ENFERMEDAD PELVICA

INFLAMATORIA

Isabella Kerguelen Jiménez

Dr. Iván Torres
Universidad Del Sinú
Montería – Córdoba
27/10/2021
La enfermedad inflamatoria pélvica (EPI) es una entidad que podríamos decir que
comprende todas aquellas infecciones del tracto genital, estos procesos abarcan a
la endometritis, salpingitis, acumulaciones de liquido purulento en la cavidad
pélvica y peritonitis abdominal de origen genital. También existen entidades que
no son de carácter infecciosas como la sarcoidosis, enfermedad de Crohn,
granuloma al tacto y cuerpos extraños. El objetivo de este texto es tratar la EPI
de forma completa y comprensible a su lectura, esto con fines de usar este texto
como medio de estudio.

La EPI se define como un síndrome que está caracterizado por la inflamación

secundaria a una infección en el tracto genital y sus anexos, en el caso del sexo
femenino la infección se podría instaurar en cualquiera de las siguientes
ubicaciones: endometrio (endometritis), trompas de Falopio (salpingitis), ovarios
(ooforitis), miometrio (miometritis), serosa uterina y ligamentos anchos
(parametritis) y peritoneo pélvico, de estas la ubicación más común asociada a
EPI es en las trompas de Falopio.

Para esta patología existen distintos factores de riesgo, dentro de los más
comunes podemos destacar la promiscuidad, el mantener relaciones sexuales a
temprana edad, practicar relaciones sexuales de forma muy frecuente, tener
relaciones sexuales con la menstruación en curso, el someterse a procesos
ginecológicos como la aplicación de un dispositivo intrauterino, hacerse una
histerosalpingografía o realizarse un legrado, también se sabe que esta patología
se encuentra muy presente en aquellas pacientes que abusan de las duchas
vaginales y las pacientes inmunocomprometidas al encontrarse en este estado,
tienen mayos susceptibilidad a infectarse por los distintos agentes patológicos
responsables de esta patología.

Así como existen factores de riesgo también existen ciertos factores protectores
hacia este síndrome clínico, entre estos están el uso de medidas contraceptivas
como lo son métodos de barrera (ya sean el uso de condón masculino o
femenino) y los anticonceptivos con carga hormonal, de los cuales no se sabe con
claridad los beneficios que confieren contra la EPI, sin embargo, se teoriza que
existe un engrosamiento del moco cervical, una alteración en la motilidad
tubárica y disminución del fujo menstrual. Según los estudios que se conocen
sobre esta enfermedad, se sabe bien que su frecuencia es mucho mayor en
pacientes con abortos inducidos o mal manejados, en pacientes que prefieren la
cesárea sobre el parto vaginal y también se dice que está mucho más asociado a
complicaciones como (tromboflebitis, sepsis y endometriosis). La EPI es una
patología que se puede prevenir siempre y cuando se tomen las medidas
necesarias adecuadas contra los agentes etiológicos de las mismas, se debe tener
en cuenta que su tratamiento es en pareja.

Se sabe que la EPI es un síndrome que resulta de la infección ascendente de

gérmenes a través del tracto genital de las pacientes, los principales gérmenes
que se encuentran relacionados a esta entidad son aquellos que se transmiten a
través del contacto sexual, estos son la Clamydia trachomantis y la Neisseria
gonorrhoeae. Otros microorganismos que también pueden ser responsables del
desarrollo de EPI son el Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium,
Ureaplasma urealiticum, Streptococcus agalactiae, Gardnerella vaginalis,
Haemophilus sp, Escherichia coli, gérmenes anaerobios, Trichomona vaginalis y
Streptococcus β hemolítico.

La EPI constituye un síndrome agudo que se caracteriza por presentar flujo

vaginal de mal olor, dispareunia y fiebre, por lo que será necesario realizar un
tacto vaginal para evaluar las características del flujo, teniendo en cuenta sus
características físicas y el olor que este pueda presentar, como siempre el tacto
vaginal debe evaluar la longitud, amplitud y temperatura de la vagina, también
debemos evaluar en el tacto el cuello uterino, si hay presencia de masas
anormales o dolor al tacto, a esta evaluación debemos sumarle la especuloscopía
para evaluar las características el cuello y si existe alguna anomalía que se pueda
visualizar, aparte es muy útil para realizar toma de muestras en caso de ser
necesario.

