E – 4-085-C-10

Trastornos miccionales del niño

C. Faudeux, E. Bérard

Los trastornos miccionales del niño son patologías frecuentes (hasta el 15% de los niños de 7 años) e inva-
lidantes. En muchos casos, una anamnesis orientada y completa permite, junto con una exploración física
simple, hacer el diagnóstico, buscar las enfermedades asociadas y proponer un tratamiento adecuado.
El proceso diagnóstico descarta de entrada las fugas urinarias sin trastorno miccional (desembocadura
ectópica de la uretra, micción vaginal, incontinencia de esfuerzo, polaquiuria comportamental, vejiga
neurógena, etc.) y las disfunciones secundarias de la vejiga (infección urinaria, estreñimiento, hidratación
insuficiente, irritación de los órganos genitales externos, cristaluria, etc.). A menudo, es necesario imponer
hábitos de bebida y micciones regulares, así como regularizar el tránsito intestinal para clasificar bien la
enfermedad. Después, el enfoque fisiopatológico debe distinguir la enuresis primaria aislada (EnPA) y el
trastorno primario de la eliminación de orina, que a su vez se divide en disfunción de la fase de llenado
(contracciones desinhibidas del detrusor e inestabilidad uretral) y disfunción de la fase de vaciado vesical
(hipertonía esfinteriana y vejiga hipoactiva [lazy bladder]), pues algunas de estas patologías con frecuen-
cia están intrincadas. El tratamiento de la enuresis debe iniciarse con una hidratación suficiente y bien
distribuida a lo largo del día, y micciones diurnas en número suficiente. Los tratamientos que se utilizan
como segunda línea son, según los casos, la desmopresina, las alarmas nocturnas o una combinación de
las dos. Las disfunciones vesicales primarias responden, según su causa, a técnicas de rehabilitación con
biorretroalimentación o a tratamientos médicos. En los casos difíciles, hay que recurrir a exploraciones
urodinámicas realizadas en un centro especializado.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Incontinencia urinaria; Enuresis; Inmadurez vesical; Desmopresina

Plan ■ Proceso diagnóstico 6

Anamnesis 6
■ Introducción 1 Exploración física 7
■ Tratamiento de los trastornos miccionales del niño 7
■ Fisiología de la micción 2
Maduración fisiológica y regulación de la micción 2 Tratamiento inespecífico 7
Factores de la continencia 2 Tratamiento de la EnPA 7
Tratamiento de las disfunciones de la eliminación urinaria 9
■ Definiciones 2
■ Conclusión 9
■ Clasificación fisiopatológica de los trastornos de la eliminación
urinaria 2
Disfunción de la fase de llenado 3
Disfunción de la fase de micción 4
Casos particulares 4  Introducción
■ Enuresis primaria aislada 4
■ Diagnóstico diferencial de los trastornos miccionales 5 Las fugas urinarias son frecuentes en la población pediátrica.
Tienen un impacto considerable sobre la calidad de vida de los
■ Trastornos asociados a los trastornos miccionales 5
niños y de sus padres [1, 2] , con repercusiones variables sobre la
Trastornos psíquicos del niño 5
vida escolar, social, familiar y sobre la autoestima. Si no se tratan,
Trastornos psiquiátricos 5
pueden persistir hasta la edad adulta.
Trastornos del desarrollo y el aprendizaje 5
Un enfoque clínico simple con frecuencia permite un trata-
Trastornos del sueño 5
miento adecuado que conduce a una curación o una clara mejoría.
Trastornos respiratorios 5
En primer lugar, hay que descartar las fugas urinarias no miccio-
Trastornos cutáneos 5
nales y después saber distinguir la enuresis primaria aislada (EnPA)
Obesidad 5
de los trastornos primarios de la eliminación de orina.
Trastornos de las relaciones sociofamiliares 5
Este texto se apoya en las definiciones de la International
■ Frecuencia de los trastornos miccionales 6 Children’s Continence Society (ICCS) publicadas en 2006 y

