Formulario de Inscripción del Empleador

Sistema Integral de Pensiones

(LLENAR A MAQUINA O LETRA IMPRENTA)
LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO TIENEN CALIDAD DE CDECLARACION JURADA

1. TIPO DE FORMULARIO 2. FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES 3. FORMA DE MANEJO DE CORRESPONDENCIA

INSCRIPCION ACTUALIZACION DE DATOS CENTRALIZADA DISTRIBUCION POR SITIO DE TRABAJO
DÍA MES AÑO
4. TIPO DE IDENTIFICACION 5. NUMERO DE IDENTIFICACION 6. NOMBRE Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL 7. OFICINA 8. Nº TOTAL DE
TRABAJADORES

NIT GOB SUP.

11. TIPO DE SOCIEDAD COMERCIAL
9. MATRICULA DE COMERCIO 10. ROTULO DE LA EMPRESA
CODIGO DESCRIPCION

DOMICILIO LEGAL DEL EMPLEADOR

12. DEPARTAMENTO 13. PROVINCIA 14. CIUDAD O LOCALIDAD 15. ZONA O BARRIO 16. AVENIDA/CALLE/PASAJE

17. EDIFICIO/NUMERO/BLOQUE 18. OFICINA 19. TELEFONOS 20. FAX 21. CASILLA 22. E - MAIL

24. TIPO DE IDENTIFICACION DEL 25. NUMERO DE IDENTIFICACION 26. ACTIVIDAD PRINCIPAL DE LA EMPRESA 27. TIPO DE
23. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
REPRESENTANTE DEL REPRESENTANTE LEGAL (SEPTOR) EMPRESA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CODIGO DESCRPCION ESTATAL PRIVADA

28. NOMBRE DEL NOTARIO QUE EMITIO EL PODER DE REPRESENTANTE LEGAL 29. NUMERO DEL PODER DE REPRESENTANTE LEGAL (*) 30. FECHA DE EMISION DEL PODER DE REPRESENTANTE LEGAL

PAGO EN
CIUDAD O EDIFICIO/N/
Nº FORMA NOMBRE DE LA AGENCIA O SUCURSAL (ROTULO DE LA EMPRESA) DEPARTAMENTO PROVINCIA ZONA/BARRIO AVENIDA/CALLE/PASAJE OFICINA CASILLA FAX TELEFONO
FILAS PARA SUCURSLAES O AGENCIAS ADICIONALES

LOCALIDAD BLOQUE
SEPARADA
1
2
3
(**)

4
5
6
7
8
(**) DEBERA LLENAR LAS FILAS CORRESPOINDIENTES REGISTRANDO EN LA CASILLA PAGO EN FORMA SEPARADA LA LETRA "S" SI LA SUCURSAL REALIZA PAGOS EN FORMA SEPARADA A LA CASA MATRIZ O LA LETRA "N" SI LA SUCURSAL PAGA EN FORMA CENTRALIZADA A TRAVES DE SU CASA MATRIZ

Yo tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presnte formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del articulo 345 Bis
del Codigo Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos días.
FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA AFP
LUGAR: ..............................
FECHA: ..............................
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL ACLARACION DE FIRMA SELLO DE LA EMPRESA O