Esta patología presenta una mayor prevalencia en las mujeres en edad

reproductiva (entre quince y veinticinco años) que presenten practicas sexuales
inadecuadas como poseer múltiples parejas sexuales y mantener relaciones sin
protección, esta enfermedad también tiene una mayor prevalencia en nulíparas
(setenta y cinco por ciento), además de que aumenta el riesgo de eventos
adversos como la infertilidad y el embarazo ectópico. Como ya lo hemos
mencionado en múltiples ocasiones anteriores los agentes etiológicos de este
síndrome son los microorganismos de transmisión sexual, estos producen una
infección ascendente que puede llegar a los órganos intrabdominales, cabe
destacar que esta infección puede diseminarse a través de distintos medios
como: sexual (Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma y Gonococo), Hematógena
(tuberculosis), Contiguidad (Apendicitis y diverticulitis), transuterina
(instrumentación, DIU y menstruación) y linfática.

Existen distintos factores etiopatogénicos relacionados a esta enfermedad, entre

estos podemos encontrar pertenecer a la población de mujeres en edad
reproductiva, promiscuidad, el tener una pareja sexual nueva, la aplicación del
DIU, bajo estrato socioeconómico, el tener antecedentes de EPI, ITS, interrupción
voluntaria del embarazo y procedimientos como fertilización In – vitro. Siempre al
momento de evaluar a la paciente debemos descartar patologías que
desencadenen cuadros de EPI recurrentes.

En cuanto a su fisiopatología lo primero que debemos saber es que la mejor

barrera protectora para EPI en la mujer son el canal endocervical y el moco
cervical, cuando existe una lesión en este canal, va a haber una alteración en
esta barrera protectora y va a predisponer a la infección de diversas zonas
anatómicas por microorganismos extraños. Los órganos afectados como lo hemos
mencionado con anterioridad son el cérvix, los ovarios, las trompas uterinas, el
endometrio, el parametrio, el peritoneo pélvico y zonas extra-genitales como por
ejemplo en el caso de la perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis).

Para que la paciente adquiera EPI también existen otros factores que influyen en
su producción, algunos son dependientes del individuo, como por ejemplo su
estado inmunológico, la competencia de este mismo va a depender del estado
nutricional o alteraciones en los mecanismos de barrera naturales que la mujer
posee naturalmente (moco cervical y canal endocervical), una variación en
cualquiera de estos mecanismos podría favorecer la ascensión de
microorganismos y producción de EPI. Al momento de que la infección se
instaura y alcanza las trompas uterinas, va a generar una reacción inflamatoria,
esta reacción inflamatoria va a generar distintos cambios en los tejidos y
consecuentemente en las mucosas, estas variaciones son las responsables de la
clínica insidiosa y sus consecuencias más graves.

Dentro de las manifestaciones clínicas que puede presentar a la paciente

encontramos una variada lista, cabe destacar que las pacientes pueden cursar
asintomáticamente con esta enfermedad y existen otras pacientes que padecen
abdomen agudo secundario a EPI, dentro de los síntomas característicos existe
una triada, esta está constituida por dolor pélvico (que constituye el síntoma de
mayor frecuencia), la fiebre y la leucocitosis. Otros síntomas acompañantes
pueden ser dispareunia profunda, sangrado genital anormal, disuria atípica,
náuseas, vómitos, cervicitis y secreciones vaginales y/o cervicales anormales.

Para realizar una correcta evaluación de estas pacientes el médico tratante

deberá realizar un tacto bimanual para analizar la indemnidad de la vagina, el
cuello y los anexos uterinos, además se debe realizar una especuloscopía para
evaluar su integridad. Los signos que suelen estar asociados con EPI son
sensibilidad abdominal (su región inferior), sensibilidad anexial en el examen
bimanual vaginal, signo de Hawkin – Kennedy (dolor a la movilización cervical) y
fiebre mayor a treinta y ocho grados centígrados.

