MODELO DECLARACION JURADA

Mediante el presente documento yo, ..........................................................

identificado(a) con D.N.I.Nº .................., domiciliado(a)
en ..................................................................., manifiesto con carácter de
Declaración Jurada ser conviviente y/o madre del(os) hijo(s) de quién en vida
fuera .............................................................................., quien falleció en el accidente
de tránsito ocurrido el día ........................................... en la Jurisdicción Policial
de .................................. , en el que participó el vehículo de placa ...................

Asimismo, declaro que de nuestra relación procreamos ....... hijos, los cuales señalo
a continuación:
1. .......................................................... (edad)
2. .......................................................... (edad)
3. .......................................................... (edad)

Mis hijos antes mencionados, al ser menores de edad, son representados por el(a)
suscrito(a) ejerciendo la Patria Potestad. Asimismo, declaro el Sr……… no ha
mantenido otra relación, compromiso, ni ha tenido otros hijos que los mencionados
en el presente documento.

En virtud a lo antes señalado, para efectos del pago de la indemnización

correspondiente por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, el(la)
suscrito(a) declara bajo juramento que no existen beneficiarios con mayor prioridad
que él (ella), de acuerdo con el orden de precedencia estipulado en el Art. 34° del
Decreto Supremo N° 024-2002-MTC.

En tal sentido, a través de la presente Declaración Jurada el(la) suscrito(a) asume

total responsabilidad, recepcionando el pago indemnizatorio que deriva del Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito que otorga RIMAC INTERNACIONAL
COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS, el cual será depositado en una
Cuenta Bancaria. Asimismo, asumo total responsabilidad frente a otros beneficiarios
que pudieran invocar mejor derecho para el cobro de la indemnización antes
indicada, liberando a RIMAC INTERNACIONAL COMPAÑÍA DE SEGUROS Y
REASEGUROS de cualquier responsabilidad ante dichos beneficiarios, conforme al
Art. 34° del Decreto Supremo N° 024-2002-MTC que aprobó el TUO del Reglamento
Nacional de Responsabilidad Civil y Seguros Obligatorios por accidentes de
Tránsito.

Suscribo el presente documento e imprimo mi huella digital, del índice derecho en

presencia del Notario Público a los ........ días del mes de ...................... del año Dos
Mil ................

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FIRMA
Nombre :
D.N.I. Nº