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Diagnstico y tratamiento de l a enuresis no orgnica

en l a edad peditrica en el primer nivel de atencin

Definicin
La enuresis no orgnica en la edad peditrica
es la emisin involuntaria o intencionada de
orina, en la cama o en la ropa, que se presenta
al menos dos veces al mes en nios menores
de siete aos y al menos una vez al mes en
mayores de siete aos, la edad cronolgica y
mental debe ser de al menos cinco aos (CIE-
10).
La enuresis no es consecuencia de ataques
epilpticos, de incontinencia de origen
neurolgico, ni de anomalas estructurales del
tracto urinario, ni de otros trastornos fsicos.
No presentan otros trastornos psiquitricos
codificados en la CIE-10 y el cuadro debe
hacer estado presente durante al menos tres
meses.
Puede ser clasificada como:
Enuresis solo nocturna
Enuresis solo diurna
Enuresis nocturna y diurna

Interrogatorio
Realice una historia clnica completa
orientada al interrogatorio de miccin
diurna y nocturna:
Datos bsicos:
o Edad de inicio de enuresis.
o Tiempo de evolucin.
o Frecuencia de noches mojadas.
o Esfuerzos previos de los padres para
controlar la enuresis y tratamientos
realizados.

o Existencia de perodos secos de ms
de seis meses para diferenciar la
enuresis primaria de la secundaria.
Valorar de la presencia de estresores
psicosociales:
o Divorcio de padres
o Abuso sexual
o Hospitalizaciones
o Disturbios familiares o sociales
Hbitos de sueo: si existe
respiracin oral, ronquidos, sueo
agitado y apneas para descartar
obstruccin de va area superior.
Datos de encopresis. Frecuencia y
consistencia de las evacuaciones, si
el nmero es menor de tres
evacuaciones por semana.
Hbitos de ingesta de lquidos, as
como el nmero y hora de episodios
enurticos, adems sobre ingesta de
bebidas diurticas, como bebidas
carbnicas y colas al final del da.
Sntomas diurnos. Descartar
enfermedades urolgicas o
neurolgicas, miccin no coordinada
o miccin disfuncional, sndrome de
vejiga hiperactiva, sntomas de
urgencia y frecuencia, as como
incontinencia diurna, postura
inadecuada al orinar.
Cefalea crnica
CIE 10: V Trastornos mentales y del comportamiento FOO-F099
F98 Otros trastornos emocionales y del comportamiento que aparecen
habitualmente en la niez y en la adolescencia
F980 Enuresis no orgnica

GPC Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica
en el primer nivel de atencin

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Diagnstico y tratamiento de l a enuresis no orgnica
en l a edad peditrica en el primer nivel de atencin
Datos de trastornos psiquitricos:
ansiedad, problemas de conducta,
trastornos del lenguaje, retraso en el
desarrollo motor, depresin y
problemas escolares
Posturas o errores de entrenamiento
del control esfinteriano
Frmacos prescritos al paciente con
enuresis como: litio, cido valproico,
clozapina y teofilina
Antecedentes familiares de enuresis

Exploracin fsica
Efecte una exploracin fsica completa,
exhaustiva, con el nio desnudo, buscando
intencionadamente:
1. Signos de neuropata
2. Signos de disrrafismo
3. Alteracin en genitales
4. Masas abdominales
5. Alteraciones a nivel rectal
6. Adenomegalias

1. Signos de neuropata
Deformacin espinal
Atrofia asimtrica de extremidades
inferiores
Dedos en martillo
Arcos plantares cavos
Marcha anormal (neuroptica)

2. Signos de disrrafismo
Ausencia de una o varias apfisis
espinosas en la columna
Dedos en martillo
Decoloracin de la piel
Hemangiomas
Hoyuelos en la piel
Mechones pilosos
Lipoma subcutneo
Glteos asimtricos
Pliegue glteo oblicuo
Pliegue interglteo



3. Alteracin en genitales
En nias:
Introito vaginal (explorar con talones
juntos, rodillas flexionadas y muslos
en abduccin)

Descartar
Vulvitis
Adherencias labiales
Meato urinario (hipospadias, dentro
de la vagina) o cubierto por
membrana mucosa.
Orificio vaginal muy amplio o
cicatrices que sugieren la posibilidad
de abuso sexual

En nios:
Alteraciones en meato urinario
(estenosis, hipospadias o epispadias)
Observar el chorro urinario

Deber de realizar una exploracin
neurolgica bsica:
Observar marcha sobre puntas y talones
Observar la sensibilidad y reflejos
perineales
Observar reflejos de los esfnteres anal y
bulvocavernoso

4. Masas abdominales
Deber de palpar, y percutir el abdomen en
busca de masas y tratar de descartar:
Retencin urinaria
Masas renales
Impactacin fecal

5. Alteraciones a nivel rectal
Deber de realizar examen rectal
solamente para comprobar fecaloma,
sospechado al interrogatorio o la
exploracin abdominal y ante la sospecha
de abuso sexual.


