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CODIGO EIC-SST-FR-31

VERSIÓN 0.1
INFORME DE SIMULADRO
FECHA EM. 01/12/2019
PAGINA 1 de 2

INFORME DE SIMULACRO N°_____

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZON SOCIAL:
DOMICILIO:
RUC:
ACTIVIDAD ECONÓMICA:
N°DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL:

DATOS DEL SIMULACRO

1. ELABORADO POR: (Colocar Nombre, Cargo)

2. FECHA:

3. TIPO DE SIMULACRO:

4. OBJETIVO:

5. LUGAR:

6. LISTADO DE PARTICIPANTES

NOMBRES Y AREA/
DNI FIRMA OBSERVACIONES
APELLIDOS CARGO
CODIGO EIC-SST-FR-31
VERSIÓN 0.1
INFORME DE SIMULADRO
FECHA EM. 01/12/2019
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7. DOCUMENTOS REVISADOS:

8. EQUIPOS UTILIZADOS:

9. DESCRIPCIÓN DEL SIMULACRO (HOJA DE TIEMPOS)

TIEMPO DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD

10. FOTOGRAFÍAS DEL SIMULACRO:

11. ANÁLISIS DEL RESULTADO DEL SIMULACRO (OPORTUNIDADES


DE MEJORA / DEBILIDADES)

12. PLAN DE ACCIÓN PARA LA MEJORA:

Fecha y Firma del Responsable del Informe

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