Entre las distintas ayudas diagnosticas existentes para esta patología contamos
con pruebas para gonorrea, clamidia o Mycoplasma genitalium, las cuales
consisten en la toma de muestras de estas secreciones genitales y ponerlas en un
medio de cultivo o verlas al microscopio para ver si proliferan los
microorganismos responsables de estas patologías, también la realización de un
cuadro hemático el cual nos va a reportar que la paciente presenta una
leucocitosis mayor a diez mil, la cual es indicativa de una posible infección en la
paciente, exámenes como PCR o BCG, ultrasonido, laparoscopia o biopsia
endometrial pueden ser realizados para determinar cual es la patología que esta
originando el cuadro de EPI. Por supuesto al momento de evaluar a una paciente
con EPI también debemos realizarle una prueba de embarazo para descartar una
posible gestación en curso.

Los criterios diagnosticos de esta patología se dividen en mayores y menores,

para poder establecer un diagnostico definitivo de EPI se necesitan de dos
criterios mayores y uno menor. Los criterios mayores son: historia de dolor en
zona hipogástrica o hemiabdomen inferior generalmente a la palpación o
presencia de estos, signo de Hawkin – Kennedy positivo, dolor a la palpación de
anexos y también a la exploración clínica. Los criterios menores son: fiebre mayor
a treinta y ocho centígrados, secreciones purulentas (evidenciadas a través de
culdocentesis y laparoscopia), leucocitosis mayor a diez mil quinientos, presencia
de una masa (evidenciada al examen físico o al ultrasonido), cultivo de exudado
intracervical (diplococo, gonococo u otro microorganismo) y velocidad de
eritrosedimentación aumentada.

Teniendo esto en cuenta, también podemos clasificar la EPI en tres distintos

grados, el grado uno consiste en una enfermedad no complicada, sin presencia
de masas ni signos de irritación peritoneal, el grado dos es una enfermedad
complicada con signos de irritación peritoneal y el grado tres describe una
enfermedad diseminada a estructuras fuera de la pelvis y una respuesta
sistémica.

Los diagnosticos diferenciales de esta patología son el embarazo ectópico, la

apendicitis aguda, endometriosis, síndrome de colon irritable, complicaciones de
quiste ovárico y dolor funcional. Entre las complicaciones de este síndrome
debemos tener en cuenta a las pacientes que cursen con una coinfección por VIH,
puesto que al comprometer su estado inmunológico este virus, las hará padecer
con mayor probabilidad un cuadro más grave de EPI, las pacientes pueden
padecer perihepatitis como consecuencia del síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, el
cual consiste en un síndrome adherencial generalizado, este se produce
secundario a EPI. En cuanto a complicaciones relacionadas con el embarazo
encontramos que la cesárea aumenta el riesgo de EPI y aumenta la morbi-
mortalidad materna y fetal.

Entre los criterios de hospitalización de estas pacientes encontramos los

siguientes: no responde a tratamiento antibiótico luego de cuarenta y ocho horas
o sospecha de incumplimiento, fiebre mayor a treinta y ocho grados, náuseas y
vómitos además de no tolerar vía oral, reacción peritoneal alta, diagnostico
dudoso o riesgo quirúrgico y embarazo.

Para el tratamiento de esta patología hemos de tener en cuenta qué tipo de

régimen necesita la paciente, también que existen distintas terapias, unas son
orales y otras son parenterales, por supuesto que la elección de la medida
terapéutica va a depender de el estado de la paciente, la severidad de su
patología y la frecuencia de los episodios. Al ingreso podemos suministrarle
distintas terapias, la primera es el uso de cefoxitina en una dosis de dos gramos
intra venosos cada seis horas o cada doce horas, esto en acompañamiento de
doxiciclina en una dosis de cien miligramos cada doce horas, la segunda opción
de tratamiento es clindamicina de novecientos miligramos intravenosos cada ocho
horas con el uso concomitante de gentamicina en una dosis inicial de dos gramos
por kilogramo de peso y luego uno coma cinco miligramos por kilogramo de peso
cada ocho horas. Los regímenes alternativos que podemos usar son amicilina
junto a doxiciclina, ofloxacin junto a clindamicina o metronidazol.