EMC - Pediatría 1
Volume 54 > n◦ 2 > junio 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S1245-1789(19)42010-6
E – 4-085-C-10  Trastornos miccionales del niño
actualizadas en 2016 [3] . Para la enuresis, se utiliza un consenso
de expertos [4] .
La vejiga neurógena, que puede ocasionar fugas urinarias, no se
trata en este artículo.
 Fisiología de la micción
Maduración fisiológica y regulación
de la micción
La vejiga se vacía en período prenatal gracias a un reflejo mic-
cional medular sacro que coordina los 10-14 músculos (estriados
y lisos) implicados en la micción, que encadenan la relajación del
perineo, la abertura de los esfínteres vesicales, la contracción del
detrusor y la disminución de la presión uretral [5] . A los pocos
días de vida, la micción se produce 20 veces al día, desencade-
nada por el estímulo propioceptivo de la distensión vesical, pero
también por la estimulación cutánea perineal [5, 6] . Entre el naci-
miento y los 2 años, este reflejo se inhibe progresivamente por
influjos procedentes primero de centros medulosacros, después
lumbares, dorsales, bulbares, tronculares y, finalmente, cerebrales,
que conducen a 6-8 micciones al día a los 2 años [5, 7] . Hacia los 18
meses, el niño, controlando voluntariamente el esfínter estriado,
puede retener una micción refleja, lo cual induce el aumento de
su capacidad vesical (CV) y la inhibición de la contracción refleja
del detrusor [5–8] .
La continencia diurna y después nocturna resulta de una madu-
ración fisiológica progresiva entre los 18 meses y los 5 años, que
sincroniza el ciclo nictemeral de la diuresis (y su osmolaridad), la
CV y la actividad del detrusor [9] . Las edades promedio de las etapas
de adquisición de la continencia [10] son: el niño, a los 18 meses,
indica que está mojado, a los 24 meses, adquiere el control diurno,
a los 36 meses, controla parcialmente las micciones nocturnas y,
a los 42 meses, está limpio día y noche, con incidentes nocturnos
ocasionales hasta los 5 o 6 años. Así pues, el 80% de los niños son
continentes por la noche a los 5 años. Entre el 20% restante, el
15% cura espontáneamente cada año [10, 11] .
Factores de la continencia
Una fuga urinaria se produce cuando existe una inadecuación
entre tres parámetros: el volumen de orina, la CV y los medios
(musculares y nerviosos) de la continencia.
Debido al ciclo nictemeral de la hormona antidiurética (ADH),
el volumen de orina diurno es el doble del volumen nocturno, y la
osmolaridad urinaria nocturna es superior a la diurna [12] . Se puede
medir mediante la comparación del volumen de orina nocturna
(peso de los pañales) y diurna, y la medición de la osmolaridad
urinaria (o evaluarla mediante la densidad con tira urinaria).
La CV teórica puede calcularse según la fórmula de Koff [13] :
CV ml = (30 × edad en años) + 30 antes de la edad de 12 años.
La CV funcional se mide mediante la cistomanometría o, más
recientemente, se evalúa por ecografía [14] . La CV funcional esti-
mada [15] es el mayor volumen que el paciente es capaz de retener
(prueba durante 4 días con aportes líquidos controlados), pero esta
evaluación es imperfecta, porque varía de un día a otro.
Si bien la poliuria o una «vejiga pequeña» explican la reple-
ción vesical más rápida, ésta debería desencadenar la necesidad
de orinar con el control de la micción. Por lo tanto, el origen de
la fuga también debe buscarse en el control musculonervioso de
la micción.
El control musculonervioso de la eliminación urinaria se basa
en la alternancia de fases de llenado y de micciones (Fig. 1).
Durante el llenado, el detrusor se deja distender manteniendo,
a pesar del aumento de volumen de orina, una presión inferior al
tono esfinteriano. Durante la micción, la presión vesical aumenta
por la contracción del detrusor y se vuelve superior a la presión
uretral, que a su vez cae bruscamente después de la relajación del
esfínter.
La coordinación muscular necesaria procede de centros ner-
viosos de control (en particular, núcleos grises centrales), pero
también del sistema nervioso vegetativo y de los centros de
integración de estos influjos voluntarios y automáticos. La infor-
2 EMC - Pediatría
mación pasa por vías neurológicas aferentes y eferentes a los
efectores musculares (detrusor, aparato esfinteriano y uretra).
Cada uno de estos mecanismos puede ser la causa de los trastornos
de control de la micción, y esta clasificación orienta la búsqueda
de nuevas vías terapéuticas.
“ Punto importante
Fisiología
• La micción es un automatismo prenatal de control ini-
cialmente medular que después se controla por centros
superiores. El control voluntario permite o impide la mic-
ción, cuyo desarrollo se inscribe en los automatismos.
• El control voluntario diurno aparece hacia los 2 años, y
el control nocturno entre los 2-5 años en el 80% de los
niños.
• Una fuga urinaria resulta de la inadecuación del volu-
men urinario, la capacidad vesical y los medios de control
(musculares y nerviosos) de la continencia.
 Definiciones
Las publicaciones sobre los trastornos miccionales carecían
de definiciones consensuadas. Ahora deben utilizarse exclusiva-
mente las definiciones de la ICCS de 2006 actualizadas en 2016 [3] ,
así como, por ejemplo en Francia, sus traducciones propuestas por
la Association Française d’Urologie (AFU) [16] .
La incontinencia urinaria es una pérdida de orina incontrolable
que puede ser permanente o intermitente.
La incontinencia permanente es una fuga permanente sin
auténtica micción. Por lo tanto, forma parte del diagnóstico
diferencial de los trastornos miccionales y se encuentra en las
malformaciones de las vías urinarias (desembocadura ectópica del
uréter, fístula vesicovaginal, etc.).
La incontinencia intermitente es un fallo ocasional de la conti-
nencia urinaria diurna y/o nocturna.
La enuresis nocturna (En) es una incontinencia intermitente
exclusivamente durante el sueño (noche o siesta) en niños de al
menos 5 años. La En es primaria (EnP) si el niño nunca ha sido
continente durante el sueño durante más de 6 meses. Se opone a
la enuresis secundaria, en la que, después de un período de control
de más de 6 meses, reaparece la incontinencia durante el sueño.
La enuresis primaria se llama aislada (EnPA) o monosintomática
si no existe ningún otro síntoma, en especial diurno, corres-
pondiente al aparato urinario bajo. Sólo la nicturia (despertar
nocturno por una necesidad miccional) puede asociarse a la EnPA.
Por lo tanto, la definición de la EnPA excluye todos los síntomas
de disfunción de la eliminación de orina primarios o secundarios.
El término de enuresis diurna debe evitarse.
Estos síntomas, a menudo difíciles de evidenciar en el niño de
menos de 8 años, pueden detectarse mediante un calendario mic-
cional preciso después de normalización de los aportes hídricos.
Deben buscarse mediante una anamnesis rigurosa, ilustrada y cui-
dadosa, porque a menudo pasan desapercibidos por los padres
y se encuentran en el 20-45% de los niños que consultan por
EnP [17, 18] .
Cabe señalar que la frecuencia de los síntomas no entra en las
definiciones. Un episodio único es suficiente.
 Clasificación fisiopatológica
de los trastornos de la eliminación
urinaria
Aparte de la EnPA, que es una entidad fisiopatológica particular,
las otras disfunciones vesicales se clasifican (para que sea claro)
según la fase de aparición (llenado o vaciado) y no según la causa
(primaria o secundaria) [19] .
 Trastornos miccionales del niño  E – 4-085-C-10

EMG (µV)

