Mapas paramétricos cardíacos

Premio: Cum Laude

Poster no.: S-0515
Congreso: SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: 1 1
A. Capelastegui Alber , E. Astigarraga Aguirre , T. Salinas
1 2 1 2
Yeregui , R. Coronado Santos ; Galdakao/ES, Madrid/ES
Palabras clave: Cardio, RM, Aspectos técnicos
DOI: 10.1594/seram2014/S-0515

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Objetivo docente

Los recientes avances técnicos en RM han hecho posible la medida rutinaria y directa
de los tiempos de relajación de un tejido y su representación en un mapa paramétrico.
Este trabajo se basa en nuestra experiencia durante 1 año empleando las secuencias
cedidas por Siemens Healthcare (Work In Progress Tx mapping) que permiten obtener
mapas paramétricos T1, T2 y T2* en cardio-RM. Los objetivos son:

• Comprender en qué consiste un mapa paramétrico del miocardio.

• Aprender a utilizarlo: cómo se obtiene y cómo se extrae la información
diagnóstica.
• Exponer, para cada mapa paramétrico (T1, T2 y T2*):
• Técnica: qué secuencia se emplea, cómo se mide el tiempo de
relajación, cuáles son los valores normales y patológicos.
• Aplicación clínica: qué alteraciones miocárdicas puede detectar una
desviación respecto a los tiempos de referencia, en qué tipos de
paciente y con qué finalidad se pueden emplear.
• Analizar a la vista de los conocimientos actuales, las limitaciones y
potencialidades de esta técnica de imagen.

Images for this section:

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Fig. 14: SCACEST: varón 50 años, dolor torácico agudo, TnT pico 4.361. RM al ingreso
(arriba): IAM anterosptal con factores de mal pronóstico: obstrucción microvascular,
bajo índice de miocardio salvado (área edema = área de realce) RM fase crónica (4
meses): desaparición del edema miocárdico, cicatriz no transmural. Remodelado con
adelgazamiento mural y movimiento discinético

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Revisión del tema

INTRODUCCIÓN

El proceso de generación de imagen en RM se basa en la excitación de los átomos

de hidrógeno del cuerpo sometidos a un campo magnético, mediante pulsos de
radiofrecuencia. Cada protón se comporta como un vector, con magnetización en el
plano longitudinal y transversal, que vuelve al equilibrio después de ser excitado,
recuperando la magnetización inicial, mediante dos procesos independientes de
relajación (Fig 1): la relajación longitudinal, que depende de la interacción del protón con
el medio que le rodea, y la relajación transversal, que depende de la interacción con los
protones vecinos.

• El T1 mide el tiempo que un tejido tarda en recuperar su magnetización

longitudinal (concretamente el 63%) volviendo al plano de equilibrio: los
protones devuelven al entorno la energía absorbida.
• El T2 mide el tiempo que tarda un tejido en perder el 63% de la
magnetización transversal adquirida tras el pulso de radiofrecuencia: los
protones recuperan la coherencia de fase.
• El T2* mide la relajación transversal causada por las inhomogeneidades del
campo magnético estático, que provoca una caída de señal más rápida que
en la curva T2.

Fig. 1: Curvas de relajación T1 y T2

Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES

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Por lo tanto, el T1, T2 y el T2* son tiempos característicos de cada tejido (para una
intensidad de campo determinada) que miden la velocidad con que sus protones se
recuperan después de ser excitados por un pulso de radiofrecuencia. La desviación de
estos tiempos característicos refleja una alteración patológica del miocardio, que puede
responder a diferentes procesos.

