REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

CENTRO CARDIOVASCULAR ORIENTAL "Dr. MIGUEL HERNÁNDEZ"
MATURÍN, ESTADO MONAGAS

HISTORIA CLÍNICA

UNIDAD DE REHABILITACIÓN CARDIACA

Nombres Apellidos: ___________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ____________Cédula: __________________ Edad: ________________

Número de Historia: _____________________Fecha de Ingreso________________________

Dirección de Residencia: ________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Número Telefónico: ____________________________________________________________

Diagnóstico Médico: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Capacidad Física: ____________________ Frecuencia Máxima: _________________________

Médico Tratante: _____________________________________________________________

Tratamiento: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Profesión u Oficio: ____________________________________________________________

Hobby: _____________________________________________________________________

Nombre de un familiar: ________________________________________________________

Teléfono: ___________________________Cambio de Fase: ___________________________

 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
CENTRO CARDIOVASCULAR ORIENTAL "Dr. MIGUEL HERNÁNDEZ"
MATURÍN, ESTADO MONAGAS

EVALUACIÓN
FECHA: _____________
APELLIDO Y NOMBRES________________________________________________
EDAD______SEXO___________NÚM. HISTORIA___________________________
OCUPACIÓN:________________________________________________________
FECHA DE INGRESO:__________________________________________________
DIAGNÓSTICO:______________________________________________________
MEDICAMENTOS ACTUALES:___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
MÉDICO TRATANTE:_________________________________________________
1.- EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR:____________________________________
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2.- FACTORES DE RIESGOS:
a.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL _____ d.- HIPERCOLESTEROLEMIA_____
b.- HÁBITO TABÁQUICO ______ e.- DIABETES MELLITUS _____
c.- OBESIDAD ______ f.- VIDA SEDENTARIA _____
NOTA: ____________________________________________________________
 FISIOTERAPIA
3.- ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
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4.- OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
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5.-MEDIOS DE TRATAMIENTO:
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