80
Presión uretral (cmH2O)
70

60
Sensación
50 de ganas de
orinar
40

30

20
Presión vesical (cmH2O)
10

20

15

10 Flujo urinario (ml/s)

100

75
Volumen vesical
(porcentaje de la CVF)
50

25

Llenado Micción Llenado

Figura 1. Exploración urodinámica normal. La secreción urinaria renal llena la vejiga, que se distiende sin aumento franco de la presión vesical. Cuando el
llenado se acerca al 100% de la capacidad vesical funcional (CVF), la presión vesical aumenta, los receptores de presión se estimulan, aparece la necesidad
de orinar y el tono muscular esfinteriano aumenta. La micción se produce por disminución de la actividad de los músculos de la continencia, aumento de
la presión vesical (contracción del detrusor) y reducción de la presión uretral. Se desarrolla de manera regular hasta el vaciado completo de la vejiga. EMG:
electromiograma.

Los trastornos durante el llenado tienen síntomas del tipo de
fugas o urgencia miccional, y los de la micción presentan disuria.
En clínica, es difícil separar estos dos tipos de trastornos, que a
menudo se intrincan, y el tratamiento de las formas primarias
todavía no está claramente separado.
Disfunción de la fase de llenado
En la fase de llenado, la desinhibición del detrusor es la princi-
pal causa, pero la inestabilidad uretral (caída brusca de la presión
uretral que conduce a la pérdida de orina en ausencia de tos, de
esfuerzo o de otras maniobras provocadoras) también puede ser
la causa.
Causas detrusorianas
Una contracción desinhibida del detrusor (CDD) durante el lle-
nado puede aumentar la presión vesical más allá de la presión
de cierre esfinteriana y provocar la fuga urinaria (antiguamente
llamada vejiga hiperactiva o inestabilidad vesical).
La CDD primaria es una causa frecuente de fugas urinarias diur-
nas o nocturnas. Se debe a una inmadurez vesical [20] y resulta
del conflicto entre una contracción esfinteriana controlada por el
niño y la persistencia de la hiperactividad del detrusor. Esta inesta-
bilidad puede ser transitoria durante unos meses mientras el niño
aprende a estar limpio de día, hacia los 2 años, y debe desapare-
cer después. La CDD puede favorecer la aparición de infecciones
urinarias o el reflujo vesicoureteral, complicaciones que regresan
con el tratamiento [20–22] . Su persistencia a largo plazo puede con-
ducir a una gran vejiga de retención con micciones escasas por
hipocontractilidad del detrusor.
La CDD también puede ser secundaria a una inflamación del
urotelio vesical por una infección, a cristaluria o litiasis, o a
la presencia de un residuo posmiccional. Cada uno de estos
factores favorece a los otros dos [20] . La disuria forma parte

