Psiquiatría

Película "Las horas (2002)"

Equipo 5

Integrantes:
Felix Hernández Elsa Itzel
García Rivera Karime Islem
Murillo Solis Jose Manuel
Rivas Torres Alejandro
Santiago Vargas Frida Elisa
Torres Guzmán Néstor
 3. REDACCIÓN DE LA PELÍCULA.

“Las horas” es una película dramática del 2002 escrita por David Hare y dirigida por
Stephen Daldry, que narra la historia de 3 mujeres conectadas a través de la historia escrita
por Virginia Woolf, llamada “Mrs. Dalloway”, antes de su muerte. La obra describe el estrés,
ansiedad y problemas sociales que viven las protagonistas dentro de cada una de sus
épocas, mismas que demuestran la falta de conocimiento de determinadas enfermedades
mentales y la limitación en la expresión de orientación sexual, hasta llegar a una época
dónde todas las barreras se eliminan, mostrando aún una infelicidad marcada por la
dependencia emocional.

4. IDENTIFICACIÓN DEL PERSONAJE PRINCIPAL Y SU PATOLOGÍA PRINCIPAL.

PERSONAJE DIAGNÓSTICO

Virginia Woolf (Interpretada por Nicole Trastorno bipolar tipo II y conducta suicida
Kidman)

5. IDENTIFICACIÓN DE PERSONAJES SECUNDARIOS Y SU PATOLOGÍA

PRINCIPAL.

PERSONAJE DIAGNÓSTICO

Laura Brown (Interpretada por Julianne Trastorno depresivo mayor e ideación

Moore) suicida.

Clarissa Vaughan (Interpretada por Meryl Trastorno ciclotímico

Streep)

Richard Brown Adulto (Interpretado por Ed Trastorno depresivo debido a otra afección
Harris ) médica (SIDA) y conducta suicida

6. IDENTIFICA FACTORES AMBIENTALES EN EL PERSONAJE PRINCIPAL.

Virginia Wolf:
● Determinantes sociales: Vivía en una ciudad que la deprimía y decide cambiar de
residencia, sus salidas eran limitadas, recibía un mal trato por parte de las
ayudantes de la casa y cuestionaba constantemente su existencia como útil para los
demás.
● Eventos estresantes de la vida: Intento previo de suicidio.

7. IDENTIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO ESPECÍFICO DADO

EN LA PELÍCULA AL PERSONAJE PRINCIPAL.

A lo largo de la película no se especifica un tratamiento al personajes principal, sin

embargo, Richard menciona que toma Xanax (alprazolam) y Ritalin (metilfenidato).
 8. PRESENTACIÓN DE PROPUESTA DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ACTUAL PARA EL PERSONAJE PRINCIPAL BASADO EN UN ARTÍCULO DE 2016
A LA FECHA.

Nuestra propuesta de tratamiento para el personaje de Virginia Woolf se maneja en 2 fases,

donde la primera o “Fase aguda” se centra en el manejo de los episodios agudos de ánimo,
mientras que la segunda o “Fase de mantenimiento” se basa en prevenir las recurrencias de
episodios agudos. Para esto haremos uso de 2 tipo de fármacos diferentes:
● Antipsicótico: Quetiapina 300 mg/día.
● Estabilizador: Carbonato de Litio 300 mg c/12 hrs. O Ácido valproico a 1250 mg
c/12hrs.
Aunado al tratamiento farmacológico, en la fase de mantenimiento haremos uso de
psicoterapia como coadyuvante.

PRESENTACIÓN DE RESUMEN Y ARTÍCULO ORIGINAL.

El trastorno bipolar es una enfermedad psiquiátrica que se presenta con oscilaciones en el

estado de ánimo con episodios depresivos que se alternan con episodios de manía o
hipomanía, la edad promedio de inicio es a los 18 años. Su etiología es multifactorial,
involucra genes: DGKH, CACNA1C, ANK3, considera estudios de neuroimagen en los que
hay mayor actividad microglial, neuroinflamación, disminución de proteínas asociadas al
crecimiento del hipocampo, prominencia de surcos corticales, reducción del volumen frontal
y factores psicosociales, acontecimientos estresantes, sujetos genéticamente vulnerables
etc. Existen 2 patrones básicos, el primero se caracteriza por un episodio de manía, con o
sin episodio de depresión mayor y el segundo por hipomanía, con depresión mayor, la
diferencia es la severidad de los síntomas maníacos y la duración. Más del 40% de los
pacientes son inicialmente diagnosticados con otro trastorno, y pasan años hasta que
reciben el diagnóstico correcto por esto es importante hacer el diagnóstico precoz para
proporcionar un tratamiento oportuno a los pacientes, ya sea por medio de litio,
antipsicóticos, ácido valproico, lamotrigina, carbamazepina, antidepresivos, terapia cognitiva
entre otros, a manera de que se individualice en cada paciente y se puedan prevenir
recurrencias de episodios en un futuro.
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 Psiquiatría

Película "Mr. Jones (1993)"

Equipo 5

Integrantes:
Felix Hernández Elsa Itzel
García Rivera Karime Islem
Murillo Solis Jose Manuel
Rivas Torres Alejandro
Santiago Vargas Frida Elisa
Torres Guzmán Néstor
3. REDACCIÓN DE LA PELÍCULA

Mr. Jones, un hombre adulto que experimenta episodios de euforia excesiva y

verborrea tras casi cometer suicidio intentando volar como los aviones, es
hospitalizado en una institución psiquiátrica donde es diagnosticado inicialmente con
esquizofrenia; sin embargo tras interactuar un poco con este, la Dra. Elizabeth
Bowen intuye que se trata más de un paciente que sufre de episodios maniáticos a
los cuales se les suman estados depresivos esporádicamente. Conforme la trama
avanza, ambos personajes desarrollan un vínculo afectivo más allá de la relación
médico-paciente, por lo cual la Dra. Bowen se ve obligada a elegir entre sus
sentimientos y su ética profesional, afectando de por medio el avance de Mr. Jones,
quien se niega a seguir un tratamiento sin ella.

4. IDENTIFICACIÓN DEL O LOS PERSONAJES PRINCIPALES Y SU DIAGNÓSTICO

PSIQUIÁTRICO PRINCIPAL. PERSONAJE DIAGNÓSTICO

PERSONAJE DIAGNÓSTICO

Mr Jones Trastorno bipolar tipo I

Dra. Bowen No presenta signos o síntomas de

trastornos psiquiátricos vistos en clase.

5. IDENTIFICACIÓN DE PERSONAJES SECUNDARIOS Y SUS DIAGNÓSTICOS

PSIQUIÁTRICOS

No se encuentra correlación entre la conducta de los personajes secundarios y algún

trastorno psiquiátrico revisado anteriormente en clases.

6. IDENTIFICA FACTORES AMBIENTALES EN EL O LOS PERSONAJES AMBIENTALES

● Determinantes familiares: Mr. Jones no demuestra en la película un acercamiento

familiar hacia sus padres argumentando que estaban muertos.
● Experiencias idiosincrásicas: No se muestra en la película alguna experiencia
idiosincrásica relacionada con el personaje y su padecimiento.
● Determinantes sociales: El ambiente social de Mr. Jones no ha sido fácil de
sobrellevar debido a las experiencias que le causa su mismo trastorno por no
aceptarlo y no tratarlo, llevando así a provocar altercados en distintos sitios y dando
como resultado el distanciamiento de sus seres queridos
● Eventos estresantes de la vida: El evento en el que más se enfoca el personaje fue
el abandono de su pareja Helen.

7. IDENTIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO ESPECÍFICO DADO EN LA

TRAMA DE LA PELÍCULA AL O LOS PERSONAJES PRINCIPALES.

En la película se observa que el paciente se niega a aceptar que padece un trastorno, y se

niega a recibir tratamiento y terapia psiquiátrica. Se le administraron sedantes e hipnóticos
como el haloperidol y el amital cuando presentaba un altercado y era llevado al hospital y
posteriormente se remite a tratamiento con sesiones de terapia y unas pastillas (En la
película no se menciona el nombre de estas) las cuales se tenía que tomar 4 veces al día y
que él desecha.

Cuando se empieza a reconocer su padecimiento es internado en el hospital y manejado

con sesiones y medicamentos, que esta rutina si empieza a seguir, aunque finalmente
cuando lo cambian de doctora el abandona de nuevo el tratamiento dado y sale de la
clínica.

8. PRESENTACIÓN DE PROPUESTA DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA EL O

LOS PERSONAJES PRINCIPALES BASADO EN UN ARTÍCULO DE 2016 A LA FECHA.

Referido en el artículo presentado, el tratamiento que se le puede otorgar al paciente son

estabilizadores del estado de ánimo como el carbonato de litio ya que en el Trastorno
Bipolar, el litio está indicado para el tratamiento de los episodios maníacos agudos, así
como para el tratamiento de mantenimiento, no sin antes realizar un examen físico, un
registro, un pesaje, una analítica (con hemograma, tasa de filtrado glomerular (TFG), urea,
creatinina, glucemia, calcio sérico y perfil tiroideo) también si llegase a presentar efectos
adversos podría recetarse en vez de este, valproato de sodio o carbamazepina. En
combinación se daría un antipsicótico como la Quetiapina en su formulación de LI que es el
único antipsicótico que está aprobado por la FDA para la manía, la depresión y la terapia de
mantenimiento en el TB, u otros antipsicóticos como la risperidona, aripiprazol o en
monoterapia Olanzapina.

PRESENTACIÓN DE RESUMEN Y ARTÍCULO ORIGINAL.

Enfermedad maníaco-depresiva, es un trastorno de carácter crónico y recurrente en el que

se presentan fluctuaciones marcadas y persistentes del estado de ánimo que conforman,
junto con otros síntomas, los episodios de manía, hipomanía y depresión. Los estados de
manía y depresión suponen los dos extremos del espectro del humor, representados como
polos opuestos.
En recientes estudios de asociación de genomas, se han identificado alelos de riesgo de
pequeño efecto, muchos de ellos presentes también en la esquizofrenia (como es el caso
de CACNA1C, TENM4, y NCAN). Se está estudiando el papel de otros factores en los
procesos de interconexión neuronal. En un estudio publicado en 2017 se observó una
prevalencia de vida de hasta el 2,1% en el TB tipo I, cumpliendo los criterios diagnósticos
según el DSM 5, se han observado mayores tasas en pacientes de raza caucásica. Ahí se
distinguen varios subtipos del TB: el TB tipo I, el TB tipo II, el trastorno ciclotímico o la
ciclotimia, y otras formas de TB que no cumplirían los criterios para el resto de entidades.
Algunas escalas o pruebas pueden servir de apoyo al clínico en esa búsqueda minuciosa de
la sintomatología, el abordaje terapéutico variará según el episodio o fase de la enfermedad
en la que se encuentre
 ACTUALIZACIÓN

Trastorno bipolar
M. Arrieta* y P. Molero Santos
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.

Palabras Clave: Resumen

- Trastorno bipolar El trastorno bipolar (TB) es un trastorno mental grave que afecta a más del 1% de la población mundial.
- Depresión Se caracteriza por la presencia de fluctuaciones marcadas y persistentes del estado de ánimo que van
desde el polo depresivo hasta el maníaco, acompañándose de alteraciones de la emoción y la cognición,
- Manía así como de cambios recurrentes en los niveles de energía y del comportamiento. Su carácter crónico y
- Polaridad recurrente lleva implícito un deterioro funcional y cognitivo, al que se asocia una disminución de la cali-
dad de vida y un aumento de la mortalidad, especialmente por suicidio y enfermedad cardiovascular. A
pesar de presentarse a edades tempranas, el abordaje terapéutico suele comenzar en la edad adulta, te-
niendo en cuenta el periodo de tiempo existente entre la aparición de los primeros síntomas y el estable-
cimiento del diagnóstico.

