FECHA:________/________/

PERMISO PARA TRABAJO _________

ELECTRICO
1.      ESPECIFICACIONES DEL TRABAJO
PROYECTO/OBRA:
AREA:
RESPONSABLE DEL TRABAJO:
DESCRIPCION DEL TRABAJO

HORA DE INICIO: HORA DE FINALIZACION:

2.       PERSONA QUE EJECUTA EL TRABAJO
NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO IDENTIDAD FIRMA

3.       SUPERVISION DE CONDICIONES DE SEGURIDAD

DESCRIPCION SI NO N/A DESCRIPCION SI NO N/A
Revisión de distancias Aplicación de las 5 reglas de oro
minimas
Revisión de equipos y
herramientas Verificación de las puestas a tierra

Requieren de equipos y Verificación de EPP

herramientas aisladas
Requiere solicitud de
desergenización Notificación al personal cercano de trabajo

Identificación de circuitos
a trabajar
Señalización del área de trabajo
Existen barreras u
obstáculos
Verificación
desergenización del Realización de charla pre-operacional
equipo circuito
4.       FUENTES DE ENERGIZACIÓN, POSIBLES RIESGOS EN EL ÁREA
DESCRIPCION SI NO N/A DESCRIPCION SI NO N/A
Equipos energizados Superficie terreno irregular
Cruce de líneas Poste en mal estado
energizadas
Cruce de circuitos Trabajo nocturno
Circulo en paralelo
energizado Ubicación por encima de un circuito en tensión
condensadores
Transformadores Lluvia

Aglomeración de cableado Tormenta eléctrica cercana

5.       ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL 6.       OBSERVACIONES GENERALES AL PROCEDIMIENTO

USO DE GAFAS CASCO DIELECTRICO

PROTECCION AUDITIVA

GUANTES AISLANTES

ROPA DE TRABAJO

KIT ELECTRICO

BOTAS DIELECTRICAS

7.       PERSONAS QUE AUTORIZAN LA LABOR

NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO IDENTIDAD FIRMA

RECONOZCO QUE HE LEIDO LO ESCRITO EN ESTE DOCUMENTO Y ACEPTO CADA UNA DE LAS RESPONSABILIDADES AQUÍ DESCRITAS. EN CASO DE INFRINGIRLAS
ME SOMETERE A LO QUE ESTIPULA EN BASE A LEY.