EMC - Pediatría 3
E – 4-085-C-10  Trastornos miccionales del niño
“ Punto importante
Síntomas diurnos de disfunción de la eliminación
de orina primaria o secundaria
• Frecuencia anormal de las micciones (demasiado fre-
cuentes, más de siete al día, o demasiado escasas, menos
de cuatro al día), en un niño mayor de 5 años.
• Incontinencia diurna, incluso mínima.
• Micción imperiosa no contenida (en mayores de
5 años). Es una necesidad súbita, inesperada e inmediata
de orinar.
• Falsa necesidad (no seguida de micción), vacilación,
retraso en la micción (niños mayores de 5 años o con un
control vesical diurno).
• Pujo abdominal durante la micción, para iniciar o man-
tener el vaciado vesical (sea cual sea la edad del niño).
• Debilidad del chorro, chorro irregular.
• Micción fraccionada (considerada como fisiológica
hasta los 3 años, si no se acompaña de empuje abdominal).
• Maniobras de retención (posición en cuclillas, pinza-
miento del pene, cruce de las piernas, agitación, de pie
de puntillas, etc.).
• Sensación de vaciado vesical incompleto, gotas residua-
les, cistalgia o dolor genital (descritos por los mayores
hacia la adolescencia).
de los signos cardinales de la infección urinaria. La presencia
de una cristaluria, casi siempre por hipercalciuria, puede pro-
vocar una disfunción vesical, a veces con disuria, polaquiuria,
incontinencia diurna, urgencia miccional e infecciones urinarias
recurrentes [23–25] . Una hipercalciuria (relación calcio/creatinina
superior a 0,5 mmol/mmol en muestra urinaria, en un niño mayor
de 5 años) se observa en el 28% de los pacientes que consultan por
un trastorno miccional [25] y, por lo tanto, puede ser interesante
asegurar la ausencia de exceso de consumo de medicamentos o
alimentos con vitamina D (productos enriquecidos con vitamina
D).
La CDD también puede deberse a un mal control nervioso del
sistema nervioso central, como en la incontinencia debida a la
risa [20] , frecuente en los preadolescentes (familiar en el 13-28%
de los casos), que es una micción a menudo completa al reír [26] .
A veces, se presenta aislada y, en un 25% de los casos, se asocia a
una disfunción vesical verdadera [27] .
Causas esfinterianas
Otra causa de disfunción vesical de llenado es la inestabilidad
uretral. La caída brusca de la presión uretral durante el llenado
provoca una contracción refleja del detrusor y una fuga urinaria
de importancia variable. La causa de la inestabilidad uretral está
mal determinada.
Disfunción de la fase de micción
A la inversa de las anomalías del llenado, las de la micción son
más a menudo esfinterianas que detrusorianas.
Causa esfinteriana
La hipertonía esfinteriana se debe a malas costumbres miccio-
nales (niños «retencionistas») o a una adaptación del esfínter ante
una CDD. Da lugar a una mala relajación perineal durante la
micción que empeora los trastornos, con un aumento secunda-
rio del tono y la contractilidad del detrusor (con auténtica CDD
secundaria) y la aparición de un residuo posmiccional. Se asocia
frecuentemente a un estreñimiento [28] .
4 EMC - Pediatría
Causas detrusorianas
La «vejiga perezosa» (vejiga hipoactiva) tiene una contractilidad
disminuida, incluso ausente, sin contracción del detrusor ante
la relajación del esfínter. La sensibilidad vesical disminuida y la
ausencia de sensación de necesidad de orinar pueden producir
fugas por rebosamiento.
Casos particulares
Irritación de los órganos genitales externos
La irritación de los órganos genitales externos puede produ-
cir disuria, ardor miccional, polaquiuria y urgencia miccional por
activación del reflejo miccional. Hay que buscar sistemáticamente
la presencia de una vulvitis, que puede ser secundaria a un exceso
de higiene o a un mal aclarado después de la higiene.
Disfunción intestinal
La asociación entre estreñimiento y trastornos de la micción es
frecuente y ahora se debe utilizar el término de «disfunción vesical
e intestinal» (bladder and bowel dysfunction) [3] .
Aparte del riesgo de infección urinaria, el estreñimiento cró-
nico provoca una actividad anormal del esfínter de la uretra y del
piso pélvico, y una hipocontractilidad del detrusor [29] . Además, el
volumen de heces en la pelvis reduce la CV [29] y altera las sensa-
ciones vesicales [30] . Por otra parte, la distensión rectal aumenta el
residuo posmiccional [31] . El estreñimiento provoca entonces una
disfunción vesical secundaria.
Pero la relación estreñimiento/disfunción vesical puede consi-
derarse de otra manera. La defecación es un mecanismo parecido
al de la micción, algunos músculos son comunes y los centros
de control son vecinos, incluso comunes (núcleo de Onufrowicz).
Así pues, el estreñimiento y el trastorno miccional forman parte
de una enfermedad global de los emuntorios: el síndrome de dis-
función eliminatoria [32] . Algunos adolescentes presentan también
trastornos de la erección o dolor genital. El 40% de los niños con
estreñimiento crónico tienen fugas de orina diurnas o nocturnas
que mejoran con el tratamiento del estreñimiento [33] .
El diagnóstico de estreñimiento se hace a partir de una frecuen-
cia anormal de las deposiciones, pero también, incluso con una
frecuencia correcta, a partir de la consistencia, el dolor al emitir
las heces o el volumen demasiado importante [33] . Debe buscarse
sistemáticamente la existencia de estreñimiento o de encopre-
sis y tratarse activamente, sobre la base de medidas dietéticas y,
sobre todo, mediante el empleo de laxantes osmóticos, hasta la
obtención de una sola deposición formada al día. Esta medida es
indisociable del tratamiento de cualquier trastorno miccional del
niño [34] .
Las interacciones entre disfunción intestinal, disfunción vesi-
cal y aparición de infecciones urinarias requiere el tratamiento
simultáneo de estos tres fenómenos.
 Enuresis primaria aislada
La EnPA es una incontinencia intermitente exclusivamente
durante el sueño. Se observa una enuresis familiar en el 30-60%
de los casos y se han identificado varios genes «candidatos» como
potencialmente relacionados con la EnPA [35, 36] .
Es clásico distinguir dos tipos de EnPA [4, 9] , aunque, en la
práctica clínica, la distinción no es evidente y los mecanismos
probablemente estén intrincados:
• EnPA poliúrica nocturna por inversión del ciclo de la ADH. El
volumen urinario nocturno es superior al volumen diurno, con
una osmolaridad urinaria más baja por la noche;
• EnPA de baja CV, definida por una CV funcional, evaluada a
partir de un calendario miccional de 48 horas, inferior al 70%
de la CV teórica. Se acompaña en el 30% de los casos de una
hiperactividad nocturna del detrusor.
Esta clasificación subestima el papel de la falta de despertar
nocturno. En efecto, estos dos mecanismos explican la repleción
vesical nocturna rápida de los pacientes, pero debería provocar el
despertar y una micción consciente (nicturia).

