HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA

I. DATOS PERSONALES.
Historia clínica:
Documento de identificación:
Nombre:
Lugar y fecha de nacimiento:
Edad:
Procedencia:
Estado civil:
Escolaridad:
Ocupación:
Religión:
Informante/referente:
No. Dé sesiones:
Fecha de elaboración:

II. REMITIDO POR:

III. MOTIVO DE CONSULTA.

VI. HISTORIA DE LA PROBLEMATICA:

Inició:
Duración:
Frecuencia:
Áreas disfuncionales:
IV. DESCRIPCION FISICA
Estatura:
Contextura:
Color de piel:
Cabello:
Ojos:
Rasgos sobresalientes:
Presentación personal:

V. COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA

VI. EXAMEN MENTAL

A. PORTE Y ACTITUD

B. CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN

o Se evaluó haciéndole al paciente estas preguntas:

- ¿Qué día es hoy?

- ¿Qué hora es?

- ¿Dónde te encuentras ahora?

- ¿Cómo te llamas?

C. ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN

D. SUEÑO

E. AFECTO

F. PENSAMIENTO
o Forma:
o Curso:
o Asociación:
o Contenido:

G. LENGUAJE

H. SENSOPERCEPCIÓN:

I. MEMORIA

J. CÁLCULO E INTELIGENCIA

Preguntas de cálculo:
5x10=
50+98=
148-15=
Se le pide que reste de 7 en 7 desde el 100
Pregunta de comprensión
- ¿Qué significa todo lo que brilla no es oro?

Preguntas de semejanza
- Manzana y naranja:
- Tren y bicicletas:
- Reloj y regla:

K. JUICIO Y REALIDAD

L. PSICOMOTOR

M. CONDUCTAS SEXUAL

N. CONDUCTA ALIMENTICIA
VII. DATOS RELEVANTES Y ANTECEDENTES (PASADO Y PRESENTE)

AREAS DE AJUSTE
Área física:

Comportamiento:

Área familiar:

Área personal/afectiva

Área sexual:

Área académica:

Área laboral:

Área espiritual:
VIII. GENOGRAMA

Hombres Mujeres
Muerte Unión Legal Unión Libre
Porta el Síntoma

Separación
Separación Hijos Hijos Adoptados Mellizos Gemelos Idénticos
Legal

TIPOS DE RELACION
Simbiótica

Cercana
Embarazo
Adicción Distante

Conflictiva

Cortada

Nombre Sexo Edad Ocupación

VIII. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA MULTIAXIAL
Eje 1:
Eje 2:
Eje 3:
Eje 4:
Eje 5:

IX. PROCESO DE EVALUACION

X. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA- HALLAZGOS PERTINENTES

XI. PLAN DE INTERVENCIÓN

XII. RESULTADOS OBTENIDOS (LOGROS Y DIFICULTADES)

XIII. ESTADO ACTUAL DEL CASO

XIV. SUGERENCIAS