6. Adenomegalias



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Diagnstico y tratamiento de l a enuresis no orgnica
en l a edad peditrica en el primer nivel de atencin

Tratamiento
Motivacional (psicoeducacin,
medidas generales, uso de diarios)
Conductual (Alarmas)
Farmacolgico
o Desmopresina
o Oxibutinina
o Imipramina

Objetivos del Tratamiento
1. Curacin: ya finalizado el

2. Control seguro: para situaciones
especiales.
3. Reduccin de impacto: ante mala
respuesta a tratamientos previos,
no moja la cama manteniendo
tratamientos largos.

Estrategias generales recomendadas a los
padres:
Minimizar la poliuria nocturna:
Disminuir la ingesta de lquidos
a partir de las seis siete de la
tarde
Disminuir el contenido de
calcio y sodio de los alimentos
de la tarde, as como los que
contengan cafena
Orinar antes de acostarse.
Orinar antes de que los padres
se acuesten
Durante el da debe orinar
regularmente, con posturas
adecuadas y tiempo adecuado para
vaciar completamente la vejiga.
Recompensar al nio por las
noches secas, despus de
conseguir un nmero prefijado de
das sin mojar la cama.
No usar paales.
Preservar la sobreestima del nio.





Diario miccional
En todo paciente con enuresis se debe iniciar
el protocolo de manejo con la realizacin de
un diario miccional.
El diario miccional es un instrumento de
informacin de micciones, en donde se
registran las horas de miccin y los volmenes
miccionales. As como otros datos, como
escapes de orina, urgencia miccional, situa-
cin de aguantar la miccin hasta el lmite.
Se debe realizar el diario miccional durante al
menos tres das o dos fines de semana.
La frecuencia normal es de 4-8 micciones al
da.
Calendario de estrellas,
Calendario de dibujos, etc.

Ayuda a objetivar la situacin basal del
nmero de noches mojadas y se puede reco-
mendar antes o junto a otros tratamientos, ya
que carece de efectos adversos.











Ejemplo de calendario, en el que los das secos
se pueden ilustrar con colores diferentes,
estrellas, etc













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Diagnstico y tratamiento de l a enuresis no orgnica
en l a edad peditrica en el primer nivel de atencin

Alarma
Es un dispositivo que se activa con la
humedad (no est disponible en Mxico)
La alarma es buena opcin teraputica
cuando la frecuencia de noches mojadas es
elevada.



Modelo de alarma para enuresis

































Forma de colocacin de la alarma


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Diagnstico y tratamiento de l a enuresis no orgnica
en l a edad peditrica en el primer nivel de atencin

Tratamiento farmacolgico
Frmaco Dosis Efectos colaterales Contraindicaciones
Desmopresina
Va oral: 0.2-0.4 mg.
30 min. antes de la
ltima miccin y
acostarse.
Intranasal; 10-40
mcgr al acostarse
(Buena eleccin
cuando la frecuencia
de noches mojada es
baja).

Intoxicacin acuosa
(por lo cual se debe
restringir la ingesta de
lquidos a no ms de
240 ml cada noche,
desde una hora antes
hasta ocho horas
despus del
medicamento).
No se recomienda
interrupcin brusca de
la desmopresina
cuando hay buena
respuesta.
Oxibutinina
Va oral a dosis de
0.3-0.5mg/ kg/ da en
3 dosis
(Cuando el nmero de
micciones nocturnas
es elevado, en
enuresis mixta)
Boca seca, vrtigo y
constipacin
No se prescribe en
menores de seis aos
Imipramina
Va oral a dosis de 1-
2.5mg/ kg/ da, una
sola dosis al acostarse

Ansiedad, insomnio,
boca seca, cambios de
la personalidad. La
sobredosis puede ser
fatal
No debe ser utilizada
en pacientes con
arritmias.
Su prescripcin debe
ser supervisada por un
psiquiatra de nios y
adolescentes





















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Diagnstico y tratamiento de l a enuresis no orgnica
en l a edad peditrica en el primer nivel de atencin
Algoritmo teraputico de enuresis no orgnica



Nio mayor a 5 aos con
micciones en ropa o cama
Realizar historia clnica y
exploracin fsica completa
Datos de alteraciones genitales SI Referir al urlogo
Datos de neuropata o disrrafismo
NO
Referir al
neurlogo
SI
NO
Datos de problemas psicosociales
Datos de trastornos psiquitricos
Datos de obstruccin de vas areas
Referir al
otorrinolaringlogo
SI
NO
Referir al
psiquiatra infantil y
de la adolescencia
SI
NO
SI
Referir a terapia
familiar, intervencin en
crisis, psicoterapia
individual
Datos de constipacin o
estreimiento
NO
Tratamiento no farmacolgico
Psicoeducacin
Medidas generales
Diario miccional
Mejora de sntomas
enurticos
Seguimiento SI
Valorar uso de
alarmas
NO
Mejora de sntomas
enurticos
SI
Tratamiento farmacolgico (tabla 1)
Mejora de sntomas
enurticos
SI
Revalorar:
* El diagnstico
* Comorbilidad
* Respuesta al tratamiento farmacolgico, absorcin, efectos
secundarios y adherencia
* Estigmatizacin que afecte la aceptabilidad del tratamiento
* Motivacin del nio o adolescente y sus padres o
cuidadores
NO
Continuar
monitoreo