Hasta hace poco tiempo, la medida de los tiempos T1, T2 y T2* de cada tejido no era
posible de manera directa en los equipos de RM. Los mapas paramétricos han superado
la necesidad de realizar cálculos o posprocesado para poder obtener estos tiempos. Un
mapa paramétrico es una técnica cuantitativa, que traslada a una imagen los tiempos
de relajación de un tejido, contribuyendo así a la caracterización tisular. Describimos a
continuación su empleo, con la WIP (Work-In-Progress) cedida por Siemens:

1. Se emplea una secuencia en apnea que adquiere un único corte, con las
siguientes características:
• Adquiere una misma imagen con varios tiempos de eco (TE) o
tiempos de inversión (TI) para conseguir varias imágenes con
diferentes influencias T1, T2 o T2*.
• La adquisición de cada imagen con TE o TI diferentes se debe
realizar en la misma fase del ciclo cardíaco.
• Es recomendable emplear un algoritmo de corrección de movimiento
para evitar las diferencias de registro entre las adquisiciones con
diferente TE o TI.
2. El equipo hace un cálculo automático (inline) y ofrece directamente el mapa
paramétrico (además de las imágenes "brutas" con los diferentes TE o TI),
siguiendo el siguiente proceso (Fig 2):
• Mediante la secuencia apropiada se deriva la curva de relajación
correspondiente.
• A partir de esta curva se calcula el tiempo de relajación, en ms.
• El tiempo de relajación se traslada pixel a pixel a la imagen.
• Se aplica una escala de colores que facilita el análisis visual.

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 Fig. 2: Mapa T1 normal: de un solo corte se obtienen 11 imágenes
"brutas" con diferentes TI y un mapa paramétrico T1 en escala de
color.
Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES
3. El mapa obtenido se valora en la consola del equipo:
• Cualitativamente estudiando diferencias regionales, variando la
ventana.
• Cuantitativamente, mediante ROIs (Regions Of Interest, regiones de
interés), ya que el valor T1/T2/T2* está codificado en cada pixel de la
imagen. Los ROIs pueden ser irregulares trazados a mano alzada, o
de forma predeterminada (redondo/elíptico), y el valor medio obtenido
corresponde al tiempo de relajación en ms. Se puede analizar una
determinada zona de interés, una zona aleatoria, o analizar de modo
sistemático todos los segmentos del ventrículo izquierdo.
• Generamos una imagen .RGB que se envía al PACS, para evitar que
la imagen llegue en blanco y negro y con los valores ilegibles.
4. Los valores de los tiempos de relajación se contrastan con los publicados
en la literatura aunque es preferible disponer como referencia de los
obtenidos en nuestra propia experiencia para establecer si son normales
o patológicos. Se integra esta información con la obtenida en el resto del
protocolo.

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Hemos utilizado esta técnica empleando las secuencias de la WIP sin modificarlas, en
un equipo estándar Avanto de 1.5 T, sin ningún software de análisis específico. Algunas
consideraciones técnicas a tener en cuenta:

• En la mayoría de los casos se obtuvieron imágenes de buena calidad,

libres de artefactos y válidas para la medida de los tiempos de relajación.
Únicamente en los mapas T2* se han obtenido imágenes de menor calidad
en algunos casos, debido a que la secuencia no tiene corrección del
movimiento.
• Es recomendable obtener al menos dos planos (por ejemplo, 4 cámaras y
eje corto), para aumentar la confianza diagnóstica.
• Es recomendable revisar las imágenes "brutas", con diferentes TE o TI,
para detectar posibles artefactos (solapamiento en la dirección de fase,
artefactos de susceptibilidad en las interfases, movimiento) que puedan
generar valores falsos en el mapa paramétrico (Figs 3 y 4).

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Fig. 3: Mapa T2* con artefactos por movimiento y artefactos de
susceptibilidad: los valores obtenidos en el mapa no son válidos
Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES

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 Fig. 4: Artefacto de solapamiento en la dirección de codificación de fase:
los valores reflejados en el mapa no son válidos
Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES
• El trazado de ROIs debe evitar las interfases tisulares (superficies
endocárdica, y epicárdica, vasos coronarios) para obtener un valor
representativo del miocardio.
• Hemos encontrado dificultades en la medida de tiempos en el ápex, por su
menor espesor mural y en los miocardios delgados.
• La escala de colores puede variarse para realizar el análisis visual, sin que
por ello varíen los tiempos de relajación codificados en cada pixel (Fig 5).

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 Fig. 5: Escala de colores y medición de tiempos: la escala de colores del
mapa paramétrico (mapa T2 en este caso) facilita el análisis visual, sin
alterar los tiempos codificados en cada pixel.
Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES

MAPAS T2

Técnica

La secuencia empleada se basa en TrueFisp, con varias preparaciones T2,

habitualmente 3 (TE =0, 24 y 55 ms) (Fig 6). T2-prepared es una secuencia que, con un
solo eco, se emplea también en la detección de edema, obteniendo imágenes sangre
blanca potenciadas en T2.

