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(DECLARACIÓN JURADA)
El presente documento es desarrollado a solicitud de Sunat y del Ministerio de Trabajo y Promoción del empleo, tiene por finalidad recabar la información necesaria que deberá proporcionarse para
los fines que el Estado Peruano considere necesario, por lo que tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA.
Sírvase llenar el presente formato con letra imprenta, se adjunta tablas que sirvan como guías para llenar los espacios indicados.
CLIENTE DONDE SE ENCUENTRA ASIGNADO / DESTACADO
Entel Perú sac Huancayo
NOMBRE DE LA EMPRESA CLIENTE LOCALIDAD
Parte I
Datos Personales de Trabajador o Prestador de Servicios
Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre Tercer Nombre Cuarto Nombre
Indique su horario de Hora de Ingreso: Hora de Salida: Marque los días de su horario de trabajo Si No
trabajo establecido 08:00 am 06:00 pm Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
¿Su horario es rotativo?
Banco donde se depositan sus haberes: Número de la Cuenta de Pago de Haberes: Cargo que desempeña Actualmente: Área en la que se desempeña actualmente:
Bcp Mi número de cuenta BCP Soles es 35506275946076. Mi ... Promotor de ventas Promotor de ventas
Tabla A: Tipo de Doc. Tabla D: Nivel Educativo Tabla E: Tipo de Vía Tabla F: Tipo de Zona
N° Descripción N° Descripción N° Descripción N° Descripción
1 DNI 1 Sin Educación formal 1 Av. Avenida 1 Urb. Urbanización
2 Carnet de Extranjería 2 Educación especial Incompleta 2 Jr. Jirón 2 Pj. Pueblo Joven
3 Educación especial Completa 3 Cal. Calle 3 Uv. Unidad Vecinal
Tabla B: Estado Civil 4 Educación primaria incompleta 4 Psj. Pasaje 4 C.H. Conj. Habitacional
N° Descripción 5 Educación primaria completa 5 Alm. Alameda 5 Ah. Asentamiento Humano
1 Soltero 6 Educación secundaria incompleta 6 Mlc. Malecón 6 Coop. Cooperativa
2 Casado 7 Educación secundaria completa 7 Ovl. Óvalo 7 Res. Residencial
3 Viudo(a) 8 Educación Técnica incompleta 8 Pq. Parque 8 Zi. Zona Industrial
4 Divorciado(a) 9 Educación Técnica completa 9 Plza. Plaza 9 Gru. Grupo
5 Conviviente 10 Educación Inst. Sup. incompleto 10 Car. Carretera 10 Cas. Caserío
11 Educación Inst. Sup. completo 11 Bl. Block 11 Fnd. Fundo
12 Educación universitaria incompleta 12 Otros 12 Sec. Sector
Tabla C: Regimen Pensionario 13 Educación universitaria completa 13 Otros
N° Descripción 14 Grado de Bachiller
1 SNP 15 Titulado
2 AFP Habitat 16 Estudio Maestría incompleta
3 AFP Prima 17 Estudio Maestría completa
4 AFP Integra 18 Estudio de Diplomado incompleto
5 AFP Profuturo 19 Estudio de Diplomado completo
20 Grado de Doctor
21 Otros
FICHA ACTUALIZADA DEL TRABAJADOR/ PRESTADOR DE SERVICIOS
(DECLARACIÓN JURADA)
Parte II
Datos de los DERECHOHABIENTES
Se considera derechohabiente a los dependientes directos del trabajador, o prestador de servicios de acuerdo al grado de parentesco de la tabla B. . Considerar como dependientes a los cónyuges o concubinos(as), hijos menores de 18 años
aunque estos se encuentren laborando.
Si No
Documento
¿cuenta con derechohabientes? Vínculo Vive en el mismo Dirección del Derechohabiente para aquellos cuyo Domicilio es
Familiar
Fecha de domic. Del diferente al DNI. Y no vive en el mismo domicilio del trabajador o
(Tabla B) Nacimiento trabajador
Apellidos y Nombres Completos (Ver tabla A) N° de Documento Sexo Nacionalidad prestador de servicios.
Tabla E: Tipo de Vía Tabla F: Tipo de Zona En virtud del Decreto Supremo N° 015-2005-TR. Declaro bajo juramento, que los datos consignados en la presente declaración
jurada son verdaderos, afirmando y notificando lo expresado, asimismo me comprometo a actualizar y notificar cualquier
N° Descripción N° Descripción Tabla A: Tipo de Doc. cambio o modificación del presente.
12 Otros 12 Sector
13 Otros
DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN
Firma: _______________________
Signed at:
2023-06-20 17:05:32
76427223
DNI / Carné de Extranjería Nro. ____________________
DECLARACIÓN DE 5TA CATEGORÍA
20 de Junio de 2023
Lima, _________________________________
Señores
Presente.-
el presente año no he percibido renta de quinta categoría, es por dicha razón que no hago
Atentamente,
Signed at:
______________________________
2023-06-20 17:05:32
Firma
76427223
______________________________
N° Documento
LEY N° 28882
LEY DE LA SIMPLIFICACION DE LA CERTIFICACIÓN DOMICILIARIA
Peruana
nacionalidad____________________ 76427223
con DNI/ CE/ PTP N° ___________________, domiciliado
Que la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero,
donde tengo vivencia real, física y permanente; en caso de comprobarse falsedad alguna, la
Autoridad correspondiente podrá someterme a las sanciones contempladas en el Art. 427
del Código Penal.
Para mayor constancia y validez, cumplo con firmar y pongo mi huella digital al pie del
presente documento para los fines legales correspondientes.
20 de Junio de 2023
Lima, __________________________________
_____________________________
Signed at:
2023-06-20 17:05:32
Firma
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES - POSTULANTE
DECLARACION JURADA
Asimismo, los datos personales serán solo transferidos a organizaciones o personas directamente
relacionadas con la organización y/o con sus clientes que requieran el servicio de reclutamiento y
selección de personal.
76427223
DNI: ___________________
20 de Junio de 2023
Fecha: _____________________________________________
Firma: __________________________
Signed at:
2023-06-20 17:05:32