CIR ESP.

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CIRUGÍA ESPAÑOLA

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Antiagregantes y anticoagulantes: manejo del paciente

quirúrgico anticoagulado

Juan V. Llaua,*, Raquel Ferrandisb y Cristina López Forteb

aJefede Sección, Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Clínic Universitari de València, Valencia,
España
bFacultativo Especialista, Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Clínic Universitari de València,

Valencia, España

R E S U M E N

Palabras clave: Entre los grupos farmacológicos de mayor consumo por los pacientes se encuentran tanto
Aspirina los antiagregantes plaquetarios (aspirina, clopidogrel, ticlopidina) como los anticoagulan-
Acenocumarol tes (acenocumarol, warfarina, heparina de bajo peso molecular, fondaparinux). El manejo
Anestesia regional de los mismos en el período perioperatorio constituye uno de los aspectos esenciales en el
Clopidogrel cuidado de los pacientes debido a la necesidad de equilibrar adecuadamente el riesgo de
Hemorragia quirúrgica sangrado frente al riesgo trombótico (arterial o venoso) que se incrementa en los pacientes
Terapia puente quirúrgicos.
Tromboprofilaxis En la presente revisión se destacan tres aspectos esenciales.
Trombosis En primer lugar, respecto a los antiagregantes plaquetarios, es habitual que se reco-
miende su retirada entre 1 semana y 10 días antes de la cirugía para minimizar el san-
grado perioperatorio. Sin embargo, esta práctica ha sido puesta en entredicho porque un
paciente sin la necesaria cobertura antiagregante puede tener mayor riesgo de desarrollar
complicaciones cardíacas, cerebrales o vasculares periféricas. Por ello, la recomendación
de retirar el fármaco durante un determinado tiempo de forma sistemática debe ser recha-
zada. Actualmente, se deben valorar de forma individual dichos riesgos para minimizar el
tiempo en que el paciente está sin la debida protección antiagregante.
En segundo lugar, la tromboprofilaxis es necesaria en la mayoría de pacientes quirúr-
gicos por la elevada prevalencia de la enfermedad tromboembólica venosa. Ello implica el
empleo de fármacos anticoagulantes, habiéndose cuestionado la práctica de la anestesia
regional en estos casos. Sin embargo, con las recomendaciones de seguridad establecidas
por las diferentes sociedades científicas, esta práctica se ha demostrado segura.
Finalmente, la «terapia puente» de los pacientes anticoagulados con acenocumarol se
debe realizar más de forma individualizada y no sistemáticamente sin tener en cuenta los
riesgos trombóticos de cada paciente.
El perioperatorio es un período de alto riesgo trombótico arterial y venoso, y el uso
óptimo de los antiagregantes plaquetarios y de los anticoagulantes debe ser una prioridad
para minimizar dicho riesgo sin incrementar el hemorrágico. El consenso multidisciplina-
rio es esencial en esta cuestión
© 2009 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

*Autor para correspondencia.

Correo electrónico: juanvllau@gmail.com (Juan V. Llau).
0009-739X/$-see front matter © 2009 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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Antiplatelet agents and anticoagulants: management of the

anticoagulated surgical patient
A B S T R A C T

Keywords: Among the drugs most widely consumed by patients are both antiplatelet agents (aspi-
Aspirin rin, clopidogrel, ticlopidine) and anticoagulants (acenocoumarol, warfarin, low molecular
Acenocoumarol weight heparin, fondaparinux). The use of these drugs in the perioperative period is an
Regional anesthesia essential concern in patient care due to the need to balance the risk of bleeding against
Clopidogrel thrombotic risk (arterial or venous), which is increased in surgical patients.
Surgical hemorrhage The present review highlights three main aspects.
Bridge therapy Firstly, withdrawal of antiplatelet agents is recommended between 1 week and 10 days
Thromboprophylaxis before surgery to minimize perioperative bleeding. However, this practice has been ques-
Thrombosis tioned because patients without the required antiplatelet coverage may be at greater risk
of developing cardiac, cerebral or peripheral vascular complications. Therefore, the recom-
mendation of systematic antiplatelet withdrawal for a specific period should be rejected.
Currently, risks should be evaluated on an individual basis to minimize the time during
which the patient remains without adequate antiplatelet protection.
Secondly, thromboprophylaxis is required in most surgical patients due to the high
prevalence of venous thromboembolic disease. This implies the use of anticoagulants and
the practice of regional anesthesia has been questioned in these patients. However, with
the safety recommendations established by the various scientific societies, this practice
has been demonstrated to be safe.
Finally, «bridge therapy» in patients anticoagulated with acenocoumarol should be per-
formed on an individual basis rather than systematically without taking into account the
thrombotic risks of each patient.
The perioperative period involves high arterial and venous thrombotic risk and the
optimal use of antiplatelet agents and anticoagulants should be a priority to minimize
this risk without increasing hemorrhagic risk. Multidisciplinary consensus is essential on
this matter.
© 2009 AEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción Fármacos antiagregantes plaquetarios

