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com
Brian T. Barlow, MD
Matthew T. Hannon, MD
Jacob E. Waldron, DO
Del Departamento de Cirugía
Ortopédica, Centro Médico Naval,
San Diego, CA.
Ninguno de los siguientes autores ni
ningún miembro de su familia inmediata
ha recibido nada de valor o tiene acciones
u opciones sobre acciones en una empresa
o institución comercial relacionada directa
o indirectamente con el tema de este
artículo: Dr. Barlow, Dr. Hannon y
Dr. .Waldron.
J Am Acad Orthop Surg2019;27:
878-886
DOI: 10.5435/JAAOS-D-17-00827
Copyright 2019 de la Academia
Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos.
878
Copyright © la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Artículo de revisión
Manejo Preoperatorio de
Antitrombóticos en Artroplastia
Resumen
La terapia antitrombótica es común en la población de pacientes de artroplastia; el manejo preoperatorio de medicamentos
antitrombóticos crónicos requiere coordinación entre el equipo médico. Se estima que aproximadamente 250 000 o el 10 % de los
pacientes que toman medicamentos antitrombóticos crónicos se someten a una interrupción del tratamiento por procedimientos
quirúrgicos anualmente en América del Norte. Aunque la descripción del manejo de la anticoagulación posoperatoria después de la
artroplastia es extensa, falta literatura ortopédica que describa el manejo preoperatorio de la terapia antitrombótica. El objetivo de
esta guía es proporcionar a los cirujanos ortopédicos en ejercicio recomendaciones concisas para el manejo preoperatorio de los
antitrombóticos contemporáneos comunes en el contexto de la artroplastia electiva utilizando guías basadas en evidencia de otras
especialidades médicas. Todos los procedimientos de artroplastia se consideran de alto riesgo hemorrágico de acuerdo con las
pautas colaborativas de la AAOS y la ACC. Los cirujanos ortopédicos deben colaborar con sus colegas en cardiología, anestesia y
otras especialidades al planificar la interrupción antitrombótica perioperatoria, particularmente en el caso de pacientes
médicamente complejos, como aquellos con factores de riesgo conocidos de trastornos hemorrágicos y de la coagulación. La
reanudación de la terapia antitrombótica después de la artroplastia está más allá del alcance de esta discusión; esto debe realizarse
de acuerdo con las recomendaciones de cardiología y anestesia. y otras especialidades a la hora de planificar la interrupción
antitrombótica perioperatoria, especialmente en el caso de pacientes médicamente complejos como aquellos con factores de riesgo
conocidos de trastornos hemorrágicos y de la coagulación. La reanudación de la terapia antitrombótica después de la artroplastia
está más allá del alcance de esta discusión; esto debe realizarse de acuerdo con las recomendaciones de cardiología y anestesia. y
otras especialidades a la hora de planificar la interrupción antitrombótica perioperatoria, especialmente en el caso de pacientes
médicamente complejos como aquellos con factores de riesgo conocidos de trastornos hemorrágicos y de la coagulación. La
reanudación de la terapia antitrombótica después de la artroplastia está más allá del alcance de esta discusión; esto debe realizarse
de acuerdo con las recomendaciones de cardiología y anestesia.
A Los medicamentos antitrombóticos se
pueden subdividir en dos básicos
principalmente para el tratamiento de la
enfermedad arterial.3Algunos comunes en-
clases: anticoagulantes y anti- dicaciones para plaquetas terapia antitrombótica.
1,2Los componentes esenciales incluyen fibrilación auricular crónica (FA), para la
formación de trombos incluyen trombofilia, fibrina reciente o recurrente y
plaquetas. Aunque la fibrina tromboembolismo venoso, intervención
desempeña un papel en la enfermedad coronaria percutánea (PCI) reciente,
tromboembólica arterial y venosa (TEV), reemplazo de válvula cardíaca, cirugía de
es más relevante para la prevención del injerto de bypass de arteria coronaria
tromboembolismo venoso. Por otro lado, (CABG) y malignidad conocida.4-6
las plaquetas son esenciales Dadas las diversas indicaciones de
para el desarrollo de la terapia antitrombótica arterial y la trombosis del
paciente. Los anticoagulantes inhiben la heterogeneidad, definiendo el riesgo de
formación de coágulos de fibrina y son la relación de beneficios puede ser un desafío.
eficaz en la prevención de ambos Se estima que aproximadamente
trombosis arterial y venosa, seis millones de personas en todo el mundo, mientras que los
medicamentos antiplaquetarios son cada vez más requieren antitrombóticos crónicos
Revista de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos
 Brian T. Barlow, MD, y otros

tabla 1
Resumen de las propiedades farmacológicas de los antitrombóticos revisados

