TEMA 5: OTROS SEGUROS PERSONALES

5.1 EL SEGURO DE DECESOS

5.1.1 Antecedentes y evolución histórica

El seguro de decesos surge como una respuesta a una necesidad que incide en la sociedad española de principios
del siglo: “tener resuelto el problema del enterramiento en condiciones dignas”.
Ya en los años veinte surgieron las primeras aseguradoras que cubrían este servicio y, progresivamente, van
separando su actividad de la mantenida por las funerarias.

Al término de la Guerra Civil Española es cuando se produce el mayor desarrollo del seguro, ligado a la concesión
de créditos por parte de entidades filiales a las aseguradoras de decesos.

A finales de los cincuenta y durante los sesenta, el ramo de decesos comienza a incorporar nuevas y diferentes
coberturas destinadas a responder a demandas de seguridad de la sociedad española. Así, van apareciendo
sucesivas garantías específicas potenciando el seguro.

Durante los ochenta, el seguro va configurándose como ramo dedicado a la prestación de servicios y a finales de
esta década se incorporan al seguro nuevas prestaciones como traslado internacional en caso de fallecimiento,
repatriación sanitaria, ambulancia, gastos sanitarios, etc., que se agrupan en el seguro complementario de
asistencia.

A finales de la década de los noventa, con la aprobación de la Ley de Ordenación y Supervisión del Seguro
Privado de 1995 y su Reglamento de desarrollo de 1998, este producto adquiere una configuración singular
respecto a otros ramos, distinguiéndose del seguro de vida y pasando a ser un ramo basado en la prestación de un
servicio, con una regulación específica y con tarifas calculadas sobre bases técnicas.

Actualmente, el seguro de decesos cubre las gestiones o gastos que conlleva la inhumación o incineración de las
personas fallecidas, incluido el traslado desde el lugar de fallecimiento hasta el cementerio público o crematorio
que los familiares designen dentro del territorio nacional español, además de encargarse de la gestión u obtención
de determinada documentación administrativa necesarias para la tramitación de pensiones, declaración de
herederos, etc., y sigue evolucionando, incorporando garantías y coberturas que cubren las necesidades que surgen
en el entorno familiar.

5.1.2 Regulación básica

El seguro de decesos se encuentra regulado básicamente por las siguientes normas:
- Normativa contractual: LCS.
- Normativa de ordenación de la actividad aseguradora: LOSSEAR y ROSSEAR.
5.1.3 Conceptos básicos

 Concepto
El seguro de decesos es aquél en cuya virtud las compañías aseguradoras garantizan al beneficiario la prestación
de los servicios funerarios que requiera en el momento de su defunción, por lo que se clasifica como un seguro de
prestación de servicios en el que la compañía aseguradora se obliga a garantizar los servicios funerarios
requeridos por el beneficiario.
La cobertura del seguro de decesos es la prestación del servicio fúnebre contratado al fallecimiento de cada uno de
los asegurados que figuran en el contrato de seguro, cualesquiera que sean tanto su profesión como la causa del
fallecido.

 Personas asegurables
Son asegurables todas las personas que en el momento de la contratación de la póliza se encuentren en perfecto
estado de salud, salvo que expresamente lo autorice la compañía, y cuya edad sea como máximo de 70 años como
norma general.
 Beneficiarios
En el supuesto de que no se prestara el servicio fúnebre al fallecimiento de un asegurado, deberá abonarse el valor
de renuncia a la persona que justifique los gastos, ya que este seguro sirve exclusivamente para cubrir unos gastos
ocasionados y nunca para el lucro personal.
Si nadie justificara los gastos, la suma asegurada se abonaría al beneficiario designado. Si no hubiere beneficiario
designado, la indemnización se abonará, por orden preferente y excluyente: al cónyuge del fallecido, a sus hijos, a
sus ascendientes y, a falta de todos estos, a sus herederos legales, como norma general.

 Plazo de carencia
No existe plazo de carencia. Se tiene derecho a recibir la prestación del servicio contratado desde el momento en
que entra en vigor la póliza.