Cuando un paciente se somete a una intervención quirúr-
gica bajo los efectos de cualquier antiagregante plaquetario
(AAP) o anticoagulante oral (AO) tiene, probablemente, un
mayor riesgo de hemorragia quirúrgica que si no estuviera
bajo dichos efectos. La importancia de la citada hemorragia
dependerá del tipo de cirugía a la que vaya a ser sometido el
paciente y del fármaco (tipo y dosis) que haya recibido. No es
tan evidente, sin embargo, que esta alteración de la hemosta-
sia determine en general una mayor necesidad de transfusión
sanguínea1.
Por otra parte, el paciente al que se le ha prescrito la toma
de cualquier AAP o AO lo precisará como fármaco protector
frente a acontecimientos de tipo cardiovascular, neurológico,
etc., y su retirada de forma innecesaria o aleatoria puede
suponer un riesgo incrementado de desarrollo de las patolo-
gías frente a las que debe estar protegido2.
En función de estas premisas, es necesario plantear un
manejo global de los pacientes en tratamiento con AAP o AO,
tanto en situaciones de cirugía programada como urgente.
Los AAP son compuestos de diversa procedencia química
que se utilizan en la prevención de la trombosis arterial. Las
indicaciones actuales y bien establecidas de toma de AAP
se recogen en la tabla 13-5. En general, podemos decir que el
campo de las indicaciones de uso de los AAP está en continua
actualización. En el momento actual hay algunos campos de
desarrollo de los AAP que merecen ser destacados6:
– El papel de la aspirina (AAS) en la prevención primaria
ha tomado un camino importante y se destaca la prescripción
cada vez más extendida en función de los factores de riesgo
cardiovascular y/o neurológico concomitantes.
– La respuesta interindividual a los AAP es evidente y no
parece que exista un patrón universal de antiagregación válido
para todos los pacientes.
– La combinación de fármacos AAP (fundamentalmente
AAS y clopidogrel) en los pacientes de alto riesgo y que preci-
san antiagregación durante largo tiempo es una práctica cada
vez más extendida y apoyada en numerosos estudios.
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– Los efectos antiagregantes de fármacos cuya principal

Tabla 1 – Compendio de las indicaciones reconocidas
acción no es la de ser antiagregantes y la duración de este
de los antiagregantes plaquetarios (AAP)
efecto están haciendo que se pueda plantear a los antiinfla-
matorios no esteroideos (AINE) como una alternativa a los Indicaciones de los AAP en cardiología
Infarto agudo de miocardio
AAP clásicos para determinadas circunstancias (fundamen-
Síndromes coronarios agudos
talmente el período perioperatorio). Angina estable
– El manejo perioperatorio de los pacientes a los que se ha Angina inestable/infarto agudo de miocardio sin onda Q
implantado un stent coronario es un desafío permanente tanto Angioplastia coronaria percutánea con colocación de stent
por las características diferenciales de los nuevos dispositivos coronario
Fibrilación auricular
con fármacos que mejoran la eficacia de los mismos pero que
Pacientes intervenidos de cirugía coronaria
precisan de un protocolo de antiagregación específico en tipo, Algunos pacientes con valvulopatías
combinación y duración de AAP, como por las implicaciones
Indicaciones en neurología
hemorrágicas derivadas de dicho protocolo7.
Fase aguda de infarto cerebral
Prevención secundaria de los accidentes cerebrovasculares
En general, podemos resumir la prescripción de los fárma- en pacientes sin cardiopatía embolígena
cos AAP en tres grupos, teniendo en cuenta que, en función
Otras indicaciones
del grupo al que pertenezca cada paciente y de sus carac- Paciente portador de prótesis vascular
terísticas particulares, el manejo perioperatorio de los AAP Estenosis carotídea embolígena
puede determinar un mayor riesgo de desarrollo de compli- Endarterectomía carotídea
Paciente con anticuerpos antifosfolípidos
caciones cardiovasculares y/o neurológicas, de las que no se
Arteriopatía periférica con o sin claudicación intermitente
está exento incluso en condiciones de una antiagregación Prevención primaria en pacientes de riesgo cardiovascular
adecuada8:
Es importante señalar que en algunas de estas indicaciones, en
– Prevención primaria en pacientes a los que se ha pres- función del tiempo de evolución y del riesgo trombótico asociado,
la indicación sería la administración de un fármaco anticoagulan-
crito un AAP (habitualmente AAS) y que no presentan riesgo
te y no de un fármaco AAP.
cardiovascular o neurológico específico (se trata, por lo tanto,
de una prescripción innecesaria).
– Prevención primaria en pacientes con riesgo cardiovascu- de agregación plaquetaria, si bien realizan este efecto por
lar o neurológico específico. mecanismos diferentes y presentan un efecto antiagregante
– Prevención secundaria en pacientes que han presentado distinto entre ellos1 (tabla 2).
alguna complicación relacionada de tipo cardiovascular o
neurológico (haya necesitado o no de intervención quirúrgica Manejo perioperatorio de los AAP
o implantación de prótesis o stent posteriormente).
El manejo perioperatorio de los AAP debe estar basado en
En cuanto a las características de los AAP, podemos decir la gestión de la relación beneficio/riesgo, que comprende la
que presentan en común su capacidad de inhibir el proceso estratificación tanto del riesgo hemorrágico de la interven-