Hora de pico Media vida Renal

Mecanismo Efecto (Horas) (Horas) Autorización Vigilancia Agente de reversión

warfarina Vitamina K 24–96 20–60 No EUR Vitamina K

(Cumadín) antagonista PCC
FFP
Factor VIII
dabigatrán trombina directa 1–2 12–17 Sí (80%) TT, TTPa y Idarucizumab
(pradaxa) inhibidor TEC (poco confiable) (Praxbind)
rivaroxabán Inhibidor directo de Xa 2–4 20–45 años: 5–9 Sí (36%) PT, TTPa y Ninguno disponible
(Xarelto) 60–76 años: 11–13 anti-FXa (poco confiable)
apixabán Inhibidor directo de Xa 3–4 12 Sí (27%) PT, TTPa y Ninguno disponible
(Eliquís) INR (no fiable)
endoxabán Inhibidor directo de Xa 1–2 10–14 Sí (50%) PT, TTPa y Ninguno disponible
(Savaisa) INR (no fiable)
Aspirina inhibidor de la COX 1–2 6 Variable tiempo de sangrado, plaquetas Alcalinización
agregación, y Hemodiálisis
nivel de salicilatos en sangre

clopidogrel P2Y12receptor 1–2 6 No tiempo de sangrado y Ninguno disponible

(Plavix) inhibidor la agregación plaquetaria

prasugrel P2Y12receptor 1–2 7 No tiempo de sangrado y Ninguno disponible

(eficiente) inhibidor la agregación plaquetaria

Ticagrelor P2Y12receptor 1–5 9 No tiempo de sangrado y Ninguno disponible

(brilinta) inhibidor la agregación plaquetaria

aPTT = tiempo de tromboplastina parcial activado, ECT = tiempo de coagulación de ecarin, FFP = plasma fresco congelado, PCC = concentrado de complejo de protrombina, TT = tiempo
de trombina

terapia.2Hasta 250 000 o el 10 % de los pacientes
solo en América del Norte requieren una
interrupción antitrombótica temporal (ATI, por sus
siglas en inglés) anualmente para su seguimiento.
procedimientos gicos.1,2Pérdida ortopédica de sangre independientemente del método de arritmia; Los antitrombóticos son
geones siempre deben colaborar con
sus colegas en cardiología, anestesia y otras
especialidades durante la evaluación
preoperatoria de un paciente médicamente
complejo, incluidos los que reciben
antitrombóticos (Tablas 1-3), para la
estratificación de riesgo adecuada. Al
considerar ATI, el riesgo de un evento
trombótico debe sopesarse frente al riesgo de
hemorragia. Los factores del paciente que
aumentan el riesgo de hemorragia
perioperatoria incluyen hemofilia, enfermedad
hepática, enfermedad renal y antecedentes de
hemorragia importante.7Sin embargo, todos
los pacientes que se someten a una artroplastia
articular total (TJA) tienen un alto riesgo de
sangrado de acuerdo con las pautas de la
AAOS, ACC y ASRA.1,7,8
Un tema en rápida evolución en este
ámbito es el uso de ácido tranexámico
(TXA), un medicamento antifibrinolítico, en
el entorno perioperatorio para disminuir la
pérdida de sangre. Se ha demostrado que el
TXA es eficaz para reducir
administración (IV, tópica u oral). Aunque se
necesita más investigación para determinar
la seguridad de TXA en pacientes con alto
riesgo de TEV, la falta de evidencia que
demuestre el daño y su perfil de seguridad
generalmente bien documentado hasta el
momento es tranquilizador. Estos datos se
resumen en las guías de práctica clínica
combinadas recientemente publicadas
dirigidas por la Asociación Estadounidense
de Cirujanos de Cadera y Rodilla.9
Aunque la mayoría de las TJA en los
Estados Unidos se realizan bajo anestesia
general, la anestesia neuroaxial es cada vez
más popular para la artroplastia electiva, y
se deben considerar los riesgos de
hemorragia epidural e intratecal además del
sangrado en el sitio quirúrgico. La incidencia
de hematoma espinal después de la
anestesia neuroaxial
es raro y difícil de estimar, pero con
frecuencia resulta en una disfunción
neurológica permanente catastrófica.10
La FA es la más prevalente sostenida
prescrito para pacientes con FA para reducir
el riesgo de accidente cerebrovascular y
embolia sistémica.1Para pacientes con FA no
valvular, se han desarrollado herramientas
para predecir el riesgo de trombosis.2Los
CHADS2y CHA más reciente2SD2- Se
desarrollaron sistemas de puntuación VASc
(ver Tabla 4) para estratificar el riesgo de
eventos trombóticos.11,12El riesgo anual de
accidente cerebrovascular sin tratamiento
antitrombótico puede oscilar desde un 1,9 %
(CHADS20) hasta un 18,2 % (CHADS2
puntuación .5).11
El cha2SD2-El sistema de puntuación VASc
mejora el valor predictivo al incorporar
factores de riesgo adicionales con un
mayor énfasis en la edad.12
Usando CHA2SD2-VASc, se ha informado que
el riesgo anual de accidente cerebrovascular
sin terapia antitrombótica es tan

1 de diciembre de 2019, Vol 27, No 23 879

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Artroplastia antitrombótica preoperatoria

Tabla 2
Resumen de recomendaciones de anticoagulantes
Discontinuación
Discontinuación Intervalo si
Intervalo antes Concurrente Discontinuación
Media vida Articulación total neuroaxial Intervalo si CrCl Aumentó
(Horas) artroplastia Anestesia , 50 ml/min Riesgo de trombosis

warfarina 20–60 3 días si INR ,2.0a Puente si válvula cardíaca mecánica

(Cumadín) 5 días si INR $2.0a presente, CHA2SD2-Puntuación VASc de $7 o
accidente cerebrovascular isquémico en los
últimos 3 meses (suspender el puente si hubo
hemorragia intracraneal en los últimos 3 meses;
retrasar la cirugía si
tromboembolismo en los últimos 3 meses)

dabigatrán 12–17 2 días 2 días 4 días Puente si CHA2SD2-Puntuación EVAc

(pradaxa) . 4 o si CHADS2puntuación 0,2 y
aclaramiento de creatinina < 50 ml/min
rivaroxabán 20–45 años: 2 días 2 días 3 días —
(Xarelto) 5–9
60–76 años:
11–13
apixabán 12 2 días 2 días 3 días —
(Eliquís)
endoxabán 10–14 2 días 2 días 3 días —
(Savaisa)

aLos procedimientos con alto riesgo de sangrado generalmente se consideran seguros cuando el INR es inferior a 1,5; esto toma 5 días para alcanzar en aproximadamente el 93% de los
pacientes el nivel de INR terapéutico.dieciséisMida el INR 1 semana antes de la cirugía para determinar el intervalo de interrupción y vuelva a verificar el INR 24 horas antes de la cirugía.

Tabla 3
Resumen de recomendaciones para antiplaquetarios
Discontinuación
Discontinuación Intervalo si
Mitad- Intervalo antes Concurrente Discontinuación
Vida Articulación total neuroaxial Intervalo si CrCl Aumentó
(Horas) artroplastia Anestesia , 50 ml/min Riesgo de trombosis

Aspirina (dosis baja, 6 Continuar Continuar Continuar Ningún cambio

75–100 mg)
clopidogrel 8 5 días 5 días 5 días Continúe con dosis bajas de aspirina en
(Plavix) pacientes tratados con DAPT
Retrasar la cirugía si ICP reciente
(30 días para stent de metal desnudo, 6
meses para stent liberador de fármacos)
Considere suspender el prasugrel
a los 5 d en pacientes con antecedentes
de síndrome coronario agudo
Prasugrel (Eficiente) 7 5 días 7 días 5 días —
Ticagrelor (Brilintá) 9 5 días 5 días 5 días —

bajo como 0% (CHA2SD2-Puntuación VASc
0) hasta un 100 % (CHA2SD2- Puntuación
VASc 9).12Con respecto a la FA valvular,
todos los pacientes se consideran de alto
riesgo para un evento trombótico.2
El TEV anterior es un fuerte factor de aquellos con un TEV en los últimos 3 a 12
riesgo de eventos tromboembólicos meses tienen un riesgo moderado (tasa
recurrentes. Sin terapia antitrombótica, anual de 5% a 10%) y los pacientes con un
los pacientes con un TEV anterior hace TEV en los últimos 3 meses tienen un
más de 12 meses se consideran en riesgo alto (tasa anual de 0,10%)
bajo riesgo (tasa anual, 5%), mientras que para recurrencia, propagación y