 Suma asegurada
El límite máximo de la prestación a cargo de la compañía aseguradora será el valor que figura en las Condiciones
Particulares de la póliza.
La suma asegurada va a depender del lugar en el que residan los asegurados, ya que el coste de inhumación o
incineración lo establecen los ayuntamientos o empresas que gestionan los parques cementerios. Por esa razón es
muy importante que aparezca en la póliza el lugar de residencia habitual de los asegurados para aplicar la suma
asegurada correcta.

 Variación en el coste del servicio

Establecida la suma asegurada en función de la zona de residencia, si sufriera variación, en más o menos, la
compañía aseguradora lo pondrá en conocimiento del tomador del seguro. Igualmente le comunicará la
modificación del contrato con el nuevo coste del servicio, emitiendo en el correspondiente suplemento la nueva
suma asegurada con el nuevo importe de la prima.
Generalmente, las primas son actualizadas anualmente para quedar equilibrados los costes de los servicios. Las
opciones que se suelen plantean al tomador son la de soportar el aumento de la prima, para así poder seguir
manteniendo la misma cobertura, o mantener la misma suma asegurada, corriendo por cuenta del asegurado
completar la cobertura en caso de acaecimiento del riesgo.

 Duración del contrato

El contrato se estipula por el período de un año y se podrá establecer que, a la finalización del mismo, se
prorrogue una o más veces por el mismo periodo. Las partes podrán oponerse a la prórroga del contrato mediante
comunicación por escrito con dos meses de antelación a la fecha de vencimiento.

5.1.4 Cuestiones técnicas básicas

 Modalidades de tarifa
Las entidades aseguradoras suelen ofrecer tres modalidades de tarifa, cada una de ellas con características bien
diferenciadas. Estas modalidades son: Vida Entera, Seminatural y Temporal Anual Renovable o Natural.
Vida Entera
La modalidad de seguro vida entera se caracteriza por que su duración es vitalicia, hasta el fallecimiento del
asegurado, pudiendo, asimismo, el pago de la prima ser vitalicio o hasta una determinada edad (temporal).
El seguro de decesos a vida entera se comercializa mediante el pago de primas niveladas de forma vitalicia, es
decir, hasta el fallecimiento del asegurado, momento en que se produce la prestación del servicio.
La prima nivelada es aquélla que permanece invariable durante la vigencia del seguro y está en función de la edad
del asegurado en el momento de la contratación inicial de la póliza y, por ello, la prima no varía a lo largo de toda
la duración de la póliza, salvo que se modifiquen los capitales asegurados.
En esta modalidad, la prima es superior al riesgo asumido por la entidad aseguradora durante los primeros años,
por lo que tendrá que dotar las correspondientes provisiones matemáticas.
Seminatural
En la tarifa seminatural, la prima varía cada cierto número de años en función de la edad que tenga en ese
momento el asegurado hasta alcanzar una determinada edad. Por ello, la prima varía de forma creciente al final de
cada uno de los periodos plurianuales considerados, independientemente de –además de- la modificación que se
aplique a los capitales asegurados.
Se trata, en realidad, de un producto a prima nivelada que se tarifica con un horizonte temporal limitado
(normalmente cinco años), en lugar de tomar como horizonte temporal toda la vida del asegurado, como se hace
en los seguros a prima nivelada puros (vida entera).
Temporal Anual Renovable o Natural
En la tarifa natural la prima varía anualmente a la renovación de la póliza en función de la edad del asegurado y,
por ello, la prima crece independientemente de la modificación que se aplique a los capitales asegurados.
En esta modalidad, no es necesario dotar provisiones matemáticas debido a que la prima cobrada por la entidad
aseguradora es proporcional al riesgo asumido por esta. Para cualquier persona, independientemente de su edad,
que contrate un seguro de decesos, la tarifa natural va ser inferior a la tarifa vida entera, situándose la tarifa
seminatural entre ambas.
Al ser un seguro finalista que cubre la prestación del servicio fúnebre del asegurado, puede ocurrir que en el
momento de acaecimiento de la contingencia (fallecimiento), el tomador haya pagado un importe total de prima
mayor con la tarifa natural que con la vida entera, ello es debido al fuerte crecimiento que sufre anualmente la
tarifa natural para encontrar el equilibrio entre el riesgo asumido por la entidad aseguradora y la edad.

