CUESTIONARIO PARA PADRES

Este cuestionario busca obtener información necesaria que nos permita conocer a
profundidad al paciente, tomando en cuenta los datos de filiación del menor, antecedentes
personales y familiares. La información que se nos proporcione no será divulgada a
personas ajenas al consultorio, por lo cual puede confiar en mí persona. Le pedimos, por
favor, que rellene el cuestionario con la LETRA LO MÁS CLARA POSIBLE.

I. DATOS DE FILIACIÓN DEL MENOR

1. Nombres y apellidos: Mateo Horacio Perez Cardenas

2. Lugar de nacimiento: Santa Cruz

3. Fecha de nacimiento: 01/02/2013

4. Edad del niño(a) en años y meses: 09 años 6 mes

5. ¿Está escolarizado?

6. Nombre de la institución a la que asiste: Uboldi

7. Aula Curso 4to

8. Nombre del Padre/Madre/Tutor: Nazli Mariela Cardenas Escobar

Alexander Perez Quezada

9. Número de celular: 70866576 / 76077288

10. Fecha actual: 28/06/2022

II. ANTECEDENTES PERSONALES

Desarrollo neuromotriz

11. ¿Cuánto tiempo duro la etapa de gestación?

semanas (igual a. 9 meses)

12. ¿Presentó problemas?
En caso de presentar problemas ¿cuáles fueron?

1
 13. ¿Cuál fue la forma de nacimiento?

 Parto natural
 Parto abdominal o cesárea (Cesarea programada)

14. ¿Cuánto tiempo duró?

15. ¿Presento complicaciones?

En caso de presentar complicaciones ¿cuáles fueron?

16. ¿Cuánto peso al nacer?

17. ¿Cuánto fue su estatura al nacer?

18. ¿Cuánto fue su perímetro cefálico?

19. ¿Cuál fue su puntuación de APGAR?

……….. Marcar aquí si no tiene información al respecto

20.¿Qué tipo de lactancia recibió?

 Lactancia exclusiva 1 mes + formula

 Lactancia predominante
 Lactancia artificial

21. ¿Cuánto tiempo duro la lactancia?

2 años con Formula

22. ¿Presento reflejos patológicos?

En caso de presentar reflejos patológicos ¿Cuáles fueron?

2
23. ¿A qué edad su niño o niña pudo sostener su cabeza estando acostado de
barriga?

24. ¿A qué edad su niño o niña pudo sentarse sin ningún apoyo?

25. ¿A qué edad su niño o niña pudo gatear?

Marcar la siguiente casilla si “No gateo”

26. ¿A qué edad su niño o niña pudo caminar solo?

27. ¿A qué edad inicio la dentición de su niño o niña?

28. ¿A qué edad su niño o niña pudo decir su primera palabra con significado? (Más
allá de decir mamá o papá) 1 año y medio

29. ¿Presentó algún problema en el desarrollo de su lenguaje?

En caso de presentar problemas ¿Cuáles fueron?

30. ¿Presentó algún problema en el desarrollo motor?

En caso de presentar algún problema, ¿cuáles fueron?

31. ¿Con qué mano come? Derecha Izquierda

32. ¿Con que mano escribe? Derecha Izquierda

3
 33. ¿Con que mano dibuja? Derecha Izquierda

Enfermedades padecidas

34. Indique las enfermedades que su niño o niña haya padecido, habiendo
necesitado ser internado en una clínica u hospital:

35. Indique todas las cirugías que haya tenido su niño o niña y si tuvo alguna
complicación:

36. ¿Su niño o niña recibió todas las vacunas? _______________________

En caso de decir que “No”

¿Cuántas tiene?

¿Cuáles le falta?

37. Su niño o niña ¿qué tratamientos médicos ha recibido?

38. Su niño o niña ¿ah recibido los siguientes tratamientos?

 Fisioterapia
 Psicoterapia
 Logopedia
 Clases de apoyo

4
  Otras__________

39. ¿Su niño o niña tiene alergias? ________________________________

En caso de tener alergias, mencione cuáles

40. ¿Su niña o niño recibe medicación permanente? ____________

En caso de recibir medicación, ¿cuál es?

41. Su niña o niño ¿utiliza prótesis? __________________________________

Exploración neurovegetativa

42. ¿A qué edad su niño o niña logró controlar la micción?

________años _________meses

43. ¿A qué edad su niño o niña logró controlar la evacuación?

________años _________meses
44. Su niño o niña ¿presenta
problemas para dormir? ________________
En caso de presentar problemas, mencione ¿Cuáles?

45. ¿A qué edad son niña o niño logro comer solo?

