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PROYECTO: FECHA:
CONDUCTOR: CEDULA N°
MOD: COLOR: MARCA: VEH PLACA No.
FECHA
ITEM CANT
ESTADO B M B M B M B M B M B M B M
Frontales de trabajo
Espejos laterales
Alarma de retroceso
Pito
Freno de servicio
Freno de seguridad
Cinturón de seguridad
CABINA
Vidrio frontal
Limpiabrisas
Escaleras y Pasamanos
Estado de Pasadores
Terminales de dirección
ESTADO
Mandos de Avance
MECÁNICO
Motor
Bomba hidráulica
Servo transmisión
FIRMA OPERADOR
FIRMA
NOMBRE INSPECTOR HSE
OBSERVACIONES: