Apuntes Partos

Índice
Fisiología de la Contracción ____________________________________________________________ 1

Funciones del útero __________________________________________________________________________ 1
Mecanismo de la contracción ___________________________________________________________________ 1
Mecanismo propulsivo de la contracción __________________________________________________________ 1
Características de la CU _______________________________________________________________________ 1
Triple Gradiente Descendente __________________________________________________________________ 2
Anomalías de la CU __________________________________________________________________________ 2
Consecuencias de la Contracción ________________________________________________________________ 2
Efectos de la CU _____________________________________________________________________________ 3
Control de las CU ____________________________________________________________________________ 3
Determinismo del parto _______________________________________________________________________ 3
Maniobras de Leopold _________________________________________________________________ 4
Primera Maniobra ___________________________________________________________________________ 4
Segunda Maniobra ___________________________________________________________________________ 4
Tercera Maniobra ____________________________________________________________________________ 5
Cuarta Maniobra ____________________________________________________________________________ 5
Estática Fetal _______________________________________________________________________ 6
Actitud ____________________________________________________________________________________ 6
Situación __________________________________________________________________________________ 6
Presentación _______________________________________________________________________________ 6
Posición ___________________________________________________________________________________ 7
Variedad de Posición _________________________________________________________________________ 7
Diagnóstico y Pronóstico del Parto _______________________________________________________ 9
EG _______________________________________________________________________________________ 9
Etapas ____________________________________________________________________________________ 9
Fases _____________________________________________________________________________________ 9
Diagnóstico del TDP _________________________________________________________________________ 10
Factores Determinantes ______________________________________________________________________ 11
Factores Secundarios ________________________________________________________________________ 11
Factores Circunstanciales _____________________________________________________________________ 11
Pronóstico del Parto _________________________________________________________________________ 12
Monitorización Fetal _________________________________________________________________ 13
Definiciones _______________________________________________________________________________ 13
Previo al TDP ______________________________________________________________________________ 14
Monitorización Fetal Intraparto (MEFI) __________________________________________________________ 15
Fenómenos pasivos del Parto __________________________________________________________ 17
Formación del Segmento inferior _______________________________________________________________ 17
Maduración del Cuello Uterino _________________________________________________________________ 17
Expulsión del Tapón Mucoso __________________________________________________________________ 17
Formación de la Bolsa de Aguas ________________________________________________________________ 18
Ampliación del Canal Blando __________________________________________________________________ 18
Mecanismo del Parto ________________________________________________________________________ 18
Fenómenos Plásticos ________________________________________________________________________ 19
Ingreso a Prepartos _________________________________________________________________ 20
Valoración de la condición materna _____________________________________________________________ 20
Valoración de la Condición Fetal________________________________________________________________ 20
Instalación Vía Venosa _______________________________________________________________________ 20
Medicamentos en Prepartos ___________________________________________________________ 22
Oxitocina _________________________________________________________________________________ 22
Misoprostol _______________________________________________________________________________ 22
Fenoterol _________________________________________________________________________________ 23
Nifedipino ________________________________________________________________________________ 23
Labetalol _________________________________________________________________________________ 24
Betametasona 3 mg _________________________________________________________________________ 24
Cefazolina ________________________________________________________________________________ 25
Penicilina Sódica ___________________________________________________________________________ 25
Trabajo de Parto ____________________________________________________________________ 26
Diagnóstico _______________________________________________________________________________ 26
Identificación del Trabajo de Parto _____________________________________________________________ 26
Indicaciones_______________________________________________________________________________ 26
Manejo ___________________________________________________________________________________ 26
Gobierno del TDP ___________________________________________________________________ 28
Inducción _________________________________________________________________________________ 28
Aceleración _______________________________________________________________________________ 30
Mecanismos del Parto ________________________________________________________________ 33
Movimientos Pélvicos ________________________________________________________________________ 33
Elementos Presentes ________________________________________________________________________ 33
Tiempos del parto en Cefálica de Vértice _________________________________________________________ 33
Distocias de la Dinámica Uterina________________________________________________________ 35
Dinámica Uterina Normal _____________________________________________________________________ 35
Tiempos Esperados TDP ______________________________________________________________________ 35
Distocias Dinámicas _________________________________________________________________________ 35
Distocias Dinámicas Cuantitativas ______________________________________________________________ 35
Distocias Dinámicas Cualitativa ________________________________________________________________ 37
Manejo Farmacológico del Dolor ________________________________________________________ 38
Analgesia Epidural __________________________________________________________________________ 38
Manejo no Farmacológico del dolor _____________________________________________________ 40
Masaje ___________________________________________________________________________________ 40
Respiración _______________________________________________________________________________ 40
Imaginación _______________________________________________________________________________ 41
Balón Kinésico _____________________________________________________________________________ 41
Rebozo ___________________________________________________________________________________ 41
Asistencia del Expulsivo ______________________________________________________________ 42
Signos del expulsivo_________________________________________________________________________ 42
Técnica Quirúrgica __________________________________________________________________________ 42
Manejo ___________________________________________________________________________________ 43
Parto en Podálica ___________________________________________________________________ 45
Causas ___________________________________________________________________________________ 45
Variedades de Posición ______________________________________________________________________ 45
Diagnóstico de la posición ____________________________________________________________________ 45
Mecanismos del Parto _______________________________________________________________________ 46
Atención del parto en podálica _________________________________________________________________ 46
Complicaciones ____________________________________________________________________________ 47
Parto de Tronco ____________________________________________________________________ 48
Causas ___________________________________________________________________________________ 48
Embarazo Múltiple __________________________________________________________________ 50
Bicigóticos ________________________________________________________________________________ 50
Monocigóticos _____________________________________________________________________________ 50
Complicaciones ____________________________________________________________________________ 50
Diagnóstico _______________________________________________________________________________ 51
Distocia de Hombros _________________________________________________________________ 52
Factores de Riesgo __________________________________________________________________________ 52
Diagnóstico _______________________________________________________________________________ 52
Manejo ___________________________________________________________________________________ 52
Complicaciones ____________________________________________________________________________ 53
Durante la Emergencia _______________________________________________________________________ 53
Después de la Distocia de hombros _____________________________________________________________ 54
Prolapso del Cordón _________________________________________________________________ 55
Diagnóstico _______________________________________________________________________________ 55
Prevención ________________________________________________________________________________ 55
Manejo ___________________________________________________________________________________ 56
Traslado __________________________________________________________________________________ 56
Procedimiento en sala de Partos ________________________________________________________ 58
Desgarros perineales ________________________________________________________________________ 58
Episiotomía _______________________________________________________________________________ 58
Sutura ___________________________________________________________________________________ 58
Episiorrafia________________________________________________________________________________ 58
Condiciones de Asepsia quirúrgica ______________________________________________________________ 59
Lidocaína 2% ______________________________________________________________________________ 59
Recomendaciones __________________________________________________________________________ 59
Métodos de Sutura __________________________________________________________________________ 59
Equipo de Sutura ___________________________________________________________________________ 59
Material de sutura __________________________________________________________________________ 60
Punto simple ______________________________________________________________________________ 60
Episiotomía ________________________________________________________________________ 63
Riesgos __________________________________________________________________________________ 63
Técnicas __________________________________________________________________________________ 63
Infiltración del Periné _______________________________________________________________________ 63
Hemorragia Obstétrica _______________________________________________________________ 64
Shock Hipovolémico _________________________________________________________________________ 64
Shock Hemorrágico _________________________________________________________________________ 65
Manejo Hemorragia Obstétrica ________________________________________________________________ 65
Manejo Shock Hemorrágico Obstétrico: Código Rojo ________________________________________________ 66
Alumbramiento _____________________________________________________________________ 69
Mecanismos _______________________________________________________________________________ 69
Desprendimiento ___________________________________________________________________________ 69
Descenso _________________________________________________________________________________ 69
Expulsión _________________________________________________________________________________ 70
Examen Placenta ___________________________________________________________________________ 71
Patologías Alumbramiento y Post-alumbramiento __________________________________________ 72
Alumbramiento Fisiológico ____________________________________________________________________ 72
Patologías Alumbramiento ____________________________________________________________________ 72
Patologías Post-Alumbramiento ________________________________________________________________ 73
Puerperio Inmediato _________________________________________________________________ 75
Procesos involutivos ________________________________________________________________________ 75
Procesos Curativos __________________________________________________________________________ 75
Procesos Evolutivos _________________________________________________________________________ 75
Conductas Post alumbramiento ________________________________________________________________ 75
Hemorragia Post Parto _______________________________________________________________ 77
Etiología y Factores de Riesgo _________________________________________________________________ 77
Presentación clínica _________________________________________________________________________ 78
Manejo ___________________________________________________________________________________ 78
Papeleo Post-Parto __________________________________________________________________ 81
Cesárea ___________________________________________________________________________ 82
Indicaciones_______________________________________________________________________________ 82
Posibles causas según gravedad _______________________________________________________________ 82
Riesgos __________________________________________________________________________________ 82
Clasificación _______________________________________________________________________________ 83
Cuidado preoperatorio _______________________________________________________________________ 83
Anestesia _________________________________________________________________________________ 83
Complicaciones ____________________________________________________________________________ 83
Parto Prolongado ___________________________________________________________________ 84
Diagnóstico _______________________________________________________________________________ 84
Manejo ___________________________________________________________________________________ 84
ITS y Embarazo _____________________________________________________________________ 86
Clamidia trachomatis ________________________________________________________________________ 86
Vaginitis por Tricomona ______________________________________________________________________ 86
Vulvovaginitis Micótica ______________________________________________________________________ 87
Infección por N. Gonorrhoeae _________________________________________________________________ 87
Vaginosis Bacteriana ________________________________________________________________________ 88
Micoplasmas genitales _______________________________________________________________________ 89
VHS _____________________________________________________________________________________ 89
VIH y Embarazo ____________________________________________________________________ 91
Manejo mujeres VIH + _______________________________________________________________________ 91
manejo del parto propuesto a toda embarazada VIH (+) sin terapia previa _______________________________ 91
Vía de parto recomendada ____________________________________________________________________ 92
Esquema Farmacológico durante TDP ___________________________________________________________ 92
Lactancia Materna __________________________________________________________________________ 92
Sífilis y Embarazo ___________________________________________________________________ 93
Diagnóstico _______________________________________________________________________________ 93
Tratamiento _______________________________________________________________________________ 93
Diagnóstico en RN __________________________________________________________________________ 94
Seguimiento _______________________________________________________________________________ 94
Parto ____________________________________________________________________________________ 94
Estreptococo Grupo B ________________________________________________________________ 95
Factores de riesgo __________________________________________________________________________ 95
Pesquisa__________________________________________________________________________________ 95
Tratamiento _______________________________________________________________________________ 95
ATB intraparto _____________________________________________________________________________ 95
ITU en el Embarazo__________________________________________________________________ 97
Bacteriuria Asintomática (BA) _________________________________________________________________ 97
Cistitis Aguda ______________________________________________________________________________ 97
Pielonefritis Aguda (PA) ______________________________________________________________________ 98
Parto Pretérmino ___________________________________________________________________ 99
Población de riesgo _________________________________________________________________________ 99
Amenaza de PPT ___________________________________________________________________________ 99
TDP Prematuro____________________________________________________________________________ 100
Medidas Generales _________________________________________________________________________ 100
Pilares del manejo a nivel 3° _________________________________________________________________ 100
Tocólisis _________________________________________________________________________________ 100
Neuroprofilaxis ___________________________________________________________________________ 101
SGB ____________________________________________________________________________________ 101
Metrorragias en el Embarazo _________________________________________________________ 102
1° mitad del Embarazo ______________________________________________________________________ 102
Metrorragias 2° Mitad del Embarazo ___________________________________________________________ 104
Reanimación Intrauterina ____________________________________________________________ 106
Pasos ___________________________________________________________________________________ 106
Luego de la reanimación ____________________________________________________________________ 106
Manejo __________________________________________________________________________________ 106
Medicamentos ____________________________________________________________________________ 107
Fisiología de la Contracción
Funciones del útero
• Permite el desarrollo del feto
• Permite la expulsión del feto gracias a contracciones rítmicas y propulsivas
• Cuerpo:
o Principal responsable de la CU. Formado en un 80% por células musculares lisas y 20% tejido
conectivo.
• Cuello:
o Principalmente tejido conectivo y un 15-20% células musculares.
Mecanismo de la contracción
Los agentes (drogas u hormonas) que producen contracciones actúan sobre la célula muscular lisa mediante la
interacción específica con su receptor, localizado en la membrana plasmática. La unión del agente al receptor
determina la activación de éste y la generación de segundos mensajeros intracelulares. Estos segundos
mensajeros actúan en la célula, produciendo un incremento en la concentración intracelular de Ca+2. El aumento
del Ca+2 intracelular permite complejas interacciones entre dos proteínas, denominadas actina y miosina, que
conforman los filamentos de la célula muscular y determinan la aparición de una contracción. Cuando el estímulo
contráctil desaparece, el mecanismo se revierte, disminuye la concentración de Ca+2 intracelular y se produce
la relajación.
Mecanismo propulsivo de la contracción

La fuerza generada por la contracción sincrónica de las células musculares uterinas es la responsable de los
fenómenos activos asociados al trabajo de parto, sea este de término o pretérmino. Para que la actividad
contráctil uterina sea efectiva en lograr la expulsión del feto, se requiere que todas las fibras musculares se
contraigan de modo coordinado; se necesita un sitio que inicie la contracción y que esta onda contráctil se
propague de modo coordinado al resto del miometrio, algo similar a lo que ocurre en el corazón. Sin embargo,
a diferencia de lo que ocurre en el miocardio, no se ha demostrado en el miometrio la presencia de un sistema
nervioso excito conductor que conforme un marcapaso o que distribuya el impulso contráctil.
La célula miometrial, corno cualquier otro músculo liso, es capaz de generar impulsos de manera autónoma y
también puede excitarse por la propagación de potenciales de acción desde células vecinas. Se ha establecido
que un rol fundamental en coordinar la actividad contráctil de las células musculares uterinas es ejercido por las
uniones intercelulares en hendidura (gap-junctions). Éstas permiten la transmisión de señales entre grupos de
fibras, de modo que la actividad contráctil de las células musculares es sincrónica y efectiva en lograr la expulsión
del feto desde la cavidad uterina.
Características de la CU
• Tono basal: 8 – 12 mmHg. Menor presión ejercida por el útero durante la CU
• Intensidad: Diferencia de presión entre vértica y base de la CU
o 10 – 20 mmHg → embarazo
o 25 mmHg → Braxton Hicks
o 40 – 50 mmHg → 3° trimestre
1
• Acme: Punto más alto de la curva de presión en la contracción
• Frecuencia en 10 min
• Duración
• Presión máxima
• Actividad uterina
Triple Gradiente Descendente

• El sentido de la propagación va disminuyendo, siendo mayor en el fondo uterino
o De arriba hacia abajo
o Más fuerte arriba que abajo
o Dura más arriba que abajo
• Ondas que no siguen esta tripleta, solo ejercen presión, no empujan al feto hacia afuera.
• ≥ 7° semana: útero comienza a mostrar actividad, baja intensidad 10 mmHg

• 20° semana: aumenta intensidad, baja frecuencia
• 33-34° semana: aparecen contracciones de Braxton Hicks
Parto
• Fase latente: contracciones con intensidad 30 – 40 mmHg, Frecuencia de 3 – 4 CU en 10 minutos
• Fase activa: contracciones con intensidad promedio de 50 mmHg, Frecuencia de 4 – 5 CU en 10 min.
• Expulsivo: intensidad de 100 mmHg, con pujo materno
• Alumbramiento: contracciones aumentan en frecuencia e intensidad, mecanismo hemostático →
ligaduras de Pinard
Anomalías de la CU
• Ondas anormales generalizadas
• Ondas anormales localizadas
o Incoordinación de 1° grado: pulsos cortos unilaterales
o Incoordinación de 2° grado: pulsos de distintos orígenes uterinos incordinado
• Anomalías en la intensidad y frecuencia
o Polisistolía – Hipodinamia
o Hipertonía – Hipotonía
Consecuencias de la Contracción
• Ampliación segmento inferior: 32-34 semanas de gestación, constitución segmento inferior, de 8 cm
pasa a 12 cm en dilatación completa, causado por CU y efecto hormonal
• Borramiento/Dilatación: producto de CU, el cuello se comienza a ablandar y “achicar”.
• Expulsión del tapón mucoso: se desprende como consecuencia de la dilatación, es un signo de inicio
de TDP.
• Formación de la bolsa de agua: protrusión del saco gestacional a través del canal de parto, favorece
a la dilatación, hasta los 4 cm, luego lo hace la cabeza.
2
• Encajamiento/descenso/expulsión: proceso expulsivo
• Alumbramiento: Expulsión de placenta por contracciones
Efectos de la CU
• Aumento de la PA en cada CU
• Disminución de flujo en la vena cava → Hipotensión supina
• Disminución de sangre oxigenada al feto
Control de las CU
• Control manual de las CU. Se mide de 0 a (+++):
o 0 → < 15 mmHg
o + → 15 – 25 mmHg
o ++ → 30 – 50 mmHg
o +++ → 50 mmHg
Determinismo del parto

Mecanismos maternos-fetales que regulan la duración del embarazo.
• Quiescencia: periodo de ausencia de CU, el músculo está relajado por una disminución en proteínas
asociadas al proceso contráctil más la disminución de receptores de oxitocina
• Activación: recuperación del proceso contráctil (36 – 38 sem), aumento de GAP, Aumento receptores
OXT-PG
• Estimulación: contracción coordinada y rítmica, es TDP/dilatación/borramiento
• Involución: fase de recuperación uterina post parto, se completa hasta 6 semanas después.
3
Maniobras de Leopold
Primera Maniobra
Hundir bordes cubitales con las manos encorvadas en parte superior del
abdomen, tratando de abarcar completamente el fondo uterino.
• Precisa polo que ocupa el fondo (Presentación)
• Altura del útero
• Delimita Fondo Uterino
Segunda Maniobra
Desde el fondo del útero manos se desplazan hacia abajo, siguiendo partes
laterales del abdomen (izquierda y derecha) simultáneamente
• Precisa posición del dorso fetal (situación y posición)
4
Tercera Maniobra
Unimanual, se abarca el polo inferior entre el pulgar, por una parte, el índice-
medio, por la otra. Si está en presentación cefálica se logra pelotear la cabeza.
• Precisa peloteo fetal y G° de movilidad (presentación)
Cuarta Maniobra
Situarse mirando hacia los pies de la gestante. manos se ponen en el hipogastrio deslizándolas lateralmente
desde inferior del abdomen hacia la profundidad de la pelvis, para abarcar polo inferior del feto entre la punta
de los dedos que tratan de aproximarse.
• Precisa G° de penetración en la pelvis (actitud)
5
Estática Fetal
Actitud
Relación que guardan entre sí los diferentes segmentos fetales, las relaciones intrínsecas determinan actitud
fetal. Hasta las 28 s polo cefálico ocupa fondo del útero, ya en el 3° trimestre es el polo podálico quien ocupa
el fondo del útero.
• Flexión marcada
• Deflexión
• Indiferente
Situación
Relación que guarda el eje longitudinal del feto con eje longitudinal del útero.
• Longitudinal: Eje mayor del feto coincide con eje longitudinal del útero
• Transversa: 90° con eje longitudinal del útero
• Oblicua: 45° con eje longitudinal del útero
Presentación
Polo fetal que se pone en contacto con la pelvis menor, se relaciona con situación longitudinal.
• Cefálica:
o De vértice: flexión máxima, se palpa fontanela posterior, diámetro menor (SOB: 9,5 cm)
o Bregma: indiferente
o Frente: deflexión moderada, la región frontal es presentada. Diámetro mayor (OM: 13,5 cm)
o Cara: deflexión máxima, occipucio alcanza columna, cuerpo fetal en forma de “s”. Signo de Hacha
• Podálica completa: relaciones de actitud no perdidas. Muslos sobre abdomen y piernas flexionadas.
• Podálica incompleta:
o Nalgas: Muslos flexionados, pero piernas extendidas
o Pies: Muslos y piernas están totalmente extendidas
o Rodillas: Muslos extendidos, pero piernas flexionadas
6
Posición
Relación que existe entre el punto de referencia y la hemipelvis derecha o izquierda.
• Pto de Referencia: pto anatómico característico, no existe en ninguna otra parte. Da certeza del
Diagnóstico de presentación y variedad de posición
Presentación Pto de referencia
Cefálica de vértice Occipucio (lambda)
Cefálica de bregma Bregma
Cefálica de frente Nariz, macizo frontal
Cefálica de cara Mentón, cavidad bucal
Podálica Sacro, nalgas, pies
Variedad de Posición
Relación entre el punto de referencia y los extremos de los principales diámetros pelvianos maternos. Para
efectuar diagnóstico de variedad de posición es necesario TV. (Ant., Transversa, Post.)
7
Presentación Posición Variedad de Posición Sigla
Cefálica de Vértice Izquierda Anterior OIIA

Occipucio= Occípito Transversa OIIT
(O) Posterior OIIP
Derecha Anterior OIDA
Transversa OIDT
Posterior OIDP
Cefálica de Bregma Izquierda Anterior BIIA
(B) Transversa BIIT
Posterior BIIP
Derecha Anterior BIDA
Transversa BIDT
Posterior BIDP
Cefálica de Frente Izquierda Anterior NIIA
Nariz = Naso (N) Transversa NIIT
Posterior NIIP
Derecha Anterior NIDA
Transversa NIDT
Posterior NIDP
Cefálica de Cara Izquierda Anterior MIIA
Mentón= Mento (M) Transversa MIIT
Posterior MIIP
Derecha Anterior MIDA
Transversa MIDT
Posterior MIDP
Podálica = Izquierda Anterior SIIA
Sacro (S) Transversa SIIT
Posterior SIIP
Derecha Anterior SIDA
Transversa SIDT
Posterior SIDP
8
Diagnóstico y Pronóstico del Parto
EG
• Parto pretérmino: 22-37 sem
• Término: 37-40+6 sem
• En vías de prolongación: 41-41+6 sem
• Postérmino: +42 sem
Etapas
✓ Preparación
✓ CU no dolorosas: llevar al cuello uterino al estado Maduro (cuello centralizado, en borramiento,
reblandecido y dilatado hasta 2 cm)
Dilatación 2-10 cm
PG: 2-18 hrs
Multípara: 6-8 hrs
Expulsivo 10 cm a expulsión del feto
PG: 30-45 min
Mult: 15-20 min
Alumbramiento Salida del feto a salida masa placentaria y anexos ovulares
Normal: 15-30 min
Prolongado: 30-60 min
Retención placentaria: > 60 min
Fases
Fase Dilatación Duración Nulípara Duración Multípara
Latencia 2-3 cm 8 hrs 5-6 hrs

Aceleración 2-4 cm 2 hrs
40 min – 2 hrs
Aceleración máxima 4-9 cm
3 cm/ hr 5,7 cm/hr
Desaceleración 9-10 cm 30 min – 2 hrs
Expulsivo 40 min 20 min
• Fase activa: Aceleración + aceleración máxima + desaceleración
9
Es el que permite dar el diagnóstico, determina:
✓ Posición ✓ Altura de la presentación respecto de los
✓ Consistencia planos de la pelvis
✓ Grado de borramiento ✓ Presentación
✓ Grosor ✓ Variedad de posición fetal
✓ Dilatación cervical
Diagnóstico del TDP

• Anamnesis:
o Motivo de consulta o Flujo genital
o CU (inicio, frecuencia, duración, o Movimientos fetales
dolor, ubicación intensidad y
evolución)
• EFG
• EFS
• Examen obstétrico
o Palpación o Auscultación
o Mensuración o TV
Cuello Uterino Pródromos TDP inicial
Posición Intermedio Central
Longitud Acortándose Corto o borrado
Grosor Adelgazándose Adelgazándose
Consistencia Reblandeciéndose Reblandeciéndose
Dilatación < 2 cm > 2 cm
CU Pródromos TDP inicial
Fr 1-2 en 10 min intermitente 2-3 en 10 min mantenida
Duración 20-25 seg 30-50 seg

Intensidad 20-25 mmHg 30-50 mmHg
Ritmo Irregulares s/ TGD Regulares, rítmicas con TGD
Tono Uterino < 8 mmHg 10-12 mmHg
Actividad Uterina < 80 UM 80-100 UM
10
CU Pródromos TDP inicial
Fr 1-2 en 10 min intermitente 2-3 en 10 min mantenida
Duración 20-25 seg 30-50 seg

Intensidad 20-25 mmHg 30-50 mmHg
Ritmo Irregulares s/ TGD Regulares, rítmicas con TGD
Tono Uterino < 8 mmHg 10-12 mmHg

Actividad Uterina < 80 UM 80-100 UM
La Dinámica Uterina ayuda a determinar la Diagnóstico lo determina las Modificaciones Cervicales
GxPxAx
Embarazo (n°) sem + X días
Fase del TDP
Patologías
Factores Determinantes
• Motor: útero y contracciones
• Móvil: Feto
• Canal: pelvis ósea y canal blando
Factores Secundarios
No influyen directamente en el parto, corresponden al ámbito biológico:
• Edad • Pelvis no probada
• Antecedentes gineco-obstétricos • Características LA
• Estado Nutricional • Estado de Membranas
• Patologías • PIG
• Bolsa de agua
Factores Circunstanciales
Se relacionan con elementos externos o ambientales que pueden influir en el desarrollo y término del proceso:
• Personal
• Lugar físico
• Asistencia del parto
11
Pronóstico del Parto
Bueno No hay ningún factor que puede alterar el curso normal del parto
1 o 2 elementos medianamente importantes o 1 fundamental está involucrado y pone en
Reservado
riesgo el bienestar materno o fetal e influyen en el parto
2 o más de los elementos de menor importancia o 1 de los fundamentales están involucrados

Malo
y ponen en riesgo el bienestar materno o fetal e influyen directamente sobre el parto.
12
Monitorización Fetal
Definiciones
CU: cantidad en 10 min
Normal: ≤ a 5 CU en 10 min, TDP: máx 5 CU
TDP Inicial 2-3 en 10 min (2-3 cm)
TDP Franco 3-4 en 10 min (4-6 cm)
TDP Avanzado 5 en 10 min (7-10 cm)
Expulsivo Hasta 6 en 10 min (10 cm)
Taquisistolía >5 en 10 min, condición patológica, somete al feto a hipoxia
Alteraciones Actividad Cardiaca Fetal

FCFB: FC en 10 min
Estimulación simpática del miocardio: hipoxia fetal, acidosis
Taquicardia: >160 lpm láctica.
Moderada: 160-180 Causas no asfíctica: fiebre materna, Corioamnionitis, drogas beta
Grave: >180 miméticas, prematurez externa, hipertiroidismo, taquiarritmias
supraventriculares
SFA
Causas no asfícticas: TV, convulsiones maternas, anestesia
Bradicardia: <110 lpm
paracervical, hipotensión materna, sobreestimulación uterina por
oxitocina

Variabilidad: relación entre latido y latido
Ausente Causas no asfícticas: ausencia de corteza cerebral, bloqueo
vagal, bloqueo cardiaco, medicamentos narcóticos
Otras: sueño fetal, ayuno materno, drogas depresoras SNC,
anormalidad neurológica congénita, asfixia profunda, variabilidad
reducida idiopática
Mínima ≤5 lpm
Moderada 6-25 lpm
Marcada o saltatoria >25 lpm

Aceleraciones: Aumento abrupto de la FCF, de al menos 15 latidos por al menos 15 seg
Prolongada 2-10 min
Cambio de la >10 min
FCFB
13
Desaceleraciones: Disminución abrupta de la FCF
Prolongada 2-10 min
Cambio de la FCFB >10 min

Desaceleraciones: Disminución abrupta de la FCF
Precoz Disminución y retorno gradual y simétrico de la FCF asociado a una CU, son fisiológicas y
esperables en TDP
Tardías Disminución y retorno gradual y simétrico de la FCF. El fondo de la desaceleración ocurre
desfasado con el peak de la CU. Peligrosa: hipoxia generalmente relacionada con
patologías previas
Acciones
• Lateralización materna
• Suspensión infusión oxitocina
• Administración O2 por mascarilla (10 L/min por 10 min)
• Corrección de PA, administrando volumen (SRL)
Evaluar progresión TDP (dilatación y descenso)
Variables Disminución abrupta de la FCF con forma de V, W, U, > 15 latidos y + 15 segundos.
Simples Compresión del cordón, Aceleración previa y posterior a la desaceleración. + probable en
TDP Franco. Hay Recuperación
Variables Graves, descompensación fetal mayor, sospecha de asfixia., Sin aceleraciones previas o
Complejas después.
Regla de los 60
• Más de 60 segundos
• 60 bajo FCFB
• FCFB<60
Acciones: Examen vaginal, Lateralización materna, Evaluar DU, Administrar O2 por
mascarilla, al cesar la CU, Evaluar equilibrio Ac – Bs fetal, Resolución embarazo por vía
más expedita
Previo al TDP
Prueba no invasiva que examina la capacidad del sistema CV fetal de responder a las modificaciones tónicas del
SNA. Desde 28-32 semanas, dura 20 minutos. Madre debe estar en DLI o Semifowler, 30 minutos post
prandial.
• Monitorea:
o FCFB
o Movimientos fetales
o Actividad uterina espontánea
• Interpretación:
14
o Reactivo: FCFB 110-116 lpm, 2 fenómenos aceleratorios, sin desaceleraciones, variabilidad
moderada
• Si no hay aceleraciones en 20 minutos el examen se debe prolongar por 20 minutos más.
Prueba diagnóstica para determinar si la placenta y el feto son capaces de responder adecuadamente al estrés
que significan las CU de un TDP.
RBNS previo, mínimo 2 CU regulares con frecuencia 3 CU en 10 minutos de al menos 40 segundos
(TDP Inicial o Franco)
Interpretación:
✓ Negativo: Sin desaceleraciones, negativo para riesgo de hipoxia fetal. Feto es capaz de exponerse al
estrés de TDP
✓ Positivo: Desaceleraciones tardías, +50% CU, Fr < 3 CU en 10 min
✓ Sospechoso: Desaceleraciones tardías ocasionales o variables
✓ Insatisfactorio: <3 CU en 10 minutos o mala calidad del trazado
Monitorización Fetal Intraparto (MEFI)

Evalúa bienestar fetal para reducir el riesgo de muerte perinatal y lesiones neurológicas, evaluar respuesta
cardiaca fetal respecto de la dinámica uterina.
Clasificación:
• MEFI 1: normal, estado ácido- base fetal normal, seguir TDP
• MEFI II: Intermedio, pobres predictores de anormalidad de estado ácido-base fetal. Asociación
irregular con hipoxemia o acidemia, evaluación clínica, vigilancia continua e intervenciones para asegurar
la normalidad ácido-base fetal
• MEFI III: Anormal, evaluación rápida, reanimación fetal, si no hay recuperación: cesárea o parto
inmediato o instrumentalizado
Interpretación:
• Determinar variabilidad
• Establecer FCFB
• Clasificar y cuantificar desaceleraciones
• Considerar antecedentes
Patrón C1 C2 C3
FCFB 110 – 160 Bradicardia, Taquicardia Sinusoidal, bradicardia
Variabilidad Moderada Ausentes sin desaceleraciones, Ausente

mínima o marcada
Aceleraciones Presentes o no Sin aceleraciones inducidas luego
de estimulación
Desaceleraciones Con o Sin Variables recurrentes (con Variables o tardías
desaceleraciones variabilidad mínima o moderada), recurrentes
precoces prolongada, tardía, variables
Acciones Continuar Evaluación e intervención Evaluación, intervención
y parto expedito
15
A quién realizarlo:
• Embarazos con alto riesgo de generar hipoxia fetal anteparto e intraparto:
o Gestaciones post término
o DM pregestacional
o DM gestacional
o HTA
o Corioamnionitis
o Parto pretérmino
o RCIU
o Oligohidramnios
• Presencia de factores uterinos o de cordón:
o Circulares de cordón
o Nudos de cordón
o Lateroincidencia de cordón
• En caso de alteración de LCF pesquisada por auscultación con Pinard
• Auscultación de LCF con Pinard dificultosa
• Alteraciones del TDP por DCP
• Detección de meconio antes o durante el parto
16
Fenómenos pasivos del Parto
Formación del Segmento inferior
Semana 14-16 sem, en primigestas se intensifican los cambios a las 24 sem, en multíparas ocurre durante
preparto y parto.
Constituido 2 capas musculares (media, externa).
Límites:
• Inferior: orificio interno del cuello
• Superior: anillo de Bandl
Útero, al momento del parto, se divide en 3
• Superior: cuerpo
• Intermedio: segmento inferior
• Inferior: cuello
o Segmento inferior + cuello, al unirse y dilatarse: Canal cervicosegmentario o canal de Braun
Canal de parto: útero + cuello + vagina
Maduración del Cuello Uterino

• Centralización: en TV se va directo al OCE. Anterior a vejiga: anteversoflexión, hacia posterior:
retroversoflexión.
• Reblandecimiento: PG, se desintegra la MEC
• Misoprostol: rompe estructura del colágeno y produce CU
• Prostaglandina: reorganiza el colágeno y hace más eficientes las CU
• Borramiento: acorta cuello, mide normal 3-4 cm. Cuello se abre desde dentro hacia afuera
• Primíparas: primero se borra y luego dilata
• Multíparas: simultáneo
• Adelgazamiento: disminuye grosor. Cuello ideal: blando como chicle
• Dilatación: diámetro generado a nivel del OCE
Expulsión del Tapón Mucoso

Conglomerado mucoso, cristalino y gelatinoso, hipersecreción de glándulas cervicales, estructura celular idéntica
a la fase progestacional.
• Función: proteger y aislar la Cavidad Uterina del ascenso de patógenos
• Parte superior: sin gérmenes
• Parte media: más leucocitos
• Parte inferior: gérmenes + leucocitos
• Primigestas: podrían estar 4-5 d botando tapón mucoso antes de iniciar TDP
• Multíparas: 1 día antes
• Ocupa el Cérvix
17
Formación de la Bolsa de Aguas
Habitualmente queda una porción de líquido entre la cabeza y las membranas ovulares: Cuña dilatante
• Función: Dilatadora, Protección Cavidad Ovular
• Eliminación de TM: signo de actividad uterina efectiva y sugerente de inicio de TDP
• Variedades: Plana, cilíndrica, piriforme
• Momento de rotura: Prematura, precoz, tempestiva, tardía
• Forma: REM, RAM
• Lugar: polo inferior, alta, Falsa.
• Cada vez que se rompen las MB: auscultar, registrar fecha y hora, y describir características del líquido
• Salida brusca: riesgo de procedencias de miembro fetal o del CU
✓ Normal en embarazo de término: LA claro, con grupos, olor clorado

✓ Color:
o Verdoso: meconio
o Amarillento: meconio antiguo
o Meconio espeso: podálica o hipoxia fetal
o Café o vino: feto muerto
o Rojo-sangre: rotura de vaso placentario o umbilical
✓ Olor: fétido, infección ovular
Ampliación del Canal Blando

Útero, periné, vagina, anillo himeneal y vulva se distienden progresivamente como consecuencia del descenso
de la presentación y de a bolsa.
Se produce la retropulsión del cóccix. Abombamiento de la región retroanal del periné y la distención del ano.
Estrógeno reblandece.
Mecanismo del Parto

Conjunto de movimientos que permiten que el móvil avance a través del canal impulsado por el motor y la
prensa abdominal.
La mayor resistencia la da el conducto óseo, para lo que el feto realiza una sucesión de movimientos,
adaptándose a la forma, distintos diámetro y ejes de la pelvis.
✓ Estrecho superior
o Oblicuo izq: 12,5 cm
o Transverso útil: 12,5-13 cm
✓ Excavación: Biciatico: 10,5-11 cm
✓ Estrecho inferior: Anteroposterior: 9 cm, al producirse retropulsión: 12,5-13 cm
Cabeza del feto tiene mayor movilidad en sentido anteroposterior: Facillimum de flexión
Hombros y caderas: mayor facilidad en sentido lateral
Divido en:
18
✓ Acomodación al Estrecho superior: primero debe orientarse a los diámetros mayores del estrecho
superior, luego disminuir volumen, ya sea por apelotonamiento de las partes blandas (podálico) o por
modelado (cefálico)
✓ Encaje y descenso: circunferencia máxima franquea el estrecho superior para, progresivamente,
penetrar en el canal pelviano. Presentación es impulsada por las CU e inicia su paso por la excavación,
orientada en el mismo sentido o diámetro que se encajó inicialmente hasta llegar al estrecho inferior
✓ Rotación interna y acomodación al estrecho inferior: se debe acomodar a la dirección de esta
hendidura cuyo gran eje es anteroposterior. Movimiento de rotación más o menos grande. Hará
coincidir el diámetro mayor de la presentación con el gran diámetro pubococcigeo del
estrecho inferior.
✓ Desprendimiento: plano máximo de la presentación franquea el estrecho inferior. Desprendida la
presentación: rotación que la restituye a la orientación que presentaba durante el encajamiento (rotación
interna)
Fenómenos Plásticos
Deformaciones que sufre el feto durante su pasaje por el canal del parto
• Cabalgamiento
• Bolsa o tumor serosanguíneo: no límites, desparece 2-3 días
• Cefalohematoma: aparece horas después, 2 semanas a meses en desaparecer
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Ingreso a Prepartos
Valoración de la condición materna
• Identificarse con nombre y función
• Corroborar identidad de la usuaria con ficha
• Revisar y corroborar diagnóstico de ingreso
• Preguntar por necesidades básicas
• Asignar unidad
• Valoración Condición Materna:
o CSV
o Antecedentes de la ficha
o Exámenes de controles prenatales
o Preguntar por pérdida de LA
o Preguntar por intensidad de CU: percepción del dolor
• Preguntar a usuaria por:
o Tipo de analgesia que desea utilizar
o Ofrecer métodos alternativos del manejo del dolor
o Acompañante significativo
o Necesidades básicas
o Explicar procedimientos mínimos a realizar: toma de VDRL, instalación de monitor
o Aclarar dudas
Valoración de la Condición Fetal

• Analizar registro de Monitorización fetal realizado previamente
• Auscultar LCF
• Preguntar por Movimientos Fetales
• Preguntar por sexo y nombre del hijo/a
Instalación Vía Venosa

