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Dolor
2da parte
Dr. Miguel Miceli

Médico anestesiólogo, Hospital General de Niños “Dr. Pedro de
Elizalde”. Especialista en Medicina del Dolor y Cuidados Paliati-
vos. Miembro del Grupo Universitario para Estudio del Dolor,
GUED, UBA. Jefe de trabajos prácticos, 1ra. Cátedra de Farmaco-
logía, UBA. Profesor adjunto de Farmacología, UAI.
Dr. Daniel Fadel

Médico especialista en Psiquiatría. Miembro del Grupo Universi-
tario para Estudio del Dolor, GUED, UBA. Jefe de trabajos prác-
ticos, 1ra. Cátedra de Farmacología, UBA.
Dolor. Aspectos básicos y aplicados. Parte II
Indice
7. Opioides .......................................................................................................................................... 5
Péptidos opioides .......................................................................................................................... 5
Opioides no peptídicos naturales ............................................................................................. 7
Opioides no peptídicos semisintéticos y sintéticos............................................................. 8
Farmacodinamia: Mecanismo de acción................................................................................ 9
Farmacodinamia: efectos farmacológicos ............................................................................. 11
Farmacodinamia: Tolerancia, dependencia psíquica o psicológica
y dependencia física..................................................................................................................... 12
Farmacodinamia: Efectos adversos.......................................................................................... 15
Farmacocinética y posología ..................................................................................................... 17
8. Fármacos para el tratamiento del dolor neuropático ................................................... 26
9. Técnicas especiales de analgesia ............................................................................................ 33

9.1. Farmacológicas:..................................................................................................................... 34
Administración espinal e intraventricular de drogas analgésicas................. 34
Glucocorticoides espinales........................................................................................ 37
Protocolos de analgesia intravenosa.............................................................................. 38
Analgesia intravenosa continua .............................................................................. 38
Analgesia intravenosa intermitente y continua con opiodes......................... 40
Bloqueos nerviosos centrales ................................................................................... 41
9.2. No farmacológicas:............................................................................................................... 42
Estrategias neuroquirúrgicas.................................................................................... 42
10. Referencias bibliográficas ........................................................................................................ 44
SEPARATA 2007, VOL. 15, Nº 1

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7. Opioides
Se utiliza el término opioide para identificar a una serie de compuestos de distinto origen (natu-
ral animal o vegetal, semisintético y sintético) y por ende con muy diversas estructuras químicas,
que tienen la propiedad de interactuar y activar a los denominados receptores opioides presen-
tes en los tejidos animales. Por ello, presentan propiedades farmacológicas y toxicológicas seme-
jantes a la morfina (uno de los alcaloides del opio, producto ancestralmente hipnótico, analgési-
co y adictivo). Existen numerosos opioides; los cuales de acuerdo con su estructura y origen se
pueden agrupar en opioides peptídicos animales y opioides no peptídicos vegetales, siendo estos
últimos los reconocidos como drogas morfinomiméticas, opiáceos o hipnoanalgésicos.
Péptidos opioides
En mamíferos se han aislado varias familias de neuropéptidos opioides, los cuales se encuentran
no solo en el sistema nervioso central (SNC) sino en el periférico (SNP) autonómico y gastroin-
testinal, como así también en las glándulas suprarrenales. Cada familia posee un precursor po-
lipeptídico distinto y una distribución anatómica característica. Estos se biosintetizan en el cuer-
po neuronal (retículo endoplásmico rugoso) bajo la forma de preproneuropétidos opioides; los
cuales durante el proceso de maduración eliminan determinadas secuencias específicas de ami-
noácidos, originando proneuropéptidos opioides (Tabla 1). Estos neuropéptidos son de gran im-
portancia neurofisiológica debido a que intervienen en la modulación o regulación espinal (seg-
mentaria) y supraespinal (suprasegmentaria) de la sensibilidad nociceptiva.
Tabla 1. Neuropéptidos opioides
Precursor polipeptídico Neuropéptido Secuencia aminoacídica

Pro-opiomelanocortina
(POMC) α-endorfina
β-endorfina
γ-endorfina
Proencefalina
(Proencefalina A) Met–encefalina Tyr – Gly – Gly – Phe – Met
Leu–encefalina Tyr – Gly – Gly – Phe – Leu
Prodinorfina
(Proencefalina B) Dinorfina A
Dinorfina B
α-neoendorfina Tyr – Gly – Gly – Phe – Leu – Arg – Lys – Tyr – Pro - Lys
β-neoendorfina Tyr – Gly – Gly – Phe – Leu – Arg – Lys – Tyr – Pro
Proendomorfina Endomorfina 1 Tyr – Pro – Trp – Phe
Endomorfina 2 Tyr – Pro – Phe – Phe

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Encefalinas (Enks): Se hallan a lo largo del SNC y SNP del tubo digestivo, básicamente en in- Opioides no peptídicos naturales
terneuronas cortas inhibitorias, principalmente a lo largo de la vía del dolor. Su precursor poli-
peptídico es la proencefalina (o proencefalina A), constituida por 267 aminoácidos. Existen va- Los opioides no peptídicos naturales se obtienen a partir del opio. El opio es el jugo lechoso o
rias encefalinas: látex blanquecino de sabor amargo y olor característico, que se obtiene por medio de incisiones
o escarificaciones realizadas en la corteza del fruto verde o inmaduro del Papaver somniferum
• Met–encefalina NH 2 - Tyr – Gly – Gly – Phe – Met - COOH (llamado comúnmente adormidera, amapola medicinal o “flor del mal y de los ensueños”), el cual
• Leu–encefalina NH 2 - Tyr – Gly – Gly – Phe – Leu - COOH presenta una forma ovoide y un tamaño de 5 x 8 cm. Este jugo lechoso o látex se deseca al ai-
• Heptapéptido encefalinérgico re o por calor suave; a menos de 70 ºC, obteniéndose de esta manera masas de color pardo os-
• Octapéptido encefalinérgico curo y de forma irregular denominadas “panes de opio”. Estos posteriormente se desecan nue-
vamente y luego se pulverizan, obteniéndose el “polvo de opio” de uso medicinal (polvo fino, de
La proencefalina da origen a 4 copias de met–encefalina; 1 copia de leu–encefalina; 1 de hep- color pardo y sabor amargo, con un contenido mínimo de morfina del 10%).
tapéptido encefalinérgico y 1 de octapéptido encefalinérgico. Las encefalinas se metabolizan por El Papaver somniferum es una planta herbácea oriunda o indígena del Asia Menor que pertene-
medio de dos peptidasas: ce a la familia de las papaveráceas, de la cual se conocen dos variedades: 1) variedad album, de
donde se extrae el “opio” y 2) variedad nigrum, de donde se extrae el “aceite de adormidera”.
• Encefalinasa A (rompe la unión entre Gly y Phe) Dentro del género Papaver existen 100 especies diferentes ubicadas en el hemisferio norte. La
• Encefalinasa B (rompe la unión entre Gly y Gly) adormidera o amapola medicinal es una planta de hojas anchas con flores hermafroditas (pre-
sencia simultánea de órganos masculinos o estambres y órganos femeninos o carpelos) grandes
Endorfinas (Ends): Su precursor polipeptídico es la proopiomelanocortina (POMC), formada por de cuatro o más pétalos, varios estambres; y de color rojo, blanco o violáceo. Al caer la flor, de-
264 aminoácidos. La POMC por clivaje enzimático origina neuropéptidos opioides (endorfinas), ja en su lugar el fruto a partir del cual se extrae el opio. La planta tiene una altura de aproxi-
y no opioides (MSH, ACTH, β-lipotrofina). Las endorfinas son biosintetizadas y almacenadas por madamente 0,5 a 1 metro. Se cultiva en diferentes países de clima cálido y templado; todos del
neuronas de Golgi tipo I o de axón largo, que se comportan como neuronas de proyección que hemisferio norte como China, India, Egipto, Irán, Turquía, Tailandia, Birmania, Afganistán, Méxi-
parten desde varios núcleos hipotalámicos (arcuato) hacia estructurales del tronco (sustancia co y otros. Esto da origen a las distintas variedades de opio: a) opio de Turquía, b) opio de India
gris periacueductal o PAG, núcleos aminérgicos del tallo) y al tálamo. Estas neuronas participan y c) opio de China; los cuales poseen distintas proporciones de morfina (su principal alcaloide,
en circuitos de modulación de diversas funciones autonómicas, emocionales, del dolor y los es- denominado así en referencia a Morpheus, dios griego del sueño). En la actualidad, los princi-
tados de recompensa. Existen varias endorfinas: pales países productores de opio se encuentran en Oriente: Turquía e India. Los países produc-
tores ilegales de opio son: Birmania, Irán, Laos, Pakistán, Tailandia, Egipto, Afganistán y México.
• α-endorfina La India es el único país en el mundo que siembra y cosecha la amapola medicinal y produce
• β-endorfina opio en forma totalmente legal.
• γ-endorfina El opio posee numerosos componentes químicos (alcaloides, resinas, taninos, azúcares o glúci-
dos, aceites y proteínas), algunos de los cuales son farmacológicamente activos. Estos principios
Dinorfinas (Dyns): Su precursor polipeptídico es la prodinorfina o proencefalina B, formada por activos, que representan el 25% de los componentes totales, corresponden a los denominados
257 aminoácidos. Existen varias dinorfinas: alcaloides del opio. Se han podido identificar 25 alcaloides diferentes, los cuales se clasifican en
dos grupos teniendo en cuenta su estructura química (Tabla 2).
• Dinorfina A
• Dinorfina B
• α-neoendorfina
• β-neoendorfina
Endomorfinas y Nociceptina u orfanina Q: Se trata de otros péptidos opiodes de reciente des-

cubrimiento pero no por ello menos importantes. Participan en circuitos del dolor.

