CODIGO: RREE-RT-F- 001

Manual Interno Versión: 02

Prevención Pérdidas 1 de enero 2022
ANEXO # 01: FORMATO DE EVALUACIÓN DEL Página 1 de 3
SALUD Y SEGURIDAD
SIMULACRO

SIMULACRO OFICIAL □
SIMULACRO INTERNO ENSAYO □ □
TÍTULO DEL EVENTO: ………………………………………………………………. ……………. NIVEL:
Ubicación / Área Especifica Fecha: Hora Inicio: Hora Término: Evaluador # : Nombres-Apellidos y firma.

TIPO DE EVENTO: EVACUACIÓN □ INCENDIO □ CON HERIDO(S) □ CON MATPEL □

COLUMNA COLUMNA COLUMNA
CONOCIMIENTOS y/o PROCEDIMIENTOS A EVALUAR 1 2 3
Puntaje Posible Puntaje Puntaje Total
 Si algún ítem no aplica coloca “N/A” y restar al 100% de la sección respectiva. al 100% en porcentaje
Obtenido

I. COMUNICACIONES

1. La primera persona reportó el evento al Centro de Control de 0 – 10

Seguridad….………………………………………………
2. Hora de aviso al Equipo de Respuesta Emergencias: 0 – 10
……………………………………………………………………………….

SECCIÓN II. ACTITUD PERSONAL

“A” 3. Evacuaron en forma ordenada (calma y seguridad),
obedeciendo señales generales de Alarma (audibles y visibles). 0 – 10
4. Consideraron la dirección del viento para la evacuación. 0 – 10
5. Se agruparon en el Punto de Reunión más próximo. 0 – 10
BÁSICO 6. Se mantuvieron ordenados en el Punto de Reunión 0 – 05
7. Esperaron la orden general para ingresar. 0 – 10

III. LIDERAZGO

8. Supervisor o líder se hizo cargo de la organización y recuento

del personal…………………………………………………………. 0-10
9. Supervisor o líder emitió órdenes en forma activa, calmada y
segura (solicita apoyo ambulancia, recursos necesarios, etc.). 0-15

IV. SEGURIDAD

10. El personal de seguridad ayudó a asegurar la escena, control

de accesos, delimitó la zona de peligro, etc.
0-10
100

 De ser necesario usar N/A: No Aplica en columna 2

V. INTERVENCIÓN MEDICA
SECCIÓN
11. El apoyo médico fue oportuno y rápido (considerar distancia
“B” de Unidad Medica más cercana). 0 – 10
12. La atención de la víctima, con inmovilización y traslado fue
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adecuada por el personal de salud especializado.

13. El personal del área (brigada) dio los Primeros Auxilios en 0 – 10
forma óptima. 0 – 10
14. La primera atención, con inmovilización y traslado lo hace el
MÉDICA personal del área. 0 – 10

40
De ser necesario usar N/A: No Aplica en columna 2

VI. OPERACIONES HAZMAT

0 – 10
15. Todo personal involucrado utilizo EPP para Mat. Peligrosos 0 – 05
16. Puesto de Comando fue ubicado en un lugar adecuado 0 – 05
SECCIÓN 17. Atención a las víctimas se realizo con EPP y en lugar seguro 0 – 10
18. El personal del área (brigada) uso los elementos de
“C” contingencia para derrames (trapo absorbente, salchichas 0 – 10
Hazmat, dique de contención, etc.)
HAZMAT 19. Todas las fuentes de agua fueron observadas para evitar su
contaminación? 40

De ser necesario usar N/A: No Aplica en columna 2

VII. ACCIÓN ANTE LOS INCENDIOS
SECCION
20. El personal del área (brigada) sabe utilizar los extintores/ 0 – 10
“D” hidrantes / mangas, etc.
21. Activaron la alarma contra incendios 0 – 10
INCENDIOS 20
De ser necesario usar N/A: No Aplica en columna 2
CALIFICACIÓN TOTAL EN PORCENTAJE

EN TODOS LAS SECCIONES DEBEN DE TENER CUIDADO SI UN ITEM NO APLICA DEBERAN RESTAR EL VALOR QUE TIENE LA
SECCIÓN AL 100%.
PASOS PARA CALCULAR LA CALIFICACIÓN OBTENIDA:
1° Sumar todos los valores de los cuadrantes en la columna 1 (puntaje posible)
2° Sumar todos los valores de los cuadrantes en la columna 2 (puntaje obtenido)
3° DIVIDIR LO OBTENIDO EN EL PASO 2° ENTRE LO OBTENIDO EN EL PUNTO 1° y MULTIPLICAR POR 100.

CRITERIOS, SEGÚN CALIFICACIÓN OBTENIDA EN PORCENTAJES (%)

 CALIFICACIÓN AL 100% : Bueno: 96-100%, Aceptable: 86-95%, Necesita mejorar: < = 85%

Observaciones:

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SIMULACRO

Recomendaciones:

3W
QUÉ / WHAT QUIÉN / WHO CUANDO / COMENTARIOS / COMMENTS
WHEN

Leyenda:

N/A: No Aplica

* Todo formato de simulacro debe ir firmado y con post-firma.

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