Keywords: Abstract
- Bipolar disorder Bipolar disorder
- Depression Bipolar disorder (BD) is a serious mental disorder, which affects more than 1% of worldwide population.
- Mania Is characterized by extreme disturbance in mood alternating depression with mania. It is accompanied by
emotional and cognitive disorders, as well as recurrent changes in mood and behavior. Its chronic and
- Polarity recurrent nature leads to functional and cognitive impairment, related with lower quality of life and higher
mortality (mainly suicide and heart disease). In spite of appearing at early ages, therapeutic approach
begins in adulthood, taking into account the time elapsed since the appearance of the first symptoms and
the diagnosis.

Concepto posible que durante el curso de la enfermedad se produzcan

Clásicamente conocido como enfermedad maníaco-depresi-
va, el trastorno bipolar (TB) es un trastorno de carácter cró-
nico y recurrente en el que se presentan fluctuaciones mar-
cadas y persistentes del estado de ánimo que conforman,
junto con otros síntomas, los episodios de manía, hipomanía
y depresión.
Los estados de manía y depresión suponen los dos extre-
mos del espectro del humor (fig. 1), representados como po-
los opuestos de los que se deriva el término depresión unipo-
lar (si solamente se presenta el polo depresivo o bajo) y
depresión bipolar (si se presentan ambos polos a lo largo de
la vida). Cuando los estados de manía y depresión aparecen
al mismo tiempo, se habla de un estado mixto del humor. Es
*Correspondencia
Correo electrónico: marrietap@unav.es
las denominadas fases de hipomanía; estados de manía en
menor grado. Se dice que un paciente es ciclador rápido
cuando experimenta oscilaciones rápidas entre manía y de-
presión.
Además de la alteración del estado del humor, en el TB
se presentan, en mayor o menor medida, alteraciones de la
emoción, del pensamiento, cambios recurrentes en los nive-
les de energía y el comportamiento. Además, es común la
aparición de síntomas cognitivos como la alteración del
tiempo de reacción, la disfunción ejecutiva o la afectación de
la memoria visual o verbal1.
Por definición, este trastorno lleva implícito un deterioro
funcional y cognitivo que se asocia a un aumento de la mor-
talidad, fundamentalmente por suicidio y enfermedad car-
diovascular2, así como a una reducción considerable de la
calidad de vida3. Especialmente en la población joven, el TB
irrumpe en el proceso de adquisición de determinados hitos
del desarrollo en el ámbito relacional, educacional u ocupa-

5052 Medicine. 2019;12(86):5052-66


Manía
Hipomanía
Eutimia
Síntomas subdepresivos
Depresión mayor
Tiempo
Fig. 1. Representación gráfica de los estados del humor a lo largo de la vida.
cional, suponiendo un impacto mayor que en otros grupos
de edad4,5.
Debido a la recurrencia y cronicidad del trastorno, cobra
una especial importancia el diagnóstico preciso y precoz,
muchas veces dificultado por la inespecificidad de los sínto-
mas al inicio de la enfermedad o por su similitud con la de-
presión unipolar.
A día de hoy, dada la inexistencia de biomarcadores espe-
cíficos para el TB, la entrevista clínica sigue siendo la herra-
mienta fundamental para el facultativo, quien deberá realizar
una minuciosa evaluación longitudinal, con el fin de no pasar
por alto síntomas hipomaníacos que orienten al diagnóstico
de un posible trastorno.
Además de la importancia del abordaje psicofarmacoló-
gico para los episodios agudos de manía o depresión, se re-
viste de gran valor el enfoque farmacológico y psicológico
conjunto para la prevención de recaídas, ya que determinará,
en gran medida, el pronóstico de la enfermedad.
Etiopatogenia
Hasta la fecha, los factores etiológicos del TB no se conocen
con exactitud6. Si bien es considerado como uno de los tras-
tornos psiquiátricos con mayor componente hereditario de-
bido a su importante carga genética, por la evidencia de la
interacción gen-ambiente, el modelo etiopatogénico más
aceptado en la actualidad es el multifactorial7. En varios es-
tudios de familias y gemelos se ha demostrado el impacto de
factores genéticos en la susceptibilidad de aparición del TB,
sugiriéndose así una complejidad genética y fenotípica del
trastorno. En recientes estudios de asociación de genomas
(GWAS) se han identificado alelos de riesgo de pequeño
efecto, muchos de ellos presentes también en la esquizofre-
nia (como es el caso de CACNA1C, TENM4, y NCAN)7.
No obstante, se cree que en el TB, la variación de la estruc-
tura genómica desempeñaría un papel menos relevante que
en la esquizofrenia7.
A pesar de la probable implicación de los circuitos mo-
noaminérgicos en el TB, hasta la fecha no se ha identificado
ninguna disfunción propia o particular2. Recientes estudios
se están focalizando en la modulación de la neuroplasticidad
en distintas regiones cerebrales implicadas en el TB, como
son el córtex prefrontal, el hipocampo, la amígdala y otras
TRASTORNO BIPOLAR
regiones del sistema límbico involucradas en los circuitos re-
guladores de las funciones cognitivas y afectivas. Factores
neurotróficos como el derivado del cerebro (también llama-
do BDNF, del inglés brain-derived neurotrophic factor) se han
visto activamente implicados en las vías de señalización rela-
cionadas con la neuroplasticidad2..
Existen en la actualidad distintas líneas de investigación
abiertas, en las que se está estudiando el papel de otros fac-
tores en los procesos de interconexión neuronal. Entre los
más estudiados destacan la disfunción mitocondrial, el estrés
del retículo endoplásmico, la neuroinflamación, la oxidación,
la apoptosis y algunos cambios epigenéticos como la metila-
ción de histonas y el ADN8.
Epidemiología
El TB afecta a más del 1% de la población mundial9. La
prevalencia estimada a lo largo de la vida del TB tipo I y tipo
II se sitúa en torno al 0,6% y el 0,4%, respectivamente9. En
algunos estudios recientes se han sugerido prevalencias más
elevadas. En un estudio publicado en 2017 por Blanco et al10
se observó una prevalencia de vida de hasta el 2,1% en el TB
tipo I, cumpliendo los criterios diagnósticos según el Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su 5ª
edición (DSM-5). En un metaanálisis reciente en el que se
incluyeron 25 estudios, se registró una prevalencia de vida de
1,6% y 1,57% en los TB tipo I y II, respectivamente11.
Para muchos investigadores, el inicio del TB no depende
de la etnia, la nacionalidad o el estatus socioeconómico12. Sin
embargo, la evidencia de diferentes tasas de prevalencia del
TB en distintas etnias es discutida, ya que en algunos estu-
dios se han observado mayores tasas en pacientes de raza
caucásica10..
Si bien la prevalencia del TB tipo II es más común en
mujeres, la del TB tipo I es similar en hombres y mujeres. Así
lo demuestra el estudio de Blanco et al, donde no se obser-
varon diferencias en la prevalencia del TB tipo I según el
sexo10.
El TB tiene un inicio de presentación temprano, con una
edad media de aparición que se sitúa en torno a los 20 años13.
Como ya se ha mencionado anteriormente, edades más tem-
pranas de inicio se asocian con mayor comorbilidad psiquiá-
trica y no psiquiátrica.
El abordaje terapéutico suele comenzar en la edad adulta,
teniendo en cuenta el período de tiempo existente entre la
aparición de los primeros síntomas y el establecimiento del
diagnóstico; estimado en hasta 5 años según algunos estu-
dios14.
Clasificación
Tradicionalmente, el TB se ha considerado bien como parte
del espectro de la psicosis, reflejado por el clásico concepto
de psicosis maníaco-depresiva15 enunciado por Emil Kraepe-
lin en 1899; o como un trastorno del estado de ánimo, deri-
vado de un proceso de continuidad desde la depresión uni-
polar13.
Medicine. 2019;12(86):5052-66 5053
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
TABLA 1
Subtipos del trastorno bipolar según el DSM-5
Trastorno bipolar tipo I: al menos un episodio maníaco que cumpla los criterios
diagnósticos establecidos. Antes o después pueden aparecer episodios de hipomanía
o depresión, los cuales no son necesarios para el diagnóstico
Trastorno bipolar tipo II: al menos un episodio hipomaníaco actual o pasado, así como
un episodio depresivo actual o pasado. Ambos episodios deben cumplir los criterios
diagnósticos establecidos
Trastorno ciclotímico (ciclotimia): síntomas de carácter hipomaníaco y depresivo
mantenidos al menos 2 años (1 año en niños y adolescentes), que no reúnen criterios
suficientes para el diagnóstico de episodio hipomaníaco, maníaco o depresivo
Trastorno bipolar y trastorno relacionado inducido por sustancias/medicamentos
Trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a otra afección médica
Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado: síntomas característicos
del TB que no cumplen los criterios diagnósticos de TB I, TB II y ciclotimia. Esta
entidad se emplea cuando el clínico apunta el motivo específico por el que la
presentación no cumple con los criterios de un TB específico
Trastorno bipolar y trastorno relacionado no especificado: síntomas característicos
del TB que no cumplen los criterios diagnósticos de ninguno de los trastornos
expuestos. En esta ocasión, el clínico no especifica el motivo de incumplimiento de
los criterios diagnósticos
Tomada de DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition17.
Hasta la fecha, no se ha logrado identificar ningún bio-
marcador específico para el diagnóstico del TB, por lo que
los criterios clínicos persisten, al igual que en el resto de en-
fermedades mentales2. Entre los manuales diagnósticos más
reconocidos en el campo de la Psiquiatría, en el DSM se
enuncian los criterios diagnósticos de los distintos subtipos
del trastorno. En la CIE-1016 y CIE-11 el TB se encontraría
dentro del apartado de los trastornos del estado de ánimo.
En la DSM-517, con la inclusión de la nueva categoría «Tras-
torno bipolar y trastornos relacionados», el TB no se englo-
ba dentro de los trastornos afectivos ni psicóticos, sino que
cuenta con una categoría propia.
En el DSM-5, se distinguen varios subtipos del TB: el
TB tipo I, el TB tipo II, el trastorno ciclotímico o la cicloti-
mia, y otras formas de TB que no cumplirían los criterios
para el resto de entidades. Esta subclasificación viene deter-
minada por la duración e intensidad de la sintomatología
maníaca o depresiva presente en cada episodio o fase. No
obstante, cabe puntualizar que, en la trayectoria longitudinal
de la enfermedad, con frecuencia se vislumbran síntomas por
debajo del umbral propiamente depresivo o maníaco. Ade-
más, en el curso del trastorno, incluso en los episodios agu-
dos es frecuente encontrar síntomas mixtos, pertenecientes a
distintos polos de la enfermedad (tabla 1).
Los especificadores para el TB, detallados en la DSM-5,
tratan de caracterizar pormenorizadamente la clínica de los
episodios en el TB y el curso global del trastorno. El espe-
cificador mixto se aplica cuando un episodio, ya sea manía-
co, hipomaníaco o depresivo, se combina con al menos tres
síntomas del polo opuesto18. Se denominarían «Episodio
maníaco o hipomaníaco, con características mixtas» o bien
«Episodio depresivo, con características mixtas». El especi-
ficador ciclación rápida se otorga al TB que haya presenta-
do a lo largo de un año al menos cuatro episodios que cum-
plen criterios de manía, hipomanía o depresión mayor19.
Estos dos especificadores adquieren una especial considera-
ción clínica por el hecho de asociarse a un pronóstico más
grave, a episodios más duraderos y prolongados de la enfer-
medad, así como a una mayor comorbilidad y suicidios con-
sumados19.
5054 Medicine. 2019;12(86):5052-66
TABLA 2
Criterios diagnósticos del episodio de manía según el DSM-5
A. Período bien definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la
energía dirigida a un objetivo, que dura como mínimo una semana y está presente
la mayor parte del día, casi todos los días (o culaquier duración si se necesita
hospitalización)
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o
actividad, existen tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de
ánimo es solo irritable), en un grado significativo y representan un cambio notorio
del comportamiento habitual
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza
2. Disminución de la necesidad de dormir (por ejemplo, se siente descansado tras
solo tres horas de sueño)
3. Logorrea (más hablador de lo habitual o presenta presión para mantener la
conversación)
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran
velocidad
5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado fácilmente a
estímulos externos poco importantes o irrelevantes), según se informa o se
observa
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la
escuela, o sexual) o agitación psicomotora
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de
tener consecuencias dolorosas (por ejemplo, dedicarse de forma desenfrenada
a compras, juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero
imprudentes)
C. La alteración del estado del ánimo es suficientemente grave para causar un
deterioro importante en el funcionamiento social o laboral, para necesitar
hospitalización con el fin de evitar el daño a sí mismo o a otros, o porque existen
características psicóticas
D. El episodio no se puede atribuir a los efectos de una sustancia o a otra afección
médica
Tomada del DSM-5, Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th edition17.
Diagnóstico
Trastorno bipolar tipo I
Según la última versión de la DSM-5, para el diagnóstico de
TB tipo I se requiere únicamente la existencia de un episodio
de manía actual o pasado, que cumpla con los criterios diag-
nósticos establecidos (tabla 2). Así pues, si bien es cierto que
hasta en el 95% de los casos se acompaña de un episodio
depresivo, este no será imprescindible para su diagnóstico.
De ese 5% de pacientes con TB tipo I que solo experimenta
episodio(s) maníaco(s) (manía unipolar), algunos pueden pa-
decer una depresión subclínica latente y desarrollar en un
futuro una depresión mayor12.
En pacientes con TB tipo I pueden coexistir síntomas hi-
pomaníacos a lo largo de su historia. Estos síntomas servirían
como indicadores de una inestabilidad creciente que apunta
hacia la necesidad de un reajuste en el abordaje terapéutico.
En cuanto a la sintomatología psicótica, si bien no apare-
ce como criterio diagnóstico, se presenta con gran frecuencia
en el TB tipo I; especialmente durante el episodio maníaco
agudo, donde se ha registrado hasta en el 75% de los casos13.
Trastorno bipolar tipo II
De acuerdo con el DSM-5, para poder diagnosticar un TB
tipo II es necesario evidenciar la existencia actual o pasada
de, al menos, un episodio hipomaníaco (tabla 3), así como de
un episodio depresivo mayor (tabla 4) actual o pasado. Am-
bos episodios deberán cumplir los criterios diagnósticos es-
tablecidos.