6 7
Tabla 2. Alcaloides del opio Fenilpiperidinas (estructura bicíclica) Meperidina o petidina

Alfa-prodina
Alcaloides fenatrénicos (estructura pentacíclica) Beta-prodina
• Morfina (promedio 10% de los componentes, varía de 3 a 23% de acuerdo con la variedad de opio) Alfa-meprodina
• Codeína (3 – metilmorfina) (0,3 a 1% de los componentes) Beta-meprodina
• Tebaína (3, 6 – dimetilmorfina) (0,4% de los componentes) Fentanilo
• Otros alcaloides Sufentanilo
Alfentanilo
Alcaloides bencilisoquinolínicos (estructura tricíclica) Remifentanilo
• Papaverina (0,8%) Tramadol
• Narcotína o noscapina Loperamida
• Narceína Difenoxilato
• Otros alcaloides Difenilpropilaminas (estructura bicíclica) Metadona
Propoxifeno
Opioides no peptídicos semisintéticos y sintéticos

Farmacodinamia: Mecanismo de acción
Los opioides no peptídicos semisintéticos se obtienen por medio de diversas modificaciones quí-
micas (por ejemplo: Hidrogenación, acetilación, eterificación) realizadas a la morfina, codeína y Los opioides no peptídicos o drogas morfinomiméticas ejercen sus distintos efectos farmacoló-
tebaína; mientras que los sintéticos se agrupan en cuatro familias de acuerdo a su estructura gicos a través de la interacción con receptores sinápticos específicos, ubicados a nivel postsi-
química. De esta manera se tienen (Tabla 3): náptico y presináptico (Tablas 4 y 5). Los receptores opioides pertenecen a la superfamilia de re-
ceptores acoplados a proteínas G heterotriméricas. La nomenclatura clásica de los receptores
Tabla 3. Opioides semisintéticos y sintéticos opioides, la cual permite reconocer a los denominados receptores µ, δ y κ; fue establecida en la
década de 1970, siendo a su vez la de mayor aceptación hasta la actualidad. En 1996, la Unión
Opioides. No peptídicos semisintéticos Internacional de Farmacología (IUPHAR) estableció una nueva nomenclatura para los diversos
Derivados de la morfina Heroína (3,6 – diacetilmorfina) receptores opioides, denominados en conjunto receptores OP (Opioid Peptides). De esta manera,
Etilmorfina de acuerdo con su secuencia y clonado se pueden clasificar en: OP1 o DOP (para el receptor δ),
Dihidromorfina OP2 o KOP (para el κ), OP3 o MOP (para el receptor µ), y OP4 o NOP (para el receptor ORL-1).
Oximorfona
Nalorfina Tabla 4. Receptores opioides
Nalbufina
Derivados de la codeína Dihidrocodeína Nomenclatura actual (IUPHAR) DOP KOP MOP NOP
Oxicodona (OP 1) (OP 2) (OP 3) (OP 4)
Hidrocodona Nomenclatura clásica (subtipos) δ κ µ ORL 1
Derivados de la tebaína Etorfina (δ1; δ2) (κ1; κ2; κ3) (µ1; µ2; µ3)
Buprenorfina Proteína G acoplada Gi/o Gi/o Gi/o Gi/o
Opioides. No peptídicos sintéticos

Morfinanos (estructura tetracíclica) Butorfanol
Levorfanol
Benzomorfanos (estructura tricíclica) Fenazocina
Pentazocina
Ciclazocina
Ketociclazocina

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Tabla 5. Identificación farmacológica de receptores opioides Tabla 6 (continuación). Opioides: Clasificación Farmacodinámica
Tipo MOP DOP KOP NOP Opides agonistas / antagonistas

Agonistas endomorphin-1 [D-Ala2]-deltorphin I enadoline nociceptina/orfanina Q Agonistas completos κ / antagonistas µ Nalorfina
selectivos endomorphin-2 [D-Ala2]-deltorphin II U–50488 Ac-RYYRWK-NH2* Nalbufina
DAMGO DPDPE U–69593 Ciclazocina
SNC 80 Cetociclazocina
Antagonistas CTAP naltrindole norbinaltorfimina
selectivos TIPP Opioides agonistas / agonistas parciales
ICI 174864 Agonistas completos κ / agonistas parciales µ Pentazocina
Antagonistas naloxona naloxona naloxona naloxona Butorfanol
no selectivos naltrexona naltrexona naltrexona Agonistas completos κ, δ / agonistas parciales µ Etilcetociclazocina
Radioligandos [3H]-DAMGO [3H]-naltrindole [3H]-enadoline [3H]-nociceptina
[3H]-pCI-DPDPE [3H]-U69593
3
[ H]-SNC 121 Farmacodinamia: efectos farmacológicos
Los opioides no peptídicos o drogas morfinomiméticas poseen numerosos y variados efectos far-
Para los opioides no peptídicos o drogas morfinomiméticas, existe una clasificación farmacodi- macológicos, los cuales se pueden agrupar de la siguiente manera:
námica, que se basa en la afinidad química por los distintos receptores opioides y en la activi-
dad intrínseca, la cual es de máxima importancia clínica. De esta manera se pueden reconocer 1) Efectos centrales
los siguientes tipos de opioides no peptídicos (Tabla 6): 2) Efectos periféricos
Cardiovasculares y hemodinámicos
Tabla 6. Opioides: Clasificación farmacodinámica Respiratorios y gasométricos
Gastrointestinales o digestivos
Opioides agonistas completos Endocrinos
Agonistas completos µ, κ, δ no selectivos Etorfina
Levorfanol Teniendo en cuenta que los opioides no peptídicos o drogas morfinomiméticas poseen distinta
Sufentanilo afinidad química y distinta actividad intrínseca (o eficacia) para los numerosos tipos y subtipos
Agonistas completos µ, κ, no selectivos Morfina de receptores opioides, los efectos farmacológicos (centrales y periféricos) dependen en gran
Oxicodona medida de si estas drogas se comportan como opioides agonistas completos (selectivos y no se-
Tramadol lectivos), agonistas parciales o agonistas - antagonistas no selectivos.
Agonistas completos µ selectivos Meperidina
Fentanilo Efecto analgésico o antálgico: Corresponde al efecto farmacológico terapéutico más importan-
Alfentanilo te de este grupo de fármacos, siendo este efecto dosis dependiente. Es decir que al incrementar
Remifentanilo la dosis administrada aumenta la intensidad del efecto analgésico y la duración del efecto anal-
Metadona gésico. Los opioides actúan sobre los tres componentes del dolor (sensorial – discriminativo,
Codeína etc.). Los opioides son eficaces para el control del dolor nociceptivo somático y visceral; pero la
Heroína eficacia es mucho menor para las distintas categorías de dolor neuropático. Los opioides actúan
Propoxifeno sobre los dos componentes del dolor, sensorial y afectivo. La eficacia analgésica no es idéntica
para todos los opioides, siendo los opioides agonistas completos los de mayor capacidad para
Opoides agonistas parciales suprimir o controlar el dolor. De acuerdo con su eficacia clínica relativa para suprimir el dolor,
Agonistas parciales µ Buprenorfina las drogas morfinomiméticas se pueden agrupar en tres categorías (Tabla 7).

10 11
Tabla 7. Eficacia clínica relativa dosis cortos; por lo tanto se recomienda la administración de la mínima dosis efectiva junto con
intervalos interdosis más prolongados para disminuir o retardar la aparición de tolerancia. No
Opioides mayores o potentes Morfina hay desarrollo de tolerancia para la miosis, convulsiones y constipación. Una característica de
Meperidina gran importancia clínica es la existencia de tolerancia cruzada para los opioides; es decir si exis-
Metadona te tolerancia para la morfina, también se desarrolla para los otros opioides. Existe tolerancia pa-
Fentanilo ra los opioides agonistas completos (selectivos y no selectivos), agonistas-antagonistas y ago-
Sufentanilo nistas parciales; pero ésta es de menor grado para los agonistas-antagonistas (para estos opioi-
Alfentanilo des no existe tolerancia cruzada).
Remifentanilo
Heroína
Opioides intermedios o moderados Codeína

Oxicodona
Nalbufina
Tramadol
Opioides menores o débiles Propoxifeno
Analizando su mecanismo de acción, se puede reconocer un: a) efecto analgésico periférico y b)

efecto analgésico central (medular y supramedular). De los nombrados, el efecto analgésico cen-
tral es el de mayor significancia clínica y farmacológica. El efecto analgésico central medular o
segmentario se relaciona con un incremento de la modulación espinal endógena mediada por
las distintas familias de neuropéptidos opioides, especialmente encefalinas y dinorfinas (Figuras
1 y 2). Estos neuropéptidos son liberados por numerosas neuronas intercalares inhibitorias me-
dulares o espinales que se encuentran especialmente en la lámina II de Rexed de la sustancia
gris de la medula espinal; como así también por neuronas inhibitorias bulbares. Estos neuropép-
tidos interaccionan con receptores opioides presinápticos, disminuyendo la liberación de neuro-
transmisores excitatorios a partir de las fibras aferentes nociceptivas primarias (inhibición pre- Figura 1. Modulación opioide de la nocicepción a nivel medular o segmentario (efecto analgé-
sináptica de los neuropéptidos opioides). Además los neuropéptidos opioides interaccionan con sico central segmentario o medular) mediado por interneuronas inhibitorias encefalinérgicas
receptores localizados sobre las neuronas de proyección espinoencefálicas; determinando en es- y dinorfinérgicas medulares. Referencias: Dyns, Dinorfinas; Enks, encefalinas; Glu, glutamato;
te caso una disminución del ritmo de descarga de estas células (inhibición postsináptica de los SP, sustancia P.
neuropéptidos opioides).
Farmacodinamia:
Tolerancia, dependencia psíquica o psicológica y dependencia física
Tolerancia. Con el uso continuo de opioides, la intensidad de los efectos farmacológicos dismi-
nuye progresivamente; por lo tanto se debe aumentar la dosis administrada para obtener el mis-
mo grado de efecto. Este fenómeno toma el nombre de tolerancia y es característico de este gru-
po de drogas. Se manifiesta a partir de los 15 a 21 días de establecimiento del tratamiento con-
tinuo. Esta tolerancia se instala con mayor rapidez si se utilizan altas dosis con intervalos inter-

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Tabla 8. Síndrome de abstinencia
Adultos Epífora Taquicardia

Rinorrea Hipertensión arterial
Midriasis Taquipnea
Sudoración Hiperpnea
Hipertermia Temblores musculares
Náuseas y vómitos Mialgias
Diarrea Escalofríos
Insomnio
Neonatos Irritabilidad Vómitos

Hipertonía muscular Diarrea
Convulsiones Distensión abdominal
Trastornos del sueño Succión aumentada
Clonus Depresión respiratoria
Llanto Taquipnea
Sudoración
Figura 2. Modulación opioide de la nocicepción a nivel medular o segmentario (efecto analgé-
Secreción nasal
sico central segmentario o medular) mediado por neuronas encefalinérgicas y dinorfinérgicas
bulbares (vías descendentes bulboespinales). Referencias: Dyns, Dinorfinas; Enks, encefalinas;
Glu, glutamato; SP, sustancia P.
El cuadro clínico que constituye el síndrome de abstinencia a opioides presenta su mayor inten-
sidad entre las 48 a 72 horas. Para prevenir el síndrome de abstinencia por opioides en trata-
mientos prolongados (mayores de 7 a 10 días) se debe disminuir la dosis de los opioides en for-
Dependencia psíquica o psicológica. Se manifiesta por una conducta compulsiva para conse- ma lenta y progresiva; es decir descenso del 25% de la dosis cada 3 a 5 días. Si el paciente re-
guir el opioide. La falta del opioide determina en el individuo la aparición de un cuadro clínico cibe opioides por un lapso menor a una semana, se puede retirar el opioide sin descenso de la
caracterizado por inquietud, irritabilidad, ansiedad, excitación y angustia. Los factores que de- dosis.
terminan el consumo ilícito de opioides no peptídicos son la euforia, la sedación, la indiferencia
a estímulos externos y la sensación de orgasmo intenso. Farmacodinamia: Efectos adversos
Dependencia física. La dependencia física a opioides se instaura en el paciente luego de 7 a 10 1) Intoxicación aguda: La intoxicación aguda por opioides no peptídicos puede deberse a:
días de recibir en forma continua estas drogas. El síndrome de abstinencia o de supresión por a) Sobredosis clínica
opioides puede ser desencadenado por la administración de un opioide agonista – antagonista b) Sobredosis accidental
(por ejemplo: Nalbufina) o por la administración de un antagonista opioide (por ejemplo: Nalo- c) Sobredosis homicida o suicida
xona, naltrexona); en un paciente que recibe en forma aguda o crónica un opioide agonista
completo. Este síndrome puede desencadenarse también por el retiro brusco y rápido de cual- Los signos y síntomas (neurológicos, respiratorios y cardiovasculares) de la intoxicación aguda
quier opioide, en pacientes con tratamientos mayores de 10 días de duración. Los signos y sín- por opioides no peptídicos son los siguientes:
tomas que constituyen el síndrome de abstinencia (o de supresión) por opioides se describen en
la Tabla 8: I. Signos y síntomas neurológicos
— Alteración del estado de conciencia, como por ejemplo: Letargia, estupor y coma; de
acuerdo con la dosis recibida
— Alteraciones en la memoria y en la atención
— Alteraciones en la percepción (alucinaciones)