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Fig. 6: Mapa T2 normal: 3 imágenes brutas con TE diferentes y un mapa parámetrico
T2.
Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES
En el caso de los mapas T2, es útil el análisis cualitativo del mapa a color, variando
los niveles de ventana, para detectar visualmente alteraciones segmentarias en el
T2 que puedan reflejar áreas de edema. La medida del T2 mediante ROIs trazados
manualmente permite confirmar o no la sospecha de edema. En caso de no detectar
alteraciones regionales, se realizan múltiples medidas del T2 en los diferentes planos
para detectar desviaciones de su valor estándar. El T2 medido en el miocardio sano
(T2 remoto) se emplea como referencia, siempre que la afectación miocárdica sea
segmentaria y no global (Fig 7).

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Fig. 7: Mapa T2 (eje corto medioventricular): se muestra el tiempo T2 en el septo
(patológico por edema) y en un segmento normal, "remoto".
Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES

El valor de corte de T2 más aceptado para discriminar entre miocardio sano y miocardio
patológico es el de 60 ms, aunque la variabilidad entre los trabajos no es despreciable,
como se observa en las series publicadas en la literatura:

Pacientes T2 edema (ms) T2 controles/

remoto
Giri Sujetos sanos 52 +/-3,4

J CV Magn Res
2009

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Thavendiranathan Miocarditis aguda 65 +/-3 54 +/-2 (remoto)
Circulation 2012 Tako-Tsubo 66+/-4
Verhaert Infarto agudo 69 +/-6 56 +/- 3,4

JACC 2011
Usman Trasplante cardíaco 60 +/- 2 52,8 +/- 2,7 (remoto)
con rechazo agudo
Circ CV Imag 2012 51,4 +/-1,6 (rechazo
tratado y resuelto)
Wassmuth Daño miocárdico 73 +/-9 55 +/-5 (EC)
agudo
J CV Magn Res 59 +/-6 (4C)
2013
Capelastegui Edema miocárdico: 72 +/- 6 50,6 +/3,3
Tako-Tsubo,
ESCR 2013 infarto,miocarditis

Aplicación clínica

Teniendo en cuenta las características del T2 y sus variaciones en los tejidos del
organismo, se acepta que un T2 elevado refleja un mayor contenido en agua del tejido;
por este motivo se asume que los mapas T2 detectan edema o inflamación del miocardio
y de aquí derivan sus aplicaciones potenciales.

La detección de edema miocárdico se ha basado tradicionalmente en técnicas de

inversión-recuperación con sangre negra (STIR). Sin embargo, presentan una serie de
problemas inherentes a la técnica, como la falta de uniformidad en la supresión de la
señal miocárdica, las variaciones regionales de señal debidas a la antena, y la alta señal
subendocárdica.

Recientemente se han introducido secuencias sangre blanca (Acute, T2-prepared) que

superan parte de estos problemas, si bien su valor en la detección de edema es también
variable (Fig 8).

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Fig. 8: Comparación de las secuencias para detecciónn de edema en 2 casos de
infartos agudos.
Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES
Hay un creciente interés en detectar y cuantificar el edema miocárdico, sobre todo en
patologías cardíacas agudas, que incluyen el síndrome coronario agudo (infarto, agina
inestable) y entidades que pueden simularlo (miocarditis aguda, Tako-Tsubo). Aunque
nuestra experiencia se limita a pocos casos, hemos comprobado la evolución a la
resolución del edema con progresiva reducción de los valores T2 hasta su normalización
en estas patologías. En la miocarditis aguda y el Tako-Tsubo, el edema se resuelve en
un plazo inferior a 3 meses (Fig 9).

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Fig. 9: Evolución de miocarditis aguda, con normalización de los valores T2 en un
control a los 3 meses.
Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES
El edema miocárdico asociado a la isquemia aparece a los 30 minutos del inicio de la
isquemia y desaparece lentamente, a lo largo de 3-6 meses en la mayoría de los casos,
pudiendo persistir hasta 1 año en algunos casos (Fig 10).