 Prima
La prima, en el seguro de decesos, depende de los siguientes factores:
- Edad y sexo del asegurado: para la determinación de la prima se suele utilizar la denominada “edad actuarial”,
la cual se obtiene tomando la correspondiente edad entera (en años) más cercana (anterior o posterior) a la
fecha de iniciación del seguro. En el supuesto de coincidencia de tiempo entre la fecha de cumpleaños pasada
y la futura se tomará como referencia la futura, es decir, si la diferencia entre su último cumpleaños y la fecha
de iniciación del seguro es inferior a 6 meses, se tomará a efectos de tarificación la edad que tenga el
asegurado en ese momento, Si la diferencia es igual o superior a 6 meses, se sumará un año a la edad que
tenga el asegurado.

- Capital asegurado: la prima es estrictamente proporcional al capital asegurado.

- Tipo de interés: dado que representa la rentabilidad que se garantiza al asegurado, a mayor tipo de interés,
menor prima.

 Capitalización individual o colectiva

El seguro de decesos se puede contratar de forma individual o familiar. La póliza puede ser contratada por una
sola persona o por parte de la totalidad de una familia, siendo esto último lo más usual.
Con carácter general, e independientemente del número de personas que formen la póliza, la tarificación suele ser
individual, aplicando a cada asegurado la prima que les correspondan de acuerdo con la edad, sexo y el coste del
servicio convenido; es decir, se suele aplicar la capitalización individual.
5.1.5 Diferencias y similitudes con el seguro de vida
La principal diferencia del seguro de decesos con el seguro de vida es la finalidad: mientras que la del seguro de
decesos es la prestación de los servicios derivados del fallecimiento del asegurado, la finalidad del seguro de vida
es el pago de una cantidad estipulada en la suscripción del contrato.
La diferente naturaleza de la prestación garantizada hace que se generen importantes variaciones en la variable del
coste del siniestro.
Las prestaciones dinerarias que otorga el seguro de vida son establecidas en el momento de formalización del
contrato de seguro o se definen mediante una regla establecida en dicho momento y que permitirá conocer en todo
momento la prestación a lo largo del tiempo.
Sin embargo, en el seguro de decesos, la prestación consiste en garantizar los servicios objeto de cobertura, sin la
existencia de una regla previa definida que determine el coste final de los mismos, más allá del ejercicio en curso.
La propia esencia finalista de la prestación del seguro de decesos, a vida entera, hace que sea imposible
predeterminar los servicios que se prestarán en un horizonte temporal lejano, y que dependerán de las necesidades
del servicio que tenga la sociedad en cada momento.
El hecho de que la prestación consista en un servicio que lo puede realizar la entidad aseguradora con medios
propios o ajenos, conlleva la necesidad de que las entidades aseguradoras organicen sus procesos buscando la
optimización del coste, la productividad y la satisfacción del cliente.
Otra de las características diferenciadoras del seguro de decesos con respecto al de vida es el canal de distribución
utilizado, que lo conforman una red de agentes que participan en todo el ciclo del producto, desde la selección del
riesgo, la suscripción, emisión de la póliza, cobro periódico de recibos y hasta incluso la gestión de proveedores y
de siniestros en su zona de influencia. Esta amplitud de funciones encomendadas a sus agentes supone un alto
nivel de coste de adquisición, pero equivalentemente se produce una descarga de los costes de administración por
la no necesidad de estructuras en la entidad aseguradora para realizar estas operaciones. Este aspecto tiene una
importante influencia a la hora de calcular la prima.
Otra diferencia es la visión colectiva del seguro de decesos del riesgo de fallecimiento, de tal manera que, aparte
del principio de equidad, también se aplica el principio de solidaridad entre asegurados.
El seguro de vida garantiza una cobertura individualizada a la contingencia de fallecimiento, mientras que el
seguro de decesos ofrece una cobertura conjuntamente para todo el núcleo de asegurados. El objeto de seguro no
es el individuo, sino la familia entendida como unidad de aseguramiento.
Asimismo, existen diferencias entre el seguro de decesos y el resto de seguros no vida, siendo la principal el hecho
de que, por analogía con los seguros de vida, este seguro busca un equilibrio en un horizonte plurianual para una
cobertura finalista, lo que lo convierte en un híbrido entre los seguros de vida y los seguros de no vida.
Por último, entre las diferencias con el seguro de vida, destacamos que la determinación de la prima es
proporcional al riesgo soportado por la entidad asegurada intentando conseguir un equilibrio. Si se calculan
primas medias o nivelada constantes durante toda la vida del contrato, implica que los asegurados deben pagar una
prima mayor a la que corresponde en función de su edad durante los primeros años, dando lugar a un exceso de
ingresos para la entidad aseguradora, la cual debe destinar a constituir una provisión técnica llamada provisión
matemática.
En este caso, si se produce la rescisión o la no renovación del contrato por alguna de las partes, el asegurado no
tendría derecho a la diferencia entre las primas pagadas y la prima de riesgo consumida, es decir, la cantidad que
la entidad aseguradora tiene constituida como provisión matemática, a diferencia de los seguros de vida con una
duración superior a un año, en los que el asegurado recibiría dicho importe.
La principal similitud entre el seguro de decesos y el de vida es que el riesgo recae sobre la vida de las personas,
la prestación se satisface en caso de fallecimiento de las personas, lo cual es lo que hace que, aunque se considere
un seguro no vida, se utilice para el cálculo de prima la técnica propia del seguro de vida.
5.2 EL SEGURO DE ACCIDENTES
5.2.1 Definición
Este seguro tiene por objeto garantizar a las personas contra las consecuencias económicas derivadas de
accidentes corporales, debidos a una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado,
tanto en el ejercicio de la profesión como en la vida ordinaria.
5.2.2 Régimen legal
La LCS destina los artículos 100 al 104 a la regulación de estos seguros.
Los seguros colectivos de accidentes que dan cobertura a los compromisos por pensiones se regulan por el Real
Decreto 1588/1999, de 15 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento sobre la instrumentación de los
compromisos por pensiones de las empresas con los trabajadores y beneficiarios.
5.2.3 Garantías
El seguro de accidentes garantiza:
- El pago de un capital en caso de muerte, que la aseguradora abonará a los beneficiarios designados por el
tomador del seguro. Si en el momento del fallecimiento del asegurado no hubiere designado beneficiario, ni
reglas para su determinación, el capital formará parte del patrimonio del tomador.