• Equipo
o Ligadura
o Algodón
o Guantes limpios
o Alcohol 70%
o Apósito estéril de protección
o Llave de tres pasos
o Tela adhesiva
• Técnica
o Palpar vena
o Elegir sitio a puncionar
o Ligar 10 cm sobre sitio a puncionar
o Colocar guantes
o Aseptizar
o Puncionar con catéter IV (n° 18 a 20 para adultos, 14 a 16 para grandes volúmenes)
20
o Canalizar la vena en forma paralela
o Retirar mandril suavemente 1 cm al refluir sangre
o Introducir vaina totalmente
o Desligar
o Obstruir punta del catéter
o Retirar completamente el mandril
o Colocar llave de 3 pasos
o Proteger vía venosa con apósito estéril y fijar con tela adhesiva
o Rotular tela: # bránula, Fecha, hora y operador
21
Medicamentos en Prepartos
Oxitocina
• Presentación: 5 UI en 1 ml.
• Vía de administración:
o IM hasta 10 UI
o IV en bolo o infusión continua
• Vida media: 3 – 5 minutos
• Metabolismo: realizado por la quimiotripsina en el tracto digestivo
• Excreción: renal, hepática.
• Conservación: se debe mantener a temperatura ambiente.
• Dilución: con suero fisiológico, dextrosa al 5% o suero glucosalino
• Estabilidad: 6 horas.
• Dosis máxima: 40 mU/min
• Indicaciones:
o Inducción del parto
o Aceleración del parto
o Inercia uterina
o Control de hemorragia post parto
o Retención placentaria
• Contraindicaciones
o Sufrimiento fetal
o Hipertonía
o Desproporción céfalo-pélvica
o Cesárea corporal
o Placenta previa
o Procúbito de cordón: la bolsa de aguas está integra, el cordón umbilical se encuentra por delante
de la presentación, pero no asoma por la vagina.
• Reacciones adversas:
o Hemorragia postparto
o Hiperestimulación uterina
o Hipotensión seguida de HTA y taquicardia refleja
o Intoxicación hídrica
o Náuseas
o Vómitos
Misoprostol
• Análogo de Prostaglandina E1
• Indicación
o Para inducción del TDP
• Contraindicación
o Cesárea previa
o No usar como aceleración
• Dosis: 15-50 ug en el fondo de saco vaginal. Repetir cada 4 – 6 hrs.
22
o Dosis máxima: 3 dosis.
• Ventajas:
o Aceptación de la usuaria
o Puede usarse en RPM
o Menor cantidad de partos asistidos e inducción oxitócica
• Desventajas:
o Posible rotura uterina con cesárea previa
o Hiperestimulación
o Náuseas
o Vómitos
o Diarreas
• No se debe repetir la dosis si se logra alcanzar una dinámica uterina ≥3 CU en 10 minutos.
Fenoterol
• Tocolítico, agonista Beta 2 adrenérgico
• Presentación: 0,5 mg en 10 ml.
• Vía de administración: IV en bolo o en infusión
• Vida media: 6 – 7 hrs
• Excreción: renal, hepática
• Indicación: como tocolítico en amenaza de parto prematuro
• Contraindicaciones:
o Hipersensibilidad
o Cardiopatías
o IIA
o DPPNI o Placenta previa
o DM no controlada
o Patología renal o hepática
• Efectos adversos:
o Taquicardia
o Mareos
o Cefalea
o Temblores
o Produce una ligera disminución de la PAD
• Dosis inicial: 1 – 2 ug/min
• Dosis máxima: 4 ug/ min
• Dilución: se realiza con suero fisiológico o suero glucosado al 5%.
• Monitorizar: dinámica uterina cada 30 minutos, frecuencia cardiaca < 120 lpm, PA, MEFI.
Nifedipino
• Tocolítico bloqueador de canales de calcio
• Indicaciones: fármaco de 1° elección en Tocólisis
• Contraindicaciones
o Corioamnionitis
o Metrorragia severa
o Malformación fetal incompatible con la vida
o Óbito fetal
23
o Patología materna grave
o TDP avanzado (≥6 cm)
o Hipotensión
o Cefalea
• Dosis de carga: 20 mg VO o Sublingual cada 20 min. Hasta que desaparezcan las contracciones
musculares. Las dosis máximas son 3 (60 mg en 1 hr)
• Dosis de mantención: 10 mg cada 6 hrs VO. Mantener hasta completar 12 horas sin contracciones o
completar la maduración pulmonar.
Labetalol
• Hipotensor
• Presentación: 100 mg en 20 ml.
• Indicación: control de crisis hipertensivos (≥160/110 mmHg)
• Vida media: 3 – 4 hrs
• Estabilidad: 3 días a temperatura ambiente o refrigerado
• Solvente: suero fisiológico o suero glucosado al 5%.
• Vía de administración: IV
• Dosis:
o Bolo de 20 mg
o Bolo de 40 mg
o Bolo de 80 mg
o Se puede repetir el bolo según el comportamiento de la PA, duplicando la dosis.
• PA objetivo: 140-155/90-105 mmHg
• Dosis máxima: 300 mg
o Hipotensión ortoestática
o Fatiga
o Náuseas
o Disnea
o Cefalea
o Vértigo
• Monitorizar: PA cada 5 minutos.
Betametasona 3 mg
• Corticoide
• Indicación: maduración pulmonar fetal entre las 24-34 semanas de Edad Gestacional
• Presentación: cada 1 ml de betametasona 3 mg contiene: 3 mg acetato betametasona, 3 mg fosfato
de betametasona
• Vía de administración: IM
• Metabolismo: hepático
• Excreción: urinaria
• Dosis: 12 mg cada 24 horas por 2 días
• Contraindicaciones: hipersensibilidad
• Efectos adversos: hipersensibilidad (anafilaxia, shock, broncoespasmo)
24
Cefazolina
• Antibiótico
• Cefalosporina de primera generación
• Indicación: infecciones bacterianas, profilaxis para cesárea
• Presentación: 1 gr polvo liofilizado
• Contraindicaciones: alergia a penicilina e hipersensibilidad
• Excreción: renal
• Dosis:
o < 80 kg: 1 gr
o > 80 kg: 2 gr
o > 120 kg: 3 gr
o Reacciones de hipersensibilidad
o Anafilaxia
o Irritación
o Aumento de enzimas hepáticas
o Nauseas
o Diarrea
Penicilina Sódica
• Antibiótico betalactámico
• Presentación: ampolla liofilizado de 1 o 2 millones UI
• Indicaciones:
o Gestantes portadoras de SGB
o Fiebre ≥ 38°C en TDP
o RPM > 16 – 18 hrs
o Corioamnionitis
• Contraindicaciones: hipersensibilidad
o Anafilaxia
o Convulsiones
o Confusión
o Fiebre
o Rash cutáneo
o Desorden electrolítico
• Dosis de Carga: 5 millones IV
• Dosis mantención: 2 millones IV cada 4 hrs hasta el parto
• Alergia a PNC: Clindamicina 900 mg IV cada 8 hrs hasta el parto.
25
Trabajo de Parto
Diagnóstico
Multípara/Nulípara
GPA
EG
Evaluación riesgo materno
Etapa del TDP
Identificación del Trabajo de Parto

• Anamnesis: buscar información relevante
• CU: reculares / cada 5 min
• Expulsión de tapón mucoso (material gelatinoso)
• Expulsión LA → rotura de membranas
• Tacto vaginal: evaluación características cervicales
Indicaciones
• Deambulación
o Importante en primera etapa del parto
o Las CU se toleran mejor en posición erecta v/s decúbito
o Fomentar deambular para aumentar la dilatación
• Reposo
o Preferencia de la mujer
o Posición semisentada o DLI
Manejo
• Identificar a la usuaria: brazalete
• Evaluar Diagnóstico
26
• Identificar y manejar necesidades de la usuaria
• Revisa ficha clínica
• Tomar exámenes faltantes
• CSV cada 1 hra
• Instalación Vía venosa
• Anamnesis
• Monitoreo electrónico fetal
• Maniobras de Leopold
• TV evaluación según Bichop
• Comenzar partograma
• Tranquilizar a la usuaria y acompañante significativo
• Entregar alivio del dolor (fco y no fco)
27
Gobierno del TDP
Inducción
Iniciación de las CU en una embarazada que NO está en TDP, cuando no se ha iniciado el TDP espontáneamente.
Se debe evaluar las condiciones cervicales con el índice de Bishop, según el cual un cuello favorable se
determina con un puntaje > 6 y desfavorable < 6
Puntaje 0 1 2 3
Consistencia Firme +/- blando Blando
Posición Posterior Semicentralizado Central
Borramiento 0-30% 30-50% 50-80% >80%
Dilatación 0 1 2 3
Descenso -3 -2 a -1 0 > O Igual a +1
✓ Riesgo de continuar con embarazo supera riesgo de inducción

✓ Hipertensión gestacional con condiciones adversas
✓ Enfermedad materna grave que no responde a tratamiento
✓ Hemorragia anteparto significativa
✓ Corioamnionitis
✓ Sospecha de compromiso fetal
✓ RPM a término con colonización de EGB
✓ DM
✓ Enfermedad autoinmune a término
✓ RCIU
✓ RPM con SGB negativo
✓ EVP o embarazo postérmino
✓ Muerte intrauterina en embarazos previos
Misoprostol
Análogo PG31, acción uterotónica, capacidad de maduración cervical.
• Presentación: comprimido 200 mg
• Dosis: 25-50 mcg
• Administración: fondo de saco posterior, c/4 a 6 hrs con un máximo de 3 dosis
28
• Peak de concentración: 1-2 hrs post administración
• No administrar:
o Una vez alcanzada la DU > o = 3 CU en 10 min
o Junto con oxitocina para inducción
o Para aceleración
• RAM: alteración de LCF
Propess
• PGE2, dinoprostona
• Presentación: SLV 10 mg
• Dosis: libera 7 mg durante 24 hrs
• Administración: fondo de saco posterior
• Retirar en caso de:
o No hacer efecto en 24 hrs
o Alcanzar maduración cervical completa
o Inicio de TDP
o Amniotomía o REM
o Hiperestimulación
o Sufrimiento Fetal
o RAM sistémicas
o 30 min antes de infusión IV de Oxitocina
Sonda de globo
Sonda Foley #14-18. Inflar sonda con 30-60 cc de agua.
• Precauciones:
o Sangrado anteparto
o Rotura de membranas
o Placenta baja
o Infección
• No efectivo por si solo en la inducción, requiere oxitocina para inducción/conducción
29
Aceleración
Intensificación de las CU en una mujer que ya se encuentra en TDP, influir en DU ya iniciado el TDP
RAM
✓ Aumenta Fr, intensidad y duración
✓ Útero debe estar en reposo
✓ Permitir que LA escurra lentamente
✓ Auscultar LCF antes y después
✓ Registrar momento (fecha y hora)
✓ Describir características del LA
✓ Indicaciones:
o Fin diagnóstico (ver LA)
o Inicio PTDP
o Obtener descenso y/o apoyo cefálico
o Optimizar DU, en Hipodinamia o incoordinación
Condiciones obstétricas:
✓ Presentación cefálica de vértice
✓ TDP establecido (≥ 4 cm)
✓ Presentación en I plano de Hodge (hay que asegurar que cavidad pélvica esté completamente ocupada
por la presentación)
✓ EG > 37 semanas (término)
Contraindicaciones
✓ Presentaciones distócicas
✓ Feto muerto
✓ EG < 37 SEMANAS
✓ Presentaciones altas
Riesgos
✓ Procidencia de cordón
✓ Deformaciones plásticas
✓ Infecciones por exposición prolongada
✓ Aumento percepción de dolor
Oxitocina
Incrementa ritmo e intensidad de las CU. Actúa sobre receptores de membrana específicos, mediante 2 posibles
mecanismos:
✓ Hidrolisis de IP3, que lleva a aumento de liberación de calcio intracelular
✓ Apertura de canales de calcio dependientes de voltaje
A dosis altas puede producir hipotensión arterial e intoxicación hídrica por actividad antidiurética. A dosis bajas
carece de efectos vasculares.
Para iniciar la aceleración oxitócica se debe conocer las características de la DU:
✓ Coordinación ✓ Ritmo
30
✓ Fr en 10 minutos ✓ Intensidad
✓ Duración
Preparación
✓ Presentación: 1 ampolla de 1 cc con 5 UI de oxitocina (5000 mU)
✓ Dilución: 500 cc de SG 5% o SF
o Nota: si hay meconio se realiza dilución en suero fisiológico, en mujeres con ayuno se prefiere
suero glucosado
✓ Dosis inicial: 1 a 2 mU/min de oxitocina
✓ Dosis máxima: 40 mU/min
✓ Método: BIC o cuenta gotas
Se disuelve 1 ampolla con 5 UI de oxitocina en 500 cc

de suero glucosado: En BIC se programan los ml/hr que se
5000 𝑚𝑈 10 𝑚𝑈
= =
1 𝑚𝑈
perfundirán
500 𝑐𝑐 1 𝑐𝑐 0,1 𝑐𝑐 1 𝑚𝑈 𝑥 60 60 𝑚𝑈 𝑚𝑙
1 cc = 20 gotas =
0,1 𝑐𝑐 𝑥 60
= 1 𝑚𝑈/ min ( 6 )
6 𝑐𝑐 ℎ𝑟𝑠
0,1 cc= 2 g
La evaluación de la DU se realiza a los 30 minutos de iniciada la aceleración ocitócica, y según el objetivo

inicial (n° CU/ 10 min) y los cambios logrados, se maneja la infusión:
✓ Se logra el objetivo con la dosis inicial: se mantiene el goteo
✓ Se logran algunos objetivos: se aumenta la dosis en un 50%
✓ No se logra ningún objetivo: se dobla la dosis inicial (máx: 40 mU)
La duplicación de dosis se realiza hasta las 8 mU/min (48 ml/hra), desde ahí en adelante se incrementa de
2 – 4 mU/min, con un máximo de 40 mU/min.
Indicaciones
✓ Hipodinamia
✓ Falta descenso de la presentación
✓ TDP detenido por alteración de la DU
✓ RPM >24 hrs
✓ Inercia uterina
Usos
• TTC: máximo 8 hrs de duración.
o Asignar unidad
o Posicionar en DLI o semifowler
o Controlar SV
o RBNS por 20 min
o Preparar fleboclisis oxitócica
o Permeabilizar vena
o Instalar infusión oxitócica con BIC a 1 mU/min
o Evaluar DU a los 30 min y manejar infusión
o Instalar monitor CF (20 CU)
o Evaluar respuesta CF y relación con CU
o Administrar SG solo una vez terminado el TTC, controlando LCF y DU
• Prueba de TDP
31
o Objetivo: poner en contacto íntimo la presentación cefálica con el estrecho superior de la pelvis,
con un motor óptimo y sin obstáculos
o Criterios para diagnosticar PTDP fracasada:
▪ Ausencia de progreso de dilatación cervical en 3-4 hrs de observación, con > o igual 2 hrs
de buena DU
▪ Detención del descenso cefálico en 2 hrs de observación, con > o igual 1 hr de buena DU
o Condiciones:
▪ RAM
▪ TDP en fase activa
▪ Presentación cefálica de vértice
▪ Optimizar DU
▪ Analgesia Epidural
▪ Vigilancia intraparto normal
o Conducta:
▪ Posicionar en semifowler o sentada
▪ Mantener DU normal según periodo del TDP
▪ Manejar aceleración oxitócica que garantice adecuada DU
▪ Control LCF, DU, FG
▪ Evaluar descenso de la presentación
▪ Solicitar evaluación médica
Contraindicaciones
• Parto pretérmino
• Antecedentes de cesárea
• Sufrimiento fetal
• Hipertonía uterina
• DPPNI
• Polisistolía
• Hipersensibilidad
• Hipotensión severa
• DCP
32
Mecanismos del Parto
Movimientos Pélvicos
coxis hacia posterior, sacro hacia anterior: amplía
Nutación Sacra
estrecho inferior, periodo de expulsivo
promontorio hacia posterior, coxis hacia anterior:

Contranutación Sacra
amplía estrecho superior, encajamiento
Nutración Iliaca íleon hacia posterior, isquion hacia anterior
Contranutación Iliaca íleon hacia anterior, isquion hacia posterior
Abducción iliaca alas del íleon se alejan: amplía estrecho superior
Aducción iliaca alas se acercan: amplía estrecho inferior
Elementos Presentes
• Motor: CU + prensa abdominal (rol activo)
• Canal: canal óseo + canal blando (rol permisivo/semiactivo)
• Móvil: Feto (rol pasivo)
• Procesos Fundamentales del Mecanismo del Parto
o Entrada: fenómenos de acomodación de la cabeza (flexión, orientación)
o Pasaje: Fenómenos de descenso y rotación interna (encaje)
o Salida: deflexiones y rotación externa (desprendimiento)
Tiempos del parto en Cefálica de Vértice

°
Modificación de la actitud indiferente. Primero orienta la cabeza hacia el diámetro oblicuo y luego flexión.
°
✓ Sinclitismo: ambos parietales descienden por el canal de forma simultánea, sutura sagital va a quedar
equidistante del pubis y del promontorio. Común en fetos y cráneos pequeños
✓ Asinclitismo: inclina uno de los parietales hacia el pubis o el sacro
o Posterior: primero baja parietal posterior, sutura sagital hacia pubis
o Anterior: primero baja parietal anterior, sutura sagital hacia sacro
✓ Al término del 2° tiempo: 3° plano de Hodge (vértice), 2° plano de Hodge (ecuador), Se supera la
conjugada vera (plano de angustia)
33
°
✓ Rotación interna
✓ Si la cabeza se acomoda en el diámetro oblicuo izquierdo, los hombros se acomodan al diámetro
oblicuo derecho
Abombamiento de los planos musculares del periné, vagina y anillo ovular.

El feto, con el objetivo de poder salir, se apoya en el pubis, más la energía acumulada, adopta una actitud de
Deflexión.
El diámetro biacromial se debe alinear al diámetro transverso pélvico. Aquí cobra mayor importancia la prensa
abdominal. Realización contención para evitar desgarros.
°
Movimiento de restitución de la cabeza, hacia el mismo lado en que ocurrió su descenso durante el TDP (90°),
occipucio gira 90°.
°
Primero hombro posterior por comisura de la horquilla vulvar, ayudar con una pequeña tracción.
34
Distocias de la Dinámica Uterina
Dinámica Uterina Normal
Frecuencia 3-5 en 10 min
Intensidad 30-50 mmHg
Duración 30-90 seg
Tono Basal 8-12 mmHg
Tiempos Esperados TDP
Distocias Dinámicas
Aquellas producidas por la existencia de una actividad uterina defectuosa, ineficaz o inapropiada para conseguir
la dilatación cervical y/o el descenso de la presentación.
Distocias Dinámicas Cuantitativas
Anomalías por defecto.

✓ Hiposistolías: CU de < 25-30 mmHg de intensidad
✓ Bradisistolías: < 2 CU en 10 min
✓ Hipotonías: < 8 mmHg tono basal
35
Hipodinamias Primarias
• Fase latente y prodrómica
• Disminución contractilidad y excitabilidad miometrial
• Útero perezoso → DU hipoactiva de permanente bajo tono basal
• Retrasa Fase prodrómica
• Tratamiento: antiespasmódicos en supositorio, descanso, alimentación, Suero con glucosa y
electrolitos.
Hipodinamias Secundarias
• Fase activa, cuello > 4 cm dilatado
• Agotamiento uterino por intentar superar obstáculo
• Precedidas por DU normal o hiperdinamia
• Aumento duración del parto
• Tratamiento: rehidratación y adm soluciones energéticas antes de oxitocina, evaluar DU, descartar
DCP, sobredistensión por PHA
Anomalías por exceso.