La intensidad de la EnPA puede clasificarse en [4] :
• moderada (menos de un episodio a la semana);
• media (uno o dos episodios a la semana);
• grave (al menos tres episodios a la semana).
 Diagnóstico diferencial
de los trastornos miccionales
Algunas fugas urinarias no son trastornos miccionales:
• las incontinencias permanentes, gota a gota, por desemboca-
dura ectópica de las vías urinarias (cutánea, rectal, vaginal,
etc.);
• las pérdidas de orina después de una micción normal, al vestirse,
que sugieren una micción vaginal en la niña, favorecida por una
micción con los «muslos apretados», una coalescencia de los
labios menores o una discreta anomalía del meato. En el varón,
puede tratarse de micción subprepucial (fimosis puntiforme con
balonización del prepucio) o de orina secuestrada en una uretra
peneana doblada en la ropa interior;
• la polaquiuria comportamental, con 20-30 micciones al día sin
fugas ni disuria, que es un auténtico «tic» [33] reactivo a tras-
tornos psicosociales o emocionales, o al consumo excesivo de
bebidas ácidas (zumo de naranja, de manzana, de pomelo, de
uva, de tomate, etc.) o ricas en oxalato (té, té helado) [37, 38] .
Aparte de la corrección de estas malas costumbres, puede pro-
ponerse una rehabilitación mediante biorretroalimentación en
los casos resistentes [37] .
“ Punto importante
Clasificación
• Deben utilizarse las nuevas definiciones. Deben iden-
tificarse dos grandes tipos de trastornos miccionales
primarios.
• La EnPA es un trastorno que aparece exclusivamente
durante el sueño, sin ningún signo diurno.
• Las disfunciones primarias de la eliminación urinaria
agrupan la CDD, la hipertonía esfinteriana y la inestabi-
lidad uretral.
• Las disfunciones vesicales secundarias están muy sub-
estimadas y deben buscarse con cuidado, en particular el
estreñimiento.
• Deben descartarse las demás causas de fugas urinarias
sin trastornos miccionales.
• Numerosos trastornos no urinarios se asocian a los tras-
tornos miccionales y, a veces, requieren un tratamiento
específico.
 Trastornos asociados
a los trastornos miccionales
En el 13-40% de los pacientes que consultan por trastornos
miccionales, se observan trastornos no urinarios asociados en el
niño y la familia [3, 4] , cuya asociación es difícil de interpretar, pero
supera la simple coincidencia.
Trastornos psíquicos del niño
Los trastornos de la micción pueden producir un repliegue en
sí mismo, un estrés emocional y una pérdida de autoestima [2] .
La disminución de la autoestima es frecuente, con sentimien-
tos de vergüenza, culpabilidad y humillación. El tratamiento,
sea cual sea su resultado, tiene efectos positivos sobre estos
trastornos [39] .
EMC - Pediatría
Trastornos miccionales del niño  E – 4-085-C-10
Trastornos psiquiátricos
Los niños que presentan una incontinencia urinaria padecen
de dos a cuatro veces más trastornos del comportamiento [40, 41] .
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH),
presente en el 3-5% de los niños escolarizados, se observa en
el 10-40% de los pacientes que padecen trastornos micciona-
les [42–44] . Inversamente, en los niños que consultan por un TDAH,
el 21% tiene una En, y el 6,5%, trastornos diurnos [44] . El trata-
miento del TDAH mejora a menudo el trastorno miccional. En
cambio, Crimmins et al [45] observan una peor respuesta al tra-
tamiento de los trastornos miccionales cuando se asocian a un
TDAH.
Actualmente, se recomienda la búsqueda de un TDAH de
manera sistemática en caso de consulta por trastornos micciona-
les [46] ; pueden utilizarse diferentes pruebas, como la ADHD-rating
scale [47] . Esta asociación hace sospechar mecanismos nerviosos
centrales comunes [48] .
Trastornos del desarrollo y el aprendizaje
Los niños que padecen trastornos miccionales tendrían un
desarrollo más tardío del lenguaje, según algunos autores,
pero este resultado se discute [17, 49] . Otros estudios muestran
una asociación frecuente de los trastornos miccionales y las
dificultades escolares. Estos trastornos del aprendizaje pare-
cen más frecuentes en las disfunciones vesicales que en la
EnPA [17, 40, 48] .
Trastornos del sueño
La apnea del sueño y las parasomnias son frecuentes en los
niños que padecen enuresis. El niño con enuresis tiene un umbral
elevado de los estímulos auditivos (9,3% de despertar en la enure-
sis frente al 39,7% en los controles) [50] y una reducción del reflejo
de sobresalto a la estimulación (prepulse inhibition) [48] .
Trastornos respiratorios
El estudio de Stone et al [51] evidencia una asociación entre
trastornos respiratorios nocturnos y enuresis. La obstrucción
de las vías aéreas superiores (ronquido), sobre todo si se
acompaña de apneas obstructivas, se describe con frecuencia en
la EnPA [52] . Se ha demostrado la eficacia de la amigdalectomía
combinada con adenoidectomía en el tratamiento de algunas
enuresis [53] .
Trastornos cutáneos
Son la consecuencia de la maceración de las nalgas en contacto
con la orina y pueden activar el reflejo miccional [6] .
Obesidad
Algunos autores han sugerido una prevalencia más elevada de
trastornos miccionales (sobre todo EnPA) en los obesos [54, 55] , con
una respuesta peor al tratamiento si el índice de masa corporal es
superior al percentil 85 [56] .
Trastornos de las relaciones sociofamiliares
El uso de pañales, el lavado de la ropa y los tratamientos
no financiados representan una carga para los padres y la fami-
lia [57, 58] . El trastorno miccional del niño también da lugar a
cambios en la socialización familiar. Un tercio de los niños con
enuresis no dormirán fuera de casa [58] , y la mitad de los padres
tienen una sensación de impotencia [59] , de culpabilidad o de fra-
caso educativo [58] . Algunos padres se vuelven intolerantes, y el
14-33% castigan al niño [58] .
5
E – 4-085-C-10  Trastornos miccionales del niño

Vejiga neurógena*

Pérdidas de orina sin trastorno miccional*:

- pérdida de orina después de micción
Fuga urinaria - polaquiuria comportamental
- incontinencia de esfuerzo
- incontinencia por risa aislada

Incontinencia permanente*:
Incontinencia
desembocadura ectópica de las vías urinarias

Disfunción de la eliminación de orina secundaria*:

Incontinencia intermitente
Trastornos miccionales
- posición miccional inadecuada
- infección urinaria
- arena urinaria (hipercalcemia, hiperconcentración)
- irritación de los órganos genitales y las nalgas
- estreñimiento

Trastornos miccionales primarios

Trastornos asociados:
- repercusión psíquica
- trastornos psiquiátricos (TDAH)
- trastornos del desarrollo
- trastornos del sueño y obstructivos
- relaciones familiares, obesidad

Disfunción de la eliminación
EnPA**
de orina primaria*

Poliúrica Por vejiga pequeña Transitoria < 3 años > 3 años

Figura 2. Árbol de decisiones. Conducta práctica ante las fugas urinarias del niño. TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad; EnPA:
enuresis primaria aislada. Asterisco: signos diurnos y/o nocturnos; doble asterisco: signos nocturnos.

