FICHA ACTUALIZADA DEL TRABAJADOR/ PRESTADOR DE SERVICIOS

(DECLARACIÓN JURADA)
El presente documento es desarrollado a solicitud de Sunat y del Ministerio de Trabajo y Promoción del empleo, tiene por finalidad recabar la información necesaria que deberá proporcionarse para
los fines que el Estado Peruano considere necesario, por lo que tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA.
Sírvase llenar el presente formato con letra imprenta, se adjunta tablas que sirvan como guías para llenar los espacios indicados.
CLIENTE DONDE SE ENCUENTRA ASIGNADO / DESTACADO
Cementos Pacasmayo S.A.A. Pacasmayo
NOMBRE DE LA EMPRESA CLIENTE LOCALIDAD
Parte I
Datos Personales de Trabajador o Prestador de Servicios
Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre Tercer Nombre Cuarto Nombre

Loredo Luna Victoria Javier Jean Pierre

N° de Documento Sexo Nacionalidad
Tipo de Doc.
DNI 24-09-1996 Peruano Trujillo
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento
(Ver Tabla A)
71446121 M F
Estado Civil Teléfono de Casa Teléfono Celular Correo electrónico
(Ver tabla B)
Casado 904003374 963116045 loredo.quimico@gmail.com
Nivel Educativo a la Fecha Carrera que estudió Fecha de Ingreso al Nivel Fecha de Egreso al Nivel
(ver tabla D) Grado de Bachiller Ingeniería Quimica Educativo indicado
05-04-2015 Educativo indicado
18-12-2019
Dirección del Nombre de la vía Número / Mza Nombre de la Zona
Tipo de Vía Tipo de Zona
Trabajador (Ver tabla E) Av. Avenida Francisco Aponte 389 (Ver Tabla F)
Urb. Urbanización El Porvenir
Distrito Provincia Departamento Referencia Domiciliaria

Pacasmayo Pacasmayo A 2 cuadras del colegio Antonio Raymondi

Datos Laborales
Si No Indique a qué régimen Si No Si No Otros Ingresos Si No
¿Está afiliado a un regimen ¿Sufre de alguna
pensionario está afiliado ¿Es trabajador Jubilado?
pensionario?
(ver tabla C) AFP Integra discapacidad) ¿Percibe ingresos por planilla en otra empresa?

Indique su horario de Hora de Ingreso: Hora de Salida: Marque los días de su horario de trabajo Si No
trabajo establecido 06:00 am 03:00 pm Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
¿Su horario es rotativo?

Banco donde se depositan sus haberes: Número de la Cuenta de Pago de Haberes: Cargo que desempeña Actualmente: Área en la que se desempeña actualmente:

Banco Continental 001100570253111829 Evaluador de Control Fitosanitario Sanidad

Tabla A: Tipo de Doc. Tabla D: Nivel Educativo Tabla E: Tipo de Vía Tabla F: Tipo de Zona
N° Descripción N° Descripción N° Descripción N° Descripción
1 DNI 1 Sin Educación formal 1 Av. Avenida 1 Urb. Urbanización
2 Carnet de Extranjería 2 Educación especial Incompleta 2 Jr. Jirón 2 Pj. Pueblo Joven
3 Educación especial Completa 3 Cal. Calle 3 Uv. Unidad Vecinal
Tabla B: Estado Civil 4 Educación primaria incompleta 4 Psj. Pasaje 4 C.H. Conj. Habitacional
N° Descripción 5 Educación primaria completa 5 Alm. Alameda 5 Ah. Asentamiento Humano
1 Soltero 6 Educación secundaria incompleta 6 Mlc. Malecón 6 Coop. Cooperativa
2 Casado 7 Educación secundaria completa 7 Ovl. Óvalo 7 Res. Residencial
3 Viudo(a) 8 Educación Técnica incompleta 8 Pq. Parque 8 Zi. Zona Industrial
4 Divorciado(a) 9 Educación Técnica completa 9 Plza. Plaza 9 Gru. Grupo
5 Conviviente 10 Educación Inst. Sup. incompleto 10 Car. Carretera 10 Cas. Caserío
11 Educación Inst. Sup. completo 11 Bl. Block 11 Fnd. Fundo
12 Educación universitaria incompleta 12 Otros 12 Sec. Sector
Tabla C: Regimen Pensionario 13 Educación universitaria completa 13 Otros
N° Descripción 14 Grado de Bachiller
1 SNP 15 Titulado
2 AFP Habitat 16 Estudio Maestría incompleta
3 AFP Prima 17 Estudio Maestría completa
4 AFP Integra 18 Estudio de Diplomado incompleto
5 AFP Profuturo 19 Estudio de Diplomado completo
20 Grado de Doctor
21 Otros
 FICHA ACTUALIZADA DEL TRABAJADOR/ PRESTADOR DE SERVICIOS
(DECLARACIÓN JURADA)
Parte II
Datos de los DERECHOHABIENTES
Se considera derechohabiente a los dependientes directos del trabajador, o prestador de servicios de acuerdo al grado de parentesco de la tabla B. . Considerar como dependientes a los cónyuges o concubinos(as), hijos menores de 18 años
aunque estos se encuentren laborando.