✓ Hipersistolías: CU > 60 mmHg intensidad
✓ Taquisistolía: > 5 CU en 10 min
✓ Hipertonia: > 12 mmHg tono basal
Hiperdinamias Primarias
Se asocia a hiperexcitabilidad de centros nerviosos en útero o a hipertrofia Ms uterina (sobredistensión LA con
meconio, CIE). Fase prodrómica o de latencia.
✓ Tratamiento: cesárea segmentaria
Hiérdinamias Secundarias
Iatrogénica (exceso oxitócicos), obstrucción mecánica.
✓ Tratamiento: cesárea segmentaria
Hiperdinamias sin hipertonía

Gran efectividad, puede originar parto precipitado.
Hiperdinamias Con hipertonía

Actividad contráctil afectada, aumenta riesgo pérdida de bienestar fetal.
✓ Nitroglicerina: bolos 100 mcg, máximo 400 mcg

o Ampolla 10 ml → 0,5 mg, 0,1 mg → 2 ml, diluir en 20 cc de SG5% o SF
o Ampolla 10 ml → 50 mg, 0,1 mg → 0,02 mml
o Refrigerada a 2-8 °C
36
✓ Fenoterol: bolos de 5-25 mcg
o 1 ml (50 mcg) en 9 ml SG5%, en 5 min
✓ Monitorizar siempre PA y pulso
Distocias Dinámicas Cualitativa
✓ 1°G: 2 CU de distinto ritmo e intensidad, ineficientes para dilatación y descenso

✓ 2°G: +3 CU de distinta intensidad
✓ 3°G o inversión de gradiente: CU inicia en zona inferior del útero y se propaga hacia arriba, + intensa
y duradera
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Manejo Farmacológico del Dolor
Analgesia Epidural
• Dolor materno
• Dilatación ≥ 4 cm
• Consentimiento de la gestante
• Ausencia de contraindicaciones para anestésicos locales
• Buena DU
• Presentación cefálica apoyada
Absolutas
• Rechazo por paciente • Aumento de presión intracraneal
• Coagulopatía clínica • Alergia a anestésico local
• Infección en sitio de punción
Relativas
• Coagulopatía de laboratorio
• Ingesta de fármacos anticoagulantes
• Hipovolemia
• Dolor lumbar crónico
• Cardiovasculares: hipotensión a los 10 – 15 minutos

• Neurológicas
• Inyección intravascular
• Infecciosas
Preanestesia
• Conocer PA
• Conocer DU
• Conocer LCF
• Permeabilizar vía venosa con bránula # 18 o 16
• Suspender aceleración oxitócica
• Aportar 500 a 1000 cc de SF o SRL
• Informar a la gestante
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Durante Anestesia
• Posicionar en DL o sentada (posición fetal)
• Corroborar VVP
• Mantener posición
• Informar presencia de CU
Post Anestesia
• Posicionar en DD o semifowler
• Mantener VVP perfundiendo volumen
• Control SV (PA y FC): 5, 15 y 30 minutos post peri
• Control LCF
• Evaluar sensibilidad a nivel de la pared abdominal
• Evaluar DU e iniciar/reiniciar conducción oxitócica
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Manejo no Farmacológico del dolor
Masaje
Consiste en frotar y/o presionar con firmeza la zona lumbosacra.
• Calentamiento moderado por fricción

• Aumento de circulación
• Estiramiento de los tejidos blandos
• Favorece la formación de tejidos cicatrízales
• Aumenta la permeabilidad entre tejidos
• Incrementa la elasticidad de los tejidos
• Genera cambios positivos en el estado de animo

• Proporciona relajación general
• Favorece el sueño y el alivio de dolor
• Produce equilibrio en el SNA
o Se pueden efectuar masajes acompañados de la aplicación de calor local con guatero de semillas
y/o suero calentado.
Respiración
• Mantener la oxigenación adecuada tanto de la madre como del hijo.

• Mantener vías aéreas y músculos accesorios relajados para disminuir el gasto ventilatorio
• Promover la concentración
• Adecuar la respiración dependiente de la capacidad de cada gestante
Respiración de limpieza
• Antes y después de cada CU; consiste en una respiración exagerada y profunda.
• Puede ser dirigida por el profesional, pero siempre debe primar la participación del acompañante
significativo.
Respiración de ritmo modificado

• Se usa de preferencia durante las CU de mayor intensidad; consiste en una respiración suave y rítmica,
pero con una frecuencia mayor a la natural.
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Imaginación
Consiste en usar un punto focal para aumentar la relajación y/o concentración durante una CU. Se le puede
decir a la gestante que imagine algo que la haga sentir paz o puede fijar su vista en los ojos de su acompañante
o en algún punto fijo.
• Inhalar y exhalar a través de la nariz o de la boca

• Usar movimientos rítmicos, caricias y/o masajes.
• Usar un objeto o un punto donde fijar la vista.
Balón Kinésico
• Su uso permite la elongación de los músculos y la apertura de articulaciones que intervienen en el parto,
además de poder tomar contacto con el peso de todo el cuerpo y con la respiración.
• Existen diversos ejercicios.
• En gestantes obesas se debe evitar su uso por los riesgos de caída, debido a su gran peso es difícil
mantener su estabilidad.
Rebozo
• Es útil durante el TDP por:
o Constituye una medida de confort que alivia las molestias propias del parto.
o Ayuda a que la experiencia de la gestante sea mejor, ya que, contribuye a que se relaje, abrigue
y pueda disminuir su percepción del dolor.
o Facilita la acomodación y descenso fetal a través del canal de parto
o Sirve como punto de apoyo en el periodo expulsivo.
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Asistencia del Expulsivo
• Garantizar que la posición adoptada por la gestante sea lo más cómoda posible, y es fundamental que
tenga la planta de los pies apoyadas
• Traslado a sala de partos cuando:
o Se alcanza la dilatación completa (10 cm)
o Existe presencia de pujo materno espontáneo
o Dependiendo de grado de descenso de la presentación
• Traslado se debe informar a:
o Neonatología
o Diagnóstico
o Evolución durante periodo dilatante
o Factores de riesgo
o Estado fetal durante TDP
• Acompañante significativo
• Personal de sala de partos para:
o Traslado
o Preparación del box de atención
• Contracciones uterinas son más frecuentes e intensas, pudiendo llegar hasta:
o Intensidad de 60 mmHg
o Presión intrauterina de 100 mmHg
• Para lograr la expulsión del feto, los pujos deben ser intensos y controlados, además, la mujer debe
relajarse y respirar para así oxigenar al feto.
• Es importante decidir si la usuaria requerirá de episiotomía, debe realizarse cuando la presentación se
encuentra asomada en la vulva
Signos del expulsivo

• Disminución de la Altura Uterina
• Dilatación completa
• Plano de Hodge II o III
• DU 5 – 6 en 10 min
• Foco de auscultación máxima en la línea media sobre sínfisis púbica
• Abombamiento del periné
• Expulsión mucosa sanguínea
• Pujos
Técnica Quirúrgica
• Postura de gorro, mascarilla, botas y pechera
• Lavado quirúrgico de manos y antebrazos
• Postura de ropa y guantes estériles
• Preparación del campo estéril obstétrico
• Paquete de Parto:
o 2 botas (secado y parturienta)
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o 1 delantal
o 1 sabana perforada o 2 pierneras
o 2 o 3 paños clínicos
o 6 u 8 compresas
o 1 caja de parto
▪ 2 pinzas, Kelly o Kocher, rectas o curvas, puntas dentadas
▪ 1 tijera Mayo, recta o curva
▪ 1 pinza anatómica, punta no dentada
▪ 1 pinza quirúrgica, punta dentada
▪ 1 porta agujas
▪ 1 tijera de sutura
• Respetar técnica estéril: brazos y de cintura hacia arriba es estéril, y espalda y cintura para abajo es
no estéril
• Durante el expulsivo controlar:
o Estado general de la mujer
o Características de las contracciones y eficacia pujos
o LCF después de cada contracción
o Progreso del descenso y rotación
• Realizar episiotomía única y exclusivamente si es necesario
• Cuando la presentación corona, se debe proteger el periné para evitar desgarros
• Evaluar presencia de circulares de cordón al emerger la cabeza, y reducirla por los hombros
• Limpiar secreciones
• Asistir restitución fetal de ser necesario (rotar cabeza fetal)
• Esperar siguiente CU para expulsión del resto del cuerpo fetal
• Colocar al RN en abdomen materno, y limpiar secreciones, especialmente cara, boca y dorso, para
prevenir enfriamiento
• Clampear el cordón cuando deje de pasar sangre, cuando deje de latir
• Facilitar acercamiento de RN a pecho materno para fomentar apego y vínculo
• Asistir alumbramiento
Manejo
• Lavado de manos
• Gorro
• Mascarilla
• Pechera, antiparra, botas
• Solicitar paquete de parto
• Secado con primera compresa
• Colocar delantal estéril
• Solicitar amarre
• Colocar guantes estériles
• Solicitar aseo perineal
• Explicar procedimiento a la usuaria
• Colocar botas quirúrgicas a la usuaria
• Ubicar paño bajo nalgas
• Paño perforado sobre genital
• Ordenar caja instrumental
o 2 Kocher, 1 curva, recta, compresa + clamp
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o Proteger periné con mano diestra
o Separar labios menores con mano no dominante
o Eliminar compresa
o Revisar presencia de circular
o Acompañar rotación externa
o Extraer hombro anterior (abajo)
o Extraer hombro posterior (arriba)
o Extraer cuerpo del niño
o Revisar sexo del RN
o Dejar en apego con la madre
o Verificar cese de latido en el cordón umbilical
o Pinzar cordón según técnica.
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Parto en Podálica
La presentación podálica o de nalgas es cuando se ofrece el polo podálico.
• Punto de reparo: sacro, diámetro de presentación bitrocantéreo 9,5 cm.
• Posiciones sacroilíacas
o SIIA o SIIT
o SIDP o SIDT
o SIIP o SP
o SIDA o SS
Causas
• Maternas:
o Multíparas
o Estrechez pélvica
o Tumores
o Malformaciones uterinas
• Fetales:
o Hidrocefalia
o Anencefalia
o Feto prematuro
o Tumores cuello fetal
• Ovulares:
o Placenta previa
o Polihidramnios
o Embarazo gemelar
o Oligohidroamnios
Variedades de Posición
• Podálica completa
o Sentado en cuclillas
• Podálica incompleta
o Piernas estiradas
Diagnóstico de la posición
• Examen ecográfico
• Examen abdominal
o Inspección
o Auscultación
o Palpación
• Tacto Vaginal
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Mecanismos del Parto
• Acomodación de las nalgas
• Descenso de las nalgas
• Rotación interna de las nalgas
• Descenso de los hombros
• Desprendimiento de los hombros y descenso de la cabeza
• Rotación externa de los hombros y rotación interna de la cabeza
• Desprendimiento de la cabeza
Atención del parto en podálica

• Procurar mantener membranas intactas
• El expulsivo puede atenderse de 3 formas
o Pato espontáneo
▪ No son necesarias las intervenciones
▪ Se deja “colgar” al RN
o Asistencia del parto en Nalgas
▪ Los primeros tiempos se dejan espontáneos y luego se asiste
▪ Al tener una dilatación de 10 cm se realiza RAM
▪ Se guía el pujo, con un ritmo lento
▪ Se atiende la rotación externa de las nalgas
▪ No traccionar al feto
▪ Sacar el cordón por la parte ventral
▪ Tomar al feto de la pelvis
▪ Rotación interna de los hombros
▪ Se desprende el hombro anterior
• Maniobra de Pajot: descender los brazos introduciendo el dedo índice y pulgar
de la mano homónima del brazo que se requiere descender. El pulgar se coloca
bajo la axila fetal y el índice se apoya a lo largo del húmero. En esta forma se
tracciona hacia abajo y el brazo se desliza sobre la cara del feto. La misma
maniobra se ejecuta para el otro brazo. Si el dedo índice se apoya
perpendicularmente en la parte media del húmero son frecuentes las fracturas de
este hueso durante esta maniobra.
• Maniobra de Rojas: hacer rotar el cuerpo del feto en 180°, primero en un
sentido (izquierda) y luego en el otro (derecha), al mismo tiempo que se le
tracciona hacia abajo desde la pelvis fetal; así se consigue el desprendimiento de
un brazo al rotar el feto hacia un lado y del otro, al rotarlo hacia el lado opuesto
▪ Dorso fetal mirando hacia el pubis de la madre
▪ Rotación interna de la cabeza
• Maniobra de Bratch: tomar al feto de ambos pies y llevarlo hacia arriba y atrás,
curvando su cuerpo sobre el dorso y acercando sus extremidades inferiores al
abdomen de la madre. Con esta maniobra en general se obtiene fácilmente el
desprendimiento de la cabeza última.
• Maniobra de Mauriceaux: antebrazo izquierdo del obstetra. La mano izquierda
se introduce en el canal del parto y el dedo medio se introduce en la boca fetal.
La mano derecha se coloca sobre los hombros del feto. Aprehendida la cabeza
fetal en la forma descrita, se procede antes de intentar extraerla a flectarla lo más
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posible y luego a efectuar la rotación interna si ésta no se ha producido, llevando
el occipucio hacia la sfnfisis pubiana (occipitopúbica).
• Fórceps
o Gran extracción en nalgas
▪ Se realizan los 10 tiempos por el operador con sus manos
Complicaciones
• Más importante: retención de la cabeza última.
o Causas:
▪ Desproporción cefalopelviana: la cabeza se retiene en el estrecho superior de la pelvis o
en el canal del parto.
▪ Dilatación cervical incompleta: el cuello uterino incompletamente dilatado se aprieta
contra la cabeza fetal y no la deja avanzar.
▪ Deflexión cefálica (extensión): esta actitud fetal aumenta los diámetros del polo cefálico
dificultando el parto.
▪ Falta de la rotación interna: el polo cefálico debe rotar al diámetro O-P para ser extraído
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Parto de Tronco
Presentación de hombro, acromion o transversa. El parto en este tipo de presentación no es posible. El punto
de reparo es el acromion.
• Más común en grandes multíparas
• Al realizar maniobras de Leopold se encuentra el suprapúbico vacío y pelvis vacía al tacto vaginal
• Las posiciones se denominan acromion-iliacas
o Acromio-ilíaca derecha anterior (AÍDA).
o Acromio-ilíaca derecha posterior (AIDP).
o Acromio-ilíaca izquierda anterior (ANA).
o Acromio-ilíaca izquierda posterior (AlIP).
• Resolución del parto vía cesárea electiva
• Toda usuaria con presentación de tronco que rompe membranas está expuesta a las siguientes
eventualidades:
o Prolapso de cordón umbilical.
o Prolapso de extremidad superior del feto.
o Amnionitis.
o Hiperdinamia.
o Muerte fetal.
o Rotura uterina.
o Muerte materna.
• Se puede corregir la presentación con una versión interna y extracción en nalgas
Causas
• Maternas:
o Multiparidad
o Malformaciones uterinas
o Estrechez pelviana
o Tumor previo
• Fetales
o Prematuro
o PEG
o Gemelar
o Anencefálico
o Hidrocefálico
o óbito
• Ovulares:
o Placenta previa
o Polihidroamnios
• Usuaria con presentación de tronco que ha iniciado trabajo de parto, en ocasiones dos o tres días antes,
que ha roto membranas, en que un miembro superior del feto y posiblemente el cordón umbilical se ha
prolapsado a la vagina y en que el útero, tratando de introducir al feto en el canal del parto (conduplicato
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corpore), desarrolla hiperdinamia, la cual puede llevar a la muerte fetal, a la ruptura uterina e incluso a
la muerte materna. Ésta última se puede producir por hemorragia, infección, shock séptico o
hipovolémico.
• Eje fetal en 45°

• Se comporta como una presentación de tronco
• Puede cambiar durante el embarazo a cefálica o podálica.
• Prolapso de una extremidad fetal junto con un polo fetal

• El manejo dependerá de cada caso
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Embarazo Múltiple
Coexistencia de 2 o más fetos en la cavidad uterina.
• Cigocidad: cavidad amniótica
o Monocigótico (1 óvulo 1 espermatozoide)
o Bicigótico (2 óvulos 2 espermatozoides)
• Corionicidad: placenta
o Monocorial: 1 placenta, mono amniótico
o Bicorial: 2 placentas, biamniótico
Bicigóticos
• Formado por 2 óvulos + 2 espermatozoides
• Pueden ser de distinto sexo, distinto grupo sanguíneo
• Todos son bicorial y biamniótico
Monocigóticos
• División de 1 óvulo fecundado
• Su clasificación depende del tiempo (día) de división, mismo sexo y grupo sanguíneo
División
1 – 3 ° día Bicorial, biamniótico
4 – 8 ° día Monocorial, biamniótico
8 -13 ° día Monocorial, monoamniótico
>13 ° día Siamesis
Complicaciones
• SHIE
• Edema pulmonar agudo (cambios más marcados)
• Anemia (Aumento expansión del volumen)
• Hemorragia post parto (aumenta inercia uterina por distención)
• Placenta previa (aumenta masa placentaria aumentando la probabilidad de implantación baja)
• Hiperémesis gravídica
• Parto prematuro
• RCIU
• Muerte in útero de un gemelo
• Sd transfusión feto fetal
• Secuencia anemia-policitemia
• Siamesis
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Diagnóstico
Se realiza mediante ecografía precoz (7-12 sem) o ecografía a las 11-14 semanas, mejor momento para
diagnosticar la Corionicidad para evaluar la membrana divisoria de la masa placentaria, luego disminuye su
exactitud.
• Signo “T”: monocorial

• Signo “Lambda”: bicorial
• Revisar si existen antecedentes de gestación múltiple

• Revisar si se estuvo en tratamiento por inducción de ovulación
• Revisar si estuvo en tratamiento de reproducción asistida
• Desproporción del tamaño uterino y tiempo de amenorrea

• Palpación de 2 polos cefálicos y partes fetales
• Detección de focos claros y sin sincronización
• Aumento de niveles de B-HCG (> 80.000 U)

• Aumento de niveles de alfa-feto proteínas en suero materno
Controles
• 11-14 sem: diagnóstico precoz corionicidad y malformaciones estructurales
• 15-28 sem: detección precoz y tratamiento de complicaciones (STFF y RCF)
• 29-37 sem: detección precoz de complicaciones asociadas a interrupción del embarazo
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Distocia de Hombros
Después de la salida de la cabeza, hay un atascamiento del hombro anterior en la sínfisis púbica, en el diámetro
anteroposterior en forma menos común, la distocia de hombros puede ser el atascamiento del hombro posterior,
en el promontorio del sacro.
La cabeza puede estar atascada contra el perineo, lo que se conoce como el “signo de la tortuga”.
Factores de Riesgo
• Macrosomía fetal.
• Diabetes Materna.
• Embarazo postérmino.
• Multiparidad.
• Obesidad.
• Excesivo aumento de peso (un aumento de más de 20 Kg mostró un incremento en la distocia de 1.4%
a 15%).
• Distocia de hombro previa.
• Trabajo de parto prolongado.
• Parto vaginal quirúrgico.
Diagnóstico
• Signos:
o Cabeza retraída contra el perineo, “signo de la tortuga”.
o No ocurre la restitución espontánea.
o Imposibilidad de completar el parto con el esfuerzo del expulsivo y las maniobras habituales.
Manejo
Tome el tiempo (5-6 minutos para resolver)
Evite las 4 P (en inglés) NO:
• Tire (Pull)
• Empuje (Push)
• Pánico (Panic)
• Bascule la cabeza (Pivot)
Debe existir un protocolo de tratamiento establecido y conocido por todo el equipo. La distocia de hombros no
es un problema de partes blandas maternas. Sin embargo, la episiotomía puede facilitar las maniobras, al permitir
un mayor acceso al canal del parto. Una vez diagnosticada la distocia de hombros, instruir a la mujer de no
pujar, hasta que se realicen las maniobras para liberar la obstrucción.
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Complicaciones
• Hipoxia o asfixia y secuelas
• Lesiones al nacer:
o Fracturas de clavícula, húmero
o Parálisis del plexo braquial
• Muerte
• Hemorragia posparto:
o Atonía uterina
o Laceraciones maternas
o Rotura uterina
• Desgarros de tercer o cuarto grado
Durante la Emergencia
Pedir ayuda a la mujer, a su esposo o su pareja, parientes o a la matrona/matrón. Notificar al equipo
especialmente, a los profesionales a cargo de la resucitación neonatal.
• Quitar las almohadas detrás de la mujer y ayudarla a una posición plana sobre la cama, bajar la cabecera
si se encuentra elevada.
• Hiperflexionar ambas piernas (Maniobra de Mc Robert)
• La distocia de hombros a menudo se resuelve con esta sola maniobra.
• Desimpacto del hombro anterior:
o Por vía abdominal, realizar desplazamiento suprapúbico, con la mano del operador ejerciendo
presión lateral sobre el hombro anterior desde el dorso fetal a su cara anterior. El operador debe
pararse al lado materno que coincide con el dorso fetal (Maniobra de Mazzanti). Aplicar primero
presión constante y si no tiene éxito, presión oscilante nunca Kristeller. La combinación de
maniobra de Mc Robert más Mazzanti (desplazamiento suprapúbico) resuelve el 91% de los casos.
o Por Vía vaginal, aducción del hombro anterior aplicando presión sobre la parte posterior del
hombro anterior (Maniobra de Rubin).
Maniobra de Wood
Se aplica presión sobre la parte anterior del hombro posterior. El éxito de esta maniobra permite la extracción
fácil de ese hombro una vez que ha pasado la sínfisis púbica. En la práctica, la maniobra para desimpactar y la
de Wood pueden hacerse simultáneamente hasta extraer el hombro anterior.
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El brazo usualmente está flexionado a la altura del codo. Si no lo estuviera, la presión en la fosa antecubital
puede ayudar a flexionarlo. Se toma la mano, se pasa sobre el pecho y se extrae. Esto puede provocar la fractura
del húmero pero sin daño neurológico permanente.
Maniobra de Gaskin
Rotar a la mujer en una posición de cuatro puntos de apoyo (cuatro patas). Esto permite cambiar la posición
fetal y se desimpacten los hombros al aumentar las dimensiones pélvicas. Episiotomía es una opción que puede
facilitar la maniobra de Wood o la extracción del hombro posterior.
Otras Maniobras
• Fractura deliberada de la clavícula.
• Sinfisiotomía.
• Maniobra de Zavenelli que es revertir los movimientos cardinales del trabajo de parto.
Después de la Distocia de hombros