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— Delirios La cafeína (de elección) se administra por vía intravenosa intermitente; su posología es la si-
— Hipoactividad psicomotora guiente:
— Hiporreflexia a) Dosis de carga: 10 – 20 mg/kg peso corporal/vez
— Hipotonía muscular generalizada (flaccidez muscular) b) Dosis de mantenimiento: 2,5 – 5 mg/kg peso corporal/24 horas
— Convulsiones (especialmente en lactantes y niños)
— Pupilas mióticas (puntiformes y simétricas); si hay hipoxia se encuentran pupilas midriá- La cafeína se presenta en ampollas de 1 ml con 250 mg de clorhidrato de cafeína.
ticas
II. Signos y síntomas respiratorios Los antagonistas opioides se pueden clasificar de la siguiente manera:
— Frecuencia ventilatoria disminuida (bradipnea), hasta 2 a 4 por minuto I. Antagonistas – agonistas opioides
— Paro respiratorio (apnea) — Nalorfina
— Respiración periódica de Cheyne-Stokes — Levalorfano
— Edema pulmonar no cardiogénico (por aumento en la permeabilidad de los capilares pul- II. Antagonistas – no agonistas opioides (o antagonistas puros opioides)
monares) a) No selectivos
III. Signos y síntomas cardiovasculares — Naloxona
— Presión arterial normal o disminuida — Naltrexona
— Frecuencia cardíaca disminuida (bradicardia) b) Selectivos
— Arritmias cardíacas (fibrilación auricular) — Nalmefene (antagonista µ selectivo)
— Alteraciones Electrocardiográficas (complejo QRS prolongado, bloqueo de rama, fibrila- — CTOP (antagonista µ selectivo)
ción auricular) — Naltrindol (antagonista δ selectivo)
IV. Signos y síntomas generales — NTB (antagonista δ selectivo)
— Hipotermia (descenso de la temperatura corporal)
— Piel fría y húmeda (pegajosa) El antagonista opioide más frecuentemente utilizado corresponde a la naloxona. La naloxona
— Eritema facial puede administrarse por:
— Prurito generalizado (especialmente facial) 1. Vía intravenosa intermitente y continua (vía de elección)
2. Vía intramuscular
Recordar: Intoxicación Aguda con opioides: “Miosis, depresión ventilatoria, coma”. La muerte se 3. Vía subcutánea
produce por insuficiencia respiratoria aguda. 4. Vía intratraqueal
2) Tratamiento de la intoxicación aguda por opioides: La intoxicación aguda por opioides cons- El comienzo de efecto farmacológico (onset) es:
tituye una verdadera emergencia médica. El punto más destacado en el tratamiento de la in- — Por vía intravenosa: 1 – 2 minutos
toxicación aguda por opioides no peptídicos o drogas morfinomiméticas es la reversión de la — Por vía intramuscular y subcutánea: 2 – 5 minutos
depresión ventilatoria, para lo cual se pueden utilizar diversas estrategias farmacológicas y
no farmacológicas según la severidad o gravedad de la misma; las cuales están destinadas a La duración del efecto farmacológico es de 30 a 45 minutos.
evitar la insuficiencia respiratoria aguda (causa de muerte en esta variedad de intoxicación
aguda por alcaloides). Las estrategias farmacológicas se llevan a cabo utilizando: La posología de la naloxona es la siguiente:
a) Estimulantes centrales — Administración intravenosa intermitente
b) Antagonistas opioides a) Dosis: 0,005 – 0,01 mg/kg peso corporal/vez
b) Intervalo interdosis: cada 3 – 5 minutos
Las estrategias no farmacológicas se llevan a cabo utilizando:
a) Oxigenoterapia Debido a su t 1/2 β corta, pueden ser necesarias varias dosis. En sobredosis importantes se han
b) Intubación endotraqueal utilizado dosis de hasta 0,2 mg/kg peso corporal.
— Administración intravenosa continua (indicada en caso de uso de opioides de duración inter-
Los estimulantes centrales corresponden a las metilxantinas, pudiendo ser utilizadas la cafeína media y prolongada)
o la teofilina (especialmente la primera).

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a) Dosis de carga: 0,01 mg/kg peso corporal/vez A continuación se muestran las posologías de los opioides no peptídicos más frecuentemente
b) Dosis de mantenimiento: 0,005 mg/kg peso corporal/hora. Se debe ajustar de acuerdo a usados:
la respuesta clínica del paciente.
Propoxifeno
Los preparados farmacéuticos de la naloxona corresponden a:
Ampollas x 1 ml = 0,4 mg Clorhidrato de naloxona 1) Vías de administración
Ampollas x 2 ml = 0,04 mg Clorhidrato de naloxona — Vía oral o bucal
— Vía intramuscular (no recomendada)
— Vía intravenosa intermitente y continua (de elección en caso de dolor agudo post-opera-
Farmacocinética y posología torio)
Para los opioides no peptídicos o drogas morfinomiméticas existe una correlación directa entre 2) Posología
la concentración plasmática (Cp) y los correspondientes efectos farmacológicos (por ejemplo — Administración oral e intravenosa intermitente
analgesia y depresión respiratoria). Este principio permite establecer que el esquema posológico • Dosis: 1 – 2,5 mg/kg peso corporal/vez
continuo corresponde al más adecuado para la administración de estos fármacos. A su vez este • Intervalo interdosis: Cada 6 – 8 horas
principio farmacocinético permite el diseño de esquemas posológicos o de dosificación basados — Administración intravenosa continua
en la concentración plasmática. Cuando se deba rotar un opioide por otro, siempre hay que te- • Dosis de carga: 1 – 2,5 mg/kg peso corporal/vez
ner en cuenta las “dosis equianalgésicas” de los distintos opioides (Tabla 9). • Dosis de mantenimiento: 0,18 mg/kg peso corporal/hora
— Equivalencias
Tabla 9. Dosis equianalgésicas de opioides • 65 mg de clorhidrato de dextro-propoxifeno corresponden a 100 mg de napsilato de
dextro-propoxifeno
Vía oral Vía parenteral (i.v. – i.m.)
Morfina 30 – 60 mg 10 mg 3) Preparados farmacéuticos comerciales
Codeína 200 mg 120 – 130 mg — Comprimido: 98 mg napsilato de dextro-propoxifeno
Heroína 60 mg 5 mg — Comprimido: 98 mg napsilato de dextro-propoxifeno más 400 mg dipirona
Oxicodona 30 mg 15 mg • Comprimido: 98 mg napsilato de dextro-propoxifeno más 400 mg ibuprofeno
Oximorfona 5 – 10 mg 1 mg • Ampolla x 5 ml: 50 mg clorhidrato de D-propoxifeno más 1500 mg dipirona
Hidromorfona 7,5 mg 1,3 – 1,5 mg
Nalbufina - 10 mg Codeína (metilmorfina)
Meperidina 300 mg 75 – 100 mg
Metadona 20 mg 10 mg 1) Vías de administración
Fentanilo - 0,1 mg (100 µg) — Vía oral o bucal
Sufentanilo - 0,02 mg (20 µg)
Pentazocina 150 mg 30 mg 2) Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico
Buprenorfina 0,8 mg (sublingual) 0,3 – 0,4 mg — Administración oral o bucal
Propoxifeno 65 mg • Dosis: 0,5 – 1 mg/kg peso corporal/vez o 15 mg/m2 superficie corporal/vez o 3 mg/kg
peso corporal/24 horas o 100 mg/m2 superficie corporal/24 horas
• Intervalo interdosis: Cada 4 – 6 horas
• Comienzo de efecto analgésico: 10 – 30 minutos
• Duración de efecto analgésico: 3 – 4 horas
3) Precauciones y advertencias
— No administrar en niños menores de 2 años

18 19
4) Preparados farmacéuticos comerciales 3) Preparados farmacéuticos comerciales

— Comprimido: 50 mg fosfato de codeína más 50 mg de diclofenac sódico — Cápsula: 50 mg clorhidrato de tramadol
— Comprimido: 25 mg fosfato de codeína más 300 mg de paracetamol — Gotas: 1 ml corresponde a 100 mg clorhidrato de tramadol
— Comprimido: 50 mg fosfato de codeína más 600 mg de paracetamol — Ampolla x 2 ml: 50 mg clorhidrato de tramadol
— Ampolla x 2 ml: 100 mg clorhidrato de tramadol
5) Preparados farmacéuticos magistrales
— Codeína al 1% en gotas Morfina
Codeína ............................................... 0,3 g 1) Vías de administración

Agua laurel cerezo c.s.p. ............... 30 ml — Vía oral o bucal (de elección en tratamiento crónico; por ejemplo en dolor oncológico)
(gotas) — Vía subcutánea
— Vía intramuscular (no recomendada)
1 gota equivale a 0,5 mg de codeína — Vía intravenosa intermitente y continua (de elección en dolor agudo)
— Vía peridural o epidural (de elección en dolor agudo postoperatorio)
De esta manera, la dosis oral de codeína es de 1 – 2 gotas/kg peso corporal/ vez — Vía subaracnoidea o intratecal
Oxicodona 2) Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico

— Administración oral o bucal
1) Vías de administración • Dosis: 0,3 – 0,4 (0,5) mg/kg peso corporal/vez o 0,8 mg/kg peso corporal/24 horas
— Vía oral o bucal • Intervalo interdosis: Cada 4 horas
2) Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico • Efecto pico: 30 – 60 minutos
— Administración oral • Duración de efecto analgésico: 6 horas
• Dosis: 0,1 - 0,2 mg/kg peso corporal/vez
• Intervalo interdosis: Cada 3 – 4 horas En caso de utilizar morfina en forma farmacéutica de liberación prolongada o controla-
• Comienzo de efecto analgésico: 30 – 60 minutos da, la posología es la siguiente:
• Duración de efecto analgésico: 3 – 4 horas • Dosis: 0,3 – 0,6 mg/kg peso corporal/vez
• Intervalo interdosis: Cada 8 – 12 horas
Tramadol • Comienzo de efecto analgésico: 60 – 90 minutos
• Efecto pico: 1 – 4 horas
1) Vías de administración
— Vía oral o bucal — Administración intravenosa intermitente o repetida
— Vía subcutánea • Dosis: 0,1 – 0,2 mg/kg peso corporal/vez ó 1,2 mg/kg peso corporal/24 horas
— Vía intramuscular (no recomendada) • Intervalo interdosis: Cada 4 horas
— Vía intravenosa intermitente y continua (de elección en dolor post-operatorio) • Comienzo de efecto analgésico: 1 minuto
• Efecto pico: 5 – 20 minutos
2) Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico • Duración de efecto analgésico: 2 – 7 horas
— Administración oral e intravenosa intermitente — Administración intravenosa continua
• Dosis: 1 – 2 mg/kg peso corporal/vez • Dosis de carga: 0,1 – 0,2 mg/kg peso corporal/vez
• Intervalo interdosis: Cada 6 – 8 horas • Dosis de mantenimiento:
— Administración intravenosa continua * Bajas 0,01 – 0,04 mg/kg peso corporal/hora
• Dosis de carga: 1 – 2 mg/kg peso corporal/vez * Intermedias 0,04 – 0,07 mg/kg peso corporal/hora
• Dosis de mantenimiento: 0,24 mg/kg peso corporal/hora * Altas 0,07 – 0,15 mg/kg peso corporal/hora