Para el tratamiento ambulatorio de esta patología debemos considerar

principalmente dos opciones, la primera consiste en el uso de cefoxitina en una
dosis de dos gramos intra musculares en combinación con probenecid en una
dosis de un gramo vía oral, este ultimo se puede remplazar por ceftriaxona de
doscientos cincuenta miligramos intramusculares u otra cefalosporina de tercera
generación, además, a este régimen le podemos agregar la doxiciclina en una
dosis de cien miligramos vía oral, esto se debe suministrar dos veces al día por
catorce días. Como segunda opción de tratamiento tenemos el ofloxacino de
cuatrocientos miligramos vía oral, la cual se debe ingerir dos veces al día por
catorce días, esto acompañado de clindamicina de cuatrocientos cincuenta
miligramos vía oral, la cual se debe dar cuatro veces al día. En caso de que por
alguna razón no se pueda usar la segunda opción de terapia o esta fracase,
también podemos hacer uso de metronidazol de quinientos miligramos vía oral, la
cual debe tener una frecuencia de ingesta de dos veces al día por catorce días.
Es muy importante que como esta se trata de una patología donde sus agentes
etiológicos son principalmente de transmisión sexual es muy importante hacer
hincapié a la paciente de que su pareja intima también debe recibir un
tratamiento adecuado para prevenir una reinfección o la propagación de esta
patología. Aquí los regímenes de tratamiento son la azitromicina en una dosis de
dos gramos dosis única, por otro lado, también podemos usar una terapia de
cefixima en una dosis de cuatrocientos miligramos vía oral o ceftriaxona en una
dosis de doscientos cincuenta miligramos intramuscular en dosis única en
acompañamiento de doxiciclina de cien miligramos cada doce horas por siete
días. Estas terapias debemos iniciarla en todos aquellos pacientes que hayan
mantenido relaciones sexuales durante los dos meses previos a la aparición de los
síntomas de EPI, los únicos casos donde esto no se tiene en cuenta es cuando la
paciente presenta una EPI secundaria a instrumentación uterina.

Para el tratamiento quirúrgico de esta patología debemos saber que este

dependerá principalmente del estado de la paciente y si esta desea o no
conservar su fertilidad. Dentro de las indicaciones de cirugía en EPI tenemos:
abdomen agudo, peritonitis generalizada, absceso tubo – ovárico, aumento del
tamaño del absceso y sepsis sin mejoría. Los distintos procedimientos quirúrgicos
que existen son la cirugía laparoscópica (que se usa principalmente en masas), la
terapia neural, tratamiento de campos magnéticos, salpingectomía, ooforectomía
y en los casos más extremos la histerectomía con o sin salpingectomía bilateral;
la elección del procedimiento quirúrgico para cada paciente depende del
especialista y de el estado de cada paciente, es sumamente importante que el
profesional individualice el caso de cada paciente y haga la mejor elección
terapéutica atendiendo a las necesidades individuales de cada paciente.

En conclusión, un cuarto de todas las pacientes que experimentan EPI va a

desarrollar secuelas a largo término, siendo la más común e importante la
infertilidad en un veinte por ciento, la tasa de embarazos ectópicos se incremente
de seis a diez veces en pacientes que han tenido EPI y las repercusiones de la EPI
son dolor pélvico crónico, dispareunia, pio o hidrosalpinx, abscesos tubo-ováricos,
adherencias pélvicas. Se estima que estas complicaciones ocurren
aproximadamente de un quince a un veinte por ciento.

Bibliografía

AMBROSIO, R. (2020). ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA.

Comunidad médica , 33.
Brun, J.-L. (2020). Pelvic inflammatory diseases: Updated French
guidelines. ELSEVIER, 6.
Curry, A. (2019). Pelvic Inflammatory Disease: Diagnosis,
Management, and Prevention. American Family Physician, 9.
Menezes, M. L. (2020). Protocolo Brasileño para Infecciones de
Transmisión Sexual 2020: enfermedad inflamatoria pélvica.
Epidemiol. Serv. Saude, 13.
Ross, J. (2017). Guia europea para el manejo de la enfermedad
pelvica inflamatoria. International journalns of ST and AIDS, 10.
Sociedad de obstetricia y ginecología de Buenos Aires. (2017).
ENFERMEDAD PELVIANA INFLAMATORIA. SOGIBA, 14.
Wang, C. (2020). Guizhi Fuling wan for chronic pelvic inflammatory
disease protocol. Medicine open, 5.