Original Copia Del Empleador

CAJA NACIONAL DE SALUD

Form. AVC - 01
DEPARTAMENTO DE AFILIACION
AVISO DE AFILIACION DEL EMPLEADOR 0002319
(1) Nombre o Razón Social del Empleador (2) Número del Empleador
“SUARES ”S.C.S. 0154785

(3) Ubicación del Centro de trabajo (4) Domicilio Legal

Departamento Localidad Zona Calle N° Teléfono
LA PAZ EL ALTO 16 DE JULIO AV. 16 DE JULIO 265 73260380
(5) Nombre del Propietario o Representante Legal (6) Fecha Iniciación de Actividades
GIMENA CHAMBILLA LOZA 01 DE ENERO DE 2008
(7) Actividad Económica (8) Número Trabajadores (9) N° Padrón Renta
EMPRESA COMERCIAL 12 1

EL ALTO 01 DE ENERO DEL 2011 (12

(10)……………………………………………………………………………………………………….. )
Lugar y fecha de Presentación
SELLO
(11)……………………………………………………………………………………………………….FECHA DE
Sello y Firma del Propietario o RECEPCIÓN
Representante Legal EN LA C.N.S.
Edit. Offset C.N.S. Ingavi 1066 – 200 Bls. – 50 x 3 – del 0001 al
10.000 – 9 / 2010