- El pago de un capital en caso de invalidez permanente. Si la invalidez es absoluta, el asegurado percibirá el

importe íntegro del capital. Si es parcial, cobrará un porcentaje determinado de dicho capital, en consonancia
con lo establecido en el baremo que contiene el contrato.

La determinación del grado de invalidez y su indemnización se efectuará tras la presentación de un certificado

médico de incapacidad del asegurado. Una vez esté en poder del asegurador, éste determinará el importe a pagar
de acuerdo al dictamen médico, el baremo utilizado en la póliza y las condiciones particulares del contrato.
La determinación del grado de invalidez se determina por dictamen de un facultativo, y en caso de desacuerdo
entre el asegurador y el asegurado en la cuantía de la indemnización se utiliza el siguiente sistema.
Si cualquiera de las dos partes no hubiera hecho la designación, estará obligada a hacerlo en los 8 días siguientes a
la fecha en que sea requerida por la que hubiere designado el suyo y, de no hacerlo en este plazo, se entenderá que
acepta el dictamen que emita la otra parte, quedando vinculado por el mismo.
Si no existiese acuerdo entre ambos peritos nombrados, se nombrará un tercer perito con conformidad de ambas
partes, si tampoco existiese conformidad a dicha elección, la decisión del nombramiento recaerá en un juez de
primera instancia (dicho procedimiento está contemplado en la Ley de Enjuiciamiento Civil para insaculación de
peritos), dicha dictamen se emitirá en los plazos determinados por las partes desde el nombramiento del perito.
El dictamen del perito se notificará a las partes de modo inmediato, siendo vinculante para ambas, salvo que sea
impugnado judicialmente por alguna de las partes. Cada una de las partes satisfará los honorarios de su perito, y
los honorarios del tercer perito serán por cuenta y mitad de las dos. Sin embargo, si cualquiera de las partes
hubiera hecho uso de este recurso por haber mantenido una valoración de los daños manifiestamente
desproporcionada, será ella la única responsable del gasto.
Si después de fijada la indemnización de invalidez sobreviene la muerte del asegurado a consecuencia del
accidente, los importes abonados por concepto de invalidez deberán ser descontado de la indemnización por
muerte.
- El pago de una cantidad diario por invalidez temporal, que será la cantidad diaria fijada en la póliza mientras
el asegurado esté completamente incapacitado para atender a sus habituales ocupaciones y se reducirá a la
mitad cuando sólo pueda desarrollarlas parcialmente hasta el límite de días fijada en la póliza.

- Dicha indemnización suele ser pagadera de una sola vez al recibir el alta médica el asegurado. En esta
modalidad se suele adoptar franquicias de varios días, con el fin de que el asegurador no cubra pequeñas
convalecencias motivadas por accidentes sin importancias de los cuales el asegurador pueda perfectamente
hacerse cargo sin necesidad de acudir a la póliza de accidentes.

- La prestación de la asistencia sanitaria. De cubrir esta garantía, caben dos opciones:

a) La prestación del servicio a cargo de los médicos y clínicas que formen parte de la organización sanitaria
de la entidad aseguradora, en cuyo caso no se fija límite a su coste.
b) La prestación a cargo de médicos y centros asistenciales libremente elegidos por el asegurado. En este
supuesto, figurará pactado en la póliza el límite de las obligaciones del asegurador por todo concepto. Es
frecuente señalar no sólo la suma global máxima, sino también una cantidad máxima diario por estancia
en clínica.