________años _________meses
46. Su niño o niña ¿presenta
problemas de alimentación? ____________

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 En caso de presentar problemas, mencione ¿Cuáles?

Escolaridad

47. ¿Su niño o niña asistió a guardería?

En caso de haber asistido mencione la edad de inicio

________años _________meses

48. ¿Presentó la necesidad de cambiarlo de guardería en algún momento?

_____________________________________________________

En caso de haberlo cambiado de guardería, explique sus razones

49. ¿A qué edad su niño o niña inicio el preescolar?

________años _________meses

50. ¿Cómo fue su rendimiento en la etapa del preescolar?

 Satisfactorio
 Bueno
 Regular
 Con problemas
En caso de presentar problemas en su rendimiento, menciones las dificultades

51. ¿Cómo fue su adaptación en la etapa del preescolar?

 Satisfactorio
 Bueno
 Regular
 Con problemas

6
 En caso de presentar problemas en su adaptación mencionen las dificultades

52. ¿Presentó la necesidad de cambiarlo de colegio o unidad educativa en la que

realizó la etapa escolar? ____________________
En caso de haberlo cambiado de colegio explique sus razones

Conducta y personalidad

53. ¿Usted considera que su niño o niña es?

 Sociable
 Inhibido
 Agresivo
 Miedoso
 Ansioso
 Depresivo
 Impulsivo
 De ánimo cambiante

Testarudo, no se deja explicar, llorar, cuando se le dice no.

Tratan de hablar con él, perdido la paciencia.
Frecuentemente, dif. Para hacer las tareas.

Si no hay un incentivo, no hace la tarea, ni aun así, incluso

Le va bien en la escuela, tiende a bajar.
Llega con los deberes completas.

No nose, no tengo tarea.

Lo callaban los compañeros, desde clases online.

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 Amigos 5 años, 1 amigo.

Teclado (partitura) , futbol Marista(mes y medio).

Impulsividad verbal, motor.

Atención

54. ¿Usted ha observado que su niño o niña presento?

Onicifobia

Tiembla demasiado cuando está nervioso

Presenta bruxismo

III. Antecedentes Familiares

55. Actualmente ¿Quienes viven con su niño o niña?

Nro Nombre y apellido Parentesco Edad Ocupación

Alejandro Perez Hermano 5
Lourdes 62
Gerardo 63

Además hay _____ personas más viviendo con él/ella.

Luego de casarse tuvieron al hermano

56. ¿Cuál es el nivel de estudio alcanzado por la madre?

Construcción, papá constructora, antes viaja al campo

Construcción, supervisando los proyecto.

Desayunan, almuerza juntos.

Momentos estresantes para la familia.
Turno Tarde

El menor le quita los juguetes, aburrido

El pequeño le pega, se queda quieto.

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 Mateo mimado de la abuela, permisiva, chocan, no le tiene tanta paciencia. Le
hace casa, le responde.

Tareas en la noche,

Pokemon, lego, armar.

Diestro

Cambio de colegio 1 y 2 fe y alegría, agresivos

Kinder Semillita de Amor

Se aburre

Pantallas, computadora el esposo, se ponía a ver videos durante las clases.

Tablet, para fines de semana domingo 1 y 2 hrs.

Lentitud para hacer las cosas

Sedentario

57. ¿Cuál es el nivel de estudio alcanzado por el padre?

58. ¿Cuántos hermanos tiene su niño o niña?

Considerando los vivos no-vivos, los que viven y no -------- hermanos
viven con el/ella

59. ¿Lugar que ocupa entre ellos?

60. ¿Actualmente existen problemas o situaciones pretéritas que haya podido afectar
a la dinámica familiar?

En caso de presentar problemas o situaciones pretéritas mencione ¿Cuáles?

61. ¿Algún familiar suyo ha tenido alguna enfermedad mental?

Mencione que enfermedad mental

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 62. ¿Algún familiar suyo ha tenido alguna disfunción cerebral o patología del
desarrollo?

Mencione en cuadro qué tipo de problema (autismo, síndrome de Asperger,

síndrome de Down, traumatismo cerebral, discapacidad intelectual, parálisis
cerebral, dislexia, discalculia, otros).

63. ¿Alguien en su familia es zurdo? _______________________________

Mencione quién

Atención
Memoria
Ritmo de copia
Estimulación cognitiva

Lectura de comprensión

Habilidades Sociales

Motivación

Desgaste, gritos, impotencia, irme, calmarme.

Necesitamos
Contenidos, lenguaje y matemática

Vacaciones 18 de Julio

09:00 a 10:00

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