880 Revista de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos

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embolización de trombos.2Los
procedimientos electivos, incluida la TJA,
deben retrasarse en pacientes con un
evento trombótico en los últimos 3 meses.1
Los trastornos de hipercoagulabilidad como
el factor V de Leiden, la resistencia a la
proteína C activada, la deficiencia de
proteína C o S, la deficiencia de
antitrombina y la mutación de protrombina
G20210A aumentan el riesgo de TEV, pero
las pautas de ACC, ACCP o ASRA no brindan
recomendaciones específicas con respecto a
los intervalos de interrupción.
Los pacientes con enfermedad de las arterias
coronarias tratados con PCI son otra población
que se encuentra comúnmente en terapia
antitrombótica crónica. La terapia
antiplaquetaria dual (TAPD) se usa típicamente
después de la PCI para disminuir el riesgo de
trombosis del stent. Aunque la duración de la
DAPT en pacientes que reciben stents
liberadores de fármacos (DES) y stents de metal
desnudo es controvertida y está más allá del
alcance de este artículo, está bien demostrado
que la interrupción de DAPT en las semanas
inmediatas después de la colocación del stent
es una fuerte factor de riesgo de trombosis del
stent.13Las pautas de la ACC/AHA de 2016
recomiendan retrasar los procedimientos
electivos como la TJA en pacientes con
colocación de stent sin protección en los
últimos 30 días y colocación de DES en los
últimos 6 meses.13Es de destacar que esto
actualiza la recomendación anterior de la guía
de 2014 de retrasar la cirugía no cardíaca
electiva durante un año después de la PCI con
la colocación de DES.14
Métodos
Este resumen del manejo antitrombótico
preoperatorio se desarrolló mediante la
revisión de las pautas de la Sociedad
Estadounidense de Anestesia Regional y
Medicina del Dolor (AS-RA), el Colegio
Estadounidense de Medicina del variantes que
Los médicos (ACCP) y los estadounidenses reducen el aclaramiento de warfarina. El uso de warfarina antes de la mayoría de los
procedimientos, Colegio de Cardiólogos (ACC). los
El metabolismo de la warfarina también se ve La anticoagulación puente, generalmente
la literatura pertinente a la que se hace referencia
en las pautas de la sociedad y los datos
farmacocinéticos del fármaco del fabricante se re-
1 de diciembre de 2019, Vol 27, No 23
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Brian T. Barlow, MD, y otros
Tabla 4
CHA2SD2-Puntaje Vasco
Factor de riesgo Puntos asignados
Insuficiencia cardíaca congestiva/disfunción ventricular izquierda 1
Hipertensión 1
Edad $75 años 2
Diabetes mellitus 1
Accidente cerebrovascular, AIT o tromboembolismo 2
Enfermedad vascular (IM previo, PAD o placa aórtica) Edad 1
65–74 años 1
sexo femenino 1
Adaptado con permiso de Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ: Refinando la estratificación de
riesgo clínico para predecir accidente cerebrovascular y tromboembolismo en fibrilación auricular usando un
enfoque novedoso basado en factores de riesgo: La encuesta euro del corazón sobre fibrilación auricular.Cofre
2010;137:263-272. Las adaptaciones son en sí mismas obras protegidas por derechos de autor. Así, para
publicar estas adaptaciones se debe obtener la autorización tanto del titular de los derechos de autor de la
obra original como del titular de los derechos de autor de la traducción o adaptación.
MI = infarto de miocardio, PAD = enfermedad arterial periférica, AIT = ataque isquémico transitorio
visto para desarrollar las recomendaciones inhibir (es decir, amiodarona, fluconazol,
ATI específicas para la artroplastia. famotidina o píldoras anticonceptivas
orales) CYP450, que acelera o ralentiza el
aclaramiento de la warfarina. La mayoría de
Agentes anticoagulantes los metabolitos inactivos finalmente se
excretan en la orina; sin embargo, la
Warfarina (Coumadin) insuficiencia renal no altera notablemente el
La warfarina es un antagonista de la efecto anticoagulante. La reversión se
vitamina K indicado para la profilaxis y el puede lograr con vitamina K, concentrado
tratamiento de la TEV y la embolia pulmonar de complejo de protrombina, plasma fresco
(EP), particularmente en pacientes con congelado o factor VII activado.15
fibrilación auricular o una válvula cardíaca Debido a la vida media prolongada de
mecánica y profilaxis secundaria contra el la warfarina y al metabolismo variable, se
infarto de miocardio (IM) recurrente y la recomienda un INR inicial 1 semana
tromboembolia. Inhibe la síntesis de los antes de la cirugía. Un estudio demostró
factores de coagulación II (trombina), VII, IX que el 93 % de los pacientes con un INR
y X dependientes de la vitamina K, además inicial de $2,0 alcanzó un nivel inferior a
de las proteínas anticoagulantes C y S. El 1,5 cuando se midió 5 días después de
efecto anticoagulante máximo puede tardar suspender la warfarina. Ningún factor,
hasta 4 días en alcanzarse, con una vida aparte del INR inicial, predijo el tiempo
media larga que oscila entre 20 y 60 horas. hasta la normalización del INR.dieciséisLas
Se requiere un control regular utilizando el pautas de la ACC de 2017 recomiendan
índice internacional normalizado (INR) para verificar un INR inicial de 5 a 7 días antes
mantener una anticoagulación óptima. La de la cirugía. Luego, se debe volver a
warfarina es metabolizada por la clase de verificar el INR del paciente dentro de las
enzimas hepáticas CYP450, incluida la 24 horas posteriores a la cirugía para
CYP2C9, una enzima polimórfica con alelos garantizar la normalización.1
Dada esta prolongada interrupción
afectado por ciertos medicamentos, con heparina no fraccionada o heparina
suplementos y alimentos que inducen (es decir, de bajo peso molecular (HBPM), a
carbamazepina, fenobarbital o rifampicina) o menudo se inicia para prevenir una
881
Artroplastia antitrombótica preoperatoria

evento trombótico. Sin embargo, la un período ATI de 2 días antes de la cirugía;

Anticoagulantes Orales Directos
literatura emergente sugiere que el no hay necesidad de terapia anticoagulante
paciente promedio tiene un mayor riesgo de puente. En pacientes con deterioro de la
Los DOAC son una clase relativamente nueva
hemorragia sin reducción de los eventos función renal (aclaramiento de creatinina <
de medicamentos antitrombóticos orales que
trombóticos con la anticoagulación puente. 50 ml/min), se recomienda una duración
inhiben directamente un factor específico en la
El ensayo ciego prospectivo BRIDGE mayor de ATI de 4 días.1
cascada de la coagulación. A diferencia de la
(Bridging Anticoagulation inpatients who Es de destacar que las pautas de la cuarta
warfarina, estos medicamentos no requieren
Require Temporary Interruption of VKA edición de ASRA sugieren solo un intervalo
un control de laboratorio de rutina. Los DOAC
Therapy for an Elective Invasive Procedure de interrupción de 34 horas antes del
han sido aprobados para la prevención del
or Surgery) asignó al azar a 1813 pacientes bloqueo neuroaxial (72 a 90 en insuficiencia
accidente cerebrovascular y la embolia
con fibrilación auricular no valvular a HBPM renal); por lo tanto, no recomendamos un
sistémica en la fibrilación auricular no valvular y
puente hasta 24 horas antes de la cirugía o período prolongado de ATI si se realiza un
para la prevención y el tratamiento de la TEV.
un placebo después de suspender la bloqueo neuroaxial concurrente.22
Tienen un inicio de acción más rápido y se
warfarina 5 días antes de la cirugía . El
eliminan más rápido que la warfarina. Los
grupo tratado con HBPM tuvo un mayor
DOAC prolongarán de forma variable el tiempo Rivaroxabán (Xarelto)
riesgo de hemorragia mayor (3,2 % frente a
de trombina, el tiempo de tromboplastina Rivaroxabán es un inhibidor selectivo del
1,3 %); sin embargo, no se observaron
parcial activada y la TEC en dosis terapéuticas; factor Xa aprobado en 2011 para la
diferencias en las tasas de
sin embargo, estas pruebas de laboratorio no prevención del ictus y la embolia
tromboembolismo entre los dos grupos.17
son confiables para monitorear el efecto sistémica en la FA no valvular y para el
anticoagulante. tratamiento y la prevención de la TEV y la
El ensayo ORBIT-AF (Registro de
Las pautas del ACC de 2017 EP. Rivaroxabán tiene un tiempo hasta la
Resultados para un Tratamiento Mejor
recomiendan no usar anticoagulación concentración máxima de 2 a 4 horas; la
Informado de la Fibrilación Auricular) fue un
puente preoperatoria durante el ATI vida media es de 5 a 9 horas en sujetos
estudio observacional prospectivo de 2200
DOAC para la mayoría de los pacientes.1 sanos de 20 a 45 años y de 11 a 13 horas
pacientes sometidos a interrupción con
Se recomienda una decisión colaborativa en sujetos de 60 a 76 años. Al igual que la
warfarina o dabigatrán tratados con
para pacientes con un alto perfil de warfarina, el rivaroxabán es un sustrato
heparina no fraccionada o puente de HBPM
riesgo trombótico para determinar si el de CYP3A4 y P-gp, lo que hace que el
o sin puente. Los eventos hemorrágicos
puente es apropiado durante DOAC ATI. efecto antitrombótico y el riesgo de
fueron más frecuentes en los pacientes con
hemorragia sean sensibles a los fármacos
puente (5,0 % frente a 1,3 %; razón de
probabilidad ajustada 3,84;PAGS , Dabigatrán (Pradaxa) que inducen (es decir, carbamazepina,
fenitoína o rifampicina) e inhiben (es
0.0001) sin diferencia en Dabigatrán es un inhibidor directo de eventos tromboembólicos.18
decir, ketoconazol y ritonavir) estas
De manera similar, un estudio de cohorte de 1,178 pacientes
trombina queII)tomaban
(factor que fue warfarina
aprobado en
enzimas.21A diferencia del dabigatrán, no
crónica para la prevención secundaria de TEV encontró unla
2010 para riesgo notablemente
prevención mayor de
de accidentes
existe un agente de reversión específico y
sangrado dentro de los 30 días. cerebrovasculares y embolias sistémicas en
no se elimina por hemodiálisis.23
FA no valvular y el manejo y prevención de
Las pautas del ACC recomiendan un
TEV y TEP. a diferencia de otros
período de suspensión de 2 días antes de
de intervención procesal en los DOAC, dabigatrán es principalmente grupo
procedimientos de alto riesgo de sangrado,
puente (2,7% en comparación con se excreta a través de los riñones (80 %
como la artroplastia total de rodilla, con una
0,2% en el grupo de control) y ninguna del aclaramiento total) y se requiere una
ATI mayor de 3 días en caso de insuficiencia
diferencia en la tasa de TEV recurrente.4 dosis reducida en caso de insuficiencia
renal (depuración de creatinina inferior a 30
Las guías ACC de 2017 recomiendan renal.19En caso de sobredosis, su efecto
ml/min).1Las pautas de ASRA recomiendan
anticoagulación puente solo en pacientes puede revertirse mediante hemodiálisis e
suspender el rivaroxabán de 22 a 26 horas
con alto riesgo trombótico, definido idarucizumab (Praxbind).
antes del bloqueo neuroaxial, excepto en
como aCHA2SD2-Puntuación VASc de El estudio RE-LY investigó pre-
caso de insuficiencia renal, en cuyo caso se
siete o más (más del 10 % de dabigatrán de procedimiento)20ATI y riesgo
recomiendan de 44 a 65 horas.22
anual de ictus o embolia) encontró que la terapia puente aumentó el riesgo
o un evento trombótico en los últimos 3 de sangrado en un 6,5 % en comparación con el 1,8
meses.1Las pautas del ACC de 2017 también % sin puente, sin ninguna
Apixabán (Eliquis)
especifican que antes del procedimiento La diferencia encontrada en Apixaban tromboembólico es otro factor Xa
el puente está contraindicado en eventos entre los dos grupos.21Para pacientes inhibidor aprobado en 2012 para la
con hemorragia intracraneal reciente procedimientos de alto riesgo de sangrado prevención del accidente cerebrovascular y
orragia (en los últimos 3 meses).1 como TJA, las pautas de ACC recomiendan la embolia sistémica en la FA no valvular y