Para hacer más competitivo el seguro de accidentes, distintas entidades aseguradoras, incluyen otras garantías
como:
- Infarto de miocardio.
- Indemnización adicional en caso de fallecimiento para gastos de sepelio y traslado del difunto.
- Capital adicional para los hijos menores de edad, si fallecen ambos cónyuges en el mismo accidente, excepto
que sea aéreo.
- Capital adicional en caso de accidente aéreo.
5.2.4 Quién tiene acceso a este tipo de seguros
Los seguros de accidentes pueden suscribirse para cubrir riesgos profesionales de la vida diaria de una persona o
para la realización de determinadas actividades de ocio o deporte. Se puede contratar una póliza de accidentes que
cubra conjuntamente ambas cuestiones.
Por norma general, tiene acceso a los seguros de accidentes todas aquellas personas que reúnan condiciones de
salud normales, física y mentalmente, cuyas edades estén entre los 14 años y los 65-70 años, y tengan una
actividad profesional y/o práctica de actividades conceptuadas como no peligrosa.
5.2.5 Modalidades de seguros de accidentes
Los seguros de accidentes personales, siguiendo una clasificación clásica y atendiendo al número de asegurados
por póliza, se dividen en:
- Seguros individuales: aquí se trata de un solo asegurado, y sus coberturas son extensivas a ámbitos
profesionales, extraprofesionales o ambos a la vez.
- Seguros colectivos: integrados por varios asegurados simultáneamente. Por norma general debe existir algún
vínculo de unión entre los componentes de dicho seguro: que sean un grupo familiar, una empresa, un club o
asociación, etc.
Tienen ventajas económicas en su contratación, al ser más ventajosa sus primas que las individuales, la
aceptación del riesgo es menos rigurosa que en los seguros de una sola persona, pero tienen el inconveniente
de que no se pueden adaptar con el debido detalle a las circunstancias personales de cada asegurado.
Dichos seguros colectivos pueden articular su póliza de dos formas diferentes:
- Póliza nominativa: en la que cada asegurado está debidamente identificado.
- Póliza innominada: no está determinada la identificación de cada uno de los asegurados, sino sólo su número
y la forma por la que se designa y controlan éstos.
La prima de estos seguros suele ser a tanto alzado y se regulariza periódicamente mediante algún mecanismo
semejante a los justificantes de la Seguridad Social, si se trata de una empresa, o relación de afiliados, en el caso
de una asociación.
Dentro de los seguros colectivos podemos destacar las siguientes modalidades:
- Seguro de accidentes familiar. El objeto de este seguro de accidentes es el núcleo familiar. Con carácter
general se ofrecen a los asegurados bajo forma de multirriesgo familiar añadiendo otras garantías o formando
partes de multirriesgo de hogar, decesos, etc.
- Seguros de accidentes para empleadas de hogar. El objeto de este seguro es trasladar la cobertura de accidente
a las personas que dedican su actividad a las tareas del hogar por cuenta ajena. El tomador del seguro suele ser
el cabeza de familia y los riesgos se refieren a proteger de accidentes a los empleados de hogar en el
desempeño de su actividad dentro del domicilio o fuera de éste.
- Seguro de accidentes en escuelas. Dicho seguro cubre todos los accidentes contemplados en póliza que
ocurren a los alumnos de un centro escolar durante su estancia en el mismo. Sus coberturas son extensivas a
las aulas, comedores, gimnasio, recreos, etc. A veces también quedan incluidos, dentro de las garantías, el
personal docente y empleados auxiliares de dichos centros.