Tabla 2 – Características de los antiagregantes plaquetarios empleados más habitualmente en la práctica diaria

AAP Modo de acción Vida media Inicio del efecto Duración del efecto

AAS Inhibición irreversible Aproximadamente 30 min Rápido a dosis a partir Vida de la plaqueta*
de COX-1 de 160 mg

Tienopiridinas Alteración irreversible Irrelevante (metabolitos Rápido si se administra dosis Vida de la plaqueta**
del receptor de ADP activos formados en de carga (p. ej., 300 mg
el hígado) clopidogrel)

Dipiridamol Aumento del metabolismo Depende del tipo de En función del tipo de preparado Máximo de 12 h
de la adenosina preparado (estándar o
de eliminación prolongada)

Abciximab Bloqueo de los receptores Minutos en plasma, Rápido Mínimo de 12 h***
GP IIb/IIIa horas en plaquetas

* Debido a la gran capacidad de producción de tromboxano A2, una pequeña cantidad de plaquetas nunca expuestas al AAS pueden ser sufi-
cientes para mantener la capacidad hemostática.
** La recuperación de la competencia hemostática no requiere probablemente la desaparición completa del efecto del fármaco, por lo que
5 días pueden ser suficientes.
*** Esta duración del efecto se debe a la farmacocinética, a la afinidad por los complejos GP IIb-IIIa y a la mínima necesidad de complejos para
el efecto plaquetario.
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Tabla 3 – Modelo de estratificación del riesgo hemorrágico y trombótico de los pacientes que van a ser intervenidos
quirúrgicamente y son tomadores de antiagregantes plaquetarios o fármacos anticoagulantes

Bajo Moderado Alto

Riesgo hemorrágico Procedimientos quirúrgicos que Procedimientos quirúrgicos con Procedimientos quirúrgicos con riesgo
no suelen precisar transfusión riesgo elevado de transfusión: de sangrado en un espacio cerrado y/o
y en que el sangrado no pone cirugía cardíaca, cirugía mayor que puede poner en riesgo el resultado
en riesgo la vida ni el resultado ortopédica/visceral/urológica/ORL/ de la cirugía: neurocirugía, cirugía
de la cirugía: cirugía menor, reconstructora espinal, cirugía del polo posterior del ojo
biopsia, extracción dentaria, cirugía
del segmento anterior del ojo, etc.

Riesgo trombótico Más de 6 meses tras IAM, cirugía Entre 6 y 24 semanas tras IAM, Menos de 6 semanas tras IAM, cirugía
(tratamiento con coronaria, coronariografía cirugía coronaria, coronariografía coronaria, coronariografía percutánea,
antiagregantes) percutánea, stent metálico o ACV percutánea, stent metálico o ACV stent metálico o ACV (menos de 6 meses
(más de 12 meses en caso (6-12 meses en caso de si complicaciones). Menos de 12 meses
de complicaciones) complicaciones o DM o baja FE). tras stent farmacoactivo
Más de 12 meses tras stent
farmacoactivo

Riesgo trombótico Portadores de válvula cardíaca mecánica

(tratamiento con Bioprótesis cardíaca sin FA Bioprótesis cardíaca con: FA, Cualquier prótesis mitral. Antiguas
anticoagulantes orales) ni otros factores de riesgo ACV previo, HTA, DM, ICC, válvulas aórticas. ACV < 6 meses
para ACV >75 años