882 Revista de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos

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Prevención y manejo de TEV. Entre los pacientes con un aclaramiento de creatinina prevención primaria (sin antecedentes de un
DOAC, apixabán tiene el tiempo más de 50 ml/min o menos. No existe un agente evento cardiovascular previo) o secundaria
largo hasta la concentración máxima de reversión específico y la hemodiálisis es contra la enfermedad cardiovascular
de 3 a 4 horas con una vida media de ineficaz para la eliminación.26 recurrente. Un metanálisis de seis ensayos
12 horas. Al igual que la warfarina y el No existen estudios publicados que encontró la eficacia de la aspirina en la
rivaroxabán, el apixabán es investiguen directamente la seguridad prevención primaria de eventos vasculares
metabolizado por las enzimas CYP3A4 periprocedimiento del uso continuo o ATI graves (riesgo relativo [RR] 0,88,PAG =
y P-gp. No existe un agente de de edoxabán en el contexto de la cirugía 0.0001) e IM no fatal como significativo (RR
reversión específico para apixabán.24 ortopédica. La ACC recomienda un 0.77,PAGS , 0,0001), sin disminución
Con datos del ensayo ARISTOTLE período de suspensión de 48 horas antes significativa de la mortalidad por
(Apixaban for Reduction in Stroke and de la cirugía en pacientes con función enfermedad cardiovascular o accidente
Other Thromboembolic Events in Atrial renal normal y de 72 horas en caso de cerebrovascular.28El mismo estudio publicó
Fibrillation), se realizó un análisis de insuficiencia renal.1Las guías AS-RA de los resultados de un metaanálisis de 16
subgrupos de 5924 pacientes cuarta edición recientemente publicadas ensayos de prevención secundaria,
crónicamente anticoagulados con se actualizaron para incluir edoxabán y observando una disminución más
apixaban o warfarina, que identificó recomendar un período de interrupción significativa en la incidencia de eventos
una tasa baja similar de hemorragia de 20 a 28 horas antes de los vasculares graves (RR 0,81,PAGS , 0,00001) y
periprocedimiento y TEV entre los dos procedimientos neuroaxiales (40 a 70 una disminución de la mortalidad vascular
anticoagulantes, independientemente horas en insuficiencia renal).22 que se acercó a la significación (RR 0,91,PAG
de si se suspendió o no la =0,06). Hubo marcadamente más
anticoagulación.25Sin embargo, la hemorragias gastrointestinales y
Agentes antiplaquetarios
seguridad de continuar con apixabán extracraneales en pacientes que tomaban
antes de la TJA no puede concluirse a aspirina.28La aspirina es un medicamento
partir de este estudio basado en la Aspirina omnipresente en los Estados Unidos; un
inclusión de procedimientos menores El ácido acetilsalicílico es un fármaco antiplaquetario estudio reciente informó que el 52% de los
como endoscopia y trabajo dental. que ejerce su efecto mediante la inhibición irreversible adultos estadounidenses encuestados entre
La ACC recomienda un ATI de apixabán de 2 de la ciclooxigenasa, impidiendo la producción del las edades de 45 y 75 años tomaban
días; aproximadamente el 27% del fármaco se factor de agregación plaquetaria tromboxano A.2. Tiene aspirina regularmente.29
elimina por vía renal; por lo tanto, se numerosas indicaciones, incluido el tratamiento del El riesgo de sangrado al tomar aspirina
recomienda un ATI más prolongado de 3 días infarto de miocardio agudo, la prevención del infarto en el período perioperatorio ha sido
en caso de insuficiencia renal.1 de miocardio recurrente y el accidente cerebrovascular, ampliamente estudiado, pero se han
Las guías ASRA recomiendan y el uso después de los procedimientos de encontrado resultados contradictorios. El
suspender apixabán entre 26 y 30 revascularización. prospectivo aleatorizado controlado
horas antes de los procedimientos neuroaxiales como parte de DAPT. La aspirina es rápidamente POISE-2 (isquémico
perioperatorio (40 a 75 horas en pacientes con
se un
metaboliza (dentro de 1 a 2 horas) a ácido El ensayo de evaluación 2) asignó
creatinina sérica de 1,5 o más).22 salicílico y tiene una vida media de 6 horas; aproximadamente a 10 000 pacientes que se
se elimina por cinética de orden cero. Afecta sometieron a cirugía no cardíaca (incluidos los
irreversiblemente a las plaquetas durante su procedimientos ortopédicos) para recibir 200 mg
Edoxabán (Savaysa) vida circulatoria (aproximadamente 7 días). de aspirina al día durante al menos 7 días o
Edoxaban es un inhibidor del factor Xa Provoca una prolongación del tiempo de placebo antes de la cirugía. No se observaron
y el más nuevo de los DOAC; fue sangrado y puede potencialmente elevar diferencias significativas en la muerte o el infarto
aprobado en 2015 para la prevención otros índices de laboratorio, incluidas las de miocardio en ninguno de los grupos, pero hubo
del ictus y la embolia en la FA no enzimas hepáticas, el nitrógeno ureico en un aumento notable en las hemorragias graves
valvular. Edoxabán no está aprobado sangre y la creatinina. La excreción renal (excluidas las que amenazan la vida) en el grupo
actualmente para el manejo depende que tomó aspirina (riesgo
de TEV. A diferencia de rivaroxabán y sobre el pH de la orina, con más salicilatos [HR] 1,23,PAG =0,04).30
apixabán, no es un sustrato de la se elimina a través de los riñones a medida que Asimismo, un gran metanálisis de la continuación
enzimas CYP450. Tiene un tiempo rápido para aumenta el pH. La sobredosis es potencialmente periprocedimiento de aspirina en dosis bajas para
alcanzar el efecto máximo de 1 a 2 horas y una fatal; la alcalinización de la orina o la hemodiálisis la prevención secundaria encontró un aumento en
vida media de 10 a 14 horas. Mitad pueden estar indicadas en la vida. la tasa de complicaciones hemorrágicas (tasa
(50%) de edoxabán se elimina amenazando sobredosis.27 mediana de aumento de 1,5, rango intercuartílico
a través de los riñones; como tal, se El papel de la aspirina en la prevención de de 1,0 a 2,5) sin un aumento en la tasa de
recomienda una dosis reducida para enfermedades cardiovasculares puede ser complicaciones hemorrágicas.