20 21
• Dosis de rescate: 0,02 – 0,04 mg/kg peso corporal/vez cada 5 a 10 minutos hasta ob- 0
tener la respuesta clínica deseada Morfina ............................................... 1,5 g
— Administración intratecal o subaracnoidea Vehículo c.s.p. .................................. 25 ml
• Dosis: 0,004 – 0,02 mg/kg peso corporal/vez (gotas)
• Intervalo interdosis: No 1 gota equivale a 3 mg de morfina
• Efecto pico: 90 minutos De esta manera, la dosis oral de morfina es de 0,1 – 0,15 gotas/kg peso corporal/vez
— Administración peridural intermitente o repetida — Morfina en cápsulas
• Dosis: 0,04 – 0,1 mg/kg peso corporal/vez
• Intervalo interdosis: Cada 8 – 24 horas Morfina ............................................... 5 mg
• Comienzo de efecto analgésico: 15 – 60 minutos (cápsulas)
• Efecto pico: 90 minutos
• Duración de efecto analgésico: 6 – 24 horas Metadona
— Administración peridural continua
• Dosis de carga: 0,03 – 0,05 mg/kg peso corporal/vez 1) Vías de administración
• Dosis de mantenimiento: 0,005 mg/kg peso corporal/hora — Vía oral
— Vía subcutánea
Posología de la morfina en neonatos y lactantes. La depuración o clearance de morfina en — Vía intravenosa intermitente
los neonatos y lactantes (menores de 4 a 6 meses) es menor que la correspondiente a los ni- — Vía peridural o epidural
ños y adultos; por lo tanto la vida media de eliminación (t 1/2 β) es mayor. Esto determina
que las dosis sean menores en este grupo etario. 2) Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico
— Administración oral
— Administración intravenosa continua • Dosis: 0,2 – 0,4 mg/kg peso corporal/vez
• Dosis de carga: 0,02 – 0,075 mg/kg peso corporal/vez • Intervalo interdosis: Cada 6 – 8 horas
• Dosis de mantenimiento: • Comienzo de efecto analgésico: 30 – 60 minutos
* Bajas 0,005 – 0,015 mg/kg peso corporal/hora • Duración de efecto analgésico: Hasta 22 horas
* Altas 0,02 – 0,05 mg/kg peso corporal/hora — Administración intravenosa intermitente
• Dosis inicial: 0,1 – 0,2 mg/kg peso corporal/vez durante 10 minutos
3) Preparados farmacéuticos comerciales La dosis inicial debe empezar con 0,1 mg/kg peso corporal/vez, si no hay alivio del
— Comprimido: 10 mg clorhidrato de morfina dolor repetir una dosis de 0,05 mg/kg peso corporal/vez hasta obtener la respues-
— Comprimido: 30 mg clorhidrato de morfina ta clínica deseada, no sobrepasando 0,2 mg/kg peso corporal
— Jarabe: 100 ml corresponde a 200 mg de morfina • Dosis sucesivas:
— Ampolla al 1% x 1 ml: 10 mg clorhidrato de morfina * Para dolor leve 0,03 – 0,04 mg/kg peso corporal/vez durante 20 minutos
— Ampolla al 2% x 1 ml: 20 mg clorhidrato de morfina * Para dolor moderado 0,05 – 0,06 mg/kg peso corporal/vez durante 20 minutos
* Para dolor intenso 0,07 – 0,08 mg/kg peso corporal/vez durante 20 minutos
4) Preparados farmacéuticos magistrales • Intervalo interdosis: Cada 6 – 8 horas
— Morfina al 6% en gotas • Comienzo de efecto analgésico: 1 minuto
Morfina ................................................... 3 g
Vehículo c.s.p. .................................. 50 ml
3) Preparados farmacéuticos comerciales
(gotas)
— Comprimido: 5 mg clorhidrato de metadona

22 23
Meperidina 3) Precauciones y advertencias

— Las dosis de fentanilo superiores a 7 µg/kg peso corporal generan intensa depresión ven-
1) Vías de administración tilatoria, por lo cual requieren asistencia ventilatoria
— Vía oral o bucal
— Vía intramuscular 4) Preparados farmacéuticos comerciales
— Vía intravenosa intermitente y continua — Ampolla x 5 ml: 250 µg citrato de fentanilo
— Vía peridural o epidural — Ampolla x 5 ml: 250 µg citrato de fentanilo más 12,5 mg droperidol
2) Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico Nalbufina

— Administración intravenosa intermitente
• Dosis: 1 – 2 mg/kg peso corporal/vez ó 6 – 9 mg/kg peso corporal/24 horas 1) Vías de administración
• Intervalo interdosis: Cada 4 horas — Vía subcutánea (no recomendada)
• Comienzo de efecto analgésico: 1 minuto — Vía intramuscular (no recomendada)
• Efecto pico: 5 – 20 minutos — Vía intravenosa intermitente y continua (de elección)
• Duración de efecto analgésico: 2 – 4 horas — Vía peridural
— Administración intravenosa continua
• Dosis de carga: 1 – 2 mg/kg peso corporal/vez 2) Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico
• Dosis de mantenimiento: 0,6 mg/kg peso corporal/hora — Administración intravenosa intermitente
• Dosis: 0,1 - 0,5 mg/kg peso corporal/vez o 0,5 – 1,5 mg/kg peso corporal/24 horas
3) Preparados farmacéuticos comerciales • Intervalo interdosis: Cada 4 - 6 horas
— Ampolla x 2 ml: 100 mg clorhidrato de meperidina • Comienzo de efecto analgésico: 2 – 3 minutos
• Efecto pico: 5 – 15 minutos
Fentanilo • Duración de efecto analgésico: 3 – 6 horas
1) Vías de administración • Dosis de carga: 0,1 – 0,5 mg/kg peso corporal/vez
— Vía intravenosa intermitente y continua (de elección) • Dosis de mantenimiento: 0,02 – 0,06 mg/kg peso corporal/hora
— Vía intramuscular (no utilizada) • Dosis de rescate: 0,1 mg/kg peso corporal/vez cada 2 – 3 minutos hasta respuesta clí-
— Vía transdérmica (no recomendada) nica deseada
— Vía oral o bucal
— Vía peridural o epidural 3) Precauciones y advertencias
— Vía intratecal o raquídea — No debe ser administrada en aquellos pacientes que reciben opioides agonistas comple-
tos (morfina, codeína) debido a que pueden desencadenar un síndrome de abstinencia
2) Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico
— Administración intravenosa intermitente o repetida 4) Preparados farmacéuticos comerciales
• Dosis: 1 – 5 µg/kg peso corporal/vez — Ampolla x 1 ml: 10 mg clorhidrato de nalbufina
• Intervalo interdosis: Cada 30 – 60 minutos — Ampolla x 1 ml: 20 mg clorhidrato de nalbufina
• Comienzo de efecto analgésico: 1 – 2 minutos — Frasco ampolla x 10 ml: 100 mg clorhidrato de nalbufina
• Efecto pico: 5 – 15 minutos — Frasco ampolla x 10 ml: 200 mg clorhidrato de nalbufina
• Duración de efecto analgésico: 30 – 45 (60) minutos
• Dosis de carga: 1 – 5 µg/kg peso corporal/vez
• Dosis de mantenimiento: 2 – 5 µg/kg peso corporal/hora
o 0,03 – 0,08 µg/kg peso corporal/minuto
• Dosis de rescate: 0,5 µg/kg peso corporal/vez