• Recuerde el riesgo significativo de daño materno y hemorragia posparto.
• Maneje activamente la tercera etapa del parto.
• Repare las laceraciones.
• Tome gases del cordón fetal.
• Asegure resucitación neonatal adecuada.
• Examine el recién nacido en busca de traumas.
• Reexamine al bebe a las 24 horas.
• Documente las maniobras realizadas.
• Explique a la mujer lo ocurrido y cuáles fueron los pasos de manejo.
• Informe riesgo de recurrencia para el siguiente embarazo.
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Prolapso del Cordón
El prolapso es una situación de emergencia que requiere
intervenciones inmediatas para salvar la vida del feto. El tiempo
desde el diagnóstico hasta el parto es uno de los factores
importantes para predecir el resultado fetal.
El prolapso de cordón umbilical es la presentación del cordón
umbilical debajo o adyacente a la presentación fetal.
• Procidencia de cordón: cordón umbilical palpable
mediante tacto vaginal o visualización en el introito.
• Laterocidencia de cordón umbilical: el cordón umbilical
está al costado de la presentación en el canal de parto y es
detectado por cambios en la FCF asociadas a la compresión
del cordón.
• Procúbito de cordón: el cordón umbilical está debajo de la presentación diagnosticada antes de la
rotura de membranas.
Factores de Riesgo
• Amniotomía con presentaciones altas.
• Colocación de electrodos en cuero cabelludo.
• Desproporción cefalopélvica.
• Distocia de presentación.
• Embarazo pretérmino.
• Embarazos múltiples.
• Gran multiparidad (> cinco).
• Intento de versión cefálica externa.
• Manejo expectante de rotura prematura de membranas previo al trabajo de parto.
• Placenta previa y placenta baja.
• Polihidroamnios.
• Rotación manual de la cabeza fetal.
• Rotura prematura de membranas.
• Tumores pélvicos.
Sólo una de estas asociaciones no constituye una intervención
Diagnóstico
Comúnmente, el prolapso de cordón umbilical es diagnosticado cuando se visualiza el cordón a través del introito
o se palpa en la vagina. A menudo, una desaceleración espontánea o bradicardia fetal con Rotura de membranas
es el primer indicador de un posible prolapso del cordón. Se debe realizar oportunamente un tacto vaginal y una
resucitación intrauterina.
Prevención
La mayoría de los casos de prolapso del cordón se producen como resultado de Amniotomía en presentaciones
altas. Se debe asegurar que la presentación esté bien apoyada antes de proceder a la rotura artificial de
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membranas. Después de la rotura de membranas, debe realizarse auscultación de los latidos cardiofetales con
Pinard o monitoreo electrónico. Otra situación distinta es en mujeres con RPM de pretérmino, que en el contexto
de infección intraamniótica o RPO de larga data, se produce el prolapso; por pérdida de la gelatina del cordón
e infección.
Manejo
• Debe existir una constante comunicación con la mujer y su familia.
• Determinar edad gestacional.
• El manejo del prolapso manifiesta del cordón incluye:
o Pedir ayuda y asegurar la disponibilidad de pabellón y asistencia neonatal.
o Tacto vaginal y determinar:
▪ Borramiento cervical y dilatación.
▪ Presentación.
▪ Presencia de pulsaciones en el cordón.
▪ Elevar la presentación, dejando puesta la mano (mantener la elevación hasta el parto -
esto podría requerir insertar completamente la mano en la vagina).
o Poner a la mujer en una posición rodilla-pecho.
o No intentar restablecer el cordón.
o Administrar oxígeno.
o Preparar inmediatamente una cesárea.
o Anestesia general o raquídea.
o Si el parto vaginal es inminente e inmediatamente viable, entonces es aceptable proceder con un
parto vaginal y/o fórceps.
Traslado
• Colocar el catéter de Foley, llenar con 500-700 cc de salina normal, clampear la Foley (éste debe ser
drenado antes de la cesárea).
• Elevar la presentación, dejando puesta la mano (mantener la elevación hasta el parto, esto podría
requerir insertar completamente la mano en la vagina).
• Poner a la mujer en una posición rodilla-pecho. o posición Trendelenburg (Nota: podría ser aceptable
elevar las caderas de la mujer en vez de colocar la camilla en posición Trendelenburg).
• No intentar restablecer el cordón. Mantenerlo tibio si está fuera de la vagina (por ejemplo, con un paño
tibio con agua salina) y evitar manipularlo.
• Usar Tocólisis de emergencia (Nitroglicerina o fenoterol).
• Realizar una cesárea.
• Administrar antibióticos de amplio espectro.
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Procedimiento en sala de Partos
Se utiliza técnica estéril, por ende, hay que habilitar campo estéril previo a suturar.
Desgarros perineales
Pérdida de continuidad del tejido entre vulva y ano, que puede afectar en grado variable a piel, mucosa y
músculos perineales.
Tipo de desgarro Tejido involucrado
Primer Grado Epitelio vaginal (mucosa), horquilla vulvar y/o piel perineal
Segundo Grado Musculo perineal, fascia perineal, epitelio vaginal (mucosa), piel perineal
Tercer Grado Músculo esfínter anal

• Grado 3 a <50% esfínter externo
• Grado 3 b >50% esfínter externo
• Grado 3 c Esfínter interno
Cuarto Grado Tejido (mucosa) rectal y anal
Episiotomía
Intervención quirúrgica que pretende facilitar la expulsión fetal ampliando el canal blando del parto. Se debe
practicar cuando la cabeza aparece en la vulva, cuando la presentación se apoya en el periné (IV plano
HoDiagnósticoe), y durante una contracción. Antes de distender el anillo vulvar.
• Episiotomía restrictiva (no rutinaria) incrementa número de mujeres con perineo intacto y que
reanudan actividad sexual después de un mes. Disminuye la necesidad de reparación y sutura perineal,
así como el número de mujeres con dolor al alta.
• No practicar como rutina

• Realizar en caso de necesidad clínica
• Analgesia eficaz previa (lidocaína 2% o efecto de anestesia peridural)
• Técnica: mediolateral, comenzando en la comisura posterior de los labios menores y dirigida hacia el
lado derecho, en un ángulo de 45 – 60°, hasta 3 a 4 cm.
Sutura
Técnica que favorece proceso de cicatrización de una herida, mediante unión de extremos y tejidos para
mantenerlos afrontados y reducir tensión generada.
Episiorrafia
Sutura de laceraciones en vulva.
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Condiciones de Asepsia quirúrgica
• Limpieza del periné
• Campo y guantes estériles (cambio de guantes)
• Analgesia previa (efecto de anestesia peridural o lidocaína 2%)
Lidocaína 2%
• Anestésico local (impide propagación de impulso nerviosos, bloqueando entrada de sodio a través de
membrana neuronal)
• Usar menor dosis requerida (dosis máxima 200 mg)
• Vida media 3 a 60 minutos
• RAM: hipotensión, bradicardia, paro cardiaco; espasmos, pérdida de conocimiento.
• Administración en abanico
Recomendaciones
• Suturar por planos (vagina > músculos > aponeurosis > piel)
o Buscar vértice y comenzar 1 cm antes
o Unir bordes cortados del anillo himeneal
o Cerrar incisión vaginal, anudar y cortar sutura
o Colocar puntos es musculo perineal
o Llevar una sutura hacia abajo para unir con aponeurosis superficial
o Colocar puntos a través de la piel y aponeurosis
• Preferir sutura discontinua con puntos simples
• Menos puntos posibles
• No espacios muertos: menos hematomas
• Afrontar bordes sin tensión: menos dehiscencia
Métodos de Sutura
• Sutura discontinua o puntos simples/separados, con primer nudo firme: se usa en músculos perineales
y piel, con 0,5 cm de separación.
• Sutura continua o punto cerrado continuo: se una solamente en mucosa y submucosa vaginal.
• Menor dolor e incomodidad a corto plazo en reparación de músculos perineales. Si se usa en todas las
capas, la reducción del dolor es mayor. Se recomienda para reparación de desgarros de II grado. Si la
piel requiere aproximación se recomienda técnica intradérmica continua.
Equipo de Sutura
• Porta agujas
• Pinza anatómica/ quirúrgica
• Tijera de sutura
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Material de sutura
• Origen Natural:
o Catgut: animal, simple: se utiliza para ligar vasos pequeños, grasa o tejido subcutáneo, o
cromado: se utiliza en planos más resistentes
▪ Ventajas: baratos
▪ Desventajas: menos tolerados, produce inflamación moderada, en respuesta del
organismo a un cuerpo extraño
▪ Absorbibles: absorción biológica por acción enzimática o hidrólisis. Indicados en
aproximación de tejidos blandos.
• Simple: es reabsorbido a los 7-10 días, absorción completa a los 70 días
• Cromado: es reabsorbido a los 21-28 días. Absorción completa a los 90 días
Punto simple
Material no reabsorbible.
60
61
• Resultado Final: bordes evertidos, puntos equidistantes de los bordes y nudos a un lado de la herida.
Los nudos deben quedar siempre a uno de los lados de la herida permitiendo: inspección de la herida,
interferir menos en la cicatrización y vascularización y facilitar la retirada de puntos
• Se comienza 1 cm antes del vértice, se sutura de forma continua solo en mucosa y submucosa vaginal.
Luego se anuda y corta
• Puntos en aponeurosis y ms del periné se separan x 0,5 cm. Una sutura se lleva hacia abajo para unir
con aponeurosis superficial (puntos separados)
• Se colocan puntos en piel y aponeurosis subcutánea, separados sin apretarlos
• Verificar permeabilidad anal
• Inmediatas: desgarros y prolongaciones, sangrado, hematomas, dolor

• Mediatas: infección, dehiscencia, granulomas
• Tardías: fibrosis, fistulas
62
Episiotomía
Incisión quirúrgica en la zona del periné, que tiene como finalidad ampliar el canal para abreviar el parto y
apresurar la expulsión del feto. Comprende:
• Piel
• Plano muscular
• Mucosa vaginal
Riesgos
• Extensión a desgarros de 3° y 4°
• Disfunción esfínter anal
• Dispareunia
• Aumento pérdida hemática vs desgarro
Técnicas
• Abombamiento de periné
• Proteger cabeza para realizar la episiotomía
• Realizar episiotomía medio lateral
• Realizar todo con técnica aséptica
Infiltración del Periné

• Consiste en analgesia local al 2% de lidocaína
• Abarca vagina + tejido muscular + subcutáneo + piel
• Son 10 cc de lidocaína (2 ampollas)
• Técnica:
o Inyectar 1° vagina (1/3), 2° músculo (1/3), 3° piel (1/3)
• No retirar aguja para cambiar de plano
63
Hemorragia Obstétrica
Shock Hipovolémico
• Extracción periférica de O2 > 50%

• Aumento Lactato sérico (>2)
• Disminución Bicarbonato plasmático
• Disminución PAS <90 mmHg

• Taquicardia, pulso débil
• Signos hipoperfusión tisular
• Signos cutáneos
• Disminución intensidad del pulso en inspiración

• Test de hipotensión ortostática
• Taquicardia, palidez, sudoración y frialdad

• Disminución P° del Pulso, lentificación capilar
• Gradiente distal
• Hipotensión art <90/60 mmHg

• Oliguria (<30 ml/hr)
• Acidosis metabólica (pH <7,25)
• Alteración estado de vigilia
• Hipotermia
• Trastorno de la coagulación
• Acidosis metabólica
El Diagnóstico y G° del shock se hace con el parámetro más alterado
64
Pérdida Sensorio Perfusión Pulso PAS G° Shock Transfusión
Volumen
% y mL
10-15% Normal Normal 60-90 >90 Compensado Usualmente no
500-1000 ml requerida
16-25% Normal y/o Palidez, 91-100 80-90 Leve Posible
1000-1500 agitada frialdad
ml
26-35% Agitada +sudoración 101- 70-79 Moderado Usualmente
1500-2000 120 requerida
ml
>35% Letárgica o + llenado >120 <70 Severo Transfusión
>2000 ml inconsciente capilar > 3 seg masiva probable
Shock Hemorrágico
Fase 1 o compensada:
• Pérdida de hasta 15% volemia (500-1000 ml)
• Sin alteraciones hemodinámicas significativas
Fase 2 o leve:
• Pérdida de hasta 25% volumen sanguíneo
• Se altera pulso
• Hipotensión asociada a sangrado → protocolo urgencias
• Disminución GC, PA en relación directa a pérdida
Fase 3 o moderado
• Pérdida 25-30%, índice extracción >50%
• Abrigar, entibiar volúmenes a administrar
Fase 4 o severo
• Pérdidas 35-40% → Riesgo Paro cardiáco
• Se agrava Respuesta inflamatoria
• Hipoxia, acidosis y radicales libres de 02 → Shock irreversible
• Falla multisistémica asociada a shock
Manejo Hemorragia Obstétrica

• A: Vía aérea permeable.
• B: Ventilación adecuada – O2 suplementario (ojalá tibio).
65
• C: Detener y tratar la hemorragia- 2 Accesos venosos (#14 o #16)- toma de muestras, Uso de fluidos
(definir respondedor o no respondedor, se debe tener protocolizado si se va a utilizar primero el Ringer,
si se van a usar coloides, en qué parte están, quién los va a buscar, etc)- uso de fármacos, uso de
hemoderivados- y posición de Trendelenburg.
• D: diagnósticos: las 4 T’s para hemorragia postparto: TONO, TEJIDO, TRAUMA Y TROMBINA.
o Tono: atonía uterina.
o Tejido: retención de tejidos.
o Trauma: lesión del canal de parto.
o Trombina: alteraciones de la coagulación.
• E: evitar hipotermia (no al final, durante todo el proceso).
• Actualización:
o No dar cargas predeterminadas de 1-2 Lt. A no ser que esté en una hemorragia masiva donde
necesitan recuperar pronto el pulso.
o Evitar fórmulas de estimación para reemplazo: 3:1.
o Lo que se hace hoy día es administrar bolos de 500cc de cristaloides IV a 39°.
o Además, ir controlando el pulso radial (e ir haciendo preguntas puntuales a la señora).
Tipo de respuesta Intervención
Parámetros clínicos
Mejoría sostenida: si han pasado 500cc, se recupera No se requiere intervención adicional

pulso y están terminando de tratar la causa.
Mejoría parcial: si, por ejemplo, ha mejorado Retos de volumen: de 500 cc
levemente el pulso o la señora sigue media inconsciente. Se puede alternar cristaloides con coloides
No mejora con retos de volumen Considerar el uso de hemoderivados o cirugía
Ninguna respuesta Control quirúrgico inmediato
Manejo Shock Hemorrágico Obstétrico: Código Rojo
• Activación o llamado
• Sistema de emergencia intrahospitalario
• Evaluación (resultados, educación, entrenamiento)
• Administrativo
Minuto 0: Activación del código rojo

Diagnóstico y activación del código. El diagnóstico lo establece el peor parámetro encontrado.
• Alertar a laboratorio y banco.
• Calentar líquidos.
• Llegada del equipo.
Minuto 1 – 20: Reanimación y clasificación

• Restauración de volumen (canalización de 2 vías #14 o #16).
66
• Toma de exámenes (Hto, Hb, Plaquetas, TP, TTPK, Fib, pruebas cruzadas).
• Medicamentos: retractores de 1 y 2 línea.
• Identificación de causa de hemorragia (4 Ts).
• Evacuación vejiga (sonda).
• Mantener temperatura.
• Transfusión en shock severo.
• Definición de resolución quirúrgica.
Minuto 20 – 60: Estabilización

• Conservación de volumen circulante, optimización de perfusión y garantía de recuperación
hemodinámica.
• Si se ha controlado la hemorragia, dar cristaloides a no más de 300 cc/hr (obs. Edema pulmonar).
• Mantener maniobras de hemostasia.
• Vigilar signos vitales y signos de perfusión.
• Inótropos o vasoactivos (si falla reanimación hídrica).
• Manejo progresivo de inercia (si es causa de HPP): uterotónicos, taponamiento, Sutura B Lynch, ligadura
de arterias, histerectomía.
Minuto 60 y más: Manejo avanzado

• Con o sin tratamiento, hay un alto riesgo de CID:
• Vigilar pruebas de coagulación (agregar dímero D).
• Administración de hemoderivados según necesidad.
• Monitorización de alto nivel: estado ac base, oxigenación, ventilación y fx cardiovascular.
• Continuación de CSV y de volumen circulante y manejo de posible coagulopatía o complicaciones
orgánicas del shock dependiendo de la severidad alcanzada antes del inicio del manejo.
Cabeza:
• Chequee vía aérea.
• Administre oxígeno.
• Vigile estado de conciencia.
• Tome tiempo de los sucesos
Brazos:
• Chequee pulsos.
• Canalizar 2 venas de grueso calibre.
• Realizar laboratorios.
• Cruzar 4 6 unidades.
• Reponga pérdidas con bolos de LEV.
• Inicie oxitocina, metergyn y misoprostrol.
67
Útero:
• Pida ayudantes.
• Ayudante 1 en cabeza.
• Ayudante 2 y 3 en brazos.
• Realizar masaje bimanual.
• Piense en 4 T para manejo.
• Piense en cirugía oportuna.
• Capacitación constante de todo el equipo de salud (prevención e identificación de signos y síntomas).

• Organización previa y practicada, con conocimiento de roles y funciones (no improvisar).
• Protocolos claros y conocidos.
• Sólo un 40% de gestantes presentarán factores de riesgo para esta emergencia.