TABLA 3
Diagnóstico del episodio de hipomanía de acuerdo con DSM-5
Al igual que en el episodio de manía, para el diagnóstico de hipomanía es necesaria
la existencia de al menos tres (o más) de los síntomas del criterio B para el
diagnóstico de manía, pero de menor intensidad
A diferencia de la manía, en el episodio hipomaníaco estos síntomas no son lo
suficientemente graves como para causar una alteración importante del
funcionamiento social o laboral, o necesitar hospitalización
Los síntomas tienen que tener una duración mínima de cuatro días consecutivos,
y producir un cambio observable en el funcionamiento habitual del paciente
Si existen características psicóticas, el episodio es, por definición, maníaco
Tomada de DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition17.
TABLA 4
Criterios diagnósticos del episodio depresivo de acuerdo con el DSM-5
A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante al menos
dos semanas y representan un cambio del funcionamiento anterior; al menos uno
de los síntomas es estado de ánimo deprimido, o pérdida de interés o de placer
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva (por ejemplo, se siente triste, vacío o sin
esperanza) o de la observación por parte de otras personas (por ejemplo,
mostrarse lloroso). En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser
irritable
2. Disminución marcada del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende
de la información subjetiva o de la observación)
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (por ejemplo,
modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución
o aumento del apetito casi todos los días. En niños, considerar el fracaso
en el aumento del peso esperado
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de
otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o enlentecimiento)
6. Fatiga o pérdida de la energía casi todos los días
7. Sentimientos de inutilidad o de culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede
ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa
por estar enfermo)
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o de tomar
decisiones, casi todos los días (a partir del relato subjetivo o de la observación
por parte de otras personas)
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas
recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico
para llevarlo a cabo
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos de una sustancia o de otra afección
médica
Tomada de DSM-5, Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th edition17.
Véase que no difiere de los criterios diagnósticos del episodio depresivo unipolar.
Al igual que en el TB tipo I, es imprescindible que los
síntomas no estén producidos directamente por el uso de
sustancias o medicamentos, ni que se expliquen mejor por
otra patología psiquiátrica o enfermedad médica. En compa-
ración con el TB tipo I, hasta un 50% de los pacientes con
episodios depresivos dentro del TB tipo II puede experimen-
tar sintomatología psicótica12.
Durante la historia de la enfermedad, suelen aparecer pe-
ríodos de depresión de duración prolongada y síntomas hi-
pomaníacos periódicos12. Esta carga de depresión podría ex-
plicar el deterioro funcional que padecen estos pacientes, así
como el riesgo similar de suicidio en comparación con los
pacientes que padecen TB tipo I9.
Según los criterios diagnósticos del DSM-5, un episodio
hipomaníaco requiere una duración mínima de cuatro días
consecutivos, mientras que un episodio maníaco de al menos
una semana. En relación con el punto de corte temporal de
cuatro días en el episodio hipomaníaco, algunos investigado-
res han sugerido que debería acortarse a dos días, para que
TRASTORNO BIPOLAR
de esta forma se pudiera diagnosticar el TB tipo II en mu-
chos pacientes categorizados con depresión unipolar.
Trastorno ciclotímico
La ciclotimia se caracteriza por la presencia de síntomas sub-
sindrómicos de carácter hipomaníaco y depresivo que deter-
minan una inestabilidad persistente del estado de ánimo du-
rante al menos dos años. Dichos síntomas no cumplen
criterios para un episodio hipomaníaco o depresivo. En algu-
nos estudios, se ha sugerido que más del 30% de los pacien-
tes con diagnóstico de ciclotimia evolucionan hasta un TB,
sobre todo del tipo II12.
Instrumentos de evaluación para el trastorno
bipolar
Algunas escalas o pruebas pueden servir de apoyo al clínico
en esa búsqueda minuciosa de la sintomatología del TB. Por
ejemplo, el Listado de síntomas de hipomanía-32 (Hypoma-
nia symptom checklist HCL-32) es un instrumento de screening
o cribado que sirve para identificar síntomas hipomaníacos
en pacientes con un episodio depresivo mayor2. Una vez con-
firmado el episodio de hipomanía o manía, se pueden em-
plear otras escalas para estimar la gravedad, como la Escala
de Young para la evaluación de la manía (Young Mania Rating
Scale –YMRS–)2. Además de las expuestas anteriormente,
existen otras aprobadas por consenso para la evaluación de la
gravedad de los síntomas, como la Escala de Hamilton para
la depresión (HDRS)20, la Escala para la valoración de la ma-
nía por clínicos (EVMAC)20, y las Escalas de Bech-Rafaelsen
de melancolía (MES) y manía (MAS)20. Para la valoración del
estado clínico global, teniendo en cuenta el TB a lo largo de
tiempo, se puede emplear la Escala de impresión clínica glo-
bal para el trastorno bipolar modificada (CGI-BP-M)20.
Para la evaluación del TB en población infantil y adoles-
cente se recomienda utilizar la Escala KSADS de la manía
(KSADS mania rating scale, KMRS) derivada de la entrevista
semiestructurada Kiddy-SADS (Schedule for affective disorders
and schizophrenia for school-age children)20 o la Escala de eva-
luación de la depresión en niños (Children depression rating
scale, CDRS)20. Por último, la Escala de Young para la manía
cuenta con una versión de autorregistro para padres (Young
Mania Rating Scale –P-YMRS–)20.
Entre las escalas que sirven para evaluar la intensidad de
los síntomas depresivos en ambos tipos de depresión (unipo-
lar y bipolar), se encuentran la Escala de clasificación de de-
presión de Hamilton (HDRS)2 o la Escala de clasificación de
depresión de Montgomery-Asberg (MADRS)2. Esta última
enfatiza, en mayor medida, la sintomatología somática.
¿Por qué su diagnóstico nos plantea
un desafío?
Una de las principales razones por las cuales el diagnóstico
del TB supone un desafío radica en la dificultad para distin-
Medicine. 2019;12(86):5052-66 5055
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)