24 25
8. Fármacos para el tratamiento del dolor neuropático eficacia de los fármacos antiepilépticos administrados por vía sistémica, cuyo mecanismo de ac-
ción es bloquear dichos VOCNa (carbamazepina, fenitoína, etc.) o aquellos que bloquean la su-
Toda lesión o injuria del SNC o del SNP, genera una reacción defensiva y esta defensa no nece- bunidad α2δ como el gabapentín o la pregabalina. Por todo ello, los cambios locales tanto a ni-
sariamente garantiza un beneficio para el organismo a largo plazo, dado que puede persistir aún vel molecular como el celular y el de los circuitos locales, modifica el funcionamiento que has-
cuando la causa que la desencadenara haya sido tratada eficazmente. Esto se debe a que pue- ta antes de la injuria poseían dichas estructuras, estableciendo un carácter persistente de tales
de haber una persistencia patológica y aberrante de dolor que holgadamente ha dejado de cum- cambios aún cuando la causa que les dio origen haya sido tratada y erradicada.
plir una función de alarma o aviso, transformándose en una “secuela sine materia”. De allí que
en los tiempos en que aún no había sido tipificada la neurobiología del dolor neuropático ni el Mecanismos centrales: Es sabido que un estímulo doloroso sostenido, induce una sensibiliza-
componente afectivo del dolor, su presencia era atribuida a los factores psicógenos del indivi- ción espinal, la cual es definido como hipersensibilización de las neuronas espinales con un des-
duo con la descalificación que ello implicaba. Las manifestaciones del dolor neuropático suelen censo del umbral y un aumento en la respuesta a los inputs sinápticos, posiblemente mediado
expresarse en regiones del organismo que no dan señales de alteración orgánica, siendo persis- por la neurotransmisión glutamatérgica a través del receptor NMDA y una mayor conducción
tente o crónica su evolución e induciendo, en algunos casos, un alto grado de discapacidad. A nerviosa a las áreas cerebrales límbicas. El “componente afectivo del dolor” está mediado por las
su vez, el dolor neuropático afecta aproximadamente al 3% de la población, lo cual indica un estructuras límbicas tanto las corticales como las subcorticales (CPF, hipotálamo, amígdala), ha-
porcentaje importante que sólo fue posible determinar cuando fue detectada su naturaleza. cia las cuales se dirigen las proyecciones mesencefálicas del locus coeruleus (LC) cuyo neuro-
Entre las causas más frecuentes se pueden mencionar aquellas que afectan al cerebro, la médu- transmisor es la NA y las proyecciones serotonérgicas provenientes del núcleo dorsal del rafe
la y los nervios periféricos, incluyendo por lo tanto a los distintos niveles del sistema nervioso. (NDR) cuyo neurotransmisor es la 5HT. A su vez, hay proyecciones descendentes medulares no-
Por ello, se presenta tanto en las radiculopatías cervicales, dorsales o lumbares, la neuropatía radrenérgicas (núcleo gigantus celularis) y serotonérgicas (NRM: Núcleo del rafe magnus, NRO:
diabética, el dolor neuropático vinculado al cáncer, la neuralgia post-herpética, la neuropatía re- núcleo del rafe obscurus, NRP: Núcleo del rafe pallidus, etc.) cuya función estaría ligada a incre-
lacionada al HIV, la injuria del cordón espinal, la neuralgia del nervio trigémino y los síndromes mentar el tono inhibitorio descendente del dolor.
de dolor de carácter regional tipo II, dado que el tipo I no es considerado una causa debido a la
ausencia de lesión nerviosa. Medidas terapéuticas no farmacológicas: El abordaje de los trastornos por dolor incluye medi-
Hay suficiente evidencia clínica que demuestra la vinculación del dolor neuropático con las das no farmacológicas. A pesar de no contarse con suficiente evidencia rigurosa sobre la efec-
complicaciones del estado de ánimo, la calidad de vida, el desenvolvimiento en las actividades tividad de los abordajes no farmacológicos más conservadores, se cuenta con prácticas que in-
de la vida cotidiana y el desempeño en las actividades laborales, todo lo cual requiere de un cluyen: El ejercicio, la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea, la estimulación eléctrica
abordaje racional que permita su erradicación o mejoría posible. En la fisiopatología del dolor nerviosa percutánea, la terapia motora por imágenes y la cognitiva conductual o psicoterapia de
neuropático se parte entonces de la lesión nerviosa como condición determinante y distinguire- apoyo.
mos las respuestas de la periferia y las centrales en sus distintos niveles de complejización: El
molecular, el celular, el metamérico y el cerebral. Uso racional de la terapia farmacológica: Psico y neurofármacos como analagésicos coadyu-
vantes: En base a la evidencia acumulada en los últimos años se puede afirmar que, tanto a ni-
Mecanismos periféricos: Cuando la injuria es periférica, la respuesta que se produce a nivel ce- vel molecular como a nivel clínico, hay una serie de herramientas farmacológicas para usar en
lular consiste en lograr una regeneración del tejido nervioso a través de la formación de “neu- el abordaje del dolor neuropático: Los antidepresivos (psicofármacos) y los antiepilépticos (neu-
romas”. A su vez, en un nivel de conectividad nerviosa, se produce un crecimiento o ramificación rofármacos).
proveniente de neuronas no afectadas que se hallan ubicadas en la vecindad. Este crecimiento La razón por la que se utilizan los antidepresivos, comenzó siendo empírica (amitriptilina) y lue-
inducido por las neurotrofinas, genera una expansión aberrante del campo sensorial, que junto go ello dio lugar a la aplicación de criterios basados en la evidencia clínica en gran escala. To-
con el incremento en la expresión de canales de sodio, no hace más que provocar una altera- do ello, conjuntamente con las razones moleculares y neuroquímicas vinculadas a la farmaco-
ción en el tipo y frecuencia de disparo neuronal. El aumento en la expresión de los canales de dinamia de estas drogas, avaló su uso. El abordaje farmacológico surgió empíricamente porque
Na+ se acompaña de un incremento de la expresión de la subunidad α2δ de los canales de Ca2+ se utilizaron drogas cuyos blancos terapéuticos eran otros muy distintos al trastorno por dolor.
voltaje dependientes (VOCCa), lo que incrementa la liberación del neurotransmisor excitatorio Ello implicó reconsiderar la terminología disponible, surgiendo una nominación como grupo
Glu y del neuropéptido vinculado al dolor, la SP. Incluso hay evidencia de eventos de desmieli- “coadyuvantes analgésicos” que representa una propiedad del fármaco (eficaz para determina-
nización en los nervios injuriados. Hay suficiente evidencia que sostiene la importancia de los da variedad de dolor) más allá del motivo por el que ha sido aprobado en su momento por las
hallazgos descriptos, como la eficacia terapéutica de los anestésicos locales cuyo mecanismo de instituciones regulatorias (eficaz para el abordaje de la depresión). El término medicación anal-
acción consiste en bloquear los canales de Na+ voltaje dependientes (VOCNa) y por otro lado la gésica adyuvante (“adjuvant analgesic”) agrupa a un conjunto de drogas que teniendo una in-

26 27
dicación primaria que puede ser psiquiátrica (antidepresivos), neurológica (antiepilépticos), car- Considerar medidas no farmacológicas: Fisioterapia, psicoterapia.
diológica (clonidina) o inmunológica-oncológica (corticoides), poseen propiedades analgésicas
para determinadas condiciones del trastorno por dolor. Aunque pueden ser usadas en monote-
Si se trata de neuralgia post-herpética o de neuropatía focal:
rapia para el dolor mismo, y así el término “adjuvant” estaría mal empleado, la combinación (co-
Iniciar tratamiento con lidocaína tópica.
adyuvante) quizá representa más fielmente la práctica habitual, dada la frecuente asociación a
otros analgésicos como los opioides o los AINES dentro de la politerapia y polifarmacia analgé-
sica. Así surgieron las indicaciones como “co-adyuvantes” en el tratamiento del dolor, para los Si hay falta de respuesta, respuesta parcial o se trata de otro diagnóstico:
antidepresivos, los antiepilépticos, los antagonistas del receptor NMDA, los agonistas del recep-
tor α2 adrenérgico, los corticosteroides, los agonistas del receptor GABA entre otros, que cons-
Iniciar primera línea de elección farmacológica en monoterapia:
tituyen algunos ejemplos de nuevas indicaciones terapéuticas para estos grupos farmacológicos,
Antiepilépticos gabapentín/pregabalín o antidepresivos tricíclicos
aprobados para otras patologías.
(inhibidores duales de la recaptación NA-5HT, con alta incidencia de efectos colaterales) o in-
hibidores duales de la recaptación 5HT-NA, con baja incidencia de efectos colaterales: Venla-
Los antidepresivos son drogas cuyo mecanismo de acción consiste en la inhibición de la recap-
faxina o duloxetina.
tación de monoaminas (noradrenalina o NA y serotonina o 5HT) a nivel límbico por el cual ge-
neran un efecto antidepresivo. Esto es posible a partir de la modificación neuroquímica inicial
que se produce dentro de los 30 minutos de su absorción pero que no coincide con el inicio de
Inefectividad o intolerancia Respuesta terapéutica parcial
su acción mejoradora del humor, sino que ello requiere que transcurra un período de latencia
farmacológica que comprende una ventana temporal no menor a los 15 días. En ese espacio de
tiempo se van generando una serie de eventos de neuroplasticidad dependientes de los cambios Cambiar de alternativa dentro de las drogas Considerar la adición de drogas
genómicos inducidos por ellos. La acción analgésia se inicia en un período menos prolongado y de 1ª línea bajo la modalidad de monoterapia: de 1ª línea de elección:
en dosis menores a las antidepresivas con lo cual, se deduce que el mecanismo principal es la Antidepresivos duales tricíclicos o Antidepresivos duales tricíclicos o
inhibición de la recaptación de monoaminas, fundamentalmente la NA y la 5HT en distintas re- antidepresivos duales venlafaxina/duloxetina o antidepresivos duales venlafaxina/duloxetina o
giones del SNC. La inhibición de la recaptación de dichos neurotransmisores en las regiones lím- antiepilépticos gabapentín/pregabalín antiepilépticos gabapentín/pregabalín
bicas, mejorará el componente afectivo del dolor, mientras que a nivel mesencefálico y espinal,
elevará el tono de los caminos descendentes inhibitorios del dolor conformados por los núcleos y Inefectividad o Intolerancia Respuesta terapéutica parcial
vías noradrenérgicas y serotonérgicas. Ésta es la base racional molecular que justifica el uso de
los antidepresivos y que a su vez, se ha verificado en los estudios clínicos controlados.
Iniciar monoterapia con tramadol Considerar adicionar tramadol
Un método para estimar la eficacia terapéutica de las drogas es implementando estudios ran-
u otros analgésicos opioides u otros analgésicos opioides
domizados controlados. Sin embargo, este concepto no es del todo fidedigno dada la variabili-
dad metodológica que se verifica a través de los distintos estudios realizados, los tiempos bre-
ves de los estudios y la falta de consideración de otras variables como la discapacidad, la cali- Inefectividad
dad de vida, etc. Además, se han incluido en muchos estudios pacientes con neuropatía diabé- Intolerancia
tica, neuralgia post-herpética y los resultados no necesariamente se aplican a todas las condi-
ciones de dolor neuropático. Derivación del paciente al profesional más entrenado en tratamiento del dolor
Dentro de las moléculas antidepresivas se considera a los inhibidores duales de recaptación (NA para la consideración de la 3ª línea de tratamiento, tratamientos intervencionistas
y 5HT) como los agentes tricíclicos que poseen mayor incidencia de acciones adversas pero que y/o programas de rehabilitación en dolor
han mostrado una gran eficacia farmacológica para reducir tanto la sintomatología del dolor
neuropático como el componente afectivo del dolor y por otro lado, los inhibidores duales de re-
captación con menor incidencia de efectos adversos como la venlafaxina y duloxetina. En los tri- Figura 3. Algoritmo para el abordaje del dolor neuropático en atención primaria.
cíclicos, las acciones analgésicas pueden adjudicarse al bloqueo de la recaptación de ambas mo- Modificado de Gilron I, Watson P, Cahill C, Moulin D. CMAJ2006; 175 (3) 265-275.
noaminas, por lo que el tiempo que necesitan para aumentar el tono de la vía descendente in-
hibitoria del dolor y a su vez bloquear los canales de sodio en dosis terapéuticas, es breve. Éstas
últimas son acciones estabilizadoras de membrana y se las denomina “efecto bretilio” por ser si-

