FORMATO Nº 04

DECLARACION JURADA

Yo, ………………………………………………………………………………………………………………., identificado(a)

con DNI Nª …………………………………………y con domicilio en …………………………………………………………
DECLARO BAJO JURAMENTO:

INCOMPATIBILIDAD:

No tener impedimento para contratar con el estado en la modalidad de contratos

Administrativos de Servicios ni estar dentro de las prohibiciones e incompatibilidad señaladas
en la Ley Nª 27588, y su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo Nª 019-03-PCM (1); Y.

NEPOTISMO

No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y

por razón de matrimonio con los funcionarios, empleados de confianza y directivos superiores
de la Entidad, que gozan de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o
tengan injerencia directa o indirecta en el Proceso de Selección.

La presente Declaración Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento dentro del Marco
de la Ley Nª26771, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nª 021-2000-PCM y sus
modificatorias.

Arequipa, ……….. de ………………………… del 20……

Atentamente,

______________________________
Nombres y Apellidos:
DNI

HUELLA
 FORMATO Nº 05

DECLARACION JURADA DEL PROVEEDOR

Señores

AUTORIDAD AUTONOMA DE MAJES

Atención. - Unidad de Logística y Servicios

Presente. -

El que se suscribe, ……………………………………………………………………………………………………………………

identificado con DNI Nª ……………….., Representante Legal de ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………. y RUC: …………………….…………., DECLARO
BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:

Señalar el que corresponda:

I. Objeto Social: (máximo 2 rubros)

1. …………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Arequipa, ……….. de ………………………… del 20……

Atentamente,

______________________________
Nombres y Apellidos:
DNI

HUELLA
 FORMATO Nº 07

DECLARACION JURADA PARA SERVICIOS IGUALES O INFERIORES A 8 UIT

Señores
UNIDAD DE LOGISTICA Y SERVICIOS

DENOMINACION DE LA CONTRATACION: …………………………………..……………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Presente. -

El suscrito ……………………………………………….……………………………………………………….identificado con

DNI……………………. y con domicilio en ………………………................…………………………………………. y/o
Representante Legal de ……………………………………………………………………………………………………………

DECLARO BAJO JURAMENTO:

i. No tener impedimento para contratar con el estado y lo prescrito por el Art. 11 de la Ley
de Contrataciones del Estado Nª 30225
ii. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como a respetar
el principio de integridad.
iii. Que información (en caso que sea persona natural) o la información de la persona
jurídica que represento, registrada en el RNP se encuentra actualizada.
iv. Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su
Reglamento, así como las disposiciones aplicables del TUO de la Ley Nª27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.
v. Conocer, aceptar y someter a las especificaciones técnicas y/o términos de referencia
del objeto de contratación según CIUUU – SUNAT.
vi. Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en el
presente.
vii. Comprometerme a mantener la oferta presentada, en caso de resultar favorecido con
la buena pro.
viii. Me comprometo a cumplir con el plazo de ejecución consignados en la orden de compra
y/o servicio que será notificada según términos de referencia al siguiente correo
electrónico………………………………………………………………………………………
ix. Dichos plazos se contarán según se indique en los términos de referencia.

Arequipa, …………. de ………………………..del 20 ….

______________________________
Nombres y Apellidos:
DNI

HUELLA
 ANEXO

DECLARACION JURADA ANTISOBORNO

Yo ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Representante Legal de …………………………………………………………………………………………………………)
con Documento Nacional de Identidad Nª …………………………………………………….., en
representación de ………………………………………………………………………………………………………………, en
adelante EL PROVEEDOR con RUC Nª ………………………………………………, declaro lo siguiente:

EL PROVEEDOR no ha ofrecido, negociado o efectuado, cualquier pago, objeto de valor o

cualquier dadiva en general, o cualquier beneficio o incentivo ilegal en relación a la presente
orden de compra / orden de servicio, que pueda constituir un incumplimiento a la Ley, tales
como robo, fraude, cohecho o tráfico de influencias, directa o indirectamente, o a través de
socios, integrantes de los órganos de administración, apoderados, representantes legales,
funcionarios, asesores o personas vinculadas, en concordancia a lo establecido en el artículo 11
de la Ley de Contrataciones del Estado, Ley Nª 30225 y Articulo 7 de su Reglamento aprobado
mediante Decreto Supremo Nª 344-2018-EF y sus modificatorias.

Asimismo EL PROVEEDOR se obliga a conducirse en todo momento, durante la ejecución del

contrato, con honestidad, probidad, veracidad e integridad y de no cometer actos ilegales o de
corrupción, directa o indirectamente o a través de sus socios, accionistas, participantes
integrantes de los órganos de administración apoderados, representantes legales, funcionarios,
asesores y personas vinculas en virtud a lo establecido en los artículos antes citados de la Ley de
Contrataciones del Estado y su Reglamento.
De la misma manera, EL PROVEEDOR se compromete a comunicarse a las autoridades
competentes, de manera directa y oportuna, cualquier acto de conducta ilícita o corrupta de la
que tuviera conocimiento; así también en adoptar medidas técnicas, practicas a través de los
canales dispuestos por la entidad.

De la misma manera, EL PROVEDDOR es consciente que, de no cumplir con lo anteriormente

expuesto, se someterá a la resolución de la orden de Compra y/o de Servicio y a la Acción Civil
y/o penales que la entidad pueda accionar.

Arequipa, ………….. de ……………………………………… del 202…….

________________________________________________________

Nombre, firma y sello del solicitante o Rep. Legal de la empresa

RUC
HUELLA