• Resulta elemental la cuantificación adecuada de las pérdidas sanguíneas y la identificación de los
primeros signos y síntomas
• Sobrevida es directamente proporcional al diagnóstico y al tiempo de reacción.
68
Alumbramiento
• Desde expulsión fetal hasta expulsión de anexos ovulares, duración normal entre 15-30 minutos
• Desprendimiento: Expulsión fetal, retracción miometrio + CU
• Funciones de las CU durante el alumbramiento
o Transfusión fisiológica de sangre al RN
o Ligadura de cordón se realiza cuando deja de pasar sangre, cuando cesan los latidos
o Desprendimiento, descenso y expulsión
o Impedir hemorragia en zona de inserción placentaria
o Mantener tono uterino
Mecanismos
Características Schultze Duncan
Inserción placentaria Fondo uterino Caras laterales uterinas
Zonda de desprendimiento Centro placenta (con hematoma Borde inferior placenta

retroplacentario)
Cara de Expulsión Fetal (con inversión placentaria) Materna o borde inferior
Localización Alta Lateral o segmento

inferior
Sangrado Escaso, no observable, no Normal, permanente hasta
permanente expulsión
Hemostasia lecho placentario Retracción uterina: Ligaduras vivas de Pinard
Desprendimiento
• Signos de desprendimiento – interpretación
o Contracciones uterinas: desadaptación útero – placenta, indoloras, fondo uterino llega a nivel
del ombligo o 2-3 cm por debajo
o Pérdida hemática: mecanismo Duncan, se exterioriza una cantidad variable de sangre
Descenso
CU + fuerza de gravedad + peso: conlleva al descenso
Schroeder
Útero se torna globoso y asciende por encima del obligo, lateralizándose levemente hacia el flanco derecho por
desprendimiento de la placenta y caída del segmento inferior.
69
Ahlfeld
Si colocamos una pinza kocher en el CU, desciende por descenso placentario.
Se utilizan solo si el alumbramiento excede los tiempos y condiciones fisiológicas.
Fabre
Sacudidas por mano que sostiene el cordón y mano abdominal recibe crepitaciones (maniobra del pescador)
• (-): no descendido, se perciben crepitaciones
• (+): se desprende, no se perciben crepitaciones
Strassman
Una mano presiona el fondo uterino y la otra sostiene el CU sin moverlo
• (-): mano que sostiene el CU recibe propagación de movimiento en Fondo uterino. Placenta no ha
descendido
• (+): no se perciben trepidaciones. Placenta ha descendido
Kustner
Sostener CU con una mano y la otra en región hipogástrica y desplazar hacia arriba
• (-): cuerpo uterino y CU asciende como consecuencia de la maniobra, placenta no ha descendido
• (+): CU permanece inmóvil, placenta descendida
Expulsión
• Globo de seguridad de pindard: Fondo del útero, la retracción uterina determina que las fibras
musculares aprisionen los vasos y confiere consistencia leñosa al útero. Dura lo que se demora en
retraerse. 1 cm por día, aprox 7 días, revisar en control de la diada.
• Visualización de placenta a nivel vulvar: entreabriendo genitales.
• Sensación de pujo
Dublin
Cuando la vulva se entreabre, una vez exteriorizada se sostiene con las manos y se torsionan las membranas
sobre su eje (rotación) para favorecer su despegamiento.
Masaje Uterino
Inmediatamente post expulsión, contribuye a retracción uterina.
70
Tracción suave y sostenida del cordón.
Administración de agente retractor (oxitocina 10 UI IM o IV o ergometrina 0,2 mg IM); 2 a 3 minutos después

de la administración se tracciona el cordón, en presencia de CU, para extraer placenta; realizar masaje uterino
después de la expulsión.
• Conocer FR asociados a complicaciones del alumbramiento

• No realizar maniobras intempestivas
• No estimular útero manualmente
• Manejo expectante, esperar tiempos fisiológicos
• Controlar SV y condición hemodinámica
• Constatar VVP en casos de alteración de condición hemodinámica
• Pesquisar signos y síntomas de desprendimiento y descenso
• Realizar maniobras que confirmen descenso y desprendimiento, cuando se excedan los tiempos
fisiológicos o haya signos de complicaciones
• Asistir alumbramiento
• Confirmar existencia de globo de seguridad de Pinard, estimular su presencia, y evaluar pérdidas
hemáticas.
• Revisión de placenta y anexos
• Evaluar condición hemodinámica de la parturienta (CSV y estado de conciencia)
Examen Placenta
• Cara materna: superficie de implantación uterina
o Lisa y sin irregularidades
o Presencia de cotiledones (8 a 35)
o Dividida por surcos intercotiledóneos
o Presencia de infartos placentarios e/o infiltraciones calcáreas
• Cara fetal:
o Lisa, translucida, color azul acerado, revestida por amnios
o Características anatómicas del cordón (presencia de vasos sanguíneos, longitud y diámetro)
o Inserción del cordón (central o paracentral)
• Membranas: deben ser examinadas por el lado coriónico.
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Patologías Alumbramiento y Post-
alumbramiento
Alumbramiento Fisiológico
• Duración ≤30 min
• Pérdidas de sangre: PV ≤500 ml, Cesárea: ≤1000 ml
• Actividad uterina normal (contractilidad y retractilidad)
• Sin restos ovulares ni placentarios
• Sin desgarros considerables del canal blando
Patologías Alumbramiento
Alteraciones contractilidad uterina

Atonía uterina. Ausencia o disminución de la capacidad contráctil del útero tras el parto.
• Factores de Riesgo:
o Antecedentes: Multiparidad, corioamnionitis, embarazo gemelar, miomatosis, macrosomía fetal,
PHA
o Condición del parto: mal uso de oxitocina, parto prolongado, Tocólisis de emergencia,
analgesia regional intraparto
• Diagnóstico: ausencia expulsión con manejo activo > 15 min, con manejo pasivo > 30 min. Útero
hipotónico de consistencia blanda signos (-) desprendimiento, con o sin hemorragia evidente
• Manejo: estimular contractilidad → oxitocina 20 mU/min. Extracción manual, revisión instrumental,
retractores, AB profilácticos: cefazolina –clindamicina + ceftriaxona IV.
Alteraciones adherencia placentaria

Acreta, Increta, Percreta. >r penetración de vellosidades coriales en relación con el miometrio.
• Factores de riesgo: legrados uterinos, endometritis previa, CCA y uterinas, placenta previa
• Diagnóstico: ultrasonografía (US)
• Manejo: sospecha ante retención y FR; signos desprendimiento parcial → manual → fracaso HT. HT
profiláctica en incretismo o percretismo Diagnóstico por US
Inversión Uterina
Invaginación del órgano.
• 1er. grado inversión (incompleto): el fondo está dentro de la cavidad endometrial.
• 2do. grado (completo): el fondo sobresale a través del orificio cervical.
• 3er. grado (prolapso uterino): el fondo sobresale hacia o más allá del introito.
72
• 4to. grado (total uterino y vaginal): tanto el útero como la vagina están invertidos.
• Factores de riesgo: Atonía uterina, incorrecta atención del alumbramiento, multiparidad, laxitud
paredes uterinas, placenta Acreta, Presión inadecuada sobre fondo uterino, brevedad real del CU
• Diagnóstico: Palpación abdominal → no útero, visible en vulva o vagina, HPP inmediata si se desprende
placenta, shock neurgénico intenso y/o hemorrágico
• Manejo: anestesia general, restituir manual (técnica de Johnson), tocolítico Nitroglicerina 50-75 mcg
EV máximo 2 veces, (efecto hipotensor). Retractores post restitución, considerar uso sonda Foley,
posición Trendellenburg post maniobra, Ab profiláctico, manejo hemodinámico SOS
Anillos de Contracción
Anomalía contráctil.
• Encarcelamiento: anillo de Bandl retiene placenta dentro de la cavidad total o parcialmente
desprendida con g° variable de shock
• Encastillamiento: placenta retenida en 1 cuerno
• Engatillamiento: desprendida, parte en cuerpo y cuerno
• Diagnóstico: por clínica, placenta retenida, signos de shock según G° desprendimiento, TV detecta
anillo, placenta total o parcialmente intrauterina
• Etiología: Iatrogénica. Mal uso suero oxitócico. Maniobras intempestivas del alumbramiento
• Manejo: Tratar espasmo con anestesia general. Beta mimético EV: Nitroglicerina 50-75 mcg acción
rápida (3-5 min). Manejo hemodinámico, alumbramiento manual, legrado, retractores post legrado, AB
profiláctico: Cefazolina 1-2 gr Ev por 1 vez.
Patologías Post-Alumbramiento
Inercia Uterina
Ausencia o disminución capacidad retráctil tras alumbramiento, asociado a alteraciones de la hemostasia.
• Factores de riesgo: similares a atonía uterina, manejo previo de anillos de contracción.
• Diagnóstico: Factores de R, útero supraumbilical, consistencia blanda y falta de formación de globo de
seguridad de Pinard. Hemorragia evidente, sangre roja sin coágulos Con grado variable de shock
• Manejo: Masaje mantenido, medidas locales: masaje bimanual, compresión aortica toráxica, cinturón
oxitócico, pesos. Parto prolongado o agotamiento fibra uterina SG5% 500 cc + 5 UI insulina (40
gts/min – 120 ml/hr). Retractores Oxitocina 20-40 U en 500-1000 ml (5 UI IC, 10 UI IM)
continuo. Medidas mecánicas: taponamiento: packing, balones. Medidas quirúrgicas: ligaduras arterias
uterinas, suturas compresivas útero, HT.
73
Desgarros del Canal de Parto
• Diagnóstico: sangrado continuo rojo brillante, útero clínicamente normal, lesión observable a revisión
• Tratamiento: manejo hemodinámico, reparación de lesión
Restos Placentarios u Ovulares

• Diagnóstico: examen placenta y membranas, Factores de Riesgo, Disminución capacidad retráctil,
hemorragia externa inconstante de cuantía variable asociado a presencia de coágulos.
• Manejo: como inercia, previa revisión instrumental uterina
Alteraciones de la Coagulación
• Etiología: coagulación previas: Sd Von Willerbrant, púrpura trombocitopenia, coagulopatía por consumo
asociado a condición obstétrica. CID x DPPNI, embolia LA, HELLP, hemorragias mal manejadas, etc
• Tratamiento: estabilización hemodinámica, específico según causa
74
Puerperio Inmediato
Primeras 24 horas postparto; formación del globo de seguridad de Pinard, cuyo objetivo es evitar riesgo de
hemorragia y cuya presencia tiene relevancia durante las primeras horas postparto.
Procesos involutivos
• Cuerpo Uterino: después del alumbramiento presenta contracciones intensas (entuertos), más intensas
que las CU durante el parto, que aumentan con el amamantamiento por liberación de oxitocina, y
provocan involución uterina (disminución de tamaño y cambio de forma) y hemostasia (compresión
de vasos sanguíneos que irrigan el lecho placentario). Se palpa retraído y ubicado a nivel umbilical o
infraumbilical por presencia de globo de seguridad de Pinard.
• Cambios uterinos se producen por:
o Baja en niveles hormonales por expulsión de la placenta
o Retracción miometrio por salida del contenido
• Músculo en el postparto favorece:
o Hemostasia: Ligaduras vivas de Pinard
o Expulsión de loquios
• Pared abdominal: presencia de músculos rectos anteriores separados (diástasis).
• Temperatura: alza térmica a 37 – 37,5°, resultante del esfuerzo muscular del TDP.
Procesos Curativos
• Cicatrización de heridas del tracto genital causadas por expulsión fetal, ocurre aproximadamente a los
10 días.
• Cicatrización de mucosa uterina en zona de inserción placentaria, que ocurre a las 6 semanas. Para
que esto ocurra, la mucosa endometrial debe liberarse de restos que entorpezcan regeneración.
• Se denomina pérdida hemática al sangramiento (flujo genital) que ocurre durante las primeras 24
horas postparto (puerperio inmediato), y desde ahí en adelante y hasta los 15 días se denominan loquios.
Procesos Evolutivos
• Iniciación y mantenimiento de lactancia: presencia de calostro, liquido amarillo intenso secretado
por mamas durante los primeros 3 a 4 días postparto, que contiene más minerales y proteínas
(globulinas; IgA que ofrece protección al RN contra patógenos) pero menos grasas y azúcares.
Conductas Post alumbramiento

• Evaluar condición de la puérpera en primeras 2 horas del puerperio (30 minutos y 2 horas postparto).
o Analizar antecedentes usuaria
o Conocer antecedentes del alumbramiento
o Evaluar condición hemodinámica con CSV (PA, PAM, FC, SATO2, T°) y evaluación estado
hemodinámico (estado piel y mucosas)
o Realizar EFG y EFS
o Evaluar estado de mamas, verificar presencia de calostro
o Verificar presencia de GSP
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• Evaluar condición de la puérpera en primeras 2 horas del puerperio (30 minutos y 2 horas postparto).
o Evaluar características útero:
▪ Consistencia leñosa
▪ Grado de retracción
▪ Ubicación infraumbilical
• Evaluar perdida hemática (como regla, sin coágulos)
• Evaluar integridad canal blando (estado de suturas, episiorrafia)
o Educación respecto a aseo genital: realizar las veces que sea necesario (después de micción y
defecación), mantener limpios y secos à favorecer cicatrización y prevenir infección.
o Favorecer apego
o Mantener VVP, perfundiendo suero retractor
o Evaluar recuperación de movilidad EEII
o Evaluar sitio de punción de la anestesia y retirar catéter si corresponde
o Evaluar presencia de dolor, ubicación, intensidad, y realizar manejo precoz con analgésicos
o Satisfacer necesidades básicas de puérpera
o Corroborar identificación de RN (brazalete)
o Corroborar información respecto a sexo, peso y talla del RN
o Informar sobre retractilidad uterina, masaje uterino y signos de alarma
▪ Sangramiento abundante
▪ Dolor en zona de sutura
▪ Compromiso de conciencia
o Reconocer condiciones necesarias para trasladar a sala de puerperio:
▪ BEG
▪ SV dentro de rangos normales
▪ Útero bien retraído
▪ Sangramiento escaso sin coágulos
▪ Buena condición de suturas
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Hemorragia Post Parto
La hemorragia posparto es una de las complicaciones más frecuentes del período de alumbramiento y puerperio
inmediato. Se presenta en aproximadamente un 3 % de los partos. Al año, mueren por hemorragia del posparto
150.000 mujeres en el mundo. Se considera hemorragia del postparto, una pérdida sanguínea de 500 ml después
de un parto vaginal o 1000 ml después de una cesárea, con una reducción de un 10% del hematocrito. Además
de esta definición cuantitativa, debe considerarse hemorragia del posparto al sangrado genital excesivo después
del parto, con aparición de signos y síntomas que traducen hipovolemia e inestabilidad hemodinámica. La
hemorragia primaria o precoz del puerperio es aquella que ocurre durante las primeras 24 horas posparto y se
denomina hemorragia tardía del puerperio o secundaria, al sangrado que se presenta después del primer día
posparto y hasta las 6 semanas.
Etiología y Factores de Riesgo
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Presentación clínica
Manejo
• Identificar la causa de la hemorragia.
o Tono 90%
o Trauma 6%
o Tejido 4%
• Valorar las pérdidas sanguíneas, evaluar signos de hipovolemia.
o Estimar pérdida de volumen
o Solicitar prueba sanguínea
o Tiempo protombina
o Pruebas cruzadas
• Restaurar volumen sanguíneo y capacidad de transporte de oxígeno
o Administrar oxígeno.
o • Se debe asegurar al menos dos vías venosas permeables con catéteres de grueso calibre (teflón
N° 16)
o Debe realizarse clasificación de grupo sanguíneo, Rh y pruebas cruzadas.
o Iniciar administración de soluciones cristaloides.
o Comenzar reposición de hemoderivados: indicada cuando se ha documentado la pérdida, cuando
clínicamente sea necesaria y/o cuando exista sangrado activo. Debe realizarse siempre si el nivel
de Hemoglobina es < 6 - 8 g/dl (Hematocrito 24%). Debe utilizarse en proporción, por cada 4
unidades de Glóbulos Rojos deben administrarse 2 unidades de Plasma Fresco Congelado y 1
unidad de Plaquetas. El objetivo es mantener Hematocrito > 21%, Plaquetas > 50 mil/mm3,
Fibrinógeno > 100 mg/dL e INR < 1.5.
• Iniciar medidas que eviten una mayor pérdida sanguínea.
78
79
80
Papeleo Post-Parto
• Protocolo de Parto
o En box de parto, en compañía de __________, con musicoterapia y aromaterapia, asisto PTVE.
o Se realiza episiotomía MLD.
o Se recibe RN vivo de sexo _______, se seca y estimula, llanto vigoroso, Apgar _ /_.
o Al cese de latidos se pinza y corta cordón umbilical con HULO.
o Se presenta y deja RN en apego junto a madre y _______.
o Se asiste alumbramiento espontáneo completo, se palpa útero retraído.
o Se sutura por planos desgarro grado __ en zona con material.
o Se realiza conteo de material.
• Puerperio inmediato
• Partograma
• Fin de parto
• Pauta de caídas completa (antes y después del parto)
• Completar carnet maternal
• Ficha perinatal
• Comprobante de pago
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Cesárea
Operación para extraer al feto del útero a través de una incisión. OMS recomienda una tasa de cesáreas de
máximo un 15%.
Indicaciones
• Presentación de tronco
• Presentación podálica
• Sufrimiento fetal agudo y condiciones desfavorables
• Macrosomía fetal
• 2 o más cesáreas
• Cesárea anterior con condiciones desfavorables
• Antecedente de cirugía vaginal previa
• Transmisión vertical de infección materna
• Placenta Previa
• DPPNI
• Procedencia de cordón
• Embarazo múltiple
Posibles causas según gravedad

• Preeclampsia – Eclampsia
• Malformaciones fetales
• Sufrimiento fetal agudo
• Cicatriz cesárea anterior
Riesgos
• Anestésicos
• Infecciones
• Hemorragias
• Trombosis
• Lesión vesical, de uréter o fetales
• Rotura uterina en próximos embarazos
• Placenta previa
• Acretismo placentario
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Clasificación
• Urgencia
o Riesgo de pérdida de bienestar fetal (ritmo sinusal y bradicardia)
o Fracaso de inducción
o Detención del progreso del TDP
o Desproporción céfalo-pélvica
o Misceláneo
Cuidado preoperatorio
• Evaluación anestésica previa
• Evaluar uso de unidades extras de Glóbulos rojos
• Antibioprofilaxis
o Ampicilina o cefatolina
Anestesia
• Epidural o peridural
• raquídea o subaracnoidea
• Combinada
• General
Complicaciones
• Infecciones
• Hemorragia
• Enfermedad tromboembólica
• Unión de otros órganos
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Parto Prolongado
Se define como aquél que ha alcanzado las 42 semanas de gestación o 294 días desde la fecha de la última
regla (FUR). Los embarazos que se extienden entre las 41+1 y la 42+0 semanas se denominan embarazos en
vías de prolongación.
Existen condiciones asociadas al embarazo prolongado que aumentan la morbimortalidad materna y perinatal,
esto pues se relacionan con compromiso de la unidad fetoplacentaria:
• Oligoamnios
• Meconio
• Post madurez
Diagnóstico
• El diagnóstico se debe establecer ante la presencia de un embarazo que supera las 42 semanas de
gestación, en base a una edad gestacional segura.
• Dado que la causa más frecuente de embarazo prolongado y en vías de prolongación, es un error en la
estimación de la edad gestacional, se sugiere realizar ecografía precoz a todas las embarazadas, con el
fin de disminuir la incidencia de esta condición.
Establecer la edad gestacional del embarazo, es la piedra fundamental para la correcta identificación de las
mujeres que cursan con un embarazo en vías de prolongación o de post término. La mejor manera de certificar
la edad gestacional es con el examen ecográfico realizado precozmente. Para esto se recomienda evaluar la
edad gestacional con ecografía a todas las embarazadas antes de las 20 semanas de gestación.
Manejo
• El manejo más adecuado para el embarazo en vías de prolongación es la interrupción del embarazo.
• Diferentes estudios randomizados y revisiones sistemáticas de la literatura, han demostrado que la mejor
conducta actual, es la interrupción del embarazo a partir de las 41 semanas, sin esperar que éste avance
hasta las 42 semanas.
• Disminución de la tasa de cesárea, sufrimiento fetal, de porcentaje de líquido amniótico meconial y de

macrosomía.
• La interrupción del embarazo a las 41 semanas no provoca un aumento en la tasa de cesárea, de parto
vaginal instrumental, de alteración en el trazado cardiotocográfico, ni de presencia de meconio. La
incidencia de convulsiones del recién nacido y de SAM no se ven reducidos. Se estima que deben
efectuarse alrededor de 500 interrupciones electivas, para evitar una muerte perinatal.
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85
ITS y Embarazo
Clamidia trachomatis
Bacilos gran negativos muy pequeños, que al pasar a la mucosa endocervical generan cervicitis y puede pasar
al tracto superior alterando la mucosa de las trompas uterinas y causar inflamación. Afecta a mujeres y hombres.
Puede contagiar al feto por transmisión vertical. En Chile está presente el serotipo E.
• Edad 15 – 24 años
• Múltiples parejas sexuales
• Sospechar cuando se observa cervicitis mucopurulenta en mujeres con ITS

