SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO SG-SST-N030

AMBIENTE ESTANDAR OCUPACIONAL

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO FECHA 01/07/2022

Apelando a la LEY FEDERAL DEL TRABAJO en su ARTICULO 134 FRACCION X, en cumplimiento de la NOM-030-STPS-2009, y el
REGLAMENTO FEDERAL DE SEGURIDAD, HIGIENE Y MEDIO AMBIENTE en sus ARTICULOS 14, 18, 78, 81, 83 y 97, y las que resulten
aplicables. El colaborador y/o aspirante al cargo, cuyos datos y firmas constan en este documento, da su CONSENTIMIENTO para que se le
realicen las pruebas medicas y complementarias necesarias para valorar su aptitud laboral, conforme a los riesgos identificados en el
puesto de trabajo, y que el contenido y el resultado de la misma este a dispocision del encargado de Seguridad y Salud en el Trabajo de la
Empresa. Se le informa que el examen medico ocupacional incluye; Una valoracion medica, laboratorios y pruebas complementarias, las
cuales para el cargo pueden ser:

NUEVO INGRESO PERIODICO

Examen Medico Ocupaccional Examen medico Periodico X
LABORATORIOS LABORATORIOS
Biometria Hematica Biometria Hematica X
Quimica Sanguinea Quimica Sanguinea X
Examen General de Orina Examen General de Orin
Antidoping 5 parametros Antidoping 5 parametros
IMAGENOLOGIA IMAGENOLOGIA
Tele Torax Tele Torax
Lumbar Ap Lumbar Ap
Lumbar Lat Lumbar Lat
COMPLEMENTARIOS COMPLEMENTARIOS
Audiometria Audiometria X
Espirometria Espirometria X

otro, cual? ______________________________________ otro, cual? ___________________________________

AUTORIZACION DE TRATAMIENTO DE INFORMACION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Yo __________________________________________________, en calidad de titular de la informacion; de manera libre, expresa y
voluntaria e informada AUTORIZO a BOMBAS KLASSEN S.A. DE C.V. y/o a la persona moral o fisica a quien este a cargo de recolectar,
almacenar, utilizar, circular, suprimir y en general a realizar cualquier otro tratamiento a los datos o informacion de caracter personal que
se recopilen durante el proceso de EXAMENES PERIODICOS , que actualmente se esta llevando a cabo, cuyo tratamiento en todo caso sera
confidencial, no pudiendo revelarlos para fines distintos al desarrollo del objeto del presente acuerdo. Acepto que la informacion que e
recibido me permite comprender en que consiste cada procedimiento medico, asi como los riesgos y beneficios esperados por cada uno de
ellos y que e leido y comprendido, siendo esta informacion de mi entera satisfaccion. Los datos personales permaneceran en entornos
operativos, seguros y no disponibles al publico. en todo caso BOMBAS KLASSEN S.A. DE C.V. garantiza las condiciones de seguridad,
privacidad y demas principios, leyes y reglas que implique el tratamiento de datos personales acorde a la legislacion aplicable.

En la Ciudad de Cuauhtemoc, Chihuahua, Mexico. El dia _27_ del mes _AGOSTO__ del año _2022_.
En constancia se firma:

Aspirante o Empleado Represente por la Empresa

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Nombre(s) Apellidos Nombre(s) Apellidos