DECLARACIÓN JURADA

Yo,......................................................................................, identificado con DNI N°

…………………………………., con domicilio en
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Declaro en forma expresa y en calidad de DECLARACIÓN JURADA que, en mi

condición de ASEGURADO y TITULAR de la(s) cuenta(s) y/o tarjeta(s) de
débito(s) y/o créditos N°……………………………………………………….
Emitida(s) por el BBVA Banco Continental procedo a declarar que, no he
contratado, solicitado o tramitado con cualquier otra compañía de seguros la
cobertura de otra póliza de protección de tarjeta que cuente con coberturas de la
misma naturaleza que la póliza materia de mi solicitud o de haber sido
indemnizado por cualquier otra compañía de seguros por el mismo siniestro
materia de esta solicitud.

Además, el hecho denunciado ante la POLICIA NACIONAL DEL PERÚ en la

comisaría de …………………………………., con el número de orden en la
denuncia……………….., ocurrido el día y hora (fecha y hora del siniestro)
…………………………………………., es un hecho veraz.

Finalmente, consigno la siguiente información:

 He realizado el trámite de duplicado del documento de identidad
consignado en la presente Declaración Jurada los cuales fueron
considerados en la denuncia policial correspondiente. SI ( ) NO ( )
 Anteriormente o en la actualidad, he hecho uso de algún seguro de
protección de tarjeta con el BBVA u otra entidad. SI ( ) NO ( )

La presente se realiza en calidad de DECLARACIÓN JURADA, por lo que

asumo entera responsabilidad por las consecuencias de lo declarado a RIMAC
SEGUROS Y REASEGUROS, consignando mi firma y huella en la presente
declaración en señal de conformidad.
Asimismo, he sido informado por RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS que, de
comprobarse la falsedad de cualquiera de los hechos declarados, la solicitud de
cobertura será rechazada en virtud de lo establecido en el artículo 73° de la Ley
del Contrato de Seguros1, sin perjuicio de que dicha empresa se reserve el
derecho de promover las acciones penales que correspondan contra los que
resulten responsables de los Delitos contra la Fe Pública previstos en nuestro
Código Penal.

Sin otro particular quedo ante

ustedes. Atentamente,

………………, ..……. de.....................202..

Firma: Huella
Nombres y Apellidos:
DNI:

1
ARTÍCULO 73° “El asegurado pierde el derecho a ser indemnizado si actúa fraudulentamente,
exagera los daños o emplea medios falsos para probarlos”.