Este tipo de póliza suele ser innominado, ya que no se determina la identidad de cada uno de los alumnos, sino
la totalidad del colectivo, siendo la prima reajustada periódicamente en razón al número de integrantes en el
centro escolar.
- Seguro de ocupantes en vehículos a motor.
- Seguro de ocupantes en embarcaciones deportivas.
- Seguro de accidentes para desplazados y asistencia en viajes.
- Seguro de aviación.
- Seguro de convenio colectivo.
5.2.6 Selección y clasificación de los riesgos en los seguros de accidentes
Mientras que en los seguros de vida el interés del asegurador en verificar los riesgos que iba a aceptar se basaba en
la salud del posible asegurado, en los seguros de accidentes debe ser más meticulosa la aceptación del riesgo, en
función de la diferente filosofía que abarca dichos seguros.
Debemos tener en cuenta que la contratación de un seguro de accidentes es buscada preferentemente por aquellas
personas cuyas actividades o profesiones son más proclives a la ocurrencia de éstos que el resto de las personas.
Esto presupone una agravación de todos los riesgos que van a pasar al asegurador por este concepto, añadiendo
que las coberturas de invalidez son muy tendentes a cometer fraude al asegurador. Todas estas razones motivan
que la selección de dichos riesgos analice otros componentes aparte de la salud de los candidatos, y éstos suelen
ser los siguientes:
- El interés asegurable.
- La edad.
- La profesión.
- La salud.
- Ocio, deportes, etc.
5.3 LOS SEGUROS DE SALUD
5.3.1 Los seguros de hospitalización
Son aquellos seguros cuyas coberturas se basan en afrontar el riesgo de que el asegurado deba ser intervenido
quirúrgicamente y deba pasar una necesaria hospitalización durante el tiempo que requiera el pre-operatorio, la
operación y el post-operatorio.
Las indemnizaciones se fijan a través de baremos según la entidad de la intervención de que se trate: así, una
operación simple de apendicitis tendrá una indemnización relativamente escasa, mientras que una intervención a
corazón abierto tendrá un importe sensiblemente superior.
Se busca mediante estos seguros una ayuda de afrontar los gastos ocasionados y los perjuicios causados al
asegurado y a sus familiares, orientándose la indemnización en una cantidad determinada y fija, sea cual sea el
desembolso que realice el asegurado por los motivos expuestos.
Estas pólizas suelen ser complementarias de algunos seguros de vida, accidentes, decesos, gracias a la favorable
extensión de garantía que cubren.
Existen una serie de determinaciones a la hora de abonar las indemnizaciones, que creemos necesario resaltar:
- Si a consecuencia de la intervención quirúrgica, dada su complicación, se deben realizar varias operaciones
simultáneas, las indemnizaciones de determinan por el abono del 100% de la operación de mayor importe y un
porcentaje determinado sobre el resto de las intervenciones, en función de sus cuantías e importancia.
- En el caso de que, a consecuencia de la enfermedad o lesión, se realicen varias operaciones en diferentes
momentos, pero como origen de los mismos hechos, la indemnización se determinará con el abono del 100%
estipulado para cada operación, de acuerdo a su cuantía e importancia.
5.3.2 Los seguros de asistencia sanitaria