TABLA 5 irritabilidad. Típicamente, el paciente presenta la percepción

Características diferenciales entre la depresión unipolar y bipolar
Características Depresión unipolar
Edad de inicio temprana Menos frecuente
Episodios previos Menor número
Duración de los episodios Mayor
Episodios posparto Menos frecuente
Abuso de sustancias Menos frecuente
Síntomas psicóticos Menos frecuente
Síntomas atípicos Menos frecuente
Labilidad emocional Menos frecuente
Viraje maníaco con AD Menos frecuente
Disminución del apetito/peso Más frecuente
Retraso psicomotor Menos frecuente
Historia familiar de TB Menos frecuente
Síntomas somáticos Más frecuentes
AD: antidepresivos; TB: trastorno bipolar. Adaptada de Vieta E, et al22.
guirlo de la depresión unipolar, sobre todo en pacientes que
presentan un episodio depresivo y en aquellos sin historia
clara de manía o hipomanía (tabla 5). Así pues, la depresión
unipolar es el diagnóstico erróneo más frecuentemente emi-
tido en pacientes con TB, especialmente del tipo II, ya que
por definición no experimentan episodios de manía. Para el
correcto diagnóstico del TB, es necesaria la realización de
una evaluación clínica exhaustiva del paciente que incluya
una valoración longitudinal de su historia. Idealmente, dicha
valoración ha de ser contrastada y complementada por los
familiares o personas cercanas.
Durante el primer año del proceso terapéutico, del total
de pacientes con TB que presentan un episodio depresivo,
tan solo el 20% son correctamente diagnosticados de TB2. El
tiempo estimado entre el inicio o presentación de la enfer-
medad y su diagnóstico se sitúa entre los 5 y 10 años2.
Manifestaciones clínicas
Episodios de manía
En los pacientes con episodios maníacos se presenta una
exaltación o elevación marcada del estado de ánimo, junto
con un aumento de la energía y la actividad, denominada
activación21.
Una revisión sistemática publicada recientemente, que
ha analizado el fenómeno clínico de activación en el TB (en-
tendido como un aumento de la actividad y la energía), su-
giere que esta se altera significativamente y de forma inde-
pendiente al estado de ánimo, concluyendo que las diferencias
de activación no son epifenómenos derivados de las variacio-
nes anímicas. Desde esta perspectiva, se aboga por incorpo-
rar el fenómeno de activación a las características cardinales
del diagnóstico del TB, incluso por encima del estado del
ánimo21.
Es propio del paciente con manía aguda experimentar un
aumento de la autoestima, así como sentimientos de gran-
diosidad o un aumento de la autoestima. Hay ocasiones en
las que, en vez de euforia, los pacientes presentan accesos de
de una menor necesidad de descanso nocturno, así como una
Depresión bipolar mayor expansividad del comportamiento, que en muchas
Más frecuente ocasiones se acompaña de desinhibición conductual.
Mayor número En los pacientes maníacos, el funcionamiento cognitivo
Menor se afecta significativamente, en gran medida por la facilidad
Más frecuente de distracción y el flujo de ideas incontrolado y acelerado
Más frecuente que presentan15. En relación con el control de impulsos, has-
Más frecuente ta el 75% de los pacientes con manía aguda se muestran
Más frecuente agresivos y amenazantes15. También la alteración del juicio y
Más frecuente la introspección suelen verse alteradas, lo que conduce a me-
Más frecuente nudo a la negación y falta de conciencia de enfermedad.
Menos frecuente El habla de estos pacientes suele verse alterada, presen-
Más frecuente tando típicamente presión del habla, con logorrea y taquifa-
Más frecuente sia. Conforme el estado de manía se intensifica, pueden per-
Menos frecuente derse las asociaciones gramaticales, volviéndose cada vez más
laxas; pueden surgir neologismos o hacerse evidente la fuga
de ideas que experimenta el paciente. En casos extremos de
manía, el lenguaje puede llegar a tornarse parcial o totalmen-
te incoherente15.
A menudo muestran preocupación por ideas religiosas,
políticas, sexuales o financieras, pudiendo estas adquirir na-
turaleza delirante15,22. Los síntomas psicóticos se manifiestan
en aproximadamente el 75% de los pacientes con episodio
maníaco agudo23. En cuanto a la ideación delirante, esta pue-
de ser congruente con el estado de ánimo de dicho episodio,
siendo su contenido de carácter megalomaníaco, mesiánico o
de grandiosidad; o bien incongruentes con el estado anímico,
pudiendo aparecer delirios de persecución o de perjuicio. De
lo anterior se deriva que, incluso cuando los síntomas psicó-
ticos son incongruentes con el estado anímico, no se puede
excluir el diagnóstico de TB2.
Los pacientes con episodio de manía suelen padecer una
considerable repercusión en su funcionamiento personal, so-
cial u ocupacional, llegando incluso a requerir ingreso hospi-
talario por la gravedad de la sintomatología y el difícil mane-
jo de la misma.
Episodios de hipomanía
En los episodios de hipomanía se vislumbran síntomas de
manía, de intensidad más leve y menor duración. En compa-
ración con los pacientes con manía, estos suelen poseer el
juicio de realidad conservado. En el curso del TB, incluso en
los episodios agudos, es muy frecuente encontrar síntomas
mixtos; pertenecientes a distintos polos de la enfermedad.
En un paciente con un episodio de hipomanía, si bien se
puede apreciar una alteración en algún ámbito de su funcio-
namiento, este no suele alcanzar la intensidad suficiente
como para causar un deterioro grave ni para requerir hospi-
talización. En algunos casos de hipomanía, debido a la mayor
productividad y el aumento del estado de ánimo, el rendi-
miento y funcionamiento ocupacional o laboral puede tran-
sitoriamente incrementarse o mejorar2.
Hay que destacar las dificultades y limitaciones a las que
se enfrentan muchos pacientes con hipomanía a la hora de
reconocer sus síntomas. Dado que el estado de hipomanía
con frecuencia se percibe como placentero y deseable, son

5056 Medicine. 2019;12(86):5052-66


frecuentes las dificultades para recordar o definir con preci-
sión este estado de ánimo y valorar sus efectos o secuelas3. El
problema es que, con frecuencia, los estados de hipomanía
preceden a un episodio maníaco o depresivo2, deviniendo en
quejas por parte de los familiares que presencian el desenla-
ce. Por todo ello, es importante una exploración clínica sutil
de los posibles estados de hipomanía.
Episodios de depresión
Como se ha mostrado anteriormente, los criterios diagnósti-
cos del episodio depresivo mayor y el episodio depresivo bi-
polar no difieren.
Al igual que en la depresión unipolar, los síntomas clave
de los episodios depresivos bipolares son el estado de ánimo
deprimido y la pérdida de interés o placer mantenida en el
tiempo. Cada paciente manifiesta de forma diferente este es-
tado; muchos refieren un dolor emocional o angustia, otros
incapacidad para el llanto. La disminución o falta de energía
es un síntoma típico que aparece en más del 95% de los pa-
cientes15.
Es muy común la alteración del descanso nocturno, con-
cretamente el insomnio de mantenimiento y despertar pre-
coz a primeras horas de la mañana. Por lo general, estos pa-
cientes presentan una disminución del apetito, con frecuencia
acompañado de pérdida ponderal. Habrá pacientes que, in-
dependientemente de la gravedad de la depresión, experi-
mentarán una sintomatología atípica en forma de hipersom-
nia y aumento de apetito y de peso. Algunos de los síntomas
depresivos más frecuentes son: visión sombría del futuro,
retraimiento social, aplanamiento afectivo, clinofilia, baja au-
toestima, sentimientos de soledad, incapacidad, culpabilidad
o de menosprecio hacia su persona.
Los síntomas de ansiedad psíquica y somática son espe-
cialmente comunes en estos pacientes. Tanto es así, que has-
ta el 90% de los pacientes con TB experimenta síntomas de
ansiedad15. En la esfera sexual, es típica la disminución de la
libido en ambos sexos. En la mujer, son frecuentes las altera-
ciones del ciclo menstrual.
Hasta el 10% de los pacientes deprimidos desarrollan
alteración del pensamiento, especialmente bloqueos y pobre-
za del contenido del mismo15. Suelen albergar una visión
negativa del mundo y de su persona, así como rumiaciones
negativas o catastrofistas relacionadas con la culpa, la pérdi-
da, el suicidio o la muerte.
En relación con la sintomatología psicótica, si bien es
más frecuente en los episodios de manía del TB tipo I, en la
depresión bipolar del TB tipo II se puede presentar hasta en
un 50% de los casos12.
¿Cómo diferenciamos la depresión bipolar
de la unipolar?
En la década de 1950, Leonhard Cohen enunció algunas de
las diferencias sintomáticas entre la depresión unipolar y la
bipolar, las cuales fueron ratificadas más tarde por sus cole-
gas Angst, Perris, y Winokur2. Estos investigadores descri-
TRASTORNO BIPOLAR
bieron muchas de las características clínicas, familiares y del
curso evolutivo de los distintos tipos de depresión, gracias a
las cuales hoy en día podemos distinguirlas mejor22 (tabla 6).
En comparación con la depresión unipolar, la depresión
bipolar comienza a edades más tempranas y se caracteriza
por episodios más frecuentes pero de duración más corta,
suele iniciarse de forma más repentina y se asocia con más
frecuencia al abuso de sustancias comórbidas2.
Los síntomas atípicos, como el aumento de apetito o la
hipersomnia, son muy frecuentes en la depresión bipolar, ha-
biéndose registrado hasta en el 90% de los episodios2. Cabe
recordar que, en los episodios depresivos unipolares, estos
síntomas se describen en la mitad de los casos2. En cuanto a
la sintomatología psicótica, el retraso psicomotor y la catato-
nia24, también estos son más comunes en la depresión bipo-
lar. Por su parte, las manifestaciones somáticas aparecerían
con más frecuencia en los episodios depresivos unipolares.
¿Cómo detectar el trastorno bipolar
en la población infantojuvenil?
Los episodios de manía en edad prepuberal se caracterizan
por una marcada irritabilidad e hiperactividad, más que por
un estado de euforia. En ocasiones, suelen presentar «tor-
mentas afectivas» con graves accesos de violencia y agresivi-
dad en el entorno. Las distintas fases o episodios tienden a
estar menos diferenciados, y los síntomas suelen ser más bien
crónicos y continuos. Por las manifestaciones clínicas, con
frecuencia es complicado diferenciar el TB en el niño del
trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y
los trastornos de conducta. En la adolescencia, aunque apa-
recen con más frecuencia estados de euforia, los síntomas del
TB comparten más similitudes con los de la población infan-
til que con los de la adulta.
Historia natural de la enfermedad
Si bien la recurrencia episódica es un elemento característico
del TB, especialmente en casos de mala o irregular adheren-
cia terapéutica, en la trayectoria natural de la enfermedad
también es frecuente que existan fases de remisión sintomá-
tica. Por desgracia, muchos pacientes presentan de forma
crónica y permanente una serie de síntomas residuales sub-
sindrómicos, los cuales suponen un obstáculo para su recu-
peración funcional. Esta limitación se suele poner de mani-
fiesto tras el padecimiento de un segundo, tercer o posterior
episodio12.
Si bien la evolución y el pronóstico del TB tipo I parece
ser más desfavorable que el de tipo II, hay que destacar, en
este último, el elevado número de recaídas, las altas tasas de
patología psiquiátrica asociada y las frecuentes conductas
suicidas2.
Se ha observado que los pacientes con TB, cuyos episo-
dios poseen una polaridad de predominio depresivo, cuentan
con más probabilidades de ser diagnosticados de TB tipo II
asociado a un patrón estacional y de llevar a cabo un intento
de suicidio2. Cuando la polaridad de los episodios es de pre-
Medicine. 2019;12(86):5052-66 5057
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)

TABLA 6
Fármacos utilizados en el trastorno bipolar

Perfil de acción
vida media
Fármacos Ventajas potenciales Inconvenientes (horas)
Manía Depresión Mantenimiento
Estabilizadores de humor
Litio +++ ++ +++ Efecto antisuicida, previene eficazmente ambos polos Alteración de la función renal 18-30
Valproato +++ + ++ En episodios mixtos Potencial teratogénico 9-16
Carbamazepina +++ + ++ TB resistentes a tratamiento con litio u otros Potencial teratogénico. Inductor 26-65 (inicio);
estabilizadores CYP 450
12-17 (con dosis
repetidas)
Lamotrigina --- ++ +++ TB de predominio depresivo Eficacia limitada en fase 33
maníaca del TB
Antipsicóticos
Aripiprazol +++ - ++ Buen perfil metabólico, sedación inusual, Acatisia, insomnio, activación 75
especialmente útil en TB de predominio maníaco,
formulaciones depot
Asenapina +++ + + Rápido inicio de acción sin ajuste de dosis Síndrome metabólico moderado 13-39
Clorpromazina ++ --- + Rápido inicio de acción, existe formulación IM para SEP, riesgo de viraje a manía 8-33
urgencias
Clozapina + + ++ Menor riesgo de SEP, en TB resistentes Riesgo de agranulocitosis, 5-16
síndrome metabólico
Lurasidona + +++ + No prolonga QT c, bajo riesgo de SEP, mejor perfil Sedación, acatisia 18-31
metabólico que la mayoría de AP
Olanzapina +++ +++ * ++ Inicio rápido de acción Síndrome metabólico 21-54
Paliperidona ++ - ++ Inicio rápido de acción, formulaciones depot mensual Hiperprolactinemia, más SEP 23
y trimestral que en otros AP atípicos
Quetiapina +++ +++ +++ Único con indicación aprobada para manía, depresión Sedación 6-7
aguda y mantenimiento, en EP o DCL
Risperidona ++ - ++ Si alteración conducta, agresividad asociada, SEP, síndrome metabólico, 20-24
formulación depot hiperprolactinemia
Ziprasidona ++ - ++ Buen perfil metabólico, poco sedante, polaridad de Se recomienda tomarlo con 6,6
predominio maníaco comida
Haloperidol +++ --- + Eficacia rápida SEP frecuentes 12-38
Antidepresivos -- + + Depresiones bipolares resistentes a tratamiento, en Riesgo de viraje a manía Variable según cada
combinación con estabilizadores del humor fármaco
+++: muy altamente recomendado por su gran efecto; ++: altamente recomendado por su efecto moderado; +: recomendado por su efecto; –: no muy recomendado por su bajo efecto; – –: no
recomendado por muy bajo efecto; – – –: para nada recomendado por prácticamente nulo efecto; AP: antipsicóticos; DCL: demencia con cuerpos de Lewy; EP: enfermedad de Parkinson; SEP: síntomas
extrapiramidales; TB: trastorno bipolar. *Olanzapina asociado a fluoxetina. Adaptada de Grande I, et al2.