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Fig. 10: Evolución de un infarto septal de fase aguda (arriba, RM al ingreso) a fase
crónica (abajo, a los 4 meses). La zona de edema asociada al infarto en fase aguda
es visible en el mapa T2 con más facilidad que en el STIR, desapareciendo en la fase
crónica
Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES

Aplicaciones en patología cardíaca aguda:

• Síndrome coronario agudo. La detección de edema miocárdico es

importante:
• • Confirma el carácter agudo de un infarto. La diferenciación no
siempre es fácil tanto en un contexto clínico (infartos silentes) como
radiológico (Fig 11).

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 Fig. 11: Varón con SCASEST, con elevación de marcadores de
daño miocárdico. La RM al ingreso muestra edema en segmentos
anteroseptales medioapicales (flechas negras), sin apenas necrosis
asociada, y que se resuelve en control a los 3 meses. Es compatible
con infarto con mínima necrosis. Las alteraciones en el ECG
localizaban el infarto a nivel anteroseptal, y en la coronariografía
se demostró obstrucción de DA media que se revascularizó. Existe
además un infarto lateral basal (flechas blancas), antiguo, sin edema
asociado.
Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES
• En los síndromes coronarios agudos ayuda a detectar los infartos
con mínima necrosis subendocárdica o el miocardio contundido sin
necrosis. La correlación clínica y el control evolutivo son esenciales
en estos casos para confirmar el diagnóstico desde el punto de vista
de la RM.

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• En combinación con las secuencias de realce miocárdico
tardío, permite identificar el miocardio salvado (Fig 12) tras la
revascularización, calculando el índice de miocardio salvado.

Fig. 12: Cálculo del ínidce de miocardio salvado

Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES
Este índice tiene valor pronóstico ya que cuantifica el éxito de
la revascularización precoz. Hay que señalar, que no hay un
consenso en la interpretación de que el área de edema miocárdico
se corresponde con el miocardio en riesgo (área irrigada por el vaso
ocluido). Un índice alto (Fig 13) supone que la necrosis producida en
el territorio irrigado por la arteria ocluida ha sido mínima.

Fig. 13: IAM con buen pronóstico y alto índice de miocardio salvado.
El área de edema es mucho más extensa que el realce miocárdico
(realce subendocárdico fino y fragmentado)
Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES Un índice
bajo (Figs 14 y 15) implica peor pronóstico, ya que la mayor parte
del miocardio irrigado por la arteria ocluida ha sufrido necrosis. Hay
alta probabilidad de aparición de remodelado del ventrículo y de
desarrollar insuficiencia cardíaca.

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Fig. 14: SCACEST: varón 50 años, dolor torácico agudo, TnT
pico 4.361. RM al ingreso (arriba): IAM anterosptal con factores
de mal pronóstico: obstrucción microvascular, bajo índice de
miocardio salvado (área edema = área de realce) RM fase crónica (4
meses): desaparición del edema miocárdico, cicatriz no transmural.
Remodelado con adelgazamiento mural y movimiento discinético
Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES

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 Fig. 15: Cine (3 cámaras del ventrículo izquierdo)que muestra la
evolución de fase aguda a fase crónica de un infarto anteroseptal con
aparición de remodelado miocárdico y persistencia de la alteración en
la contractilidad segmentaria, pese a la revascularización precoz.
Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES
• Otras patologías cardíacas agudas. Se ha demostrado su utilidad en
la detección de edema en otras patologías agudas, como el síndrome
de Tako-Tsubo, la miocarditis aguda y el rechazo agudo del trasplante
cardíaco. En nuestra experiencia, el edema asociado a estas patologías se
resuelve con mayor rapidez que el asociado a los infartos, prácticamente
siempre en menos de 3 meses. El edema es una característica conocida del
Tako-Tsubo y se relaciona con la severidad de la disfunción sistólica (Figs
16 y 17).