• Laboratorio:
o Inmunofluorescencia directa
o Inmunoensayo enzimático (ELISA)
o PCR
• Parto prematuro / RPO

• Neumonía neonatal
• Conjuntivitis neonatal
• PIP
• Azitromicina 1 gr VO por 1 vez

• Amoxicilina 500 mg VO cada 8 hrs por 7 días
• Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas por 7 días
• Mantener tratamiento a la pareja e indicar abstinencia sexual durante la duración del tratamiento.
Vaginitis por Tricomona

Producido por protozoo que infecta el aparato genitourinario de hombres y mujeres. Causa cuadro vaginal
inflamatorio con flujo vaginal verdoso, prurito, ardor y disuria.
• Flujo vaginal purulento

• Eritema vaginal, cervix inflamado
• Ardor/dolor vaginal
86
• Parto prematuro
• RNBPN
• Metronidazol 2 gr VO por 1 vez

• Tinidazol 2 gr VO por 1 vez
• Metronidazol 250 mg VO cada 12 hrs por 7 días
o Alternativa: clotrimazol en óvulos de 100 mg por 6 días
• Mantener tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante todo el tratamiento
Vulvovaginitis Micótica
Corresponde a una infección por hongos. Agente causal: Cándida albicans (más común). Durante el embarazo,
los cambios hormonales generan mayor concentración de glicógeno vaginal aumentando los índices de
colonización, infección y recurrencias.
• Flujo vaginal blanco-cremoso

• Prurito intenso
• Eritema vulvar/vaginal
• Disuria/dispareunia
• Test con KOH al 10%: observación microscópica de hongos en muestra de secreciones vaginales
• No hay aumento de riesgos obstétricos

• Infecciones de piel y mucosas en el RN
• Clotrimazol en óvulos 100 mg por 6 a 7 días

• Clotrimazol en crema 2% 2 veces por día durante 6 días
• Nistatina en óvulo 100.000 UI cada 12 horas por 6 días
• Fluconazol VO 150 mg por una vez
• Miconazol en crema al 2% por 7 días
Infección por N. Gonorrhoeae

Puede ser asintomática. Las principales áreas de contagio son urogenital/anorrectal y orofaríngea. En mujeres
embarazadas se limita al área vulvovaginal principalmente.
• Sospecha en mujeres con mayor riesgo de ITS

• Flujo vaginal purulento verdoso que persiste luego del tratamiento
• Cervicitis mucopurulenta
87
• Disuria
• Pruebas:
o Tinción de gran (diplococos gran negativos)
o Cultivo en medio de Thayer-Martin
• Septicemia materna
• Infección neonatal (oftalmia/ceguera)
• Trabajo de parto prematuro
• RPO
• Ceftriazona 250 mg IM por 1 vez

• Cefotaxima 500 mg IM por 1 vez
• Ceftizoxima 500 mg IM por 1 vez
• Azitromicina 2 gr VO por 1 vez
• Tratamiento y abstinencia sexual durante este para la pareja
Vaginosis Bacteriana
Alteración de la microbiota vaginal. Se produce una alcalinización del pH vaginal.
• Gardenella vaginalis
• Mycoplasma hominis
• Prevotella
• Flujo genital grisáceo, adherente, mal olor y poca inflamación

• Olor a pescado al mezclar 1 gota de secreciones con 1 gota de KOH al 10%
• pH vaginal > 5
• Evaluar factores de riesgos
• Microbiológico:
o Tinción de gran de secreciones
o Cuantificar 3 morfotipos bacterianos
▪ Lactobacillus: bacilos gran + grandes
▪ G. Vaginalis: cocobacilos gran variables
▪ Prevotella: cocobacilos gran –
o Valor calculado ≥ 7 se establece diagnóstico de VB.
• Parto prematuro previo

• Antecedentes de abortos en II trimestre
• Antecedente de infección del tracto urinario
• ≥3 episodios de infección cervicovaginal
88
• Mujerr con factores de riesgo: tratamiento sistemático
o Metronidazol 250-500 mg cada 8 – 12 hrs por 7 días
o No requiere tratamiento de la pareja
• Mujer sin factores de riesgo: tratamiento local
o Metronidazol en óvulos de 500 mg por 7 días
o Clindamicina en crema vaginal 1 vez por semana
o Pareja no requiere tratamiento
Micoplasmas genitales
Bacterias pequeñas y resistentes a TB beta lactámicos Especies: Mycoplasma, M. hominis, M. genitalium.
• Eritromicina 500 mg VO cada 6 hrs por 7 días

• Clindamicina 300 mg VO cada 6 hrs por 7 días
• Parto prematuro
• Enfermedad crónica pulmonar en prematuros
• Menos riesgos vs otras bacterias
VHS
Mayor riesgo de infección perinatal cuando madre adquiere el virus cercano al parto.
• Clínica
• Cultivo
• Test de Elisa
• PCR
• Infección al RN al pasar por canal de parto

• Enfermedad cutánea
• Encefalitis
• Sepsis neonatal
• Secuelas motoras, cognitivas
Solo se controlan los síntomas. El objetivo será disminuir las probabilidades de transmisión.
• Embarazada de término con diagnóstico clínico de lesiones en genitales: ofrecer cesárea para disminuir
el riesgo de contagio y explicar que existe riesgo de transmisión previa.
• Embarazada con historia previa de herpes genital: existe riesgo de reactivación cercana al parto.
89
o Recetar desde semana 36 Aciclovir 400 mg cada 12 horas.
• Infección primaria:
o Aciclovir 400 mg VO 3 veces al día por 7 días
o Valaciclovir 599 ng cada 12 horas por 5 días
• Recurrencia
o Aciclovir 400 mg VO 3 veces al día por 5 días
o Valaciclovir 500 mg cada 8 hrs por 5 días
90
VIH y Embarazo
El VIH o Virus de la Inmunodeficiencia Humana, es un virus que se transmite entre las personas a través del
contacto sexual, sanguíneo y vertical (de una gestante que vive con el VIH a sus hijos/as durante la gestación,
parto o lactancia) y que afecta el desempeño del sistema inmunológico del ser humano.
La infección producida por el Virus de Inmunodeficiencia Humana tipo 1 o tipo 2, es una infección que se
caracteriza clínicamente por ser asintomática durante un período variable de tiempo, tras lo cual y debido a la
ruptura del equilibrio entre la replicación viral y la respuesta inmune, el organismo desarrolla diversas
infecciones, clásicas y oportunistas, y tumores, conformando el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA), que es el estado avanzado de la enfermedad.
Manejo mujeres VIH +

Todas las gestantes con test VIH positivo deben ser derivadas en el sistema público, al Centro de Atención de
VIH y a la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico y a los especialistas correspondientes en el sistema privado.
• Aquella gestante con examen reactivo, obtenido desde la semana 20 en adelante, debe ser derivada de
inmediato al médico tratante de VIH, sin esperar la confirmación del ISP para la aplicación del protocolo
de terapia.
• Debe existir coordinación entre las diferentes instancias de atención de la gestante, en favor del bienestar
del binomio madre-hijo(a)
• Iniciar Terapia antirretroviral (TAR) para la prevención de la transmisión vertical del VIH en embarazadas
sin tratamiento previo, a partir de la semana 20 de gestación.
• La TAR debe iniciarse en la semana 14 cuando la Carga Viral es mayor de 100.000 copias/mL.
• La TAR debe iniciarse de inmediato si la embarazada tiene criterios clínicos o inmunológicos de inicio de
TAR.
• Si la seroconversión se produce durante la gestación, deberá iniciarse TAR de inmediato.
• Se debe controlar la carga viral a las 6 semanas de iniciada TAR durante la gestación y posteriormente
en forma mensual hasta la semana 34.
• Carga Viral de semana 34 de gestación, define la conducta obstétrica y TAR adicional al binomio mujer-
hijo.
manejo del parto propuesto a toda embarazada

VIH (+) sin terapia previa
Si es posible deben tomarse muestras basales para CD4 y CV e iniciar inmediatamente Zidovudina endovenosa
según esquema, más una dosis única de 200 mg de Nevirapina. En estos casos la resolución del parto es por
cesárea.
91
Vía de parto recomendada
Indicar cesárea en las mujeres con infección por VIH sin TAR durante el embarazo, en aquellas que no tienen
resultado de CV a la semana 34 o si ésta es > 1.000 copias/mL.
• Puede permitirse parto vaginal en mujeres con TAR desde las 24 semanas de gestación o antes, con CV
< 1.000 copias/mL en la semana 34 y que además cumplan con las siguientes condiciones:
o Edad gestacional mayor de 37 semanas, feto único en presentación cefálica, condiciones
obstétricas favorables y atención por médico especialista.
• Evitar maniobras invasivas amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, monitorización interna, rotura
artificial de membranas, parto instrumental (fórceps, espátulas)
Esquema Farmacológico durante TDP

• Evitar el uso de Metilergonovina si la mujer utiliza inhibidores de proteasa.
• Usar AZT de 200 mg/mL intravenoso intraparto:
o Dosis de carga 2 mg/kg, a pasar en 1 hora, iniciar 4 horas antes de cirugía o inicio del trabajo de
parto.
o Dosis de mantención: 1 mg/kg/hr., hasta la ligadura del cordón.
• En caso de no disponer de AZT de 200 mg/mL, se indica AZT/3TC (300-150 mg), al inicio del trabajo de
parto o 4 horas antes de la cesárea programada, repetir cada 3 horas hasta la ligadura del cordón.
• Asociar Nevirapina en dosis de 200 mg por 1 vez antes de la cesárea, en caso de ausencia o inicio tardío
de protocolo, y/o CV de semana 34 > 1.000 copias/mL
Lactancia Materna
Suspender la lactancia materna, en TODAS las mujeres VIH (+) confirmadas o en proceso de confirmación por
el ISP, dado que los riesgos potenciales a los que se expone un RN hijo de mujer VIH (+), especialmente al
calostro, superan ampliamente las desventajas de la suspensión de la lactancia materna.
• Prohibir SIEMPRE, la lactancia materna exclusiva o mixta en mujeres VIH (+) o en proceso de
confirmación por el ISP, la alimentación por nodrizas y por leche proveniente de bancos de leche.
Reemplazar por sustitutos de leche materna.
• Interrumpir la lactancia con Cabergolina 0,25 mg cada 12 hrs. Por dos días o Bromocriptina en dosis de
2,5 mg cada 12 horas por 7 - 10 días inmediatamente en el posparto
92
Sífilis y Embarazo
Enfermedad sistémica causada por el Treponema pallidum, espiroqueta de reservorio humano exclusivo.
La evolución natural de la enfermedad tiene un curso variable, algunos de los infectados evolucionan
espontáneamente hacia la recuperación total sin tratamiento, un porcentaje importante permanece en etapas
latentes de la enfermedad, que se evidencia solamente con test serológicos reactivos/positivos. La enfermedad
se manifiesta en etapas latentes (latente precoz y latente tardía) y etapas con signología clinica (Sífilis Primaria
y Secundaria), pudiendo evolucionar en forma excepcional hacia la etapa destructiva (Sífilis Terciaria)
Riesgo de transmisión de la Sífilis durante la gestación:
• Sífilis primaria, secundaria y latente precoz (menos de un año de evolución) 75% a 95%.
• Sífilis latente tardía y terciaria (más de un año de evolución): 10 % a 35 %.
Si la gestante con Sífilis es tratada en forma oportuna y adecuada se evitará la enfermedad en el 100% de los
RN.
Diagnóstico
• El tamizaje de Sífilis en gestantes se realiza con exámenes no treponémicos en tres momentos de la
gestación: al ingreso, a las 24 y entre las 32 y 34 semanas.
• Todo tamizaje que presente un resultado reactivo debe ser confirmado con prueba reagínica (FTA-ABS,
MHA-TP). Los laboratorios deben informar siempre al clínico la técnica utilizada.
Tratamiento
Toda gestante con serología reactiva para Sífilis debe recibir tratamiento con Penicilina benzatina en
2.400.000 UI por vía intramuscular, repitiendo semanalmente de acuerdo con etapificación de la
enfermedad.
• La gestante alérgica a Penicilina debe recibir tratamiento con Eritromicina en dosis de acuerdo con
etapificación de la enfermedad.
• Toda gestante mayor de 24 semanas con sospecha diagnóstica de Sífilis secundaria debe ser derivada
dentro de las 24 horas, para evaluación de la unidad feto placentaria y prevención de parto prematuro.
Medicamento Dosis Vía Frecuencia Duración Cuando

Penicilina 2.4 millones UI IM Semanal 2 semanas Sífilis
primaria,
secundaria,
latente
precoz (< 1
año)
Penicilina 2.4 millones UI IM Semanal 3 semanas Sífilis latente
tardía (<1
año)
• Los contactos sexuales de la gestante deben ser estudiados y tratados siempre.
Debe realizarse seguimiento serológico con VDRL mensual hasta el parto, a la gestante para evaluar respuesta
a tratamiento y detectar reinfecciones.
93
Medicamento Dosis Vía Frecuencia Duración Cuando
Eritromicina 500 mg Oral Cada 6 hrs 14 días Sífilis primaria,
Ceftriaxona 1 gr IM Diaria 14 días secundaria,
latente precoz
Eritromicina 500 mg Oral Cada 6 hrs 28 días Sífilis latente
tardía
Diagnóstico en RN
El diagnóstico de Sífilis congénita se realiza con el análisis de los antecedentes maternos, análisis de la serología
neonatal, examen físico del niño/a y el resultado de exámenes radiológicos y de laboratorio.
Ningún Recién Nacido debe ser dado de alta sin conocer el estado serológico para Sífilis de la madre.
Seguimiento
• Sífilis precoz: disminución en 2 o más diluciones de serología al mes del tratamiento
• Sífilis tardía: respuesta al tratamiento y evolución clínica
Parto
• Toda mujer debe ser testeada con VDRL/RPR
• Examen reactivo: tratar como posible sífilis, administrar tratamiento con PNC 2.4 millones UI y tomar
examen treponémico para confirmar diagnóstico y evaluar a RN para sífilis al nacer.
94
Estreptococo Grupo B
Coco gram + beta hemolítico. Ubicado frecuentemente en el tracto GI inferior y vagina. Su portación puede ser
transitoria, intermitente o crónica.
Factores de riesgo
• Riesgo de infección intraparto
o RN previo con enfermedad invasiva por SGB
o Bacteriuria por SGB durante el embarazo
o Rotura de membranas ≥ 18 hrs
o Fiebre ≥ 38 ° C en trabajo de parto
o TP prematuro: dilatación > 3 cm, Tocólisis fracasada
Pesquisa
• Tomar cultivo a embarazada entre 35-38 semanas: cultivo de Todd-Hewitt
• Tercio externo de vagina y región ano-perineal
• En mujeres con factores de riesgo:
o Muestra a las 15 sem: evita abortos
o Muestra 28 semanas: evita parto prematuro
o Muestra 35-37 sem: evita infección perianal
Tratamiento
Tratamiento VO con ampicilina de 500 mg cada 6 hrs por 7 días o clindamicina en crema vaginal 1 vez a la
semana, sin tto a la pareja
Tratamiento con ampicilina 500 mg cada 6 hrs por 7 días o clindamicina 300 mg cada 8 hrs por 7 días más
tratamiento local con clindamicina vaginal 1 vez por 1 semana.
ATB intraparto
En mujeres portadoras reduce en un 40-80% la probabilidad de que el RN desarrolle enfermedad neonatal.
Administrar siempre que existan FR.
Administrar profilaxis si: mujer presenta fiebre >38°C + RPM por más de 16-18 hrs.
• Penicilina:
o 5 millones IV de carga
o 2 millones IV cada 4 hrs hasta el parto
• Ampicilina
95
o 2 gr IV de carga
o 1 gr IV cada 4 horas hasta el parto
• Eritromicina
o 500 mg IV cada 6 hrs hasta el parto
• Clindamicina
o 900 mg IV cada 8 hrs hasta el parto
• No se recomienda profilaxis ATB en mujeres que no se encuentran en TDP y tampoco después del
nacimiento
• Alergia a PNC:
o Clindamicina 900 mg cada 6 hrs hasta el parto
96
ITU en el Embarazo
Mayor predisposición por cambios anatomo fisiológicos, particularmente la dilatación uretero-pélvica,
obstrucción parcial del uréter y aumento filtración glomerular.
Factores de Riesgo
• Embarazo: cercanía meato-vagina-recto, pH urinario elevado, progesterona elevada relaja Ms liso.
• Otros: historial ITU, inf. Cervicovaginal repetida (≥ 3), historial aborto 2° T, PPT sin causa precisa,
litiasis o malformación urinaria, actividad sexual frecuente, bajas condiciones socioeconómicas-culturales,
DIAGNÓSTICO.
Bacteriuria Asintomática (BA)

• Presencia de bacterias en la orina de la embarazada en ausencia de síntomas clínicos.
• Clínica: ausencia de sintomatología, aproximadamente 40% evoluciona a PA sin tratar, relación con
prematurez y RNBPN.
• Diagnóstico:
o Laboratorio: 2 urocultivos, recuento de colonias >100.000/ mL, Sin síntomas
Tratamiento
• Cefradina: VO 500 mg c/6 hrs x 7-10 d
• Nitrofurantoína: 100 mg c/8 hrs x 7-10 d
• Cultivo de control a los 2-3 días de terminado el Tratamiento, resistencia → antibiograma, repetir
Tratamiento x 10 días. Nuevo fracaso: Gentamicina: IM 160 mg (2-4 mg/kg/d) x 8-10 d.
Cistitis Aguda
• Origen vesical
• Clínica: inf. Urinaria baja, Poliaquiuria, disuria, disconfort pélvico de G° variable, orinas turbias de mal
olor, posible hematuria, ausencia de fiebre y/o dolor costolumbar
• Diagnóstico:
o Laboratorio: sedimento urinario (aumento leucocitos, bacterias presentes, nitritos), cultivo,
recuento de colonias > 100.000 /mL
o Clínica
Tratamiento
• Síntomas y sedimento alterado:
o Cefradina: 500 mg c/6 hrs x 10-12 d VO
o Nitrofurantoína: 100 mg c/8 hrs x 10-12 d VO
• Resistencia: Ab según antibiograma + control al 2° y 28° d de terminado el Tratamiento.
• Fracaso: Gentamicina: IM 160 mg x 8-10 d.
97
Pielonefritis Aguda (PA)
• Útero grávido comprime y dilata ambos uréteres, el derecho se dilata más por >r compresión de útero
rotado a la derecha, orina se retiene mayor tiempo, favorece infección renal, más común en 2° mitad
del embarazo.
• Clínica: fiebre 39-40°C, calosfríos intensos, dolor costo lumbar, molestias urinarias, bacteremia, shock
séptico, SDR en adulto
Tratamiento
Hospitalizar en sospecha, exámenes de urgencia
• Cefazolina: 1 g c/6 hr IV x 3-7 d, luego Cefradina VO 500 mg c/6hrs hasta 14 d
• Resistencia/fracaso: persiste clínica al 4° d
o Ceftriaxona: 1 g c/12 hr IV x 3-7 d, luego Cefixima: 400 mg VO hasta 12 d
o Cetofaxima: 1 gr c/6 hr IV x 3-7 d, luego Cefixima 400 mg VO hasta 12 d
o Gentamicina: 160 mg IV x 3 d y luego 160 IM x 7 d
98
Parto Pretérmino
Parto que tiene lugar entre las 22-37 sem. 22 sem corresponde a 500 gr o 25 cm de corona a rabadilla.
• Parto Inmaduro: entre 22-27 sem
Prematurez Semanas
Extremos <28 sem
Severos 28-31 sem
Moderados 32-33 sem
Tardíos 34-37 sem
• OMS
o Prematuro gral: <37 sem
o Prematuro tardío: 34 - 36+6 sem
o Muy prematuro: <32 sem
o Extremadamente prematuro: <28 sem
• RN de alto riesgo operacional: antes de las 32 sem con posibilidad de manejo clínico después de las
23-24 sem.
• Rol de la Infección:
o Infección produce una activación decidual temprana mediante (+) macrófagos que produce una
liberación IL-1, FNT-FAP, conllevando a una Síntesis de PG lo que provoca la CU
• Rol de la Isquemia Placentaria
o Liberación PG, IL-6 e IL-8 → PPT
o Aumento producción Renina→ Angiotensina II → CU directamente o por liberación de PG → PPT
• Incompetencia Cervical: Modificaciones cervicales en ausencia de actividad uterina detectable,
aumenta el riesgo de IIA.
Población de riesgo
• Maternos pregestacionales: <20 o >40 años, BS, Antecedente de PPT previo, hábitos
• Fetales: embarazo múltiple
• Maternos Gestacionales: mal control prenatal, metrorragia post 20 sem, infección sistémica o genital,
estrés.
• Placentarios: DPPNI, PPO con Diagnóstico después de las 28 sem, PHA
• Uterinos: DIU, incompetencia cervical o cuello corto, malformaciones uterinas, colonización cervical
• Alto riesgo para PPT: Gestación múltiple, PPT en embarazo anterior <35 sem.
Amenaza de PPT
• 6 o + CU en 30 Min (1-2 en 10’)
• +50% borramiento cervical
• Al menos 1 cm dilatación cervical
• Evaluar UFP
• Evaluar cercanía a centro asistencial acorde a EG
• Factibilidad de reposo en casa
99
• Distancia a centro de salud
• Domicilio: Reposo, antiespasmódicos, educación de signos de alarma. Si consulta nuevamente →
Hospitalizar
TDP Prematuro
• 6 o + CU en 30 min (1-2 en 10’)
• +80% borramiento cervical
• Dilatación de + 3 cm
Medidas Generales
• Reposo en cama en preparto
• Ev. Materna
• Ex. Lab: hemograma y VHS, sedimento y urocultivo
• Control DU
• Cervicometría
• Sedación e hidratación: RL o SF: 500 ml en 2 hrs
• Pargeverina clorhidrato 10 mg EV
• Corticoides y tocolíticos inmediatamente
• Ev C° obstétrica y fetal, PBF, Doppler
• Cultivos cérvico vaginales
• Frotis vaginal para test de nugent.
Pilares del manejo a nivel 3°