Si No
Documento
¿cuenta con derechohabientes? Vínculo Vive en el mismo Dirección del Derechohabiente para aquellos cuyo Domicilio es
Familiar
Fecha de domic. Del diferente al DNI. Y no vive en el mismo domicilio del trabajador o
(Tabla B) Nacimiento trabajador
Apellidos y Nombres Completos (Ver tabla A) N° de Documento Sexo Nacionalidad prestador de servicios.

Cónyuge 21-09-1999 F Sí
Peruana Av. FRancisco Aponte 389 Urb. El Porvenir
Andrade Correa Ana Elizabeth DNI 75079047

Loredo Andrade Lucas Sammuel 91813873 M Peruano Sí Av. FRancisco Aponte 389 Urb. El Porvenir
DNI Hijo 13-04-2022

Loredo Andrade Marcos Daniel DNI 92765127 Hijo 19-02-2022 M Peruano Sí Av. FRancisco Aponte 389 Urb. El Porvenir

Tabla E: Tipo de Vía Tabla F: Tipo de Zona En virtud del Decreto Supremo N° 015-2005-TR. Declaro bajo juramento, que los datos consignados en la presente declaración
jurada son verdaderos, afirmando y notificando lo expresado, asimismo me comprometo a actualizar y notificar cualquier
N° Descripción N° Descripción Tabla A: Tipo de Doc. cambio o modificación del presente.

1 Av. Avenida 1 Urbanización N° Descripción

2 Jr. Jirón 2 Pueblo Joven 1 DNI Fecha : 12 de Diciembre de 2022

3 Cal. Calle 3 Unidad Vecinal 4 Carnet de Extranjería

4 Psj. Pasaje 4 Conj. Habitacional

5 Alm. Alameda 5 Asentamiento Humano Tabla B: Est. Civil

6 Mlc. Malecón 6 Cooperativa N° Descripción

7 Ovl. Óvalo 7 Residencial 1 Hijo

8 Pq. Parque 8 Zona Industrial 2 Cónyuge Firma : Signed at:

9 Plza. Plaza 9 Grupo 3 Concubino(a) 2022-12-12 18:32:36
10 Car. Carretera 10 Caserío 4 Gestante

11 Bl. Block 11 Fundo

12 Otros 12 Sector

13 Otros
 DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN

Javier Jean Pierre Loredo Luna Victoria

Yo, ____________________________________, identificado con DNI / Carné de Extranjería
71446121
Nro. ____________________, declaro lo siguiente:

Que, todos los documentos enviados al equipo de Reclutamiento y Selección de la compañía

ManpowerGroup mediante: correo electrónico, WhatsApp o algún otro medio de
transferencia documentaria, son copia fiel del original; en consecuencia, si se acreditara su
invalidez, me someto a las disposiciones internas y/o legales que se dispongan en mi contra.

En señal de conformidad firmo la presente de manera libre y voluntaria.

Firma: _______________________
Signed at:
2022-12-12 18:32:36
Javier Jean Pierre Loredo Luna Victoria
Nombre y Apellidos: ____________________________

71446121
DNI / Carné de Extranjería Nro. ____________________
 DECLARACIÓN DE 5TA CATEGORÍA

12 de Diciembre de 2022
Lima, _________________________________

Señores

Manpower Perú S.A

________________________________________________

Presente.-

Javier Jean Pierre Loredo Luna Victoria

Yo, _________________________________________________________________________
Av. Avenida Francisco Aponte 389
71446121
identificado con DNI/ CE/ PTP N°_______________________, domiciliado en __________

Urb. Urbanización El Porvenir Pacasmayo-Pacasmayo-

____________________________________________, declaro bajo juramento que durante

el presente año no he percibido renta de quinta categoría, es por dicha razón que no hago

entrega del Certificado de Renta de 5ta Categoría de mi anterior empleador.