Fig. 16: Tako-Tsubo: mujer 70 años, dolor torácico agudo, TnT pico 658
ng/L, coronarias normales en angiografía. La RM al ingreso confirma la
sospecha diagnóstica, demostrando discinesia y edema medio-apical sin
realce miocárdico, que se resuelven en el control a los 3 meses.
Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES

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Fig. 17: Síndrome de Tako-Tsubo: cine 2 cámaras que muestra la
discinesia medio-apical en el momento del diagnóstico (izquierda), que se
resuelve en un control a los 3 meses (derecha).
Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES
En la miocarditis aguda, el edema es una característica de la inflamación
miocárdica existente (Fig 18).

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 Fig. 18: Varón 29 años, dolor centrotorácico en contexto de faringitis
aguda, TnT 784 ng/L. Ecocardio normal. Sospecha clínica de miocarditis
aguda. RM al ingreso: edema miocárdico (más evidente en mapa T2 que
en STIR) y realce subepicárdico en segmentos laterales e inferiores de VI
sugestivo de miocarditis aguda.
Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES
• En las miocardiopatías crónicas es posible también detectar alteraciones en
el T2 que pueden deberse a áreas de inflamación, aunque esta aplicación
apenas ha sido explorada.
• Los mapas T2 también son sensibles a la sobrecarga férrica miocárdica,
aunque para su detección se usan con más frecuencia los mapas T2*.

MAPAS T2*

Técnica

Para estudiar la relajación T2* se emplea una secuencia multieco GRE (gradient-
recalled-eco), que obtiene datos a diferentes tiempos de eco, para así generar la curva de
relajación T2* y calcular el T2* en cada pixel. Hemos empleado esta secuencia multieco
con 8 TE, con incrementos cercanos a 2 ms: 2, 3.9, 5.9, 7.8, 9.8, 11.8, 13.7 y 15.7 ms
(Fig 19).

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Fig. 19: Mapa T2* normal: 8 imágenes brutas con diferentes TE y un mapa
paramétrico con escala de colores.
Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES
Se aplica además un pulso de saturación para conseguir sangre negra en la cavidad
cardíaca y reducir los efectos de la sangre en movimiento.

Se ha demostrado en los casos de siderosis miocárdica que la concentración de hierro

es similar en todos los segmentos miocárdicos y la medida a nivel septal es por lo
tanto representativa. Únicamente se han observado diferencias a nivel mural, con mayor
concentración en el epicardio que en el mesocardio o subendocardio. Además, el septo
interventricular está libre de artefactos de susceptibilidad, que aparecen típicamente en
esta secuencia en la cara inferolateral del ventrículo izquierdo con TE largos (Fig 20).

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Fig. 20: Mapa T2* con artefactos de susceptibilidad magnética a nivel inferolateral en
la interfase miocardio/diafragma/aire, más pronunciado en imágenes brutas con TE
largos.
Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES

Así, el valor T2* se mide a partir de un EC medioventricular, mediante un ROI

trazado manualmente en el septo interventricular. En nuestra escasa experiencia, hemos
obtenido unos valores normales de T2* de 32 +/- 5 ms.

Aplicación clínica

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La relajación T2* se ve afectada por la presencia de hierro en los tejidos, que genera
alteraciones en el campo magnético local. Este efecto se aprovecha para detectar
sobrecargas férricas y también hemorragia miocárdica.

• El depósito de hierro en el miocardio es tóxico y provoca un fallo cardíaco

que conduce a la muerte si no se trata precozmente. La concentración de
hierro miocárdico no se correlaciona con la ferritina sérica ni tampoco con
la carga férrica hepática. Por lo tanto, la posibilidad de estimar la carga
férrica miocárdica es muy interesante desde el punto de vista clínico. Los
valores T2* se correlacionan con la severidad del daño miocárdico y la
probabilidad de desarrollar fallo cardíaco sintomático. Se ha correlacionado
el tiempo T2* con el deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo,
confirmando el punto de corte en 20 ms para 1.5 T. Así, se ha establecido
una probabilidad del 50% de desarrollar fallo cardíaco en menos de 1 año si
el T2* es < 6 ms.

T2* (ms) Interpretación

< 20 Sobrecarga férrica
< 10 Sobrecarga férrica severa
<6 Alta probabilidad de fallo cardíaco en 1
año

Los tiempos T2* miocárdicos pueden trasladarse a valores de concentración férrica

miocárdica mediante curvas de calibración, aunque en este sentido la información es
aún escasa.

