos al momento de la entrevista se

incrementaron hacia la disminución de funciones instrumentadas obteniendo 2 pacientes

con L/B de 1, 23 pacientes con L/B 2, 30 pacientes L/B 3, 26 pacientes L/B 4, 12

pacientes L/B 5, 7 pacientes L/B 6 y sólo 2 pacientes con L/B de 7, ninguno tuvo 8/8, lo

cual evidencia que todos tuvieron deterioro funcional y dependencia para las actividades

instrumentadas de la vida diaria.

40
 Un factor importante que juega a favor del fracaso es la mayor prevalencia de

determinadas enfermedades reportándose en la literatura accidente vascular cerebral,

hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo 2, osteoartrosis y enfermedades

neurodegenerativas, como las más frecuentes (3, 9, 11, 16). En el presente estudio

encontramos que las principales enfermedades asociadas a la depresión fueron:

1.- Hipertensión arterial en 37 pacientes

2.- Diabetes mellitus tipo 2 en 27 pacientes

3.- Evento vascular cerebral o secuelas en 20 pacientes

4.- Cáncer en 6 pacientes

5.- Cardiopatía (insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular) en 15 pacientes

6.- Artrosis en 19 pacientes

7.- Demencia en 8 pacientes

8.- Enfermedad de Parkinson en 8 pacientes

9.- Depravación sensorial visual en 6 pacientes

10.- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en 12 pacientes

Se calcula la incidencia de depresión post-ictus entre un 25-50% de casos, lo que

da idea de la magnitud del problema y su repercusión sobre la rehabilitación funcional de

estos pacientes (15).

Otros ejemplos clásicos son la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de

Alzheimer, en las que un 50% y un 35% respectivamente de los pacientes

diagnosticados pueden desarrollar depresión clínica en algún momento de la enfermedad

(10, 16, 18). En nuestro estudio encontramos 8 pacientes con enfermedad de Parkinson

y depresión, y 8 pacientes con demencia y depresión.

41
 La pérdida de la salud es un factor de riesgo asociado a depresión en el anciano

y en un importante porcentaje de casos los síntomas depresivos aparecen después de

una enfermedad crónica (6, 8, 13, 16); lo encontrado en el presente estudio es que las

principales consecuencias encontradas en los pacientes con depresión fueron:

1.- Inmovilidad en 16 pacientes

2.- Asilamiento social en 19 pacientes

3.- Desnutrición en 13 pacientes

4.- Abatimiento funcional en 17 pacientes

5.- Anorexia en 13 pacientes

6.- Delirium en 10 pacientes

7.- Alteraciones del sueño en 14 pacientes.

42
 CONCLUSIONES.

1.- La prevención de la enfermedad depresiva en el anciano es una tarea de

urgente actuación, cuyo primer eslabón es una correcta valoración geriátrica integral.

2.- La pérdida de la salud es un factor de riesgo asociado a depresión en el

anciano y en un importante porcentaje de casos los síntomas depresivos aparecen

después de una enfermedad crónica.

3.- La depresión en el anciano está asociada al aumento del riesgo vascular, a

mayor morbilidad, a mayores tasas de deterioro funcional y a mayor institucionalización y

muerte.

4.- La depresión, al ocasionar morbilidad y deterioro funcional puede ser causa de

enfermedades, pero también puede ser la consecuencia de las mismas, lo que aumenta

la dificultad para el diagnóstico y tratamiento de la depresión y las comorbilidades.

5.- La depresión geriátrica es infrarreconocida e infradiagnosticada debido a que

se presupone que el envejecer es sinónimo de depresión, deterioro, desnutrición,

aislamiento, inmovilidad, etcétera, negando al anciano la oportunidad de un

envejecimiento saludable.

43
 6.- La presentación clínica atípica de la depresión en el anciano favorece mal

manejo de la misma, mal manejo de la pluripatología, difícil control y progresión de las

enfermedades crónicas, lo que condiciona deterioro funcional y pérdida de la autonomía.

7.- Los esfuerzos destinados a identificar a los ancianos en situación de mayor

fragilidad afectiva, por ejemplo, aquellos con mala red de apoyo social, incapacidad

funcional o enfermedad vascular, y a intentar detener en lo posible el avance de la

enfermedad depresiva y conocer mejor esta patología aumentando la sensibilidad hacia

la misma, además de disminuir el sufrimiento de muchas personas, contribuirían a

prevenir la dependencia en el anciano y a mejorar el uso de los recursos sanitarios y

sociales.