1 de diciembre de 2019, Vol 27, No 23 883

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Artroplastia antitrombótica preoperatoria

gravedad de las complicaciones que encontró mayores tasas de infarto infarto de miocardio recurrente y accidente
hemorrágicas. La dosis de aspirina utilizada de miocardio, trombosis del stent y cerebrovascular isquémico. El clopidogrel no está
no se discutió en la mayoría de los estudios muerte (odds ratio [OR] 3,14,PAG = aprobado para la prevención o el tratamiento de la
incluidos; sin embargo, varios de los 0.0001) poco después de suspender TEV. El clopidogrel previene la activación de la
estudios incluyeron dosis de hasta aspirina (un promedio de 10,66 días glicoproteína GPIIb/IIIa promotora de la
4000 mg por día. Los autores desde la interrupción hasta el evento).35 agregación plaquetaria al inhibir de forma
señaló la escasez de ensayos aleatorios en El fenómeno de rebote ha sido irreversible la unión del ADP al P2Y12receptor de
su metanálisis, y señaló que los pacientes respaldado por evidencia cuantitativa que plaquetas Al igual que la aspirina, este efecto dura
que toman aspirina en dosis bajas para la muestra niveles elevados de tromboxano lo que dure la circulación de las plaquetas. El
prevención secundaria probablemente sea y prostaciclina a niveles superiores a los tiempo para alcanzar el efecto máximo es de
un indicador de un aumento de la co- de los sujetos de control. aproximadamente 1 a 2
morbilidad con mayor riesgo para en los primeros 7 a 14 días después de la dis- horas, y la vida media es de 6 horas.
complicaciones31 aspirina continua.36 Clopidogrel es metabolizado por la clase
Por otro lado, varios estudios han Las pautas de la ACCP de 2012 recomiendan de enzimas CYP450, lo que altera el
demostrado la seguridad de continuar continuar con aspirina perioperatoriamente en efecto del tratamiento en presencia de
con la aspirina durante la cirugía electiva pacientes con riesgo moderado a alto de alelos variantes de CYP2C19 o fármacos
de cadera y rodilla. El subgrupo de eventos cardiovasculares y suspender la que interactúan con la expresión de estas
artroplastia electiva (n = 2648) de aspirina de 7 a 10 días. enzimas. El clopidogrel se elimina
el gran placebo aleatorizado antes de la cirugía en pacientes de bajo riesgo nado durante 5 días por igual a través de la
embolia pulmonar controlada Pre- para eventos cardiovasculares, reconociendo el tracto GI y renalmente; sin embargo, la
ensayo de la invención no encontró un que la interrupción puede conllevar un mayor insuficiencia renal no prolonga la
aumento en la tasa de transfusión o cualquier riesgo de eventos trombóticos en pacientes con eliminación del efecto.37
otra complicación hemorrágica en pacientes factores de riesgo cardiovascular importantes El gran estudio prospectivo multicéntrico
que tomaban aspirina 160 mg al día en en el período perioperatorio. Los pacientes Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent
comparación con los controles.32Una revisión descritos como de riesgo moderado a alto Recurrent Events (CURE) para el tratamiento
retrospectiva que comparó a 175 pacientes que incluyen pacientes con cardiopatía isquémica, del síndrome coronario agudo sin elevación
continuaron o dejaron de tomar aspirina antes insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), diabetes del segmento ST (sin elevación del
de la TJA no encontró diferencias. mellitus segmento ST)
ence en la pérdida de sangre, ningún cambio en (DM), insuficiencia renal o infarto de miocardio cerebral [NSTEMI])
hemoglobina, o ningún cambio en la enfermedad vascular.6Las pautas de encontró que los pacientes tratados con clopidogrel y

tasa de transfusión. Los pacientes que ASRA recomiendan la continuación de aspirina tenían tasas más bajas de mortalidad

aspirina descontinuada se observaron a la aspirina sin tener en cuenta que tienen un cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y

aumento en la tasa de problemas cardíacos dosis o indicación antes de los procedimientos accidente cerebrovascular y también una tasa más alta

eventos que incluyen paro cardíaco y neuroaxiales, citando múltiples estudios de hemorragia mayor durante la CABG que

