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(DECLARACIÓN JURADA)
El presente documento es desarrollado a solicitud de Sunat y del Ministerio de Trabajo y Promoción del empleo, tiene por finalidad recabar la información necesaria que deberá proporcionarse para
los fines que el Estado Peruano considere necesario, por lo que tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA.
Sírvase llenar el presente formato con letra imprenta, se adjunta tablas que sirvan como guías para llenar los espacios indicados.
CLIENTE DONDE SE ENCUENTRA ASIGNADO / DESTACADO
Kuressa Plaza norte
NOMBRE DE LA EMPRESA CLIENTE LOCALIDAD
Parte I
Datos Personales de Trabajador o Prestador de Servicios
Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre Tercer Nombre Cuarto Nombre
Indique su horario de Hora de Ingreso: Hora de Salida: Marque los días de su horario de trabajo Si No
trabajo establecido 11:00 am 08:00 pm Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
¿Su horario es rotativo?
Banco donde se depositan sus haberes: Número de la Cuenta de Pago de Haberes: Cargo que desempeña Actualmente: Área en la que se desempeña actualmente:
Si No
Documento
¿cuenta con derechohabientes? Vínculo Vive en el mismo Dirección del Derechohabiente para aquellos cuyo Domicilio es
Familiar
Fecha de domic. Del diferente al DNI. Y no vive en el mismo domicilio del trabajador o
(Tabla B) Nacimiento trabajador
Apellidos y Nombres Completos (Ver tabla A) N° de Documento Sexo Nacionalidad prestador de servicios.
Tabla E: Tipo de Vía Tabla F: Tipo de Zona En virtud del Decreto Supremo N° 015-2005-TR. Declaro bajo juramento, que los datos consignados en la presente declaración
jurada son verdaderos, afirmando y notificando lo expresado, asimismo me comprometo a actualizar y notificar cualquier
N° Descripción N° Descripción Tabla A: Tipo de Doc. cambio o modificación del presente.
12 Otros 12 Sector
13 Otros
DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN
Firma: _______________________
Signed at:
2022-02-16 18:00:33
77571556
DNI / Carné de Extranjería Nro. ____________________
DECLARACIÓN DE 5TA CATEGORÍA
16 de Febrero de 2022
Lima, _________________________________
Señores
Presente.-
el presente año no he percibido renta de quinta categoría, es por dicha razón que no hago
Atentamente,
Signed at:
______________________________
2022-02-16 18:00:33
Firma
77571556
______________________________
N° Documento
LEY N° 28882
LEY DE LA SIMPLIFICACION DE LA CERTIFICACIÓN DOMICILIARIA
Peruana
nacionalidad____________________ 77571556
con DNI/ CE/ PTP N° ___________________, domiciliado
Urb. Urbanización Manuel González Prada Rímac -Lima-LIMA en pleno goce de los
en __________________________________________________________,
Que la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero,
donde tengo vivencia real, física y permanente; en caso de comprobarse falsedad alguna, la
Autoridad correspondiente podrá someterme a las sanciones contempladas en el Art. 427
del Código Penal.
Para mayor constancia y validez, cumplo con firmar y pongo mi huella digital al pie del
presente documento para los fines legales correspondientes.
16 de Febrero de 2022
Lima, __________________________________
_____________________________
Signed at:
2022-02-16 18:00:33
Firma
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE DATOSPERSONALES - POSTULANTE
DECLARACIÓN JURADA
De conformidad con la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento aprobado
mediante D.S. N° 003-2013-JUS, el POSTULANTE brinda su consentimiento previo, expreso, inequívoco y
libre a las empresas MANPOWER PERU S.A, MANPOWER PROFESSIONAL SERVICES S.A y RIGHT
MANAGEMENT PERU S.A.C. para que acceda, registre, conserve, modifique, utilice o procese de
cualquier otra forma prevista por la Ley, sus datos personales. Dichos datos personales serán incorporados
en el Banco de Datos Personales POSTULANTES y serán tratados bajo los controles de seguridad
establecidos por ley siendo almacenada bajo estricta confidencialidad.
MANPOWER PERU S.A, MANPOWER PROFESSIONAL SERVICES S.A y RIGHT MANAGEMENT PERU
S.A.C. utilizarán los datos personales del POSTULANTE para fines que establezca el proceso de
reclutamiento y selección de Recursos Humanos y para fines estadísticos.
Asimismo, los datos personales serán solo transferidos a organizaciones o personas directamente
relacionadas con la organización.
El POSTULANTE autoriza a que MANPOWER PERU S.A, MANPOWER PROFESSIONAL SERVICES S.A
y RIGHT MANAGEMENT PERU S.A.C. verifique los datos entregados en el proceso de reclutamiento y
selección, tales como: Datos personales, referencias profesionales, Información relativa a la salud física o
mental, antecedentes laborales, policiales, penales, judiciales y/o crediticios, dependiendo el cargo al cual
postula.
16 de Febrero de 2022
Lima, _______________________________
______________________________________
Signed at:
2022-02-16 18:00:33
FIRMA
Zoila Chantal Mendoza Condori
Apellidos y Nombres: _______________________________________________________________________
77571556
Documento No.: ___________________________