• Establecer EG (eco)
• Descartar ITU
• Tocólisis si persiste DU a 2 hrs
• Inducción madurez pulmonar
• Descartar IIA
• Neuroprofilaxis según EG
• Profilaxis por SGB
• Vigilancia UFP
Tocólisis
• Nifedipino: bloquea canales de Ca+. Primera línea de elección
o Carga: 20 mg VO o Sublingual cada 20’, máx 3 dosis
o Mantención: 10 mg cada 6 hrs VO hasta 12 hrs sin CU
o Capsulas 10 mg
• Fenoterol: Betamimético. Ampolla 10 ml = 0,5 mg. 4 ampollas en 500 ml SG5%
o Carga: 30ml/hr (2 ug/min)
o Máximo: 3-4 ug/min
o Mantención: disminución progresiva luego de 12 hrs sin DU. Mantener 0,5-1 ug/min hasta 48
hrs. Monitorización pulso y PA
• Atosiban: bloquea receptor de oxitocina → Tractocile
100
o Carga: Bolo EV 6,75 mg en 1 min
o Mantención: 3 primeras horas: infusión de 300 ug/min (18 mg/hr)
Neuroprofilaxis
Reduce el riesgo de parálisis cerebral y disfunción motora gruesa en la infancia, sin cambios en mortalidad
infantil.
• Usuarias en TDP prematuro
• Riesgo de parto inminente (24 - 31+6 sem) en 4-6 hrs
• Sulfato de Magnesio: 4 gr EV en 30 min e infusión 1 gr/hr hasta 24 hrs. 4 ampollas en 230 ml SF.
Administrar 250 ml en 30 min.
SGB
• Factores de riesgo: parto <37 sem x SGB en gestación actual. RN anterior con sepsis x SGB. Rotura
de membranas > 16 hrs, Muestra vaginal y rectal (+) SGB 35-37 sem
• PNC intraparto:
o 5 millones EV carga y 2 millones cada 4 hrs hasta parto
o Ampicilina 2 gr carga EV y 1 gr cada 4 hrs hasta parto
o Alergia:
▪ Clindamicina: 900 mg EV cada 8 hrs
▪ Eritromicina: 500 mg EV cada 6 hrs
101
Metrorragias en el Embarazo
1° mitad del Embarazo
• Metrorragia: sangrado vaginal que se produce fuera del período menstrual normal
• ABORTO: Interrupción gestación con feto <22 sem y/o peso <500 gr
o Signos ecográficos:
▪ SG de borde irregulares
▪ SG de tamaño discordante c/EG
▪ Reacción decidual: Halo blanquecino y eco refringente en los bordes del saco
▪ Desprendimiento ovular
▪ Huevo anembronado: ausencia de embrión en SG de 10 mm (ECO TV) o de 30 mm (ECO
TA)
▪ Probable aborto: ausencia LCF a las 6 sem
▪ Aborto: ausencia LCF a las 8 sem
▪ LCF de Fr baja (< o = 100 lpm)
Síntomas de aborto
• Presencia de CU, suelen ser de baja intensidad, las usuarias lo refieren similar a un dolor menstrual.
• Sin modificación cervical
• Sangrado ausente o escaso
Amenaza de Aborto
• Presencia de CU, habitualmente un poco más molestas o mayor persistencia y frecuencia
• Cuello borrado al menos 50%
• Dilatación < 2cm y sangramiento cuantía variable
Trabajo de Aborto
• Presencia CU habitualmente dolorosa
• Dilatación 2 cm o más
• Sangrado cuantía variable que puede ser bastante profuso en algunas ocasiones.
Aborto inevitable
• CU más frecuente y dolorosas
• Metrorragia abundante
• Acortamiento y dilatación cervical > 3cm.
• El huevo puede estar roto o con membranas integras, pero prominentes.
• Embrión muerto o ausencia de embrión
102
Aborto completo
• Expulsión total del feto y los anexos.
• Se caracteriza porque una vez que el huevo, el saco gestacional ha traspasado la dilatación del OCE
disminuye notoriamente el dolor manifestado por la usuaria y también disminuye el sangrado, pues se
produce una contracción permanente del cuerpo uterino para producir la hemostasia
Aborto incompleto o restos de aborto

• Expulsión del saco gestacional y del feto, quedando partes ovulares dentro de la cavidad uterina.
• Sangrado de cuantía variable y habitualmente profuso
• Se requiere legrado o raspado, es un procedimiento médico que se debe realizar hospitalizada y bajo
anestesia.
• Huevo fecundado en posición extrauterina

• Factores de Riesgo: tabaquismo, esterilización quirúrgica, embarazo ectópico previo, gestación c/ DIU,
FIV, EIP, apendicitis, peritonitis no ginecológica, antecedentes enfermedad por clamidia y gonococo.
• Clínica: dolor pélvico o abdominal difuso o localizado, intensidad variable, omalgia, compromiso
hemodinámico, sensibilidad en anexo comprometido, tamaño uterino no coincide c/SDIAGNÓSTICO,
triada: tumor, dolor, sangrado.
• Diagnóstico:
o Anamnesis: antec. PIP, ectópico previo, infertilidad, cirugía tubaria, ant. Retraso menstrual,
sangrado anormal
o Clínica
o Exámenes: HCG orina: > o= 50 mUI/mL, beta- HCG en plasma >o= 5 mUI/mL, correlación
HCG-Eco >6.000-6.500 mUI/mL → gestación intrauterina 5-6 sem. Disminución o mantención
HCG durante gestación.
• Tratamiento:
o MTX: IM 50 mg/m2 superficie corporal 1 vez (max 3), pruebas de funcionamiento hepático y
renal.
o Quirúrgico:
▪ Conservador: salpingotomía lineal, indicado en usuarios estables, trompa no rota,
hematosalpinx >4 cm
▪ Radical: Salpingectomía s/ ooforectomía, indicado en: hemorragia severa, trompa
dañada, fracaso en Tratamiento quirúrgico conservador, no deseo fertilidad futura
• Embarazo intrauterino en que la vellosidad normal se reemplaza por múltiples estructuras quísticas.
• Etiopatogenia: falla en el desarrollo de circulación fetal, edema hidrópico de vellosidades coriales,
hiperplasia del trofoblasto con edema secundario
• Clínica: sangramiento, útero de mayor tamaño que EG, consistencia pastosa, Aumento signos
neurovegetativos, eliminación de vesículas, beta-HCG > a EG y asociado a: quistes ováricos
Tecaluteínicos, bilaterales, hiperémesis, PE, hipertiroidismo, Insuf. Respiratoria (secundario a embolia tej
molar)
103
• Factores de Riesgo: aborto espontáneo a repetición, déficit Vit A y grasas animales, antecedentes enf.
Trofoblásticas, edades extremas
• Diagnóstico:
o Clínica
o Ultrasonido: panal de abejas
• Tratamiento quirúrgico: aspiración y legrado
o Extraer cantidad moderada de tejido, infusión oxitócica, completar aspiración, posterior a
retracción → legrado, tejido se envía a biopsia, quistes Tecaluteínicos involucionan
espontáneamente.
• Seguimiento:
o Evitar embarazo x 1 año (MAC hormonal)
o En controles evaluar:
▪ Nivel beta-HCG: 48 hrs post evacuación semanal hasta 3 (-) consecutivos, mensual x 6-
12 meses
▪ Metrorragia
▪ Involución quistes Tecaluteínicos (si corresponde)
Metrorragias 2° Mitad del Embarazo

• Valoración C° Materna
o Estado general: EFG, EFS, CSV, estado hemodinámico
o Anamnesis dirigida
o Ex. Obstétrico: palpación, mensuración, Especuloscopía
• Valoración C° fetal:
o LCF, EG (FUR, eco precoz y estimación clínica)
• Valoración del cuadro:
o Examen obstétrico: no TV, Especuloscopía para cuantía y características del sangrado, palpación:
estática fetal, actividad uterina y tono
o Anamnesis dirigida: precisar causa
• Placenta se desprende después de las 22 sen y antes de la expulsión del feto.

• Factores de riesgo: SHIE, traumatismo abdominal, descompresión uterina brusca, brevedad del
cordón, malformaciones uterinas, DPPNI previo, tabaquismo y alcohol
• Clínica y diagnóstico:
o Sangrado: inicio brusco, cuantía variable, con dolor abdominal, oscuro, que puede estar en LA
o CU: taquisistolía, que puede asociarse a hipertono en cuadros severos
o E° hemodinámico: variable
o C° Fetal: compromiso variable por hipoxia, llegando a muerte fetal
o ECO: sensible para grandes desprendimientos. Útil para Diagnóstico diferencial con placenta
previa
• Clasificación:
o Leve: hemorragia escasa o ausente, Diagnóstico post parto, mortalidad perinatal no aumentada
o Moderado: hemorragia escasa o moderada, con útero relajado o irritable, sin descompensación
hemodinámica, CID o compromiso fetal
104
o Severo: hemorragia profusa o contenida en hematoma retroplacentario. Ev clínica y ECO.
Hipertonía uterina, descompensación, con o sin CID, compromiso fetal. Casos de muerte.
• Resolución: masaje uterino, oxitocina 20-30 UI en 500 cc SG5%, Misoprostol (400-1000 mcg vía rectal),
Duratocin: 1 amólla 100 mcg bolo EV/1’, Precoz en usuarias con alteraciones de la coagulación. Si no
son efectivos, realizar Histerectomía.
• Implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del útero

• Inserción baja: borde placentario a < 3 cm del OCI
o Marginal: borde próximo a OCI sin sobrepasarlo
o Oclusiva parcial
o PPOT
• Factores de riesgo: antecedentes de cicatrices uterinas, antecedentes de legrados uterinos, embarazo
gemelar, miomas uterinos, >35 años, residencia en altura, tabaquismo, multiparidad.
• Solución de continuidad de la pared uterina

• Incompleta: afecta solo miometrio
• Completa: se compromete además el peritoneo visceral, puede a ver salida de partes fetales a cavidad
peritoneal
• Se asocia a hipoxia fetal secundaria
• Factores de riesgo: cicatriz cesárea previa, otras cicatrices uterinas, traumatismo uterino, TDP
prolongado (DCP, distocias de presentación, macrosomía), maniobras obstétricas (versión fetal interna y
externa, Kristeller)
• Diagnóstico: dolor abdominal de inicio repentino, sangrado genital externo de cuantía variable, shock
materno, elevación de la presentación, palpación fácil fetal, SFA, muerte fetal
• Cesárea de urgencia
• Signos de pre-rotura:
o Síntomas locales: dolor suprapúbico, por aumento CU para vencer obstrucción
o Signo de Bandl: anillo de Bandl se eleva y se hace palpable → útero con forma de guitarra
o Signo de Frömel: 2 cordones tensos del útero a fosa iliaca
o Signo de Pinard: edema y cianosis del cuello
• Vasos fetales o placentarios cruzan el segmento inferior, por debajo o delante de la presentación fetal y
quedan vulnerables
• Test de Apt: 5 ml agua + 5 gotas de KOH + 3 gotas de sangre vaginal. Si es sangre materna tornará a
amarillo verdoso, si es fetal quedará rosada
• Tipos:
o Velamentosa: parte de cordón sin gelatina de Wharton
o Bilobulada o aberrante: 2 masas placentarias unidas por vasos sin gelatina de Wharton.
105
Reanimación Intrauterina
Pasos
• Corregir hipotensión materna: Suero a chorro (Ringer lactato o SF)
• Suspender oxitocina
• Lateralización materna hacia la izquierda
• Oxigenación materna a 10 Lt/min por mascarilla de 10-30 min
• Evitar pujo
• Tocolisis de urgencia (fenoterol, nitroglicerina)
• Reducir la ansiedad materna
• Realizar TV
• Educar a la madre para mejorar técnica de respiración y pujo materno
Luego de la reanimación
Continuar con TDP, reiniciar oxitocina después de 30 minutos si existe Hipodinamia
Cesárea o parto vaginal asistido. Debe existir un tiempo < 30 min entre tomar la decisión de interrumpir y el
parto.
Cesárea o parto vaginal asistido en el menor tiempo posible.
Manejo
• Observación estricta
• Reposo
• CSV
• Posicionar en DLI
• Evaluar unión feto placentaria: latidos cardiacos, tono uterino, DU, movimientos fetales, flujo genital.
• Monitorización cardio-fetal continua
• Iniciar oxígeno
• Solicitar evaluación médica
• Preparación preoperatoria si procede
• Manejo de patología si existen
• Informar a la usuaria y calmarla
• Registrar
106
Medicamentos
Agonista B2 que afecta la interacción entra actina y miosina en el músculo para disminuir la intensidad y
frecuencia de las CU.
• Presentación: Ampolla de 10 ml con 0,5 mg de Fenoterol

• Preparación: 1 ml de fenoterol + 9 ml RL o SF 0,9%, pasar 1 – 2 ml en bolo
• Efectos adversos
o Taquicardia
o Palpitaciones
o Mareos
o Temblor
o Hiperglicemia
o Enfermedades cardiacas
o Arritmias maternas
o DPPNI
o Infecciones uterinas
o Hipertensión
o DM no controlada
• Cuidados: DLI, monitorización PA y FC materna
• Dosis recomendada por MINSAL: 5 – 7 ug
Dilatador potente de la fibra muscular lisa vascular, causa dilatación generalizada.
• Presentación: ampolla de 10 ml con 0,5 mg (50 mcg/1 ml)

• Preparación: cargar jeringa de 5 ml con 1 – 2 ml de nitroglicerina (SIM) en bolo.
o Hipotensión
o Náuseas
o Rubor
o Mareo
o Debilidad
o Taquicardia
o Anemia severa
o Hipotensión postural severa
o Aumento de P° intracraneal
o Hipersensibilidad a nitroglicerina, nitratos o nitritos
• Cuidados: DLI, monitorización PA y FC materna, monitorización cardio-fetal continua. Observar signos
de hipotensión
• Dosis recomendada por MINSAL: 100 – 400 ug
Evaluar signos vitales antes y después de la administración de la Tocólisis
107

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Índice

Fisiología de la Contracción ____________________________________________________________ 1

Mecanismo propulsivo de la contracción

Triple Gradiente Descendente

• ≥ 7° semana: útero comienza a mostrar actividad, baja intensidad 10 mmHg

Determinismo del parto

Cefálica de vértice Occipucio (lambda)

Cefálica de bregma Bregma

Cefálica de frente Nariz, macizo frontal

Cefálica de cara Mentón, cavidad bucal

Podálica Sacro, nalgas, pies

Cefálica de Vértice Izquierda Anterior OIIA

Latencia 2-3 cm 8 hrs 5-6 hrs

Diagnóstico del TDP

CU Pródromos TDP inicial

Fr 1-2 en 10 min intermitente 2-3 en 10 min mantenida

Duración 20-25 seg 30-50 seg

Tono Uterino < 8 mmHg 10-12 mmHg

Actividad Uterina < 80 UM 80-100 UM

Duración 20-25 seg 30-50 seg

Tono Uterino < 8 mmHg 10-12 mmHg

La Dinámica Uterina ayuda a determinar la Diagnóstico lo determina las Modificaciones Cervicales

2 o más de los elementos de menor importancia o 1 de los fundamentales están involucrados

Alteraciones Actividad Cardiaca Fetal

Alteraciones Actividad Cardiaca Fetal

Alteraciones Actividad Cardiaca Fetal

Alteraciones Actividad Cardiaca Fetal

Monitorización Fetal Intraparto (MEFI)

Variabilidad Moderada Ausentes sin desaceleraciones, Ausente

Maduración del Cuello Uterino

Expulsión del Tapón Mucoso

✓ Normal en embarazo de término: LA claro, con grupos, olor clorado

Ampliación del Canal Blando

Mecanismo del Parto

Valoración de la Condición Fetal

Instalación Vía Venosa

Identificación del Trabajo de Parto

Consistencia Firme +/- blando Blando

Posición Posterior Semicentralizado Central

Borramiento 0-30% 30-50% 50-80% >80%

Descenso -3 -2 a -1 0 > O Igual a +1

✓ Riesgo de continuar con embarazo supera riesgo de inducción

Se disuelve 1 ampolla con 5 UI de oxitocina en 500 cc

La evaluación de la DU se realiza a los 30 minutos de iniciada la aceleración ocitócica, y según el objetivo

promontorio hacia posterior, coxis hacia anterior:

Aducción iliaca alas se acercan: amplía estrecho inferior

Tiempos del parto en Cefálica de Vértice

Abombamiento de los planos musculares del periné, vagina y anillo ovular.

Tiempos Esperados TDP

Distocias Dinámicas Cuantitativas

Anomalías por defecto.

Anomalías por exceso.

Hiperdinamias sin hipertonía

Hiperdinamias Con hipertonía

✓ Nitroglicerina: bolos 100 mcg, máximo 400 mcg

Distocias Dinámicas Cualitativa

✓ 1°G: 2 CU de distinto ritmo e intensidad, ineficientes para dilatación y descenso

• Cardiovasculares: hipotensión a los 10 – 15 minutos

• Calentamiento moderado por fricción

• Genera cambios positivos en el estado de animo

• Mantener la oxigenación adecuada tanto de la madre como del hijo.

Respiración de ritmo modificado

• Inhalar y exhalar a través de la nariz o de la boca