Ficha de Sintomatologia COVID-19

para el Regreso al Trabajo

Declaración Jurada

VIGENCIA DE 24/10/2022 AL 30/10/2022

Empresa o Entidad Pública RUC

UPSJB 20344818909
Nombres y Apellidos DNI
PORTILLA CEQUEIROS ADA PAULA 74469629
Area de Trabajo
ESTUDIANTE
Dirección Número (celular)
C.P. GUAYABO 939389664

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar. NO

2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar NO
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal NO
4. Pérdida del gusto y/o del olfato NO
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19 NO
6. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales) NO

7. Pertenece a algún Grupo de riesgo para Covid-19. NO

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte; o de mi hijo/a (de tratarse de
un/a menor de edad).

Declaro bajo juramento tener mis dosis de vacunación bajo la normativa actual del gobierno.

Al llenar y/o marcar esta ficha en forma virtual declaro que mi persona, o mi hijo/a menor de edad (según
corresponda), goza de buena salud en la fecha de esta declaración y que he sido informado/a que de omitir o
falsear información puedo perjudicar la salud de compañeros, terceras personas y la mía propia, o de mi menor
hijo/a, lo cual constituiría una falta grave a la salud pública, asumiendo las responsabilidades que ello podría
generar .

La información que se consigna de manera libre y voluntaria en la presente ficha será destinada para evaluar el
ingreso físico del declarante o de su menor hijo/a al recinto universitario, autorizando a la Universidad Privada San
Juan Bautista de forma libre, inequívoca y expresa para que pueda dar tratamiento y hacer uso de mis datos
personales o los de mi menor hijo/a. La Universidad Privada San Juan Bautista garantiza el derecho fundamental a
la protección de los datos personales del suscribiente o de su menor hijo/a, a través de su tratamiento adecuado en
un marco de respeto de los demás derechos fundamentales que en ella se reconocen .

Fecha de Registro : 26/10/2022 06:21:00 p.m.