N° DE SOLICITUD

NUA

FECHA DE AFILIACIÓN FECHA DE REGISTRO

(Fecha de inicio de cotización SSO) (Fecha de llenado de la solicitud de registro)
Día
Día Mes Año

LUGAR DE REGISTRO
1. TIPO DE AFILIACIÓN1.1. TIPO DE VINCULO LABORAL (Del empleo principal)

DEPENDIENTE ANTIGUO DEPENDIENTE: Público PRIVADO Organism

(Cotizó al Sistema de Reparto)

NUEVO DEPENDIENTE INDEPENDIENTE:

2. IDENTIFICACIÓN DEL AFILIADO (*Llenar los siguientes datos de acuerdo al documento de identidad)
PROFESIÓN: OCUPACIÓN:
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA * 1er NOMBRE

* DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL

* *PASAPORTE *EXPENDIDO EN : SOLT CAS VI
C.I. ERO AD U
O D
* *CARNET EXTRANJERO O
RUN
* N° DE PERSONA SIN DOCUMENTO DE IDENTIDAD: * NACIONALIDAD
RIN

SEXO M SEXO F *FECHA DE NACIMIENTO Día Mes Año * LUGAR DE NACIMIENTO

DIRECCIÓN ACTUAL DEL AFILIADO: DIRECCIÓN DEL

LUG
Departamento: Zona: Departamento:
Provincia: Calle/Avenida: Provincia:
Sección: Número: Sección:
Cantón: Casilla: Cantón:
Teléfono: E-mail: Teléfono:
Codificador Geográfico por la AFP) Codificador Geográfico (llenado por la AFP)

3. LUGAR AL QUE UD. PREFIERE QUE SE LE ENVIE LA CORRESPONDENCIA

RESIDENCIA: LUGAR DE TRABAJO:

4. INFORMACIÓN DEL VINCULO LABORAL (EMPLEADOR) Si trabaja en más de un lugar, por favor llenar el formulario con más de un empleador.

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: TIP

O
DE
I
ROTULO O NOMBRE COMERCIAL:

N
IT

NOMBRE AGENCIA O SUCURSAL:

SÓLO PARA

CON DOCU

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR FIRMA DEL AFILIADO

DECLARACIÓN JURADA QUE NO ESTÁ AFILIADO A OTRA AFP Y QUE LOS DATOS SON CORRECTOS

Código Promotor AFP:

Nombre y apellido del Promotor: F

I
R
M

NOTA: EL AFILIADO SOLO DEBE FIRMAR CUANDO NO EXISTA NINGUNA CASILLA EN BLANCO.
LAS CASILLAS QUE NO LLEVEN INFORMACIÓN, DEBEN RAYARSE CON UNA LINEA HORIZONTAL

¡TODO AFILIADO DEBE LLENAR EL FORMULARIO ADJUNTO DE DERECHOHABIENTE!

 FORMULARIO DE REGISTRO
Seguro Social Obligatorio
FORM. SPVS/IP-002

Año

o Internacional

* 2do NOMBRE

DIVORCIADO CONVIVIENTE

AR DE TRABAJO
Zona:
Calle/Avenida:
Número:
Casilla:
E-mail:

CASILLA DE AFILIADO:

DENTIFICACIÓN

GOB SUP

NÚMERO

HUELLA DIGITAL FOTOGRAFÍA

AFILIADOS QUE NO CUENTAN DE AFILIADOS QUE NO CUENTAN CON

MENTO DE IDENTIFICACIÓN
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

A DEL PROMOTOR RESPONSABLE DEL LLENADO DEL FORMULARIO DE SOLICITUD DE REGISTRO

 FORMULARIO DE REGISTRO
Seguro
FORM. SPVS/IP-002

N° DE SOLICITUD

NUA

FECHA DE AFILIACIÓN FECHA DE REGISTRO

(Fecha de inicio de cotización SSO) Día Mes Año (Fecha de llenado de la solicitud de registro) Día Mes Año

LUGAR DE REGISTRO

1. TIPO DE AFILIACIÓN 1.1. TIPO DE VINCULO LABORAL (Del empleo principal)

DEPENDIENTE ANTIGUO DEPENDIENT Público PRIVADO Organismo Internacional

E:
(Cotizó al Sistema de Reparto)

INDEPENDIENTE:
NUEVO DEPENDIENTE

2. IDENTIFICACION DEL AFILIADO (*Llenar los siguientes datos de acuerdo al documento de identidad)
PROFESION: OCUPACIÓN:
PRIMER APELLIDO*PRIMER APELLIDO SEGUNDO AP*ESELGLUIDNDOO APELLIDO APELLIDO DE CASAPAEDLLAIDO DE CASADA * 1er NOMBRE *1er NOMBRE * 2do NOMBRE *2doNOMBRE

* DOCUMENTO DE ESTADO
IDENTIDAD CIVIL
*PASAPORTE *EXPENDIDO EN SOLTERO CA V DIVORCIAD CONVIVIENTE
: SA I O
DO U
D
*CARNET EXTRANJERO O

N° DE PERSONA SIN DOCUMENTO DE IDENTIDAD: * NACIONALIDAD

M
SEXO F
*FECHA DE NACIMIENTO Día Mes Año * LUGAR DE NACIMIENTO

DIRECCION ACTUAL DEL AFILIADO: DIRECCION DEL LUGAR DE TRABAJO

Departamento: Zona: Departamento: Zona:
Provincia: Calle/Avenida: Calle/Avenida: Calle/Avenida:

Sección: Número: Número: Número:

Cantón: Casilla: Casilla: Casilla:

Teléfono: E-mail: E-mail: E-mail:

Codificador Geográfico (llenado por la AFP) Codificador Geográfico (llenado por la AFP)

3. LUGAR AL QUE UD. PREFIERE QUE SE LE ENVIE LA CORRESPONDENCIA

4. INFORMACION DEL VINCULO LABORAL (EMPLEADOR) Si trabaja en más de un lugar, por favor llenar el formulario con más de un empleador.
RESIDENCIA:LUGAR DE TRABAJO:CASILLA DE AFILIADO:
NOMBRE O RAZON SOCIAL: TIPO DE IDENTIFICACION
ROTULO O NOMBRE COMERCIAL:
NIT GO

NOMBRE AGENCIA O SUCURSAL: NUMERO

HUELLA DIGITAL FOTOGRAFIA
SOLO PARA AFILIADOS QUE NO CUENTAN
DE AFILIADOS
CON DOCUMENTO
QUE NO CUENTAN
D CON DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR FIRMA DEL AFILIADO

DECLARACION JURADA QUE NO ESTA AFILIADO A OTRA AFP Y QUE LOS DATOS SON CORRECTOS

Codigo Promotor AFP:

FIRMA DEL PROMOTOR
Nombre y apellido del Promotor: RESPONSABLE DEL LLENADO DEL
FORMULARIO DE SOLICITUD DE
REGISTRO

NOTA: EL AFILIADO SOLO DEBE FIRMAR CUANDO NO EXISTA NINGUNA CASILLA EN BLANCO. Copia: Afiliado
LAS CASILLAS QUE NO LLEVEN INFORMACION, DEBEN RAYARSE CON UNA LINEA HORIZONTAL

¡TODO AFILIADO DEBE LLENAR EL FORMULARIO ADJUNTO DE DERECHOHABIENTE!