dominio maníaco, es más probable que el primer episodio
maníaco se haya presentado a edades tempranas, que se aso-
cie a un trastorno por uso de sustancias y que el diagnóstico
definitivo sea TB tipo I2.
En relación con la polaridad anímica en la historia natu-
ral del TB, Lludd Ll et al25 llevaron a cabo un estudio de
seguimiento durante más de 12 años de pacientes diagnosti-
cados de TB tipo I, en el que se registró un estado de eutimia
en casi la mitad del tiempo a estudio, estado depresivo en el
31,9%, estado maníaco/hipomaníaco en el 8,9% y síntomas
mixtos en el 5,9% del tiempo. Más adelante, este mismo gru-
po publicó un segundo estudio26 con una metodología simi-
lar, pero con pacientes diagnosticados de TB tipo I. De for-
ma similar a la anterior investigación, el período comunicado
de eutimia se registró en casi la mitad del período de tiempo
estudiado. Sin embargo, el estado depresivo abarcó aproxi-
madamente el 52% del tiempo estudiado. Cabe destacar que
los episodios sindrómicos completos fueron considerable-
mente menos comunes que los subsindrómicos.
Aunque existen pacientes con TB que antes de ser diag-
nosticados cuentan con una capacidad cognitiva normal e
incluso superior a la media, recientes estudios de cognición y
neuroimagen han asociado el TB con déficits neurocogniti-
vos relevantes, incluso en los períodos de remisión27. En gran
medida, esta disminución de la capacidad cognitiva podría
explicar el deterioro funcional y global observado en los pa-
cientes con TB2..
El valor clínico del deterioro cognitivo cobra un especial
interés en relación con la evolución y el pronóstico del tras-
torno, ya que hay datos que sugieren que la alteración de la
memoria verbal o de la función ejecutiva podría estar asocia-
da a la presencia de sintomatología psicótica, así como a un
aumento del número de episodios maníacos y síntomas sub-
depresivos2. El deterioro del estado físico de los pacientes
con TB está relacionado con la presencia aumentada de co-
morbilidades médicas, en comparación con el resto de la po-
blación.
Comorbilidades
En el TB, al igual que en otras enfermedades mentales, es
frecuente que se presente comorbilidad psiquiátrica y no psi-
quiátrica. Entre las enfermedades mentales más asociadas se
encuentran los trastornos de ansiedad, el trastorno por uso
de sustancias, la dependencia de alcohol, el trastorno por
TDAH y los trastornos de personalidad.
En relación con los trastornos de ansiedad, al menos un
40% cumple criterios diagnósticos para, al menos, uno de
ellos, entre los que destacan el trastorno de pánico, la fobia

5058 Medicine. 2019;12(86):5052-66


social y el trastorno de estrés postraumático. Además, se sabe
que la mayoría los pacientes con TB sufren síntomas de an-
siedad subsindrómicos. En cuanto al consumo de tóxicos,
más de la mitad de los pacientes con TB presentan un abuso
comórbido, siendo más frecuente en varones jóvenes diag-
nosticados de TB tipo II.
Como se ha mencionado anteriormente, todas estas pa-
tologías dificultan, en gran medida, el diagnóstico y el abor-
daje terapéutico del paciente, condicionando con frecuencia
un retraso en el diagnóstico20 y el tratamiento específico y,
por lo tanto, un pronóstico más desfavorable28.
Entre las comorbilidades no psiquiátricas, es frecuente el
síndrome metabólico, la diabetes mellitus, la fibromialgia, la
osteoporosis y las enfermedades cardiovasculares12. El sín-
drome metabólico suele estar determinado por el estilo de
vida poco saludable y los efectos secundarios del tratamiento
farmacológico, especialmente de algunos antipsicóticos29.
En estos pacientes, las enfermedades cardiovasculares, la
diabetes o la obesidad se suelen presentar en etapas más tem-
pranas de la vida, en comparación con la población general30.
Entre las principales causas de muerte del TB, se encuentran
las enfermedades cardiovasculares y el suicidio30.
Suicidio
Los trastornos del humor están asociados a un aumento del
riesgo de suicidio. En el TB, la incidencia de suicidio consu-
mado es especialmente alta; llegando a ser hasta más de 20
veces mayor que en la población general12, especialmente en
los casos no tratados. Se ha estimado que entre un tercio y la
la mitad de los pacientes diagnosticados de TB llevan a cabo
un intento de suicidio al menos una vez en su vida. De estos,
entre un 15-20% acaba por consumar el suicidio31.
Entre los factores clínicos y sociodemográficos asociados
a los intentos de suicidio en el TB se encuentra la edad tem-
prana de presentación de la enfermedad; el sexo femenino; el
carácter depresivo del primer episodio del trastorno o la po-
laridad depresiva de la mayoría de los episodios; la presencia
de un trastorno de ansiedad, el trastorno de inestabilidad
emocional asociado, el trastorno por uso de sustancias co-
mórbido; así como la existencia de antecedente de suicidio
en un familiar de primer grado31. En cuanto al suicidio con-
sumado, entre las variables relacionadas se incluyen el sexo
masculino y los antecedentes de suicidio en familiares de
primer grado31.
De estos datos se deriva la importancia de una correcta y
minuciosa evaluación clínica que permita manejar a tiempo
la ideación suicida de estos pacientes.
Tratamiento del trastorno bipolar
Una vez confirmado el diagnóstico de TB en nuestro pacien-
te, será necesario determinar con precisión si presenta un
episodio maníaco, hipomaníaco, depresivo o mixto. Esto es
así porque, como veremos a continuación, el abordaje tera-
péutico variará según el episodio o fase de la enfermedad en
la que se encuentre.
TRASTORNO BIPOLAR
Antes de plantear el enfoque de tratamiento, es impor-
tante destacar la influencia negativa que varios factores pue-
den ejercer en el proceso psicofarmacológico y psicoterapéu-
tico del trastorno2. Entre otros muchos factores, se
encuentran las comorbilidades y la falta de motivación o re-
ticencia del paciente a la toma de fármacos, por escasa con-
ciencia de enfermedad, creencias erróneas o experiencias
personales negativas en relación con medicaciones previas.
Como es sabido, el tratamiento será más efectivo cuanto me-
jor sea la adherencia de los pacientes al mismo. Por este mo-
tivo, el clínico deberá realizar un esfuerzo en aras de mejo-
rarla12, intentando desarrollar una alianza de trabajo con el
paciente, e idealmente también con su familia. Especialmen-
te en el primer episodio del TB, la colaboración y compro-
miso del paciente serán fundamentales y determinarán en
gran medida el curso de la enfermedad.
En cuanto al tratamiento farmacológico, el clínico ha de
optimizar su eficacia, considerando y evitando, en la medida
de lo posible, los efectos secundarios, así como el cambio de
medicación2.
A grandes rasgos, en el abordaje del episodio agudo se
intentará conseguir la recuperación clínica y funcional más
temprana posible, teniendo en cuenta la seguridad del pa-
ciente y la de sus familiares o personas cercanas. En el abor-
daje de mantenimiento, entre los retos principales se en-
cuentran la estabilización global del paciente y la prevención
de recaídas o episodios adicionales.
Tratamiento de la manía aguda
El objetivo primordial del tratamiento de los episodios de
manía aguda en el TB es la consecución de la más rápida
resolución de los síntomas. No hay que olvidar que, la alte-
ración conductual de muchos de estos pacientes, en ocasio-
nes puede poner en riesgo su integridad y/o la de las perso-
nas cercanas a ellos.
En cuanto a las medidas conductuales en el episodio agu-
do de manía, se recomienda la disminución de las actividades
y la excesiva estimulación, así como la instauración de hábi-
tos estructurados que incluyan un patrón regular de sueño20.
El abordaje terapéutico de la fase maníaca aguda estará
determinado por la intensidad del episodio, así como por el
tratamiento previo que haya podido recibir.
El primer fármaco aprobado por la agencia americana
Food and Drugs Administration (FDA) para el tratamiento de
la manía en el TB fue el litio. Desde entonces, se han apro-
bado otros (incluyendo valproato, carbamazepina, aripipra-
zol, asenapina, cariprazina, clorpromazina, ziprasidona, olan-
zapina, risperidona y quetiapina) para el tratamiento de la
manía aguda en adultos. En población infantil y adolescente
están aprobados: litio, risperidona, quetiapina, olanzapina y
aripiprazol.
Un pilar fundamental del tratamiento de la manía aguda
lo constituyen los fármacos antipsicóticos y los estabilizado-
res del humor2. Los fármacos considerados de primera línea
son: litio, valproato y los antipsicóticos atípicos como rispe-
ridona, olanzapina, quetiapina y aripiprazol20. Si bien su efi-
cacia en monoterapia está demostrada, con su combinación
Medicine. 2019;12(86):5052-66 5059
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
se ha observado una mayor tasa de respuesta2, especialmente
en los casos más graves de manía aguda. En cuanto a los
fármacos de segunda línea, en la manía aguda se encuentran
carbamazepina, oxcarbamazepina, haloperidol, ziprasidona,
asenapina y paliperidona31. Clozapina está considerado como
fármaco de tercera línea20.
Se recomienda no utilizar en el tratamiento de la manía
aguda gabapentina, lamotrigina y topiramato20.
Si el episodio se acompaña de alteración conductual gra-
ve o un estado de agitación psicomotriz, se debe emplear, en
primer lugar, si es posible, medicación oral antipsicótica o
una combinación de un antipsicótico y una benzodiazepina.
Si la alteración de conducta severa no se controla con trata-
miento oral, debe emplearse medicación antipsicótica y/o
benzodiazepinas por vía intramuscular, utilizando siempre
que sea posible un único fármaco20.
Cuando el episodio maníaco aparece por primera vez en
un paciente que no está recibiendo tratamiento de primera
línea, se recomienda iniciar un antipsicótico atípico, litio,
valproato o bien la combinación de dos fármacos de primera
línea20. Habrá que tener en cuenta que los estabilizadores del
humor, litio y valproato, tienen un inicio de acción antima-
níaca más lenta20. Está demostrado que los antipsicóticos
suelen tener un inicio de acción más rápido en el tratamien-
to de la manía aguda. Haloperidol parece situarse por encima
de los antipsicóticos atípicos en términos de rapidez de ac-
ción2. Sin embargo, a pesar de su eficacia, su uso se ve limi-
tado por el mayor riesgo de viraje a depresión y su potencia-
lidad para provocar efectos extrapiramidales.
Se recomienda considerar el cambio de medicación
cuando pasadas 1-2 semanas, desde el inicio de la primera, no
se observa una respuesta sintomática32.
En un metaanálisis llevado a cabo por Cipriani et al33 que
analiza la eficacia y aceptabilidad de los fármacos antimanía-
cos, se ha demostrado una mayor eficacia de los antipsicóti-
cos frente a los estabilizadores del humor, concretamente
con haloperidol, risperidona y olanzapina. En relación con la
aceptabilidad, risperidona, quetiapina y olanzapina fueron
los fármacos que obtuvieron mejores resultados; siendo estos
los menos abandonados por los pacientes. Teniendo en cuen-
ta la eficacia y la aceptabilidad, risperidona y olanzapina se
situaron por encima del resto de antipsicóticos. Los estabili-
zadores del humor, valproato y litio, demostraron un perfil
inferior en el tratamiento de la manía aguda. En relación con
su eficacia, topiramato, gabapentina y lamotrigina no mos-
traron una superioridad significativa en comparación con
placebo. De hecho, se recomienda no emplear estos tres fár-
macos en el tratamiento de la manía aguda20.
En un otro metaanálisis llevado a cabo por Yildiz et al34,
se observó una menor tasa de interrupción del tratamiento
con valproato, aripiprazol, olanzapina y risperidona. Este
mismo grupo de investigación demostró, en otro estudio, una
mayor rapidez de respuesta antimaníaca de los antipsicóticos
atípicos y haloperidol frente al litio o valproato, sin observar-
se diferencias entre estos dos últimos35.
La terapia electroconvulsiva (TEC), aplicada como mo-
noterapia o en combinación con fármacos, es una opción
eficaz para la manía aguda refractaria al tratamiento conven-
cional, especialmente en aquellos casos con componente psi-
5060 Medicine. 2019;12(86):5052-66
cótico o catatónico. Esta terapia está recomendada en muje-
res embarazadas36. La aplicación de estimulación magnética
transcraneal repetitiva (EMTR) en la corteza prefrontal de-
recha ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la manía
aguda en adultos12.
Se ha ensayado con otras clases de fármacos, como los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los agonistas de la
dopamina (bromocriptina) y los inhibidores de la enzima
xantina oxidasa (alopurinol), en monoterapia o como coad-
yuvantes en los episodios de manía aguda, no habiéndose
extraído resultados concluyentes hasta la fecha2.
Se ha sugerido que la alteración del sistema circadiano
puede influir en el comienzo de la manía, por lo que la utili-
zación de lentes azules que bloqueen el paso de luz asociada
a la pauta estándar de tratamiento podría resultar eficaz en la
reducción de síntomas maníacos37. En cuanto a la psicotera-
pia en el tratamiento de las fases agudas de manía, se ha visto
que la terapia cognitivo-conductual puede ayudar a dismi-
nuir la intensidad de los síntomas12.
Dada la escasez de estudios sobre el tratamiento especí-
fico de la hipomanía, se ha asumido un abordaje farmacoló-
gico similar al de la manía36,20.
Tratamiento de la depresión aguda
En la depresión bipolar, el objetivo fundamental del trata-
miento farmacológico es lograr la resolución de los síntomas,
así como la readquisición de los niveles previos de funciona-
miento global en el paciente20.
Según la evidencia, el empleo de antidepresivos en mo-
noterapia para episodios de depresión bipolar se asocia a un
aumento del riesgo del viraje a manía, por lo que están des-
aconsejados20. Así pues, se recomienda comenzar con un fár-
maco eutimizante, antes de introducir un antidepresivo u
otro fármaco capaz de inducir un estado de manía12. Tampo-
co se deben emplear en la depresión bipolar aripiprazol o
ziprasidona en monoterapia20.
Según la Guía española de práctica clínica entre los fár-
macos de primera línea en el episodio depresivo agudo en el
TB se encuentran: litio, lamotrigina y quetiapina de libera-
ción inmediata (LI) y prolongada (LP). Entre los tratamien-
tos de segunda línea se encuentran valproato, inhibidores
selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) en combina-
ción con litio, valproato, olanzapina o quetiapina20.
En el caso del paciente con episodio depresivo agudo que
no toma medicación estabilizadora, se recomienda comenzar
con quetiapina LI o LP. Si el paciente mantuviese medicación
con estabilizadores se deberán optimizar las dosis de estos. Si
a pesar de ello, la respuesta es inadecuada, en el caso del trata-
miento con litio, valoproato o lamotrigina, se recomienda aña-
dir quetiapina. Si ya estuviera en tratamiento con quetiapina y
esta no resultase efectiva, se recomienda añadir litio, lamotri-
gina o ISRS, o bien cambiar a olanzapina más ISRS. Si estu-
viese en tratamiento con otro antipsicótico atípico diferente a
quetiapina, se recomienda cambiarlo por este último20.
Si con las pautas descritas no se observa una eficacia
sintomática, se recomienda añadir o cambiar la medicación
de primera y segunda línea. Por último, si pesar de los cam-

