Encuesta Sociodemográfica

Nombres:

Apellidos:

Cargo: 

Entre las siguientes opciones: ¿Cuál es su rango de edad?:

Columna 1
De 18 a 27 años 
❏
De 28 a 37 años 
❏
De 38 a 47 años 
❏
De 48 años o más 
❏

¿Con cúal género se identifica usted?:

Columna 1
Femenino 
❏
Masculino 
❏

¿Cuál es su estado civil?:

Encuesta Sociodemográfica

Columna 1
Soltero
❏
Casado 
❏
Unión Libre 
❏
Separado
❏
Viudo 
❏

¿Cuál es su nivel de escolaridad?:

Columna 1
Primaria 
❏
Secundaria 
❏
Técnico / Tecnológo
❏
Universitario
❏
Especialista / Maestría 
❏

¿Cuántas personas tiene usted a su cargo?: 

Columna 1
Ninguna 
❏
De 1 a 3 personas 
❏
De 4 a 6 personas 
❏
Mas de 6 personas 
❏

¿Cuál es su tipo de vivienda?:

Columna 1
Encuesta Sociodemográfica

Propia 
❏
Arrendada 
❏
Familiar 
❏
Compartida 
❏

¿A que se dedica en su tiempo libre?:

Columna 1
Labores domésticas 
❏
Recreación y deporte 
❏
Estudio 
❏
Tiempo en familia 
❏

¿Cuál es su promedio de ingresos mensuales?:  

Columna 1
1 Millón de pesos 
❏
Entre 1.1 y 3 millones de pesos 
❏
Entre 3.1 a 4.9 millones de pesos 
❏
Más de 5 millones de pesos 
❏

¿Cuánto tiempo lleva trabajando en la empresa? 

Columna 1
Menos de 1 año 
❏
Entre 2 a 5 años 
❏
Entre 5 a 10 años 
❏
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Entre 10 y 15 años 
❏
Más de 15 años 
❏

¿De las siguientes opciones ha participado en actividades de salud realizadas por la empresa?: 

Columna 1.  SI  Columna 2. NO

Capacitaciones 
❏ ❏
Semana de la salud 
❏ ❏
Programas de prevención 
❏ ❏
Otras actividades 
❏ ❏

¿Usted fuma?

Columna 1
SI 
❏
NO 
❏
Si usted fuma, especifique ¿Cuántos cigarrillos diarios?: ________________
❏

¿Usted consume bebidas alcohólicas?: 

Columna 1
SI 
❏
NO
❏

¿Le han diagnosticado alguna enfermedad?: 

Columna 1
Encuesta Sociodemográfica

SI 
❏
NO 
❏
Si le han diagnosticado alguna enfermedad, especifique ¿cuál?:  ________________
❏

¿Usted practica algún deporte?:

Columna 1
SI 
❏
NO 
❏
Si práctica algún deporte. ¿Cuál práctica?: __________________
❏