 Concepto y características
Son aquellos seguros que proporcionan al asegurado y sus beneficiarios la asistencia médica, hospitalaria y
quirúrgica, a través de un cuadro médico de facultativos dispuesto por el asegurador, o a través de libre elección
por parte del asegurado, en todos aquellos riesgos de enfermedad y accidente.
A diferencia de los anteriores, aquí no se presta una indemnización en forma de capital por la cobertura del hecho
causante, sino que el asegurador toma a su cargo la prestación de los servicios requeridos por sus asegurados a
través de una relación de facultativos médicos, hospitales y servicios concertados que atenderán las necesidades
del conjunto de personas bajo cobertura.
Otra opción válida consiste en que el asegurador abone los desembolsos realizados por sus asegurados en
tratamientos médicos, consultas, intervenciones, etc. previa presentación de justificantes válidos y siempre que
estén dentro de las coberturas establecidas y con los límites determinados en las cláusulas particulares de la póliza.

 Modalidades
Se distinguen varias clases de seguros de asistencia sanitaria en función del número de asegurados afectos al
contrato, teniendo de esta forma:
- Seguros individuales, afectos a una sola persona por póliza.
- Seguros familiares, que suelen aglutinar a los cónyuges, hijos y ascendientes que hayan alcanzado
determinada edad y convivan con el titular de la póliza y/o a sus expensas.
- Seguros de grupo, en los cuales los vínculos no son familiares, sino de pertenencia a determinados colectivos
(trabajo, clubs, asociaciones, etc.).
 Cobertura de la asistencia sanitaria
Las pólizas de asistencia sanitaria con cobertura total incluyes todas las especiales médicas, pruebas médicas,
intervenciones quirúrgicas, etc. También existen pólizas de asistencia sanitaria con cobertura limitadas, la cual,
excluye una serie de servicios.

 Diversas modalidades por su forma de prestación

Podemos distinguir dos modalidades de seguros de asistencia sanitaria en función de la libre elección por parte del
asegurado de los facultativos que prestan la asistencia o la adecuación del cuadro médico y servicios que facilita al
asegurador.
Cuando el seguro de asistencia sanitaria está basado en una relación de médicos, hospitales y servicios facilitados
por el asegurador, el asegurado y sus beneficiarios pueden disponer de éstos, tantas veces como deseen y
requieran, sin abonar ninguna cantidad por la prestación de dichos servicios, siendo el asegurador quien corre con
todos los gastos ocasionados por sus asegurados en uso de sus derechos.
Generalmente el asegurador concierta su cuadro médico a través de contratos, retribuyendo los servicios prestados
a través de cheque médicos que facilitan los asegurados cada vez que utilizan un servicio, o mediante una iguala,
asignando determinado número de pacientes a cada facultativo para su atención.
Cuando existe libre elección de facultativos y servicios (siempre de acuerdo con los límites fijados en las
condiciones particulares de la póliza) el asegurado podrá utilizar los médicos, sanatorios y servicios que estime
necesarios para su atención médica abonando los servicios prestados y presentando posteriormente justificantes al
asegurador par su reembolso.
La aplicación de franquicias en estos seguros puede venir determinada en ambos sistemas (cheque médico y
honorarios médicos) mediante el cual el asegurado se hará cargo de una parte de los honorarios, también es
posible que exista únicamente franquicia cuando se requiera médicos especialistas, súper-especialistas o servicios
determinados.