FORMATO DOCUMENTO DE INGRESO

PROCESO: GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO Código: GTH03-SP01-F02

PROCEDIMIENTO: Selección de Personal Pág. 1 de 2
Aplica a partir de: 01/05/2015 Versión: 1,0

DOCUMENTO DE INGRESO COMO AFILIADO PARTICIPE/CONTRATISTA A SINTRABALBOA

ERS
FOTO
EPS COOMEVA
MARQUE CON UNA X
AFILIADO PENSIÓN PORVENIR 4x3
CONTRATISTA CESANTÍAS

I. DATOS PERSONALES
1er Apellido 2do. Apellido Nombre Completo Sexo
MORENO MARCHENA ALEXANDRA FEM MASC
T.D. No. Identificación Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento RH
106670442 12 10 1988 MONTELIBANO CORDOBA A+
Lugar de Expedición Fecha de Expedición Estado Civil Celular
LA APARTADA 18 12 2006 SOLTERO 3116705451
Dirección Residencia Barrio Teléfono Lugar de Residencia

CLL 33 #11F-115 EL RECREO MONTELIBANO CORDOBA

Profesión u Oficio Cargo SALARIO Fecha de ingreso

FISIOTERAPEUTA FISIOTERAPEUTA 2.350.000
Talla Camisa Talla Pantalón Calzado Email
M 10 37 alemoma12@hotmail.com
Cuenta de Ahorros N° Entidad Bancaria
03116705451 Bancolombia x Otro

Hobbies Tiempo de desplazamiento al lugar de trabajo Medio de Transporte

Hacer ejercicio, actividad 0 – 30 30 – 60 Más de PLACA Transporte

x 1 hora
Moto x Carro
física. minutos minutos ZPZ 61C público
N° N° Personas a
Tipo de Vivienda Estrato Escolaridad
Hijos cargo
Técnico /
PROPIA X FAMILIAR 2 Primaria Secundaria
Tecnólogo
Universitario Posgrado X 1 2

¿Pertenece a alguna red de apoyo Tiene contratado algún plan

social? Familiar, grupo social, Sí No Cuál? complementario o póliza de Sí No X Cuál?
comunitarios, religioso, o de salud? salud?

INFORMACIÓN CÓNYUGE*
Apellidos Nombre Completo Identificación Fecha de Nacimiento OCUPACIÓN
Dependiente
DÍA MES AÑO Independiente
Hogar
*Anexar Copia de cédula y registro civil de matrimonio o declaración de convivencia.

INFORMACIÓN BENEFICIARIOS (EPS, C. C. F - Comfenalco)

No. Fecha de
Apellidos Nombres T.D. Parentesco
Identificación Nacimiento
NUIP 201
ESCOBAR MORENO JUAN PABLO C.C. T.I. X
1066607624 20 08
5 HIJO

C.C. T.I. NUIP DIA MES AÑO

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C.C. T.I. NUIP DIA MES AÑO

Observaciones:
Con la presente solicitud estoy adjuntando la documentación requerida:
DOCUMENTOS
Copia de la cédula de ciudadanía al 200%
Foto tamaño documento
Certificados de Afiliación y/o Retiro a EPS y
AFP
Certificado de Contraloría
Certificado de Procuraduría
Certificado de Policía Nacional
Libreta Militar
Examen médico ocupacional vigente
Carné de vacunación y(titulación contra la HB)
SI N/A DOCUMENTOS SI N/A
Copia Hoja de Vida
Copia del diploma de grado
Copia de Acta de Grado
Copia de Tarjeta Profesional
Copia Tribunal de Ética Médica
Copia del Registro ante la Dirección
Seccional de Salud Departamental
Copia último recibo de pago Póliza R.C.
Curso de Reanimación Cardiopulmonar

Nota: Para afiliación de dependientes a caja de compensación y/o Eps:

 Hijos:
 Registro Civil de nacimiento
 Tarjeta de identidad (si es mayor de 7 años)
 Cédula de ciudadanía (si es mayor de 18 años)
 Certificado de estudios (si es mayor de 12 años)
 Padres:
 Registro civil de nacimiento del empleado
 Copia de cédula del beneficiario (del papá o la mamá)
(Siempre se debe anexar el registro civil de nacimiento sin importar la edad)

Declaración:
Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información aquí suministrada es verídica y autorizo a hacer uso de
esta con los limitantes que establece la ley.

___________________________________________
FIRMA AFILIADO PARTICIPE
CC: 1066570442

Espacio exclusivo para ser diligenciado por Sintra Balboa

VERIFICACIÓN DE LA AFILIACIÓN

PILA:
ARL %:
EPS:
CCF:
__________________ BD:
AP:
Apreciado Afiliado, la siguiente información la estamos recolectando con la intención de cumplir la normatividad vigente para obtener el perfil
sociodemográfico.
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FIRMA DIRECTOR

Apreciado Afiliado, la siguiente información la estamos recolectando con la intención de cumplir la normatividad vigente para obtener el perfil
sociodemográfico.