PERMISO PARA TRABAJO FECHA:___/___/___

ELECTRICO

1. ESPECIFICACIONES DEL TRABAJO

PROYECTO/OBRA:
AREA:
RESPONSABLE DEL TRABAJO:
DESCRIPCION DEL TRABAJO

HORA DE INICIO: HORA DE FINALIZACION:

2. PERSONA QUE EJECUTA EL TRABAJO
NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO IDENTIDAD FIRMA

3. SUPERVISION DE CONDICIONES DE SEGURIDAD

DESCRIPCION SI NO N/A DESCRIPCION SI NO N/A
Revisión de distancias minimas Aplicación de las 5 reglas de oro
Revisión de equipos y herramientas Verificación de las puestas a tierra
Requieren de equipos y Verificación de EPP
herramientas aisladas
Requiere solicitud de Notificación al personal cercano de
desergenización trabajo
Identificación de circuitos a
trabajar Señalización del área de trabajo
Existen barreras u obstáculos
Verificación desergenización del Realización de charla pre-operacional
equipo circuito
4. FUENTES DE ENERGIZACIÓN, POSIBLES RIESGOS EN EL ÁREA
DESCRIPCION SI NO N/A DESCRIPCION SI NO N/A
Equipos energizados Superficie terreno irregular
Cruce de líneas energizadas Poste en mal estado
Cruce de circuitos Trabajo nocturno
Circulo en paralelo energizado Ubicación por encima de un circuito en
condensadores tensión
Transformadores Lluvia
Aglomeración de cableado Tormenta eléctrica cercana
5. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL 6. OBSERVACIONES GENERALES AL PROCEDIMIENTO
USO DE GAFAS
CASCO DIELECTRICO

PROTECCION AUDITIVA
GUANTES

ROPA DE

KIT ELECTRICO

BOTAS

7. PERSONAS QUE AUTORIZAN LA LABOR

NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO IDENTIDAD FIRMA