bios descritos no se observa mejoría, se recomienda em-
plear TEC20.
De acuerdo con el grupo de trabajo de la Sociedad Inter-
nacional para los trastornos bipolares (ISBD)38, los ISRS y
bupropión serían los antidepresivos con menores tasas de
viraje a manía. Según este grupo, la frecuencia e intensidad
de las elevaciones del estado de ánimo son mayores en el TB
tipo I que en el de tipo II. Por este motivo, los antidepresivos
en el TB tipo I deben emplearse únicamente en terapia com-
binada con estabilizadores del humor, aunque la capacidad
de estos últimos para evitar el viraje a manía aún está sin
demostrar.
En la actualidad, disponemos de tres fármacos aprobados
por la FDA para el tratamiento de la depresión bipolar que
son lurasidona, quetiapina y olanzapina en combinación con
fluoxetina. Ante la escasez de medicamentos aprobados para
la depresión bipolar, en la práctica clínica es común el em-
pleo de fármacos fuera de ficha técnica, así como la terapia
combinada con otros fármacos. Se ha demostrado la efectivi-
dad de la combinación de olanzapina y fluoxetina, que puede
considerarse un tratamiento de primera línea de la depresión
bipolar36.
Hasta la fecha, existe poca evidencia acerca de la eficacia
en la depresión bipolar de fármacos antiepilépticos como to-
piramato, gabapentina o levetiracetam, la hormona tiroidea,
naltrexona, lisdexanfetamina o inhibidores de la enzima ace-
tilcolinesterasa, tanto en combinación como en monotera-
pia12. Se ha sugerido que los ácidos grasos poliinsaturados
omega-3 o la N-acetilcisteína podrían ejercer un efecto be-
neficioso empleados como coadyuvantes en la terapia de
base12.
Entre las opciones de tratamiento no farmacológicas
para la depresión bipolar se encuentra la TEC, especialmen-
te cuando se trata de una depresión resistente al tratamiento.
En estos casos, se ha demostrado una tasa de respuesta supe-
rior frente a las terapias convencionales12. Para la depresión
bipolar también se puede emplear la EMRT, la estimulación
cerebral profunda y la estimulación del nervio vago12.
En la población infantil y juvenil, se ha visto que la psi-
coeducación familiar, el aprendizaje en habilidades sociales y
la terapia cognitivo-conductual pueden ser eficaces como
coadyuvantes en la depresión bipolar12.
Tratamiento de mantenimiento
El tratamiento a largo plazo es de carácter preventivo y
combina un abordaje farmacológico, psicológico y educa-
cional en relación con la promoción de un estilo de vida
saludable.
Debido a la naturaleza crónica y recurrente de la enfer-
medad, el objetivo del tratamiento a largo plazo tiene el
objetivo de evitar la aparición de episodios depresivos, ma-
níacos, hipomaníacos o mixtos. Existen dos elementos pri-
mordiales para conseguir estos objetivos a largo plazo. El
más importante tiene que ver con el desarrollo de una sóli-
da alianza terapéutica entre el clínico y el paciente, nece-
saria para la adecuación de la pauta de tratamiento. Otro
elemento fundamental es saber identificar los signos de
TRASTORNO BIPOLAR
recaída, así como los estresores particulares que pueden
desencadenar un nuevo episodio20.
En cuanto al abordaje farmacológico, el litio se ha postu-
lado como uno de los fármacos más eficaces en la prevención
de episodios maníacos y depresivos. Si bien cuenta con un
amplio espectro de efectos secundarios, es considerado como
el único fármaco de primera línea para el tratamiento de
mantenimiento del TB36. Se ha demostrado que el litio en
monoterapia o bien la combinación de litio y valproato es
más eficaz en la prevención de recaídas que valprotato en
monoterapia39. En la Guía española de Práctica Clínica en el
TB, litio, valproato y los antipsicóticos atípicos (olanzapina,
quetiapina y aripiprazol) son considerados los fármacos de
primera línea en la prevención de la manía; litio, lamotrigina
y quetiapina de primera línea en la prevención de la depre-
sión bipolar.
En algunas guías de práctica clínica36, valproato, olanza-
pina, aripiprazol, risperidona o quetiapina son considerados
como fármacos de segunda línea en el tratamiento de man-
tenimiento del TB, situando en tercera línea carbamazepina,
lurasidona, lamotrigina y otros fármacos antipsicóticos que
hubieran demostrado eficacia previa en el tratamiento de un
episodio en fase aguda36.
El abordaje farmacológico a largo plazo dependerá del
tipo de polaridad predominante en el TB. Se ha comprobado
que los pacientes con predominancia del polo maníaco sue-
len responder mejor al litio, a valproato y a los antipsicóticos
atípicos (olanzapina, quetiapina y aripiprazol). Aquellos con
predominancia depresiva suelen responder al litio, a quetia-
pina o a lamotrigina20. En los pacientes que estén en trata-
miento con cualquiera de los fármacos mencionados sin ob-
tener una respuesta eficaz, se deberá optimizar la dosis. Si
persistiese la falta de respuesta, se considerará añadir otro
fármaco de primera o segunda línea (litio, valproato, quetia-
pina LI/lP, olanzapina, carbamazepina, lamotrigina, ziprasi-
dona, aripiprazol, asenapina o risperidona20.
El tratamiento farmacológico a largo plazo debe mante-
nerse al menos 5 años (aunque generalmente será indefinido)
y revisarse según la presencia de factores de riesgo como an-
tecedentes de recaídas frecuentes, episodios psicóticos gra-
ves, abuso de sustancias, acontecimientos vitales estresantes
o escaso soporte social20.
Según otros muchos autores, el tratamiento farmacológi-
co a largo plazo consiste en un fármaco estabilizador del áni-
mo; en monoterapia o combinado con un antipsicótico o
antidepresivo2. Esta pauta de tratamiento, idealmente asocia-
da a intervenciones psicosociales, puede contribuir a una re-
ducción del riesgo de recaída, del número de ingresos hospi-
talarios y de la duración de los mismos12.
El índice de polaridad clasifica los distintos fármacos
para el TB según su perfil de acción profiláctico. Desde este
enfoque, nos encontramos fármacos con perfiles más anti-
maníacos y otros con perfiles más antidepresivos12. Esta dis-
tinción nos servirá de utilidad para la elección idónea del
medicamento, según cuál sea la polaridad sintomática predo-
minante de nuestro paciente. Por ejemplo, según este mode-
lo, quetiapina y litio poseen un índice cercano al 1, lo que
significa que ambos son casi igual de efectivos para la pre-
vención del estado de manía y depresión.
Medicine. 2019;12(86):5052-66 5061
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
Consideraciones de los fármacos
más empleados en el trastorno bipolar
Litio
Mecanismo de acción. Las sales de litio actúan inhibiendo
la neurotransmisión excitatoria (en la que intervienen neuro-
transmisores como el glutamato o la dopamina) y promue-
ven aquella mediada por el ácido gamma-aminobutírico
(GABA). Como agente antidepresivo potencia la acción se-
rotoninérgica, aumenta los niveles de GABA y disminuye la
sensibilidad de los receptores dopaminérgicos y beta-adre-
nérgicos. Como antimaníaco, aumenta la actividad de la en-
zima MAO-B, inhibe la liberación de noradrenalina y dopa-
mina en las terminaciones nerviosas y modifica la
neurotransmisión colinérgica. Se sugiere que el litio posee
efectos neuroprotectores que preservan la función de los cir-
cuitos neuronales. Además, podría promover la neurogénesis
en el hipocampo; región potencialmente importante en el
aprendizaje, la memoria o las respuestas al estrés36.
Metabolismo y farmacocinética. El carbonato de litio se
absorbe en el aparato digestivo (no unido a proteínas plasmá-
ticas). Atraviesa lentamente la barrera hematoencefálica y la
placenta. No se metaboliza. Se excreta como ión; el 95% por
la orina y el 5% restante por el sudor, las heces y la saliva. Se
filtra a nivel glomerular hasta el 80% y se reabsorbe con Na
y H2O en el túbulo proximal. Esta reabsorción competitiva
con el Na explica el riesgo de intoxicación en hiponatremias
derivadas de alteraciones renales, dietas hiposódicas, estados
de hiperhidrosis o deshidratación y tratamientos con diuré-
ticos tiazídicos.
Indicaciones. En el TB, el litio está indicado para el trata-
miento de los episodios maníacos agudos, así como para
el tratamiento de mantenimiento. Se ha demostrado que el
efecto de prevención es más robusto en las fases maníacas
que en las depresivas. Si bien su uso no está aprobado por la
FDA para el tratamiento de la depresión bipolar, se ha de-
mostrado su eficacia en estos casos. En pacientes con idea-
ción suicida, el litio será una buena opción, ya que se ha visto
que reduce el riesgo de suicidio. También para el manejo de
la agresividad ha resultado ser beneficioso36.
Recomendaciones de uso. Antes de iniciar el tratamiento
con litio es necesario realizar un examen físico, un registro,
un pesaje (o cálculo del índice de masa corporal –IMC–), una
analítica (con hemograma, tasa de filtrado glomerular (TFG),
urea, creatinina, glucemia, calcio sérico y perfil tiroideo) y
una prueba de embarazo. La realización de un electrocardio-
grama previo a la toma de litio está indicada en los pacientes
con factores de riesgo o enfermedades cardiovasculares36.
Una vez instaurado el tratamiento, la medición de urea, elec-
trolitos, TFG y perfil tiroideo se repetirán cada 6 meses36. El
pesaje (o cálculo del IMC) y la medición del calcio sérico
también se debe repetir con periodicidad. Iniciado el trata-
miento se debe realizar un control estricto de litemias. Es
recomendable realizar litemia al menos 3-4 días después del
inicio del fármaco y 3-4 días después de cada aumento de
5062 Medicine. 2019;12(86):5052-66
TABLA 7
Variaciones plasmáticas del litio
Aumentan la litemia Disminuyen la litemia
Diuréticos tiazídicos (por ejemplo; Diuréticos osmóticos (por ejemplo
hidroclorotiazida, clortalidona, manitol)
indapamida) y ahorradores de potasio
(por ejemplo; espironolactona, Xantinas (cafeína, teofilina, teobromina)
eplerenona, amilorida) Inhibidores de la enzima anhidrasa
IECA (por ejemplo; enalapril, captopril, carbónica (por ejemplo; acetazolamida)
lisinopril) Dieta rica en sal
AINE
Dieta pobre en sal
Vómitos, diarrea o sudoración
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima conversora
de angiotensina.
dosis hasta alcanzar niveles estables. Después se debe realizar
litemia con una frecuencia semanal durante el primer mes;
mensual durante los seis meses posteriores y luego trimes-
tral. Algunos manuales recomiendan la realización de lite-
mias de control cada 6 meses36, exceptuando los casos de
pacientes ancianos, aquellos que presentan alteración de la
función renal o comorbilidades asociadas, y aquellos que re-
ciben tratamientos concomitantes capaces de interaccionar
con el litio.
Los niveles óptimos de litemia se sitúan entre 1 y 1,5
mEq/l para el tratamiento de la fase aguda; y entre 0,6 y 1,2
mEq/l para el tratamiento de mantenimiento. Los efectos
tóxicos del litio aparecen cuando los niveles se sitúan por
encima de 1,5 mEq/l.
Los niveles de litio en sangre aumentan cuando se admi-
nistra de manera concomitante un tratamiento con diuréti-
cos tiazídicos o ahorradores de potasio, tetraciclinas, AINE e
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
En dietas hiposódicas y episodios de vómitos, diarrea o exce-
so de sudoración, también puede aumentar la litemia.
Por el contrario, entre los fármacos capaces de disminuir
la litemia se encuentran los diuréticos osmóticos, los inhibi-
dores de la anhidrasa carbónica y las xantinas. Con dietas
hipersódicas o con la toma de cafeína, la litemia también
puede disminuir (tabla 7).
Efectos adversos. La mayoría suelen ser dosis dependiente.
A corto plazo y con frecuencia se presentan molestias gas-
trointestinales (náuseas, vómitos dispepsia, diarrea), poliuria,
polidipsia, temblor fino, aumento de peso y sedación. La po-
liuria suele aparecer más comúnmente cuando el fármaco se
administra en dos tomas al día.
Además, pueden aparecer otros efectos adversos renales
como la disminución de la TFG, diabetes insípida nefrogéni-
ca (DIN), fibrosis intersticial, atrofia tubular o esclerosis glo-
merular. Aunque la DIN suele revertir a corto o medio plazo,
puede ser irreversible en casos de tratamientos prolongados
de más de 15 años. A nivel endocrinológico, puede provocar
hiperparatiroidismo primario, hipotiroidismo clínico o sub-
clínico y bocio, especialmente en mujeres. Por el aumento
del calcio sérico, podría desarrollarse a largo plazo osteopo-
rosis, cálculos renales o hipertensión. A nivel cardiológico
puede aparecer una prolongación del intervalo QTc y PR,
bradicardia sinusal, inversión o aplanamiento de la onda T o
trastornos de la conducción, como la disfunción del nodo