28 29
milar al que poseen los antiarrítmicos del grupo I. Los antidepresivos tricíclicos más usados son Tabla 10. Efectos adversos, precauciones, interacciones, dosis de inicio y de mantenimiento de
la amitriptilina (amina terciaria inhibidora dual de la recaptación de la NA y de la 5HT) y la de- los principales antidepresivos utilizados en dolor neuropático.
sipramina (amina secundaria inhibidora de la recaptación de la NA fundamentalmente). Los in- Modificado de Gilron I, Watson P, Cahill C, Moulin D. CMAJ 2006; 175 (3) 265-275.
hibidores duales de la recaptación con menos efectos adversos y mayor evidencia analgésica son HTA, hipertensión arterial; IMAO, inhibidores de monoaminooxidasa; SIHAD, síndrome de secreción inapropiada de
vasopresina.
la velafaxina y la duloxetina, que al igual que los inhibidores selectivos de la recaptación de se-
rotonina como la fluoxetina no parecen ser tan efectivos como los tricíclicos, aunque sean me- Droga Efectos adversos Precauciones Interacciones Dosis de inicio y
jor tolerados. efectiva usual
Antidepresivos Sedación, confusión, Gerontes, epilepsia, IMAO, ISRS, clonidi- Amitriptilina:
En la Tabla 10, figuran los principales efectos adversos, las precauciones, las interacciones más tricíclicos (ATC) hipotensión glaucoma, conducta na, litio, antico- Inicio: 10-25 mg/día.
importantes y las dosis tanto de inicio como también las efectivas usuales de los fármacos más ortostática, aumen- suicida, bipolaridad, linérgicos, tramadol, Efectiva:
to de peso corporal, enfermedad médica, pimozida, flumaze- 50-150 mg/día.
utilizados. Es muy importante tener presentes estas características, dado que los pacientes con taquicardia, arrit- trastornos cardía- nil, rifampicina, Desipramina:
dolor reciben en general otros fármacos relacionados con el abordaje del trastorno por dolor o mias, efectos anti- cos, carbamazepina, Inicio: 10-25 mg/día.
por la enfermedad de base que lo origina. colinérgicos. embarazo. inhibidores de la Efectiva:
Dentro del grupo de fármacos antiepilépticos, la carbamazepina y la fenitoína no poseen una anhidrasa carbóni- 50-150 mg/día.
marcada efectividad para lograr el control del dolor neuropático en la neuropatía diabética pe- ca, ácido valproico, Nortriptilina:
riférica. Ambos tienen importantes efectos colaterales, todo lo cual no los hace candidatos pa- linezolid, agentes Inicio: 10-25 mg/día.
que prolongan el Efectiva:
ra la primera línea de tratamiento, excepto la carbamazepina en la neuralgia del nervio trigémi- intervalo QT. 50-150 mg/día.
no. La oxcarbazepina fue estudiada en la neuropatía diabética periférica con mejores resultados Inhibidores Náuseas, cefaleas, Epilepsia, conducta IMAO, otros ISRS, Paroxetina:
que la carbamazepina. selectivos de la diarrea, insomnio, suicida, embarazo. linezolid, tramadol, Inicio: 10-20 mg/día.
recaptación de mareos, temblor, ATC, alcaloides del Efectiva:
Dentro de los antiepilépticos de última generación, el gabapentín es un modulador de la subu- serotonina (ISRS) constipación, ergot, AINES, tra- 20-40 mg/día.
SIHAD, disfunción madol, meperidina, Citalopram:
nidad α2δ de los VOCCa; canal que se expresa en mayor densidad (up regulation) cuando hay
sexual, hiponatre- neurolépticos, bus- Inicio:
injuria del tejido nervioso. El gabapentín ha demostrado eficacia terapéutica en el abordaje del mia, priapismo, dis- pirona, trazodona, 10-20 mg/día.
dolor neuropático en los estudios realizados, pero también ha sido eficaz para lograr la regula- función plaquetaria. triptanos, fenitoína, Efectiva:
rización del ritmo del sueño, el humor y la afectividad de los pacientes tratados. El pregabalin, metilfenidato. 20-40 mg/día.
es un análogo al gabapentín y comparte su mecanismo de acción pero con alta afinidad por la Venlafaxina Náuseas, somnolen- Epilepsia, HTA, con- IMAO, ATC, ISRS, Inicio:
subunidad α2δ del VOCCa, siendo a la vez más potente que el anterior por su mejor biodisponi- cia, HTA, xeros- ducta suicida, triptanos, tramadol, 37,5- 50 mg/día.
tomía, constipación, trastorno renal o neurolépticos, tra- Efectiva:
bilidad. Por otro lado, el divalproato de Na+, la lamotrigina y el topiramato no han demostrado
disfunción sexual, hepático, embarazo zodone, eritromici- 75-225 mg/día.
una uniforme eficacia en los distintos estudios clínicos. En base a la evidencia disponible, se pre- discrasias san- (3° trimestre). na, duloxetina,
senta en la Figura 3 un algoritmo para el abordaje del dolor neuropático y las principales carac- guíneas, hipona- pseudoefedrina,
terísticas farmacocinéticas de los antiepilépticos en la Tabla 11. tremia, SIHAD. linezolid.
Duloxetina Náuseas, xeros- HTA, epilepsia, IMAO, ATC, ISRS, Inicio: 30 mg/día.
tomía, mareos, con- conducta suicida, tramadol, meperidi- Efectiva:
stipación, somno- trastorno renal o na, ritonavir, trip- 30-60 mg/día.
lencia o insomnio, hepático, embarazo tanos, neurolépti-
fatiga, pérdida de (3° trimestre). cos, amiodarona, b
apetito. bloqueantes,
quinolonas,
bupropión, ven-
lafaxina, pseu-
doefedrina.
Bupropión Taquicardia, insom- Epilepsia, conducta IMAO, ISRS, l-dopa, Inicio: 150 mg/día.
nio, agitación, tem- suicida, trastorno β-bloqueantes, tra- Efectiva:
blor, cefalea, xeros- renal o hepático. madol, warfarina, 150-300 mg/día.
tomía, constipación, pseudoefedrina.
Síndrome de
Stevens Johnson.

30 31
Tabla 11. Efectos adversos, precauciones, interacciones, dosis de inicio y de mantenimiento de Otros fármacos, como la mexiletina, que es un antiarrítmico oral, y la clonidina, un antihiper-
los principales antiepilépticos utilizados en dolor neuropático. tensivo agonista adrenérgico del autorreceptor α2 son eficaces coadyuvantes en el tratamiento
Modificado de Gilron I, Watson P, Cahill C, Moulin D. CMAJ 2006; 175 (3) 265-275. del dolor neuropático, pero con un nivel de evidencia que es mucho más bajo que los anteriores
Droga Efectos adversos Precauciones Interacciones Dosis de inicio y fármacos, según surge de la revisión realizada por Aguilera-Muñoz y col., que se presenta en la
efectiva usual Figura 4.
Gabapentín Somnolencia, Bajas dosis en Antiácidos, Inicio:
mareos, ataxia, gerontes y en naproxeno. Puede 100-300 mg/día. Medicamentos Anticonvulsivante Gabapentín
aumento de peso. pacientes con potenciar a los Dosis usual efectiva:
Edema periférico, insuficiencia renal. opiodes y al etanol. 900-3600 mg/día.
con efectividad Carbamazepina
dispepsia y leucope- Precaución en soportada al tenor 1ra. línea
nia. embarazo. de evidencia fuerte Antidepresivos Tricíclicos
Pregabalín Mareo, somnolen- Bajas dosis en Puede potenciar a Inicio: 150 mg /día.
cia, edema periféri- gerontes y en los opiodes, al Dosis usual efectiva: Medicamentos
co, xerostomía, ata- pacientes con etanol y a las 150-300 mg/día.
con efectividad Oxicodona
xia, cefalea, confu- insuficiencia renal. benzodiazepinas. Ancianos e insufi-
sión y diarrea. Precaución en ciencia renal: soportada al tenor 2da. línea Opiodes Metadona
embarazo. 300-900 mg/día. de evidencia media Metadona
Lamotrigina Somnolencia, ma- Reducir dosis del Rifampicina, carba- Inicio: 25 mg /día.
reo, ataxia, diplopía, ácido valproico, mazepina, etosuxi- Dosis usual efectiva: Medicamentos Ketamina IV
náusea, depresión, anticonceptivos mida, oxcarbazepi- 200-400 mg/día. con efectividad Lidocaína IV
cefalea, confusión, orales, insuficiencia na, fenobarbital,
soportada al tenor 3ra. línea AINE
Stevens-Johnson, renal o hepática. fenitoína, etanol,
severo rash, pan- Suprimir al primer lopinavir, ritonavir, de evidencia baja Aspirina tópica
creatitis y hepato- signo de rash. pimozida, Mexiletina
toxicidad. Teratogénica. cotrimoxazol.
Topiramato Somnolencia, ma- Puede causar Inhibidores de la Inicio: 25 mg /día.
Figura 4. Tratamiento farmacológico del dolor neuropático en base al grado del nivel de evi-
reos, ataxia, ansie- acidosis metabólica. anhidrasa carbóni- Dosis usual efectiva:
dad, trastornos en Precaución en ca, anticonceptivos 100-200 mg/día. dencia clínica disponible.
Modificado de J. Aguilera-Muñoz, E. Arizaga-Cueta, A. Carpio-Rodas, et al. Guías de práctica clínica del dolor neu-
el lenguaje, enlen- trastorno hepático. orales, litio, fenitoí-
ropático (II). [Rev Neurol 2005; 40: 303-16].
tecimiento motor, Teratogénico. na, ácido valproico,
alteraciones en la carbamazepina, di-
visión: Glaucoma, goxina, metformina,
miopía, alteraciones amitriptilina, rispe-
mnésicas, pareste- ridona.
9. Técnicas especiales de analgesia
sias y diplopía, pan-
creatitis, psicosis, En la actualidad se dispone de numerosas y variadas técnicas o métodos de analgesia que son
hepatotoxicidad, utilizados para el tratamiento clínico y anestésico del dolor agudo como crónico en niños y
nefrolitiasis, osteo- adultos. Estos métodos se pueden dividir en dos grandes categorías:
malacia, osteoporo-
sis, hipertermia, 1. Técnicas de analgesia sistémica
anemia, leucopenia.
a) Enterales
Oxcarbazepina Mareos, somnolencia, Bajas dosis Bloqueantes de ca- Inicio:
diplopía, fatiga, náu- en pacientes con nales de Ca2+, ator- 75-150 mg/día. — Analgesia oral o bucal
seas, vómitos, ataxia, insuficiencia renal, vastatín, Dosis usual efectiva: — Analgesia sublingual
alteraciones de la vi- discontinuar al anticonceptivos 150-800 mg/día. — Analgesia rectal
sión, dolor abdomi- primer signo de orales, fenitoína, b) Parenterales
nal, temblor, dispep- rash. Teratogénico. claritromicina, — Analgesia subcutánea
sia, angioedema, leu- ácido valproico,
copenia, síndrome de carbamazepina, fe-
— Analgesia intramuscular
Stevens-Johnson, hi- nobarbital. — Analgesia intravenosa intermitente y continua
ponatremia, aumento
de las transaminasas.