 Frecuencia de los trastornos El proceso diagnóstico (Fig. 2) descarta primero lo que no es

miccionales
Los datos epidemiológicos disponibles y la práctica permiten
estimar que, entre los niños de 6-7 años, alrededor del 10-15% tie-
nen fugas nocturnas; el 10-15%, fugas diurnas, y el 5-10% padece
ambos trastornos.
Una encuesta francesa en niños de 5-10 años ha revelado una
prevalencia de EnPA del 9,2% [58] ; estas cifras son similares a las
de estudios realizados en otros países [2, 60] . La enuresis es secun-
daria en el 20-25% de los casos [60] . La EnPA es más frecuente en
los varones en la infancia, pero esta tendencia desaparece en la
adolescencia [4, 61] . En cambio, los trastornos vesicales tienen una
relación por sexos de 1 [32] .
Se estima que, entre las primeras consultas por trastornos mic-
cionales primarios, se observan dos tercios de EnPA y un tercio
de disfunciones vesicales. La frecuencia de los trastornos miccio-
nales secundarios sin duda se subestima, pero se encuentran con
frecuencia si se buscan.
 Proceso diagnóstico
El diagnóstico de un trastorno miccional es, ante todo, clí-
nico [62] . Se basa en la anamnesis y la exploración física a lo largo
de una o varias consultas, necesariamente largas. Lo primero que
hay que hacer es tranquilizar al niño desculpabilizándolo, para
conseguir su cooperación, e informarlo para que comprenda la
necesidad de cumplir con las medidas terapéuticas (las fichas de
información pueden ayudar) [4] .
un trastorno funcional. Después, se buscan trastornos miccio-
nales secundarios (a menudo, subestimados), antes de llegar al
diagnóstico de los trastornos miccionales primarios.
Anamnesis
La anamnesis precisa los antecedentes personales y familiares
(litiasis, estreñimiento, fugas urinarias), la presencia y las circuns-
tancias de desencadenamiento de las fugas urinarias, los hábitos
alimentarios (calidad, cantidad y distribución de las tomas de
bebida durante el día), los hábitos miccionales, la frecuencia de las
deposiciones, el sueño del niño (profundidad y duración, dificul-
tades para despertar, apneas), la repercusión de la enuresis sobre
su vida social y familiar, la existencia de otras enfermedades y los
tratamientos ya probados.
Se buscan con un cuidado especial los signos de disfunción del
aparato urinario bajo (cf supra). Mediante la observación del com-
portamiento del niño, se valora su motivación y un posible déficit
de atención o una hiperactividad.
Se recomienda llevar un calendario que refleje las micciones, las
deposiciones y la ingesta de bebida, con medición de los volúme-
nes urinarios y de la producción de orina nocturna para confirmar
o precisar el diagnóstico (por ejemplo, dando de beber al niño
durante el día se desenmascaran los signos de CDD). Se confrontan
los volúmenes con los datos de la CV teórica.
Los modelos de calendario, de recomendaciones de bebida y
de higiene miccional y de cuestionario que pueden elaborarse
a domicilio permiten abreviar la primera consulta y disponer
de una observación fiable de los hábitos del niño. Actualmente,

6 EMC - Pediatría

Figura 3. Ecografía vesical patológica con un grosor anormal en
vaciado y un residuo calculado de 35 ml.
numerosas aplicaciones para smartphones pueden ayudar a elabo-
rar un calendario miccional [63] .
También hay que examinar la curva de crecimiento del niño,
en busca de una repercusión de la velocidad de crecimiento,
que podría ser el signo de una tubulopatía, causante de una
poliuria.
Exploración física
La exploración física se orienta hacia el diagnóstico diferencial
para buscar fugas urinarias sin trastorno miccional, incontinencia
permanente y vejiga neurógena. Comporta el examen:
• de la región dorsal (anomalía medulorraquídea);
• de la marcha, la bóveda plantar, el trofismo muscular y los
reflejos;
• de los órganos genitales y, en particular, del meato uretral;
• abdominal (estreñimiento, globo vesical);
• perineal (irritación, desembocadura ectópica).
El examen de la ropa interior permite constatar las fugas urina-
rias o restos de heces. La observación de una micción, si es posible,
resulta informativa.
Un examen con tira urinaria puede ser útil para descartar una
infección o una diabetes.
Excepto en casos particulares, no es necesario ningún exa-
men complementario en la primera consulta. Sin embargo, si
se sospecha una disfunción por infección o litiasis, se puede
pedir un estudio citobacteriológico de la orina y una relación
calcio/creatinina en muestra urinaria.
Sólo después de descartar fugas urinarias no miccionales y
excluir o corregir trastornos miccionales secundarios (en particu-
lar estreñimiento), y con un nuevo calendario miccional, puede
clasificarse un trastorno miccional primario como EnPA (exclusi-
vamente durante el sueño) o trastorno primario de la eliminación
de orina (fugas diurnas y/o nocturnas).
Si, después de este proceso, el trastorno primario de la elimi-
nación de orina no se ha caracterizado perfectamente, puede
proponerse recurrir a una evaluación urodinámica simple, aso-
ciando ecografía con la vejiga llena y con la vejiga vacía
(Fig. 3), flujometría y electromiografía perineal [64] . La urodiná-
mica invasiva (cistomanometría) (Figs. 1 y 4) o las pruebas de
imagen invasivas (cistografía retrógrada) se discuten caso por
caso [65] .
 Tratamiento de los trastornos
miccionales del niño
El tratamiento común inespecífico de los trastornos micciona-
les debe ser la primera etapa, imprescindible, del tratamiento del
trastorno miccional, sea cual sea su tipo, antes de abordar una
clasificación definitiva y un tratamiento específico.
EMC - Pediatría
Trastornos miccionales del niño  E – 4-085-C-10
“ Punto importante
Proceso diagnóstico
• El proceso diagnóstico requiere una o varias consultas
de larga duración.
• Primero se descartan las fugas urinarias sin trastornos
miccionales, después las disfunciones secundarias de la
eliminación de orina y finalmente se clasifica el trastorno
miccional primario.
• La anamnesis es larga y precisa. Adquiere todo su valor
después de la normalización de los aportes hídricos, los
hábitos miccionales y el tránsito intestinal.
• La exploración física se centra en la exclusión de las
enfermedades diferentes de los trastornos miccionales pri-
marios.
Tratamiento inespecífico
Conviene recordar durante la primera consulta las reglas de
hidratación (50 ml/kg/día) y de ritmo miccional (cinco a siete
micciones al día).
La micción normal se produce en situación tranquila, en un
niño bien instalado: ausencia de estrés, buen apoyo (escabel si es
necesario), piernas separadas, relajación (ausencia de pujo abdo-
minal), sin caer en el asiento del váter (reductor de asiento para los
más pequeños), ropa bajada que no comprima los órganos genita-
les y permita separar las piernas. Estas reglas a veces son de difícil
aplicación en los lavabos de los centros escolares [66] y puede ser
necesario un certificado que permita al niño aplicarlas.
Hay que descartar los factores de disfunción vesical secundarios,
mediante el tratamiento de la infección urinaria, el estreñimiento
o la irritación de los órganos genitales externos.
Cuando se detecta un trastorno psiquiátrico, hay que asegurar el
tratamiento del niño por un equipo especializado en los trastornos
que afectan al comportamiento.
Tratamiento de la EnPA
El tratamiento específico de la EnPA ha sido objeto de varias
revisiones Cochrane y de un consenso.
No es necesaria ninguna prueba complementaria.
Higiene de vida
Se reducen las bebidas a partir de las 18 horas y se evitan las bebi-
das osmóticas (con gas, con azúcar) y los alimentos ricos en sal o en
calcio, y se mantienen unos aportes hídricos diarios de 50 ml/kg al
día [4, 67] . Los pacientes que siguen estas primeras medidas durante
unas semanas pero no mejoran o mejoran poco pueden recibir un
tratamiento complementario.
Desmopresina
La desmopresina (1-desamino-cis-8-D-arginina-vasopresina
[DDAVP], análogo sintético de la ADH) es una de las alternativas
propuestas en el tratamiento de la EnPA, en especial en los niños
con sospecha de EnPA con poliuria nocturna [4, 67–69] . El liofilizado
oral (único comercializado en Francia para esta indicación)
tiene una excelente tolerabilidad y aceptabilidad [4] . El médico
debe informar del riesgo de intoxicación por agua (vigilancia
del peso), sobre todo en caso de sobredosificación [4, 68] según
la autorización de comercialización [70] . La dosis inicial es de
120 ␮g/día por la noche y se busca la dosis eficaz mediante
un aumento de la dosis por intervalos de 60 ␮g/día cada 8
días (según autorización de comercialización) hasta 240 ␮g/día,
excepcionalmente 360 ␮g/día [4] .
La respuesta a las 8 semanas se define por una reducción de
al menos un 50% del número de noches mojadas [4, 71] . El trata-
miento se prescribe para 3 meses y después se interrumpe para
7
E – 4-085-C-10  Trastornos miccionales del niño