La detección de hierro miocárdico se aplica en pacientes con hemocromatosis, y

también en casos de sobrecarga férrica postransfusional: (anemias tipo talasemia o
de células falciformes, pacientes sometidos a tratamientos quimioterápicos y trasplante
de médula ósea). En la práctica, la mayoría de los casos publicados de sobrecarga
férrica miocárdica corresponden a pacientes con talasemia, con un historial largo de
transfusiones. En nuestra experiencia durante este año no hemos detectado sobrecarga
férrica miocárdica en ningún paciente.

Otras aplicaciones menos empleadas de los mapas T2* son:

• Detección de hemorragia asociada a infarto de miocardio. En un estudio

sobre infartos agudos reperfundidos se ha demostrado que menos de
la mitad de los infartos con obstrucción microvascular en RM mostraban
hemorragia, considerando para ello un valor T2* <30 ms.
• Detección de isquemia miocárdica, demostrando una reducción del T2* en
estrés respecto al reposo. Se realiza aprovechando el efecto BOLD (Blood
Oxygen Level Dependent contrast), que detecta cambios en la oxigenación
miocárdica por la diferencia entre oxihemoglobina y deoxihemoglobina.

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MAPAS T1

Técnica

La secuencia empleada es la MOLLI (Modified Look-Locker Inversion-recovery

sequence), que deriva de la empleada para seleccionar el tiempo de inversión óptimo
para las imágenes de realce miocárdico tardío. Se trata de una secuencia single shot
basada en TrueFisp, que proporciona imágenes en sangre blanca. Combina 2 ó 3 pulsos
de inversión, cada uno con varios tiempos de inversión, para derivar la curva T1 en una
sola apnea, empleando entre 7 y 11 valores de TI diferentes. El TI mínimo varía entre
90-100 ms, llegando hasta valores máximos de 4156-4176 ms (Fig 21).

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Fig. 21: Mapa T1 normal: imágenes brutas con 7 TI diferentes y mapa paramétrico a
color.
Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES
Esta técnica permite medir varios parámetros:

• T1 nativo: se refiere al tiempo de relajación T1 sin administración de

contraste. Es el valor más fácil de obtener, más reproducible y parece
además que es el más útil. Se asume que las alteraciones en el T1 son
difusas, y habitualmente se elige el septo interventricular para su medida,
sobre una imagen en eje corto o largo a nivel medioventricular (ver Fig 21).
• T1 poscontraste. Tras la administración de un medio de contraste basado
en Gadolinio, el T1 de los tejidos se acorta, produciéndose con el tiempo
una recuperación del valor inicial. Este parámetro será por lo tanto variable
según el tiempo que haya transcurrido tras la administración de contraste;
habitualmente se usan tiempos a los 10, 20 y 30 minutos poscontraste (Fig
22). Además, el T1 poscontraste depende de factores del contraste (tipo,
dosis, velocidad de inyección) y del sujeto (aclaramiento renal, etc.), por lo
que su utilidad clínica como parámetro aislado es escasa.

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Fig. 22: Mapa normal T1 precontraste, y a tres tiempos tras la introducción de
contraste (inmediatamente después, 10 minutos y 20 minutos). El T1 se acorta tras la
administración de gadolinio y va recuperándose en las fases sucesivas.
Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES
• Volumen extracelular (ECV): conociendo el valor T1 pre y poscontraste
de un tejido es posible calcular el volumen de distribución del medio
de contraste, mediante una fórmula que integra T1 pre y poscontraste

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 (retraso de al menos 15 minutos tras la administración de contraste) y el
hematocrito del sujeto. El volumen de distribución del contraste corresponde
al volumen extracelular. El miocardio del VI comprende un compartimento
celular (miocitos) y uno extracelular (intersticio). Se admite que el volumen
extracelular es un biomarcador de fibrosis miocárdica, en ausencia de
amiloidosis (u otras enfermedades infiltrativas) o condiciones que cursen
con edema miocárdico. Se ha descrito un incremento de ECV al 40% en
pacientes con fibrosis miocárdica difusa frente al 24-30% de los sujetos
sanos. Este parámetro tiene la ventaja de ser independiente del campo
magnético, al tratarse de un ratio.

