CAJA NACIONAL DE SALUD

SISTEMAS DE COTIZACIONES BS. 3.- Form. RCI-1A

CONPROBANTE DE PAGO MENSUAL DE APORTES
0388652
NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR No. NIT. No. del Empleador No. del Asegurado
EMPRESA CONSTRUCTORA OCIV SRL 6945876018

DOMICILIO ZONA CALLE NUMERO TELEFON (6) No. Comprobante

O

CORRESPONDIENTE AL MES DE: DE

ACTIVIDAD DEL No. TRAB. TOTAL TASA MODELO COTIZACION KARDIXTA
EMPLEADOR SALARIOS
(7)
RIESGOS PROFECIONALES A CASOS IMPORTE
CORTO PLASO
1.- ENFERMEDAD COMÚN
RECARGOS

2.- MATERNIDAD
3.- ACCIDENTE DE TRABAJO
4.- ENFERMEDAD PROFECIONAL
VERIFICACIÓN
TOTAL IMPORTE
RECARGO DE LEY
INTERESES
DEDUCCIONES

MULTAS

TOTAL A CANCELAR
SALDO EN FAVOR DE C.N.S.
SALDO EN FAVOR DEL EMPLEADOR
Como representante (11) FORMA DE PAGO BANCO Nro. CONTROL
legal de la empresa
Cheque N·
declaro bajo juramento
exactitud de los datos EFECTIVO
consignados es este
documento.
TOTAL
Firma y No de Identidad PAGADO
OBSERVACIONES LIQUIDADO POR: CAJA-RECIBIDO POR: (12) -REGISTRO DE CAJA