Atentamente,

Signed at:
______________________________
2022-12-12 18:32:36
Firma

71446121
______________________________
N° Documento
 LEY N° 28882
LEY DE LA SIMPLIFICACION DE LA CERTIFICACIÓN DOMICILIARIA

DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

LEY N° 28882; LEY DE DEROGACIÓN DE ATRIBUCIONES DE LA PNP A EXPEDIR CERTIFICADOS DOMICILIARIOS.
LEY N° 27444; LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL

Conste por el presente documento, al que brindo mayor fuerza legal

Javier Jean Pierre Loredo Luna Victoria

Yo, __________________________________________________________________________ de

Peruano
nacionalidad____________________ 71446121
con DNI/ CE/ PTP N° ___________________, domiciliado

Urb. Urbanización El Porvenir Pacasmayo-Pacasmayo-

en __________________________________________________________, en pleno goce de los

Derechos Constitucionales y en concordancia de lo previsto en la Ley N° 27444, Ley de

Procedimiento Administrativo General.

Declaro Bajo Juramento

Que la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero,
donde tengo vivencia real, física y permanente; en caso de comprobarse falsedad alguna, la
Autoridad correspondiente podrá someterme a las sanciones contempladas en el Art. 427
del Código Penal.

Formulo la siguiente DECLARACIÓN DE CERTIFICACIÓN DOMICILIARIA SIMPLIFICADA como

requisito para efecto de trámite para trabajo.

Para mayor constancia y validez, cumplo con firmar y pongo mi huella digital al pie del
presente documento para los fines legales correspondientes.

12 de Diciembre de 2022
Lima, __________________________________

_____________________________
Signed at:
2022-12-12 18:32:36
Firma
 CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES - POSTULANTE

DECLARACION JURADA

De conformidad con la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento

aprobado mediante D.S. N° 003-2013-JUS, el POSTULANTE brinda su consentimiento previo,
expreso, inequívoco y libre a las empresas MANPOWER PERU S.A, MANPOWER PROFESSIONAL
SERVICES S.A y RIGHT MANAGEMENT PERU S.A.C. para que acceda, registre, conserve, modifique,
utilice o procese de cualquier otra forma prevista por la Ley, sus datos personales. Dichos datos
personales serán incorporados en el Banco de Datos Personales POSTULANTES y serán tratados
bajo los controles de seguridad establecidos por ley siendo almacenada bajo estricta
confidencialidad.

MANPOWER PERU S.A, MANPOWER PROFESSIONAL SERVICES S.A y RIGHT MANAGEMENT

PERU S.A.C. utilizarán los datos personales del POSTULANTE para fines que establezca el proceso
de reclutamiento y selección de Recursos Humanos para los procesos de selección interna o externa
y para fines estadísticos.

Asimismo, los datos personales serán solo transferidos a organizaciones o personas directamente
relacionadas con la organización y/o con sus clientes que requieran el servicio de reclutamiento y
selección de personal.

El POSTULANTE autoriza a que MANPOWER PERU S.A, MANPOWER PROFESSIONAL SERVICES

S.A y RIGHT MANAGEMENT PERU S.A.C. verifiquen y traten los datos entregados en el proceso de
reclutamiento y selección, tales como: Datos personales, referencias profesionales, Información
relativa a la salud física o mental, antecedentes laborales, policiales, penales, judiciales y/o
crediticios, dependiendo el cargo al cual postula o para la empresa a la cual se presta el servicio de
reclutamiento y selección, y de ser el caso, brinda su consentimiento expreso a que, dichos datos
puedan ser puestos de conocimiento a los clientes de las empresas antes mencionadas que, hayan
requerido el servicio de reclutamiento y selección de personal.

El POSTULANTE autoriza a MANPOWER PERU S.A, MANPOWER PROFESSIONAL SERVICES S.A y

RIGHT MANAGEMENT PERU S.A.C. a mantener sus datos personales en el banco antes referido
incluso luego de finalizado el proceso de reclutamiento y selección, en tanto sean útiles para la
finalidad y usos antes mencionados, así como para el cumplimiento de las obligaciones legales
pertinentes.

El POSTULANTE podrá ejercer su Derecho de Acceso, Rectificación, Cancelación u Oposición de sus

datos personales - Derechos ARCO, mediante solicitud escrita vía email a
derechosarco@manpowergroup.pe o de forma presencial en la Oficina Principal, Calle Monterosa N°
233 Urb. Chacarilla del Estanque, piso 11, Distrito de Santiago de Surco, Provincia y Departamento
de Lima. En cualquier caso deberá adjuntar una copia del DNI.

Javier Jean Pierre Loredo Luna Victoria

Nombre completo: __________________________________________________

71446121
DNI: ___________________

12 de Diciembre de 2022
Fecha: _____________________________________________

Firma: __________________________
Signed at:
2022-12-12 18:32:36