EMG (µV)

80
Presión uretral (cmH2O)
70

60

50

40

30
Presión vesical (cmH2O)
20

10

20

15

10 Flujo urinario (ml/s)

100

75
Volumen vesical
(porcentaje de la CVF)
50

25

Llenado Micción Llenado

Figura 4. Ejemplo de exploración urodinámica patológica. La actividad de los músculos de la continencia es anárquica. Existen disminuciones bruscas
de la presión uretral y contracciones desinhibidas del detrusor durante la fase de llenado (en algunos casos, coordinadas). Antes de llegar a la capacidad
vesical funcional (CVF), se produce la disminución de la presión uretral y el aumento de la presión vesical, con irregularidades que conducen a una micción
fraccionada. El aumento precoz de la presión uretral y la detención de la contracción del detrusor conducen a un vaciado incompleto de la vejiga (residuo
posmiccional). Esta asociación de trastorno vesical y uretral es frecuente. EMG: electromiograma.

evaluación [70] . El 60-75% de los pacientes responden [4, 71] . La
recaída después de un tratamiento corto es frecuente [72] , y el tra-
tamiento largo (12 meses) da un mejor porcentaje de curación [73] .
Un metaanálisis reciente ha demostrado que la disminución por
intervalos tiene un impacto beneficioso en ausencia de recaída al
suspenderlo [74] .
Terapias de condicionamiento con alarma
El principio de la alarma nocturna es el siguiente: las prime-
ras gotas de orina del episodio de enuresis cierran un circuito
eléctrico y suena un timbre. Se propone en el tratamiento de la
EnPA, en particular en los niños con sospecha de EnPA con CV
reducida [20, 75–77] . La familia debe estar motivada y dispuesta a
despertar también. Uno de los padres debe llevar al niño al lavabo
y volver a activar el sistema. Después de aproximadamente 1 mes,
el niño empieza a despertarse. Este tratamiento tiene un efecto
sobre el despertar, la producción nocturna de orina y la CV noc-
turna. Se consigue la curación en el 65-78% de los casos a los
3 meses [75, 76, 78] .
Puede observarse una recurrencia de la enuresis al quitar la
alarma, pero la reintroducción de esta terapia a menudo se ve
coronada por el éxito [72] .
La Seguridad Social francesa no financia las alarmas, pero pue-
den alquilarse en la farmacia o comprarse por Internet.
La elección entre desmopresina y alarma nocturna se decide
caso por caso con cada niño y su familia.
Tratamientos de segunda línea
Se han propuestos otras monoterapias [79] .
La oxibutinina no está indicada en la EnPA, pero puede discu-
tirse en los pacientes con sospecha de vejiga hiperactiva durante
el sueño.
Los antidepresivos tricíclicos (sin autorización de comercializa-
ción) son eficaces, pero con un porcentaje elevado de recaída al