32 33
2. Técnicas de analgesia regional (bloqueos nerviosos analgésicos y anestésicos) Tabla 12. Liposolubilidad de algunos opioides.
a) Centrales
— Analgesia o bloqueo nervioso peridural (intermitente y continuo) Coeficiente de partición relativo
— Analgesia o bloqueo nervioso caudal (intermitente y continuo) (n-octanol /buffer pH: 7,4) PKa
— Analgesia o bloqueo intratecal (intermitente y continuo) Morfina 1 7,9
b) Periféricos mayores y menores Meperidina 21 8,7
— Bloqueos nerviosos simpáticos Metadona 115 9,3
— Bloqueos nerviosos somáticos Alfentanilo 130 6,5
— Bloqueo intercostal múltiple Fentanilo 950 8,4
— Bloqueo extrapleural Sufentanilo 1750 8,1
— Bloqueo intrapleural
— Bloqueo peneano
— Bloqueo abdominogenital Teniendo en cuenta su coeficiente de partición relativo, se pueden reconocer dos categorías de
— Bloqueo del plexo braquial opioides: a) hidrosolubles y b) liposolubles (Tabla 13); con notables diferencias clínicas.
Cada una de estas técnicas analgésicas presentan indicaciones y contraindicaciones específicas, Tabla 13. Diferencias entre opioides hidrosolubles y liposolubles.
y a su vez pueden combinarse con técnicas de sedación (especialmente oral e intravenosa) si el
estado clínico del paciente así lo requiera. Opioides hidrosolubles Opioides liposolubles
Prototipo Morfina Fentanilo
Sufentanilo
9.1. Farmacológicas: Duración analgesia Prolongada Corta
Comienzo analgesia Lento Rápido
Administración espinal e intraventricular de drogas analgésicas Extensión analgesia No metamérica Metamérica
No segmentaria Segmentaria
Opioides espinales e intraventriculares Concentración en LCR Alta Baja
La administración espinal e intraventricular de opioides no peptídicos o drogas morfinomimé- Concentración en plasma sanguíneo Baja Alta
ticas puede efectuarse utilizando esquemas posológicos intermitentes o continuos. Los esque- Depresión respiratoria Tardía Temprana
mas de dosificación continuos se efectúan por medio de la colocación de catéteres en el espa- Efecto de la adrenalina No prolonga efecto Prolonga efecto
cio peridural (o epidural), en el espacio subaracnoideo o en los ventrículos cerebrales en forma
percutánea o quirúrgica. A su vez estos catéteres son tunelizados por vía subcutánea y se co- La administración de opioides no peptídicos por vía espinal (peridural, intratecal, caudal) pre-
nectan a reservorios ubicados a nivel subcutáneo o a bombas de infusión externas. A diferen- senta las siguientes ventajas:
cia de los anestésicos locales, los opioides espinales generan únicamente bloqueo sensitivo (es
decir analgesia); sin la producción de bloqueo motor o simpático. La elección correcta del opioi- a) Analgesia reversible
de no peptídico que va a ser utilizado para la infusión espinal (tanto epidural como intratecal) b) Analgesia constante
depende de las propiedades físico-químicas que poseen estas drogas; y dentro de ellas especial- c) Menor incidencia de efectos adversos
mente la solubilidad en lípidos y el pKa. Todos los opioides son estructuralmente aminas bási- d) Efectivos en pacientes con dolor bilateral
cas, y por lo tanto son compuestos liposolubles (con la excepción de la morfina). La liposolubi- e) Efectivos en pacientes con dolor somático y visceral
lidad de los opioides no peptídicos se indica por medio del coeficiente de partición a un deter- f) Efectivos en pacientes con dolor múltiple
minado pH (Tabla 12). g) Ausencia de bloqueo motor
h) Ausencia de bloqueo simpático

34 35
Los opioides no peptídicos más frecuentemente utilizados por vía espinal corresponden a: Mor- Tabla 16. Efectos adversos de opioides espinales
fina, fentanilo, sufentanilo y meperidina (Tabla 14). A su vez, los opioides espinales pueden ge-
nerar varios efectos adversos; los cuales se pueden dividir de acuerdo a su incidencia en: a) efec- Efecto Adverso Tratamiento
tos adversos frecuentes y b) efectos adversos infrecuentes (Tabla 15). Náuseas y vómitos 1. Metoclopramida: 0,1 – 0,2 mg/kg peso/vez; cada 6 hs; por i.v.
2. Ondansetron: 0,05 – 0,15 mg/kg peso/vez; cada 8 hs; por i.v.
Tabla 14. Opioides espinales: Dosis, latencia y duración de analgesia. 3. Naloxona: 0,5 µg/kg peso/vez; por i.v. más 0,5 – 1 µg/kg peso/hora
Prurito 1. Difenhidramina: 0,5 mg/kg peso/vez; por i.v.
Dosis única Comienzo Duración de efecto Dosis 2. Naloxona: 0,5 µg/kg peso/vez; por i.v. más 0,5 – 1 µg/kg peso/hora
(mg) (onset) c/dosis única continua 3. Disminuir la dosis de mantenimiento 10 a 20% o retirar el opioide
(min) (hs) (mg/hora) Retención urinaria 1. Colocar sonda vesical
Vía Morfina 0,1 – 0,3 15 8 – 24 – 2. Naloxona: 0,5 µg/kg peso/vez; por i.v.
subaracnoidea Fentanilo 0,005 – 0,025 5 3–6 – Depresión respiratoria 5. Oxigenoterapia
Morfina 1–6 30 6 – 24 0,1 – 1 6. Cafeína: 20 mg/kg peso/vez; por i.v.
Vía Fentanilo 0,025 – 0,1 5 1–4 0,025 – 0,1 7. Naloxona: 0,5 µg/kg peso/vez; por i.v. más 0,5 - 1 µg/kg peso/hora
peridural Sufentanilo 0,01 – 0,05 5 1–4 0,001 – 0,05 Sedación 1. Disminuir dosis administrada
Alfentanilo 0,5 – 1 15 1–3 0,2 2. Naloxona: 0,5 µg/kg peso/vez; por i.v.
Tabla 15. Efectos adversos de opioides espinales. Glucocorticoides espinales
Efectos frecuentes Efectos infrecuentes Los glucocorticoides pueden ser administrados por vía peridural o por vía subaracnoidea, esta
1. Sedación 1. Prurito severo última no se recomienda por mayor índice de complicaciones. Los glucocorticoides peridurales
2. Náuseas y vómitos 2. Depresión respiratoria severa están indicados en el tratamiento de lumbociatalgia y cervicobraquialgias provocadas por pato-
3. Retención urinaria 3. Nistagmus vertical logías degenerativas e inflamatorias de la columna vertebral, como ser:
4. Depresión respiratoria leve
5. Prurito leve a) Hernia de disco
b) Estenosis del canal medular (canal estrecho)
c) Espondilolistesis
Existen varios factores que favorecen la aparición de efectos adversos; los cuales corresponden a: d) Síndrome facetario
1. Dosis administradas elevadas e) Enfermedad lumbosacra degenerativa crónica
2. Administración concomitante de opioides por vía parenteral (intravenosa, intramuscular) o f) Compresión de raíces nerviosas
por vía oral
3. Administración concomitante de depresores centrales (benzodiazepinas, barbitúricos) Los glucocorticoides utilizados son: Triamcinolona, metilprednisolona y dexametasona. Los po-
4. Edad avanzada sibles efectos adversos de la administración de glucocorticoides espinales corresponden a:
Las posibles intervenciones para evitar o mitigar los efectos adversos se reúnen en la Tabla 16. 1. Absceso peridural
2. Meningitis aséptica
3. Supresión crónica de ACTH y de niveles plasmáticos de cortisol
4. Síndrome de Cushing iatrogénico

36 37
Protocolos de analgesia intravenosa 3. Antieméticos

4. Inhibidores gástricos
Analgesia intravenosa continua 5. Analgésicos secundarios (glucocorticoides, antipsicóticos)
Los protocolos de analgesia intravenosa continua pueden ser usados en caso de dolor agudo En estos esquemas, los analgésicos opioides se administran en forma intravenosa continua y los
traumático, procedimientos invasivos dolorosos (cateterismo cardíaco), dolor crónico y especial- analgésicos no opioides (AINEs) en forma intravenosa intermitente o continua (deseable). En ca-
mente en caso de dolor agudo postoperatorio. so de incluir los analgésicos coadyuvantes, estos pueden ser administrados en forma intermiten-
El dolor agudo postoperatorio es sin lugar a dudas la variedad más frecuente de dolor. A su vez, te o continua.
la mayor parte de los pacientes, especialmente los pediátricos, los cuales debieron ser someti- Las drogas más frecuentemente utilizadas para instalar estos protocolos o esquemas en los pa-
dos a distintos tipos de intervenciones quirúrgicas, reciben un tratamiento analgésico insufi- cientes postoperatorios son los siguientes (para consultar las dosis de opioides y AINEs ver den-
ciente ó inadecuado durante el período postoperatorio inmediato (lapso de 24 a 48 horas si- tro de los puntos 6 y 7 los ítems correspondientes):
guientes a la intervención). El control insuficiente del dolor agudo postoperatorio (de tipo noci-
ceptivo) altera y retrasa de manera significativa la recuperación del paciente quirúrgico. Esto se 1. Analgésicos opioides
debe a una serie de alteraciones fisiopatológicas (como por ejemplo: Cardiovasculares, respira- a) Morfina (de primera elección)
torias, neuroendocrinas y renales) que determinan la aparición de numerosas y variadas compli- b) Meperidina
caciones durante el período postoperatorio inmediato. c) Fentanilo
La técnica o método de analgesia sistémica que mejor se adapta al tratamiento clínico anesté- d) D-propoxifeno
sico del dolor agudo postoperatorio es sin lugar a dudas la analgesia intravenosa continua (y su e) Nalbufina
variante, la analgesia intravenosa continua controlada por el paciente o PCA), que puede ser
aplicada tanto en adultos como en niños. Esta técnica permite mantener un nivel constante y 2. Analgésicos no opioides
estable de analgesia, mediante la administración sola o combinada (siendo esta última situación a) Dipirona
la recomendada) de analgésicos primarios opioides y no opioides, agregándose en algunas situa- b) Ketorolac
ciones clínicas los denominados analgésicos secundarios o coadyuvantes como por ejemplo: c) Diclofenac
benzodiazepinas, antipsicóticos clásicos y glucocorticoides.
En todo protocolo o esquema de analgesia intravenosa continua para dolor agudo postoperato- 3. Antieméticos
rio siempre deben estar presentes los analgésicos opioides, a diferencia de los AINEs que pue- Se utilizan para evitar o disminuir los efectos emetizantes (muy frecuentes) de los opioides.
den estar ausentes o ser administrados en forma intermitente o continua (especialmente para el a) Antagonistas dopaminérgicos
caso del ketorolac, dipirona y diclofenac). — Metoclopramida: 0,1 – 0,3 mg/kg peso corporal/vez cada 6 hs por i.v.
Los opioides utilizados son varios, y su elección depende de varios factores: — Domperidona: 0,1 – 0,2 mg/kg peso corporal/vez cada 6 – 8 hs por i.v.
— Clorpromazina: 0, 25 – 0,5 mg/kg peso corporal/vez cada 6 – 8 hs por i.v.
1) Tipo de cirugía efectuada en el paciente b) Antagonistas serotoninérgicos
2) Enfermedades previas o concurrentes del paciente (insuficiencia hepática o renal, asma bron- — Ondansetron: 4 – 5 mg/m2 superficie corporal/vez cada 8 hs por i.v.
quial, insuficiencia respiratoria); las cuales se pueden comportar como contraindicaciones ó 0,15 mg/kg peso corporal/vez cada 8 hs por i.v.
terapéuticas relativas para algunos analgésicos
3) Tipo de opioide no peptídico administrado durante la cirugía (agonista completo ó agonista- 4. Inhibidores gástricos
antagonista) Se utilizan para disminuir la incidencia de efectos adversos gastrointestinales de los AINEs.
4) Experiencia y conocimiento de la farmacocinética y las posologías del opioide a utilizar — Ranitidina: 0,5 - 1,5 mg/kg peso corporal/vez; cada 6 - 8 hs por i.v.
o 0,2 - 0,4 mg/kg peso corporal/hora
Todo protocolo o esquema de analgesia intravenosa continua para dolor agudo postoperatorio
debe incluir siempre los siguientes puntos: 5. Analgésicos coadyuvantes
Los coanalgésicos más utilizados son los glucocorticoides.
1. Analgésicos opioides a) Prednisona: 0,8 – 2(3) mg/kg peso corporal/24 hs; cada 6 hs por v.o. o 4 – 60 mg/m2 su-
2. Analgésicos no opioides perficie corporal/24 hs cada 6 hs por v.o.