Es difícil aún establecer un valor T1 que sirva de punto de corte para diferenciar el
miocardio sano del patológico. Se admite que el T1 normal del miocardio a 1.5 T oscila
entre 900 y 1000 ms. En nuestra escasa experiencia, el valor T1 normal obtenido es
de 937 +/- 41 ms. No obstante, hay hay variaciones significativas entre las dseries
publicadas, tal y como se refleja en la siguiente tabla:

Pacientes T1 nativo (ms) Controles (ms)

Karamitsos Amiloidosis con Definitiva: 1140 958 +/-20
afectación cardíaca +/-61
JACC 2013
Posible: 1048 +/-48
Fontana Amiloidosis con Amiloidosis ATTR: 967 +/-34
afectación cardíaca 1097 +/43
JACC 2014
Amiloidosis AL:
1130 +/-68

MCH: 1026 +/-64

Puntmann Fibrosis en MCH: 1254 +/-43 1070 +/- 55
miocardiopatías
JACC 2013 MCD: 1239 +/-57
Iles Fallo cardíaco Fallo cardíaco: 975 874 +/-74
+/- 62
JACC 2008
Bull Estenosis aórtica Estenosis aórtica: 944 +/- 16
972 +/- 33
CV imag 2013
E. Ao severa: 1014
+/- 38
Sado Anderson-Fabry Fabry: 882 +/- 47 968 +/- 32

CV imag 2013

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 HTA, E Ao, MCH:
1018±74
Ferreira Edema miocárdico 1113 +/- 94 944 +/- 17

J CV MRI 2012

Aplicación clínica

El T1 miocárdico se altera en los procesos patológicos que producen un aumento del

espacio extracelular (intersticio) en detrimento del compartimento celular (miocitos):

• Fibrosis miocárdica difusa: es el estadio final de muchas miocardiopatías

(miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada, estenosis aórtica,
miocardiopatía hipertensiva). Su detección tiene relevancia clínica porque
se correlaciona con la disfunción sistólica y diastólica y constituye además
el sustrato para el desarrollo de arritmias, ambas condiciones determinantes
del pronósrico. La fibrosis miocárdica difusa no es detectable en las
secuencias de realce miocárdico tardío, tal y como ocurre en la fibrosis focal
miocárdica (cicatriz posinfarto, por ejemplo).
• Infiltración del espacio extracelular por procesos patológicos:
• Proteínas: amiloidosis cardíaca.
• Lípidos : enfermedad de Fabry.
• Hierro (hemorragia, hemosiderosis).
• Aumento del agua en el espacio extracelular por edema. El edema
alarga el T1 del mismo modo que alarga el T2.

En estos casos, la utilidad del T1 miocárdico se basa en:

• Diagnóstico precoz de fibrosis miocárdica difusa. En ausencia de edema

o amiloidosis, la expansión del volumen extracelular refleja incremento del
colágeno miocárdico. Hemos obtenido valores T1 septales elevados en
pacientes con miocardiopatía hipertrófica y estenosis aórtica.
• Contribución al diagnóstico radiológico de amiloidosis, junto con el resto de
semiología característica en RM cardíaca (Fig 23).

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 Fig. 23: Amiloidosis cardíaca
Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES
• Seguimiento longitudinal de pacientes diagnosticados, para evaluar eficacia
de tratamientos y establecer el pronóstico.

PERSPECTIVAS Y LIMITACIONES DE LOS MAPAS PARAMÉTRICOS

Limitaciones:

• Hasta el momento, la experiencia con esta técnica es limitada, ya que se

encuentra disponible desde hace poco tiempo, en muchos casos a través
de work-in-progress, no estando comercialmente disponible para todos los
equipos de RM.
• Los valores de referencia, aunque se mueven en torno a los mismos
rangos, presentan un rango de variabilidad no despreciable. Estos valores
son diferentes en función del campo magnético del equipo de RM (1.5 vs 3
T) y varían además según la secuencia, los planos empleados, la frecuencia
cardíaca y los segmentos del VI, pudiendo llegar estas variaciones al 20%.