8 EMC - Pediatría

suspenderlos [80] . Debido a su cardiotoxicidad, este tratamiento
se reserva, bajo un control médico estricto por un equipo médico
especializado, a algunos adolescentes motivados y resistentes a los
tratamientos específicos.
La combinación de varios tratamientos puede justificarse en
algunas EnPA refractarias a la monoterapia:
• desmopresina y alarma: algunos ensayos aleatorizados con-
trolados que comparan alarmas, desmopresina y tratamiento
combinado muestran una eficacia superior del tratamiento
combinado [81, 82] , pero otros estudios muestran una eficacia
similar del tratamiento combinado con respecto al tratamiento
instaurado en monoterapia [83] ;
• desmopresina y oxibutinina: la asociación está indicada cuando
la poliuria nocturna se asocia a una hiperactividad vesical [84] .
Con estos tratamientos, la mayoría de las EnPA se controlan.
Algunas formas raras, que obedecen a otra fisiopatología en la
actualidad no comprendida por completo, hacen sospechar una
anomalía de la regulación de la excreción de sodio. Estas formas
se exploran en centros especializados [9, 85] .
Otros tratamientos de la EnPA
Se han descrito resultados positivos con la acupuntura en un
número limitado de pacientes [86] . Los demás tratamientos (fito-
terapia, hipnosis, mesoterapia, homeopatía, osteopatía, etc.) no
han sido objeto de evaluación científica.
Tratamiento de las disfunciones
de la eliminación urinaria
Todas las causas de disfunción vesical secundaria deben tra-
tarse: infección urinaria, causante de una inflamación del urotelio
(factor de hiperactividad vesical) [20] , irritación de los órganos geni-
tales, estreñimiento y cristaluria.
Contracción desinhibida del detrusor primaria
Toda CDD se considera como patológica después del final del
período de maduración vesical [87] .
El tratamiento de una CDD aislada se basa en la utilización
de anticolinérgicos (tipo oxibutinina) durante un período de al
menos 3 meses [87] .
Teniendo en cuenta sus efectos secundarios (efectos musca-
rínicos), su introducción y su tolerabilidad, deben controlarse
estrictamente.
Existen otras alternativas terapéuticas, como la utilización de
la toxina botulínica en inyección intradetrusoriana [88] , la elec-
troestimulación intravesical, transcutánea parasacra o en la raíces
medulares [89] o, más recientemente, técnicas de neuroestimula-
ción transcutánea tibial [90, 91] .
Hipertonía esfinteriana
Su tratamiento de primera línea, siempre que lo permitan la
comprensión y la observancia del niño, se basa en las reglas
higiénico-dietéticas inespecíficas (hidratación suficiente, mic-
ciones regulares, con calma, bien instalado) asociadas a una
rehabilitación del perineo (relajación perineal), por ejemplo, por
biorretroalimentación [92] .
El tratamiento farmacológico con alfabloqueantes puede cons-
tituir, a pesar de su ausencia de autorización de comercialización
en el niño en esta indicación, un complemento de tratamiento
eficaz [93] .
La utilización de la inyección intraesfinteriana de toxina botu-
línica podría ser una nueva alternativa terapéutica disponi-
ble [88] .
Inestabilidad uretral
Sus mecanismos fisiopatológicos están mal elucidados, por lo
que su tratamiento es difícil. Puede proponerse una consulta
psicológica o también una rehabilitación perineal. A veces, se
constata una mejoría en el tiempo durante la impregnación hor-
monal gestacional.
EMC - Pediatría
Trastornos miccionales del niño  E – 4-085-C-10
Trastornos intrincados
En la práctica, a menudo se constata una intrincación entre
una CDD y una hipertonía esfinteriana, sin poder identificar cla-
ramente el trastorno primario. Con frecuencia, se propone un
tratamiento que asocie una uroterapia (educación del niño y de su
familia, reglas higiénico-dietéticas inespecíficas, rehabilitación) y
tratamientos farmacológicos (anticolinérgicos o alfabloqueantes)
y después se vuelve a valorar en función de la evolución clínica,
la observancia y la evolución en el diagnóstico del trastorno pri-
mario.
“ Punto importante
Tratamiento de los trastornos miccionales
• Las medidas higiénico-dietéticas inespecíficas consti-
tuyen la base del tratamiento de cualquier trastorno
miccional.
• En la enuresis, se empieza por aplicar medidas higiénico-
dietéticas.
• Los demás tratamientos de la enuresis sólo deben pro-
ponerse a niños motivados.
• En las disfunciones de la eliminación de orina, con fre-
cuencia es necesario un estudio urodinámico no invasivo.
Después del tratamiento de los factores favorecedores y
según la caracterización del trastorno, el tratamiento de
primera línea se basa en una rehabilitación perineal aso-
ciada o no a anticolinérgicos. Los demás tratamientos
medicamentosos están indicados como segunda línea. El
tratamiento de la inestabilidad uretral aislada sigue en dis-
cusión.
 Conclusión
Los trastornos miccionales del niño son enfermedades frecuen-
tes cuyo diagnóstico, en más del 80% de los casos, sólo requiere
una buena anamnesis, una exploración física cuidadosa y unas
pruebas complementarias mínimas para identificar y tratar la
enfermedad. El tratamiento requiere obtener la confianza del niño
y seguirlo de manera regular a lo largo de varias consultas, que
idealmente deben correr a cargo del médico de cabecera del niño.
De esta manera, se tratan las disfunciones secundarias de la eli-
minación de orina, casi todas las EnPA y algunas CDD. En ciertos
casos difíciles o resistentes al tratamiento, se requiere la colabo-
ración de un equipo especializado para hacer el diagnóstico y
proponer una actitud terapéutica.
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EMC - Pediatría
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Si desea saber más
International Children’s Continence Society (ICCS). http://i-c-c-s.org/.
Información Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluación clinico
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