44
 REFERENCIAS.

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McGraw-Hill, 2003.

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46
 ANEXOS

ÍNDICE DE KATZ DE VALORACIÓN DE INDEPENDENCIA DE LAS ACTIVIDADES DE

LA VIDA DIARIA

Creado en el año 1958 por un equipo multidisciplinar dirigido por S. Katz y

formado por enfermeras, médicos, asistentes sociales, terapeutas ocupacionales y

fisioterapeutas del The Benjamín Rose Hospital (un hospital geriátrico y de enfermos

crónicos de Cleveland, Ohio) para delimitar la dependencia en fracturas de cadera; y

publicado por primera vez un año después con el título de Index of Independence in

Activities of Daily Living. En 1963 se publicó el artículo que da el nombre de Katz al

índice en el que se demuestra una base teórica para el índice al describir una similitud

entre los patrones de pérdida y recuperación de las funciones propuestas en el índice

con el desarrollo del niño y con la organización de las sociedades primitivas descritas en

antropología, lo que proponen como evidencia de la existencia de mecanismos

fisiológicos relacionados en estos tres ámbitos.

Aunque fue diseñado como un índice de rehabilitación, se ha empleado en la

valoración de muchas enfermedades crónicas como el infarto cerebral o la artritis

reumatoide, tanto en pacientes institucionalizados como ambulatorios. Hoy en día es la

escala más utilizada a nivel geriátrico y paliativo.

Evalúa la continencia de esfínteres y el grado de dependencia funcional del

paciente para la realización de cinco tipos de actividades cotidianas: levantarse, usar el

baño y el retrete, vestirse y comer, con tres posibles respuestas que nos permiten

clasificar a los pacientes en siete grupos (de mayor dependencia a mayor

independencia).

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A. Independiente: alimentación, continencia, movilidad, uso de retrete, bañarse y

vestirse.

B. Independiente: todas estas funciones excepto una.

C. Independiente: todas salvo bañarse solo y una más.

D. Independiente: todas salvo bañarse, vestirse y una más.

E. Independiente: todas salvo bañarse, vestirse, uso del retrete y una más.

F. Independiente: todas salvo bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y una más.

G. Dependiente para las seis funciones básicas.

Otros.-Dependientes dos o más funciones, pero no clasificable en los grupos C a F

Términos empleados:

Independiente: sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las excepciones

que se listan a continuación. Un paciente que se niega a hacer una función, se considere

incapaz de hacerla.

Bañarse: aunque necesite ayuda para lavarse una sola parte (espalda o extremidad

incapacitada).

Vestirse: coge la ropa de los cajones, se la pone y se abrocha cremalleras (el nudo de

zapatos no cuenta).

Usar el retrete: si llega solo, entra y sale de él, se arregla la ropa y se limpia (puede usar

orinal de noche).

Movilidad: entra y sale solo de la cama, se sienta y levanta sin ayuda (con o sin soportes

mecánicos).

Continencia: control completo de la micción y defecación.

Alimentación: lleva la comida del plato u otro recipiente a la boca (se excluye cortar la

carne o untar mantequilla en el pan).

48
 ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA, LAWTON Y BRODY

Una pérdida de la autosuficiencia en actividades instrumentales de la vida diaria

(AIVDs) es a menudo la primera manifestación de una discapacidad funcional. Se estima

que entre un 17% y un 30% de la comunidad de personas mayores tiene tales

problemas, con altos porcentajes entre aquellos de mayor edad. Las AIVDs incluyen

normalmente tanto actividades domésticas de la vida diaria (por ejemplo, compras,

preparación de la comida, mantenimiento de la casa, traslado a lugares fuera de la casa)

como actividades “avanzadas” o “cognitivas” de la vida diaria, de las que se piensa que

se encuentran más vinculadas al funcionamiento mental o a la capacidad cognitiva (por

ejemplo, usando el teléfono, administrando los medicamentos). De hecho, sin embargo,

hay ambos aspectos físicos y cognitivos de todas las AIVDs, y la dificultad

desempeñando las AIVDs puede venir de una gran variedad de fuentes.