TABLA 8
Síntomas más frecuentes en la intoxicación por litio
Litemia Síntomas gastrointestinales Síntomas neurológicos
1,5-2 mEq/l Vómitos, dolor abdominal, diarrea Ataxia, temblor, confusión,
disartria, letargo, debilidad
muscular, mareo, nistagmo
2-2,5 mEq/l Náuseas y vómitos persistentes Visión borrosa, hiperreflexia,
fasciculaciones, convulsiones,
delirium, estupor, coma
> 2,5 mEq/l Convulsiones, coma, muerte
sinusal. A nivel dermatológico puede producir acné y pso-
riasis.
Es de destacar su potencial teratogénico, del que se ha-
blará más adelante en el apartado titulado «Consideraciones
especiales en embarazo y lactancia».
Intoxicación por litio. En la intoxicación leve-moderada
(1,5-2 mEq/l), los síntomas que se presentan con más fre-
cuencia son gastrointestinales (vómitos, diarrea, dolor abdo-
minal) y neurológicos (ataxia y temblor, sobre todo; disartria,
nistagmo, mareo, letargo, debilidad muscular). En la intoxi-
cación moderada-grave (2-2,5 mEq/l) suele aparecer un cua-
dro clínico caracterizado por náuseas y vómitos persistentes,
visión borrosa, fasciculaciones, hiperreflexia, convulsiones,
delirium, estupor y coma. En la intoxicación grave (más de
2,5 mEq/l) puede llegar a presentarse oliguria, insuficiencia
renal, convulsiones o incluso muerte (tabla 8).
Valproato sódico
Mecanismo de acción. Su mecanismo de acción es comple-
jo y no del todo conocido. Se sabe que actúa bloqueando los
canales de sodio dependientes de voltaje mediante unos me-
canismos que, a día de hoy, se desconocen. También se sabe
que produce un aumento de las concentraciones de GABA
mediante la inhibición de su catabolismo, reduce el inter-
cambio de ácido araquidónico, promueve la expresión del
péptido BDNF y reduce los niveles de proteína quinasa C.
Indicaciones. En el TB está indicado y aprobado por la
FDA para el tratamiento de la manía aguda y los episodios
mixtos. Aunque no cuenta con la aprobación, resulta efectiva
en el tratamiento de mantenimiento del TB y en la depresión
bipolar. Como antiepiléptico que es, cabe destacar su indica-
ción en el campo de la neurología, para el tratamiento de las
crisis comiciales y la profilaxis de la migraña.
Recomendaciones especiales de uso. Antes de iniciar el
tratamiento, se debe registrar el peso del paciente (o su
IMC), realizar una analítica con hemograma completo, fun-
ción hepática y plaquetar. Se considerará realizar un estudio
de coagulación en aquellos pacientes con historia de san-
grado o con cirugía programada próxima36. La guía NICE
recomienda la repetición del hemograma y la función hepá-
tica cada seis meses. Si las enzimas hepáticas estuvieran au-
mentadas al inicio del tratamiento, se recomienda una mo-
nitorización de la función hepática más periódica. En
cuanto a la medición de los niveles de valproato en sangre,
se recomienda en casos de falta de efectividad, adherencia
TRASTORNO BIPOLAR
escasa o sospecha de toxicidad por el fármaco. Los niveles
óptimos para la fase de mantenimiento del TB se descono-
cen. Sin embargo, se estima que deben situarse al menos en
50 mg/l36.
Efectos adversos. Valproato suele producir irritación gástri-
ca e hiperamonemia, que precipita con frecuencia la apari-
ción de náuseas y vómitos. Otros efectos gastrointestinales
frecuentes son la anorexia, la dispepsia y la diarrea; todos
ellos efectos dosis dependiente y transitorios. Asimismo,
puede producir sedación, ataxia, fatiga, cefalea y mareo. En
algunas mujeres se ha observado el desarrollo de hiperandro-
genismo, que puede desencadenar el síndrome de ovario po-
liquístico. El aumento de peso suele ser frecuente, especial-
mente en tratamientos combinados con clozapina. El
temblor, también dosis dependiente, aparece en más de un
cuarto de los pacientes tratados con valproato. Este suele ser
de predominio postural e intencional. En una pequeña pro-
porción de casos, puede desarrollarse parkinsonismo, el cual
suele revertir tras la interrupción del tratamiento. Uno de los
efectos adversos peor aceptados por los pacientes suele ser la
caída del cabello. A nivel sanguíneo, puede producir leucope-
nia, plaquetopenia o hipoplasia de la línea roja. Se han des-
crito casos de pancreatitis y fallo hepático fulminante, siendo
estos últimos especialmente raros.
Se ha demostrado que la formulación de LP (Crono) re-
duce los picos sanguíneos de valproato y resulta mejor tole-
rada por los pacientes que la convencional de LI.
Con valprotao hay que destacar su potencial teratogéni-
co, del que se hablará detenidamente en el apartado «Consi-
deraciones especiales en embarazo y lactancia».
Carbamazepina
Mecanismo de acción. Se sabe que carbamazepina bloquea
los canales de sodio dependientes de voltaje e inhibe el dis-
paro neuronal repetitivo. Además, se sabe que reduce la libe-
ración de glutamato y disminuye el recambio de dopamina y
noradrenalina.
Indicaciones. Está indicada y aprobada por la FDA para el
tratamiento de la manía aguda o mixta. Aunque no cuenta con
la aprobación, se usa con eficacia en el tratamiento de mante-
nimiento del TB, así como en la depresión bipolar. En esqui-
zofrenia u otros trastornos psicóticos puede servir como coad-
yuvante En neurología se emplea para el tratamiento de crisis
comiciales y neuralgias como la del trigémino.
Recomendaciones especiales de uso. Antes de iniciar el
tratamiento, desde la guía NICE se recomienda realizar un
registro del peso del paciente (o del IMC) y una analítica de
sangre con hemograma, función hepática, urea y electrolitos.
Estas determinaciones se repetirán cada seis meses36. La do-
sificación lenta al inicio del tratamiento, si bien puede demo-
rar el inicio de la acción terapéutica, contribuye a mejorar la
tolerabilidad de los efectos sedantes.
Efectos adversos. Entre los efectos adversos más frecuen-
tes se encuentran: ataxia, visión borrosa, diplopía, náuseas,
Medicine. 2019;12(86):5052-66 5063
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)