infarto de miocardio que ap- demostrando que la aspirina no los tratados con aspirina sola.38
significado abordado (PAG =0,107).33 presentan un riesgo adicional notable en Las guías de la ACCP de 2012 recomiendan
Otro estudio examinó las tasas de transfusión y los el desarrollo de hematomas espinales en suspender el clopidogrel o el prasugrel 5 días
cambios en la hemoglobina después de la los bloqueos neuroaxiales.22Además, la antes de la cirugía cardiaca6
artroplastia de rodilla en pacientes que tomaban actualización enfocada de la guía ACC/ basado en los hallazgos del ensayo CURE de
aspirina en comparación con pacientes que no AHA de 2016 en DAPT recomienda que no hubo un aumento en el sangrado
tomaban ningún medicamento antiplaquetario. continuar con la aspirina en dosis bajas mayor que requirió transfusión en
cationes. De manera similar, no hubo diferencias en (75 a 100 mg) en los peripacientes sometidos a CABG que estimaron la
pérdida de sangre, el entorno quirúrgico de transfusión para reducir el riesgo detuvo el clopidogrel al menos 5 días o las tasas de
caída de hemoglobina fueron de trombosis del stent mientras dis- antes de la cirugía en comparación con
identificado en una serie de pacientes que continuaron con cualquier P2Y concurrente12 el placebo (RR 1,53,PAG =0,06).38los
aspirina continua en comparación con los inhibidores de la pa- como el clopidogrel, las guías ASRA recomiendan que los pacientes no
tomen medicamentos antiplaquetarios. prasugrel o ticagrelor.13 continuar con clopidogrel 5 días antes de
cationes después de la artroplastia total de rodilla.34 los procedimientos neuroaxiales.22No se
El efecto de rebote plaquetario describe el requiere puente durante la suspensión
aumento del estado trombótico después de Clopidogrel (Plavix) temporal de clopidogrel en el entorno
la interrupción de la aspirina. los El clopidogrel es un medicamento antiplaquetario perioperatorio, pero se debe continuar
El efecto clínico de esto ha sido indicado para el manejo demostrado en un con la aspirina en pacientes en DAPT
gran metaanálisis de infarto de miocardio agudo y para la prevención de después de la colocación del stent.14

884 Revista de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos

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Prasugrel (Eficiente) ejerce su efecto sobre el P2Y12receptor
de forma reversible. Se metaboliza a su
Prasugrel también es un P2Y irreversible 12
forma activa por CYP450 dentro de 1,5
inhibidor del receptor de plaquetas aprobado en
a 5 horas; la vida media del metabolito
2009 para el tratamiento del infarto de miocardio
activo es de 9 horas. El efecto del
agudo y después de la ICP, y este medicamento no
tratamiento con ticagrelor es par-
está aprobado para el hombre.
tratamiento o prevención de TEV. Su tendencia general a la inhibición y el efecto
máximo se logra rápidamente dentro de la inducción de CYP3A por otras 1 a 2
drogas42El ticagrelor se excreta
horas y tiene una vida media de
predominantemente a través del tracto GI y se
aproximadamente 7 horas. Prasugrel también es
ha demostrado que la insuficiencia hepática
metabolizado por la clase de enzimas CYP450, y su
aumenta las concentraciones plasmáticas tanto
efecto se ve alterado por la presencia de alelos
del fármaco como de sus metabolitos, pero no
variantes de CYP2C19 o fármacos que interactúan con
alteró la inhibición plaquetaria en comparación
estas enzimas. Se inactiva por la metilación S y la
con los controles.43No existe un agente de
conjugación de cisteína, y la mayoría de los metabolitos
reversión específico conocido.42Como
inactivos (68 %) se excretan en la orina; sin embargo,
prasugrel, no existen datos
con respecto a la insuficiencia renal, no afecta
continuo ticagrelor
antes de la cirugía ortopédica. La agregación
plaquetaria vuelve a la normalidad dentro de
dosificación No existe ningún agente de reversión
los 5 días posteriores a la interrupción del
disponible.39
ticagrelor.44Las pautas de ASRA recomiendan
No existen datos publicados que describan
la seguridad de continuar prasugrel en ommend discontinuar ticagrelor
5 días antes de cualquier procedimiento.22
el escenario de la cirugía ortopédica. En un ensayo grande
de pacientes que presentaban síndrome coronario agudo
aleatorizados para recibir clopidogrel o prasugrel mientras
Resumen
esperaban PCI, se observó que aquellos que comenzaron
con prasugrel tuvieron una disminución notable en la
El manejo de la anticoagulación perioperatoria
mortalidad cardiovascular pero un riesgo notablemente
es un esfuerzo de colaboración con el objetivo
mayor de hemorragia tanto durante el procedimiento
de equilibrar los riesgos de trombosis y
como fuera del procedimiento.40Secuencias de un estudio
sangrado. La estafa-
realizadas en voluntarios sanos
de ambas cosas trombosis
(incluyendo infarto de miocardio,
trombosis del stent, accidente
demostró que la agregación plaquetaria
cerebrovascular y TEV/EP) y hemorragia
se normaliza dentro de los 7 días
(hematoma epidural, heridas supurantes,
posteriores a la interrupción del
hematoma y transfusión) son graves.
prasugrel.41Las guías de la ACCP de 2012
Las siguientes recomendaciones son
recomiendan suspender el clopidogrel o
un resumen de las pautas de la
el prasugrel 5 días antes de la cirugía
sociedad de ACC, ACCP y AS-RA. Estas
cardiaca6; las guías ASRA recomiendan
recomendaciones no pretenden
suspender el prasugrel 7 días antes del
suplantar el juicio clínico, sino
bloqueo neuroaxial.22
proporcionar un terreno común para
las discusiones entre atención
Ticagrelor (Brilintá) primaria, cardiología, anestesiólogos y
Ticagrelor es otro P2Y12inhibidor de plaquetas cirujanos ortopédicos en el cuidado de
aprobado en 2011 para la prevención de infarto futuros pacientes. La reanudación de la
de miocardio recurrente, accidente terapia antitrombótica después de la
cerebrovascular, trombosis del stent, y este artroplastia está más allá del alcance
medicamento no está aprobado para el control de esta discusión; esto debe realizarse
o la prevención de TEV. A diferencia de de acuerdo con las recomendaciones
clopidogrel y prasugrel, de cardiología y anestesia.
1 de diciembre de 2019, Vol 27, No 23
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