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 Es importante por lo tanto establecer unos valores propios de normalidad a
través de voluntarios sano.
• La técnica únicamente es aplicable por el momento al miocardio del
ventrículo izquierdo, no siendo posible medir tiempos en el resto de
cámaras cardíacas por su escaso espesor mural.
• Sería recomendable disponer de un software que segmentara el miocardio
en función de un tiempo de relajación umbral, para facilitar la detección de
regiones con tiempos de relajación patológicos.
• La desviación del T1 o T2 refleja una patología en el miocardio, que es
común a diferentes entidades clínicas y que por lo tanto debe entenderse
como un dato más en la semiología en RM, que contribuye al diagnóstico
radiológico final. Únicamente la desviación del T2* es diagnóstica de
sobrecarga férrrica miocárdica.
• Muchos trabajos publicados en la literatura se basan en secuencias de
desarrollo propio, por lo que aún no hay consenso sobre la secuencia
estándar ideal para medir cada tiempo de relajación, y es difícil la
comparabilidad de los resultados ofrecidos.
• Los trabajos de calibración con respecto al parámetro tisular que se
pretende medir son escasos ya que requieren biopsias miocárdicas, y la
técnica de RM es aún novedosa. Sería deseable disponer de más estudios
in vivo que establecieran una correlación entre los tiempos de relajación y la
concentración de hierro, fracción de volumen de colágeno, edema, etc.
• La correlación con otras secuencias de RM solo es posible en el caso de los
mapas T2, ya que existen otras secuencias sensibles al edema miocárdico,
como es el STIR y las más recientemente introducidas en sangre blanca
(ACUTE y T2-prepared).
• Se trabaja sobre una hipótesis de la base fisiopatológica de las alteraciones
en el T1, T2 y T2*, que no ha sido suficientemente probada. Así como
la técnica de realce miocárdico tardío se vio apoyada por una exquisita
correlación radio-patológica desde el principio, en el caso de los mapas
miocárdicos, se extrapola la experiencia en otros órganos y tejidos. Es
posible que existan factores por ahora desconocidos, que influyan en los
tiempos de relajación del miocardio. Tampoco se ha profundizado en la
interrelación entre las variaciones del T1, T2 y T2*.

Sin embargo, la potencialidad de esta técnica es grande:

• La técnica es sencilla y robusta, al menos en la implementación de los

mapas paramétricos miocárdicos en la WIP Tx Mapping de Siemens:
• La secuencia se realiza en una sola apnea, por lo cuál no añade
apenas duración al protocolo.
• No requiere un posprocesado, ya que la medida de los tiempos T1,
T2 y T2* es directa.
• La calidad de imagen es buena en general, permitiendo la medida de
tiempos sin problemas.

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 • Se dispone de una herramienta para medir unos parámetros sobre los
que hasta ahora no se disponía de información (fibrosis miocárdica difusa,
concentración férrica miocárdica) con ninguna técnica de imagen.
• Se incorpora una técnica más a los protocolos de RM cardíaca,
aumentando la confianza diagnóstica en la integración final de toda la
información obtenida en el estudio.
• Se dispone de una herramienta objetiva para el seguimiento longitudinal
de determinados pacientes, estudiando su evolución y respuesta a
tratamientos.
• La posibilidad de cuantificar parámetros resulta muy atractiva,
especialmente en ensayos clínicos como variable de evaluación primaria.

Presentamos en esta tabla-resumen las principales características de los mapas

paramétricos del miocardio:

Fig. 24: Características de los mapas paramétricos del miocardio

Referencias: Osatek, Hospital de Galdakao - Galdakao/ES

Conclusiones

Los mapas paramétricos del miocardio constituyen una herramienta interesante y

ofrecen una nueva perspectiva para el estudio de la patología miocárdica, contribuyendo
a su caracterización tisular al medir los tiempos T1, T2 y T2*. Su aplicación en la práctica

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es sencilla, aunque es preciso acumular más experiencia y disponer de más evidencias
sobre la calibración y validación de los tiempos de relajación y su relevancia en la práctica
clínica.

Images for this section:

Fig. 24: Características de los mapas paramétricos del miocardio

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