TABLA 9
Monitorización analítica y clínica del paciente con trastorno bipolar

Antipsicóticos Litio Valproato Carbamazepina

Función tiroidea - Al inicio y cada 6 meses (más frecuente si - -
alteración)
Función hepática - - Al inicio y periódicamente si Al inicio y periódicamente si
clínicamente indicado clínicamente indicado
Función renal (eTFG) - Al inicio y cada 6 meses (más frecuente si - -
alteración o uso concomitante de fármacos que
interacción con litio)
Urea y electrolitos - Al inicio y cada 6 meses - Cada 6 meses. Más frecuente si
clínicamente indicado
Hemograma - Solo si clínicamente indicado Al inicio y cada 6 meses Al inicio y cada 6 meses
Glucosa Al inicio y cada 4-6 meses (al mes si - - -
olanzapina). Más frecuente si
elevación
Perfil lipídico Al inicio y cada 3 meses. Más - - -
frecuente si elevación
Tensión arterial Durante titulación dosis si el AP se - - -
asocia con hipotensión postural
Prolactina Al inicio y en caso de signos o - - -
síntomas sugestivos de
hiperprolactinemia
ECG Al inicio si factores de riesgo o ECV (o Al inicio si factores de riesgo o ECV. Si existen - Al inicio si factores de riesgo o ECV.
si se prescribe haloperidol). Si existen alteraciones relevantes, repetir al menos tras Si existen alteraciones relevantes,
alteraciones relevantes, repetir al cada cambio de dosis repetir al menos tras cada cambio
menos tras cada cambio de dosis de dosis
Peso Al inicio y con frecuencia durante los Al inicio y cuando sea necesario si rápido Al inicio y cuando sea Al inicio y cuando sea necesario si
primeros 3 meses. Después, aumento ponderal necesario si rápido aumento rápido aumento ponderal
trimestralmente durante el primer ponderal
año. Luego, al menos cada año
Niveles plasmáticos - 3-4 días después del inicio del fármaco y 3-4 días No requiere mediciones Dos semanas después del inicio del
del fármaco después de cada aumento de dosis, hasta periódicas salvo si existe fármaco y dos semanas después del
alcanzar litemias estables. Después, semanal evidencia de falta de eficacia, cambio de dosis. Después de eso, no
durante el primer mes; mensual durante seis pobre adherencia o toxicidad requiere mediciones periódicas
meses y luego trimestral. Algunos manuales salvo si existe evidencia de falta de
recomiendan la realización de litemias de control eficacia, pobre adherencia o
cada 6 meses toxicidad
AP: antipsicóticos; ECG: electrocardiograma; ECV: enfermedades cardiovasculares. Modificada de Taylor D, et al36.

cefalea, boca seca y edemas. La hiponatremia o el aumento
de las enzimas hepáticas ALT y GGT también aparecen
con frecuencia, así como la disminución crónica del recuen-
to de plaquetas. Es posible la aparición de rash cutáneo (ra-
ramente el síndrome Stevens-Johnson), anemia aplásica,
pancreatitis y fallo hepático. Se estima que uno de cada
20.000 pacientes desarrollará agranulocitosis y/o anemia
aplásica (tabla 9)36.
Efectos secundarios. Aproximadamente en el 10% de los
casos aparece un rash benigno. De forma infrecuente, puede
presentarse rash grave, siendo el riesgo mayor en población
pediátrica. Muy raramente se puede producir un fallo mul-
tiorgánico acompañado del síndrome de Stevens-Johnson o
necrólisis epidérmica tóxica. El aumento de peso y la seda-
ción no son frecuentes, por lo que es considerado uno de los
fármacos eutimizantes mejor tolerados.

Lamotrigina Fármacos antipsicóticos en el trastorno bipolar

Mecanismo de acción. Actúa bloqueando los canales de so-
dio dependientes de voltaje (mecanismo compartido con car-
bamazepina). Además, posee la capacidad de inhibir la libe-
ración de glutamato y aspartato.
Indicaciones. Ha sido aprobada por la FDA para el trata-
miento de mantenimiento del TB tipo I. Es especialmente
eficaz cuando la polaridad del trastorno es de predominio
depresivo. También ha resultado eficaz en el tratamiento de
la manía bipolar y la manía aguda. Se dice que estabiliza des-
de arriba y desde abajo porque es efectivo en la prevención
de recaídas depresivas y maníacas. Al igual que el resto de
anticonvulsionantes mencionados anteriormente, en el cam-
po de la neurología se emplean para el manejo de crisis co-
miciales. En la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
puede ser útil como adyuvante.
Por sus propiedades antimaníacas, antidepresivas y de estabi-
lización del humor, esta familia de fármacos forma parte del
pilar de tratamiento en el TB.
Los antipsicóticos típicos han sido usados durante mu-
cho tiempo en el tratamiento de la manía aguda, especial-
mente haloperidol y clorpromazina. La evidencia avala su
uso en presentaciones maníacas o hipomaníacas del TB. Su
efectividad estaría potenciada por el uso concomitante de un
fármaco estabilizador del humor. Por su potencial para pro-
ducir extrapiramidalismo y viraje a depresión, se prefiere el
uso de los antipsicóticos atípicos36.
Los antipsicóticos atípicos como olanzapina, risperidona,
quetiapina, asenapina y aripiprazol han sido los más estudia-
dos y empleados en el TB.
Olanzapina. En monoterapia ha sido aprobado por la FDA
para la manía y el tratamiento de mantenimiento del TB;

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combinado con fluoxetina para el tratamiento de la depre-
sión bipolar. Suele ser más eficaz en combinación con un
estabilizador del humor. Presenta un rápido inicio de ac-
ción y suele ser uno de los fármacos preferidos en la depre-
sión bipolar resistente a tratamiento. El inconveniente de
este fármaco es que puede producir síndrome metabólico
severo.
Quetiapina. En su formulación de LI es el único antipsicó-
tico que está aprobado por la FDA para la manía, la depre-
sión y la terapia de mantenimiento en el TB. Un efecto a
tener en cuenta en comparación con el resto de fármacos es
la sedación que produce. Es el antipsicótico preferido en los
pacientes con demencia con cuerpos de Lewy o enfermedad
de Parkinson40.
Risperidona. Aprobada por la FDA solamente para los epi-
sodios de manía aguda, puede administrarse en una inyec-
ción intramuscular mensual de LP y servir de terapia de
mantenimiento en el TB. El inconveniente de este fármaco
es el riesgo aumentado de viraje a manía y su potencial para
producir extrapiramidalismo. En casos de alteración de con-
ducta y agresividad han demostrado gran efecto.
Aripiprazol. Aprobado como tratamiento de mantenimiento
del TB y de los episodios de manía, cuenta con formulación
inyectable de LP. Es especialmente efectivo en el TB tipo I
con polaridad de predominio maníaco36. Presenta un perfil
metabólico bastante favorable. Uno de los efectos secunda-
rios más frecuentes suele ser la acatisia (manifestada por el
paciente como la incapacidad para mantenerse quieto).
Asenapina. Ha sido aprobada por la FDA únicamente para
el tratamiento de la manía aguda. Se emplea también en la
depresión bipolar y en la terapia de mantenimiento, aunque
su eficacia es mayor en la manía. En comparación con olan-
zapina y asenapina es menos sedante y produce con menor
frecuencia síndrome metabólico36.
Ziprasidona. Aprobada por la FDA para el mantenimien-
to del TB y la manía aguda, es especialmente eficaz en casos
de polaridad de predominio maníaco. Tiene un buen perfil de
efectos metabólicos. Tanto es así que, cuando se administra a
pacientes con obesidad o dislipidemia producida por trata-
mientos previos, se produce una reducción rápida y signifi-
cativa de los niveles de triglicéridos y del peso40.
Consideraciones especiales en el embarazo
y la lactancia
Dado que el TB suele ser diagnosticado al inicio de la edad
adulta, muchas mujeres en edad fértil se enfrentarán a la pro-
blemática que entraña el manejo farmacológico durante la
gestación, ya que varios de los fármacos comúnmente em-
pleados poseen potencial teratogénico para el feto, especial-
mente durante el primer trimestre40. Antes de la concepción
será necesario el consejo y orientación por parte del clínico
a estas pacientes.
TRASTORNO BIPOLAR
Carbamazepina y valproato incrementan el riesgo de al-
teraciones del tubo neural (espina bífida, por ejemplo) u
otras anomalías congénitas. Por este motivo, se debe suspen-
der el tratamiento ante gestaciones programadas40. Inmedia-
tamente después del parto, se recomienda reintroducir la
medicación, debido al riesgo de recaída en el período pospar-
to. En el caso de valproato, la lactancia se considera segura.
Sin embargo, durante el tratamiento con carbamazepina, se
recomienda seguir sin el fármaco o iniciar lactancia artifi-
cial40.
Si bien con carbamazepina y valproato existe evidencia
confirmada de riesgo para el feto (riesgo de categoría D),
algunos beneficios potenciales podrían justificar su uso du-
rante el embarazo40. Si este es el caso y se decide continuar
con el tratamiento, se debe administrar 1 mg/día de folato a
la madre al inicio del embarazo para reducir el riesgo de de-
fectos del tubo neural. En el caso de continuación con val-
proato, durante las seis últimas semanas de gestación se de-
bería considerar el tratamiento con vitamina K, para reducir
el riesgo de hemorragias40. Con el tratamiento con litio, exis-
te evidencia de incremento del riesgo (categoría C) de naci-
mientos con malformaciones mayores, menor que el obser-
vado con valproato y carbamazepina. En la lactancia se
recomienda retirar el fármaco o iniciar lactancia artificial40.
Hay mujeres que durante el embarazo, cuando perciben
estabilidad anímica, interrumpen de golpe la medicación por
el miedo a la posible teratogenicidad. El cese abrupto puede
aumentar el riesgo de recaída en el TB, por lo que en caso de
retirada esta debe ser gradual2. Se ha descrito un riesgo con-
siderablemente elevado de recaída en el período posparto,
sobre todo en mujeres primíparas. Por este motivo, se reco-
mienda la reintroducción rápida de la medicación tras el parto.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
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