ACTIVIDADES INSTRUMENTADAS DE LA VIDA DIARIA (LAWTON Y BRODY)

1) Capacidad para usar el teléfono

1: Lo opera por iniciativa propia, lo marca sin problema.
1: Marca sólo unos cuantos números bien conocidos.
1: Contesta el teléfono pero no llama.
0: No usa el teléfono.

2) Transporte
1: Se transporta solo.
1: Se transporta solo, únicamente en taxi pero no puede usar otros recursos.
1: Viaja en transporte colectivo acompañado.
0: Viaja en taxi o auto acompañado.
0: No sale.

3) Medicación
1: Es capaz de tomarla a su hora y dosis correctas.
0: Se hace responsable sólo si se la preparan por adelantado.
0: Es incapaz de hacerse cargo.

4) Finanzas
1: Maneja sus asuntos independientemente.
1: Sólo puede manejar lo necesario para pequeñas compras.
0: Es incapaz de manejar dinero.

5) Compras
1: Vigila sus necesidades independientemente.
0: Hace independientemente sólo pequeñas compras.
0: Necesita compañía para cualquier compra.
0: Incapaz de realizar cualquier compra.

49
6) Cocina
1. Planea, prepara y sirve los alimentos correctamente.
0: Prepara los alimentos sólo si se le provee de lo necesario.
0: Calienta, sirve y prepara pero no lleva una dieta adecuada.
0: Necesita que le preparen los alimentos.

7) Cuidado del Hogar

1: Mantiene la casa solo o con ayuda mínima.
1: Efectúa diariamente trabajo ligero eficientemente.
1: Efectúa diariamente trabajo ligero sin eficiencia.
0: Necesita ayuda en todas las actividades.

8) Lavandería
1: Se ocupa de su ropa independientemente.
1: Lava sólo pequeñas cosas.
0: Todos se lo tienen que lavar.

TOTAL / 8
Calificar máximo un punto por pregunta

50
 ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA (YESAVAGE)

Es un instrumento para detectar síntomas de depresión en ancianos y como

medida de la evolución de esos síntomas. Pero aunque ayuda al diagnóstico, no debe

confiársele una capacidad que no posee ya que el diagnóstico de depresión (como el de

demencia) es clínico.

Esta prueba consta de 15 preguntas en las que se pide al anciano que elija la

contestación que más se aproxime a su estado de ánimo de las últimas semanas.

La contestación es dicotómica (SI/NO), siendo la puntuación máxima de 15

puntos. Dependiendo del número de puntuación obtenido al aplicar esta prueba tenemos

que:

a. Una puntuación de 0 a 5 debe ser considerada como normal.

b. 6 a 10, como un posible indicador de depresión.

Por tanto, se establece el punto de corte de 6 puntos, a partir de ahí, se definen dos

grados de depresión:

b1. 6 a 10 puntos (moderadamente deprimido).

b2. 10 a 15 puntos (severamente deprimido).

Es la única escala de depresión construida específicamente para personas

mayores. Su inconveniente es para aquellos ancianos con demencia moderada a grave,

ya que pierde su utilidad por la incapacidad del paciente para reconocer sus propios

síntomas.

Sí No No se puede Se rehúsa
documentar a hacerlo
1. ¿En general, está satisfecho/a con su vida? 0 1 888 999
2. ¿Ha abandonado muchas de sus tareas habituales y
1 0 888 999
aficiones?
3. ¿Siente que su vida esta vacía? 1 0 888 999
4. ¿Se siente con frecuencia aburrido/a? 1 0 888 999
5. ¿Se encuentra de buen humor la mayor parte del 0 1 888 999

51
tiempo?
6. ¿Teme que algo malo pueda ocurrirle? 1 0 888 999
7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1 888 999
8. ¿Con frecuencia se siente desamparado o
1 0 888 999
desprotegido?
9. ¿Prefiere quedarse en casa, más que salir y hacer
1 0 888 999
cosas nuevas?
10. ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la
1 0 888 999
mayoría de la gente?
11. ¿En estos momentos, piensa que es estupendo estar
0 1 888 999
vivo/a?
12. ¿Actualmente se siente inútil? 1 0 888 999
13. ¿Se siente lleno/a de energía? (F) 0 1 888 999
14. ¿Se siente sin esperanza en este momento? 1 0 888 999
15. ¿Piensa que la mayoría de la gente esta en mejor
1 0 888 999
situación que usted?
TOTAL / 15

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