38 39
b) 16 β - metil prednisona: 0,8 – 1,5 mg/kg peso corporal/24 hs; cada 6 hs por v.o. sis de carga. En caso de ser utilizada el comienzo de la analgesia es más rápido. En estas técni-
c) Dexametasona: 0,03 – 0,2 mg/kg peso corporal/24 hs; cada 6 – 8 – 12 hs por v.o. o i.v. cas se debe comenzar con la mínima dosis de mantenimiento, para luego incrementar la misma
de acuerdo con la respuesta clínica del paciente.
Analgesia intravenosa intermitente y continua con opiodes Bloqueos nerviosos centrales
Las técnicas de analgesia intravenosa (intermitente, continua, PCA) con opioides se utilizan en Un bloqueo nervioso consiste en la aplicación de un anestésico local a nivel central (en el espa-
caso de: Intolerancia oral, ayuno postoperatorio y dolor crónico grados II a IV. La elección de los cio subaracnoideo o peridural) o a nivel periférico (tronco o plexo nervioso principal) para pro-
opioides no peptídicos u opiáceos que van a ser utilizados en las técnicas de analgesia intrave- ducir la abolición de la conducción nerviosa (Tabla 17). Los bloqueos nerviosos centrales se ca-
nosa (intermitente, continua, PCA) se basa en la intensidad del dolor, la cual se determina muy racterizan por el establecimiento simultáneo de un bloqueo somático (sensitivo y motor) y un
frecuentemente por medio de la escala verbal numérica (EVN) o por medio de otra escala de me- bloqueo simpático.
dición. Para consultar las dosis ver dentro del punto 7. Opioides, el ítem Farmacocinética y Po-
sología: Tabla 17. Bloqueos nerviosos analgésicos y anestésicos
a) Dolor grado I o dolor leve (EVN 1, 2, 3, 4) Bloqueos Bloqueo peridural (intermitente / continuo) Cervical, torácico y lumbar
— Opioides no peptídicos menores o débiles nerviosos Bloqueo caudal (intermitente / continuo)
• Propoxifeno centrales Bloqueo subaracnoideo (intermitente / continuo)
b) Dolor grado II o dolor moderado (EVN 5, 6)
— Opioides no peptídicos intermedios o moderados Bloqueos Bloqueos somáticos Mayores Bloqueo plexo braquial
• Tramadol nerviosos Bloqueo plexo lumbar
• Nalbufina periféricos Bloqueo interpleural
c) Dolor grado III o dolor intenso (EVN 7, 8) Bloqueos paravertebrales
— Opioides no peptídicos mayores o potentes Menores Bloqueo intercostal
• Morfina Bloqueos tronculares
• Meperidina o petidina Bloqueos simpáticos Bloqueo del ganglio estrellado
• Metadona Bloqueo del plexo celíaco
d) Dolor grado IV o dolor severo (EVN 9, 10) Bloqueo del simpático lumbar
— Opioides no peptídicos mayores o potentes Bloqueo del plexo hipogástrico
• Morfina Bloqueo del ganglio de Walter
• Meperidina o petidina
• Metadona Las indicaciones del bloqueo nervioso peridural o epidural corresponden a:
• Fentanilo (en pacientes con IET y AVM)
• Sufentanilo (en pacientes con IET y AVM) 1. Síndromes dolorosos agudos postoperatorios y post-traumáticos
• Alfentanilo (en pacientes con IET y AVM) 2. Síndromes dolorosos agudos provocados por insuficiencia vascular periférica
• Remifentanilo (en pacientes con IET y AVM) 3. Síndromes dolorosos agudos viscerales (cólico renal)
4. Síndromes dolorosos crónicos regionales provocados por patología maligna
En las técnicas de analgesia intravenosa intermitente con opioides no peptídicos se debe comen- 5. Síndromes dolorosos agudos o crónicos (lumbalgia / lumbociatalgia) provocados por patolo-
zar con las dosis terapéuticas mínimas y con el máximo intervalo interdosis, para posteriormen- gía discal acompañada o no por radiculopatía
te si la intensidad del dolor no se modifica, incrementar la dosis hasta alcanzar el valor de la do-
sis terapéutica máxima conservando el máximo intervalo interdosis. Si a pesar de estas modifi-
caciones la intensidad del dolor no se modifica se debe utilizar el mínimo intervalo interdosis.
En las técnicas de analgesia intravenosa intermitente puede utilizarse una dosis de carga.
En las técnicas de analgesia intravenosa continua se pueden utilizar o no las denominadas do-

40 41
9.2. No farmacológicas: Mesencefalotomía o tractotomía mesencefálica (por cirugía estereotáxica)

Talamotomía medial o basal (por cirugía estereotáxica destructiva)
Estrategias neuroquirúrgicas Hipotalamotomía (posteromedial o paraventricular)
Cingulotomía
Las distintas estrategias terapéuticas neuroquirúrgicas utilizadas para el control de distintos sín- Hipofisectomía
dromes dolorosos deben ser consideradas solamente después que las otras opciones terapéuti-
cas han fracasado. Para el tratamiento neuroquirúrgico del dolor se reconocen tres clases de Aunque los distintos procedimientos neuroablativos o neurodestructivos generan un control o
procedimientos básicos: alivio del dolor a corto plazo, al cabo de un lapso de tiempo el dolor puede instalarse nueva-
mente en el paciente. Los procedimientos neuroestimulatorios se pueden dividir en tres catego-
I. Procedimientos neuroablativos o neurodestructivos rías:
II. Procedimientos neuroestimulatorios
III. Administración espinal (peridural, intratecal) e intraventricular de fármacos analgésicos 1. Procedimientos neuroestimulatorios periféricos
(opioides, glucocorticoides, baclofen) Estimulación eléctrica transcutánea (TEENS)
2. Procedimientos neuroestimulatorios medulares
Los variados procedimientos neuroquirúrgicos para el tratamiento del dolor (especialmente el Estimulación eléctrica medular (EEM)
crónico oncológico) están dirigidos a distintos niveles del sistema nervioso, como nervios peri- 3. Procedimientos neuroestimulatorios encefálicos
féricos, medula espinal y encéfalo. Los procedimientos neuroablativos y neuroestimulatorios Estimulación eléctrica de la sustancia gris periacueductal y periventricular
presentan tres diferencias fundamentales: Estimulación eléctrica talámica (núcleos talámicos ventrales posteromedial y posterolateral)
Estimulación eléctrica cortical (corteza motora)
Procedimientos neuroquirúrgicos
Procedimiento neuroablativo Procedimiento neuroestimulatorio Los procedimientos neuroestimulatorios están basados en:
Irreversible Reversible
Con desaferentación Sin desaferentación a) Bloquear el haz espinotalámico
Menor costo económico Mayor costo económico b) Favorecer la teoría del balance inhibitorio de Kerr
c) Favorecer la modulación inhibitoria descendente supraespinal
Los procedimientos neuroablativos se pueden agrupar de la siguiente forma: d) Favorecer la liberación de neurotransmisores sinápticos inhibitorios y neuromoduladores
e) Bloquear o inhibir eferencias simpáticas
1. Procedimientos neuroablativos periféricos
Neurectomía periférica
Gangliectomía (percutánea o a cielo abierto)
Rizotomía dorsal (intradural o extradural)
Simpatectomía
2. Procedimientos neuroablativos medulares

Lesión de la DREZ (rizotomía posterior selectiva o tractotomía del haz de Lissauer)
Cordotomía anterolateral (percutánea o a cielo abierto)
Comisurotomía
Mielotomía (extralemniscal o comisural)
Cordectomía
3. Procedimientos neuroablativos encefálicos

Tractotomía y nucleotomía trigeminal
Tractotomía espinotalámica bulbar y pontina

42 43
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Dolor

Dr. Miguel Miceli

Dr. Daniel Fadel

8. Fármacos para el tratamiento del dolor neuropático ................................................... 26

9. Técnicas especiales de analgesia ............................................................................................ 33

10. Referencias bibliográficas ........................................................................................................ 44

SEPARATA 2007, VOL. 15, Nº 1

Tabla 1. Neuropéptidos opioides

Precursor polipeptídico Neuropéptido Secuencia aminoacídica

SEPARATA 2007, VOL. 15, Nº 1

Endomorfinas y Nociceptina u orfanina Q: Se trata de otros péptidos opiodes de reciente des-

SEPARATA 2007, VOL. 15, Nº 1

Tabla 2. Alcaloides del opio Fenilpiperidinas (estructura bicíclica) Meperidina o petidina

Opioides no peptídicos semisintéticos y sintéticos

Opioides. No peptídicos sintéticos

SEPARATA 2007, VOL. 15, Nº 1

Tipo MOP DOP KOP NOP Opides agonistas / antagonistas

SEPARATA 2007, VOL. 15, Nº 1

Opioides intermedios o moderados Codeína

Opioides menores o débiles Propoxifeno

Analizando su mecanismo de acción, se puede reconocer un: a) efecto analgésico periférico y b)

SEPARATA 2007, VOL. 15, Nº 1

Tabla 8. Síndrome de abstinencia

Adultos Epífora Taquicardia

Neonatos Irritabilidad Vómitos

SEPARATA 2007, VOL. 15, Nº 1

SEPARATA 2007, VOL. 15, Nº 1

SEPARATA 2007, VOL. 15, Nº 1

4) Preparados farmacéuticos comerciales 3) Preparados farmacéuticos comerciales

Codeína ............................................... 0,3 g 1) Vías de administración

Oxicodona 2) Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico

SEPARATA 2007, VOL. 15, Nº 1

SEPARATA 2007, VOL. 15, Nº 1

Meperidina 3) Precauciones y advertencias

2) Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico Nalbufina

SEPARATA 2007, VOL. 15, Nº 1

SEPARATA 2007, VOL. 15, Nº 1

SEPARATA 2007, VOL. 15, Nº 1

SEPARATA 2007, VOL. 15, Nº 1

SEPARATA 2007, VOL. 15, Nº 1

SEPARATA 2007, VOL. 15, Nº 1

Tabla 15. Efectos adversos de opioides espinales. Glucocorticoides espinales

SEPARATA 2007, VOL. 15, Nº 1

Protocolos de analgesia intravenosa 3. Antieméticos

SEPARATA 2007, VOL. 15, Nº 1

Analgesia intravenosa intermitente y continua con opiodes Bloqueos nerviosos centrales

SEPARATA 2007, VOL. 15, Nº 1

9.2. No farmacológicas: Mesencefalotomía o tractotomía mesencefálica (por cirugía estereotáxica)

2. Procedimientos neuroablativos medulares

3. Procedimientos neuroablativos encefálicos

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