Fibrilación auricular
Puntuación CHADS2 0-2 sin otro Puntuación CHADS2 3-4 Puntuación CHADS2 5-6. ACV < 3 meses.
factor de riesgo ni ACV previo Enfermedad valvular reumática

Tromboembolismo venoso
Episodio único de ETEV > 12 meses ETEV hace 3-12 meses. ETEV reciente (< 3 meses). Trombofilia
sin otro factor de riesgo TVP recurrente. Enfermedad tipo: déficit de proteína C, S o
neoplásica activa. Trombofilia tipo: antitrombina, anticuerpos
Factor V de Leiden heterocigoto, antifosfolípidos o alteraciones múltiples
mutación heterocigota del factor II

ACV: accidente cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; FA: fibrilación auricular; FE: fracción
de eyección; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; TVP: trombosis venosa profunda.

ción quirúrgica como del riesgo trombótico de la eventual

suspensión del AAP9-12 (tabla 3):
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– Basándonos en la estratificación del riesgo hemorrágico, �����
se puede establecer que las intervenciones consideradas como
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de alto riesgo (neurocirugía, cirugía hepática, etc.) tenderán a ���������������
presentar un mayor beneficio en la suspensión preoperatoria
de los AAP, mientras que en las consideradas como de bajo
riesgo el beneficio se inclinará más hacia el mantenimiento �������������������
del efecto antiagregante hasta la intervención quirúrgica.
– En relación con el riesgo trombótico por la interrupción
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de AAP, se puede decir que alrededor del 5% de las isquemias
agudas coronarias, cerebrales o periféricas se atribuyen a la �������������������������������������������
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interrupción de los AAP2 (fig. 1); a este respecto, se ha publi-
cado que si se suspende aleatoriamente un AAP, el riesgo de
isquemia coronaria se multiplica por 3 en casos de profilaxis Figura 1 – Representación gráfica aproximada de la esti-
secundaria de cardiopatía isquémica y hasta por 90 si se trata mación de tiempo entre la retirada de la aspirina (AAS) y la
de portadores de un stent coronario. posible aparición de complicaciones vasculares. Modificada
a partir de los datos de Burger et al2.
Tras el desarrollo de los anteriores supuestos, podemos
establecer las recomendaciones que se desarrollan a conti-
nuación9-12, siempre teniendo en cuenta que la valoración de cualquiera de estas recomendaciones debe entenderse en
la relación beneficio/riesgo de forma individual debe primar el contexto particular de cada paciente en su circunstancia
sobre cualquier tipo de consideración global y, además, que específica.
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Tabla 4 – Fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional: resumen de los tiempos de seguridad estableci-
dos en los fármacos que alteran la hemostasia antes y después de la punción y/o retirada del catéter

Antes de punción/retirada catéter Después de punción/retirada catéter

HNF 4 h + TTPA ratio ≤ 1,5 60 min

HBPM profilaxis 12 h 6h
HBPM tratamiento 24 h 6h
Fondaparinux 36 h Tras punción única: 6 h
Tras retirada de catéter: 12 h
AO 3 días + INR < 1,5 < 24 h
AAS No necesario Tras retirada de catéter
AINE No necesario Tras retirada de catéter
Clopidogrel Recomendable 7 días Tras retirada de catéter
Ticlopidina Recomendable 10 días Tras retirada de catéter

AAS: aspirina; AO: anticoagulantes orales; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; HNF: heparina no
fraccionada.

– Cirugía electiva de alto riesgo hemorrágico. Este tipo de ciru-
gía debe ser pospuesto en caso de que exista riesgo trombó-
tico o intermedio, siempre que sea posible. Cuando la cirugía
es mandatoria, y se debe realizar en un paciente de alto riesgo
trombótico, la recomendación sería el mantenimiento del
AAS y la retirada del clopidogrel. Si el riesgo de desarrollo de
complicaciones neurológicas o cardiovasculares es bajo o la
prescripción del AAP se ha realizado para «prevención prima-
ria», el AAP debe ser retirado (al menos 7 días para AAS, 10
días para clopidogrel y 14 días para ticlopidina).
– Cirugía electiva de moderado riesgo hemorrágico. En estos
pacientes, si el riesgo trombótico es elevado, la cirugía debe
ser pospuesta, pero si ello no es posible, el mantenimiento de
AAS es necesario, y en el caso de que el paciente esté tomando
clopidogrel, éste deberá mantenerse o bien retirarlo entre 3 y
5 días antes de la cirugía. En los pacientes en los que se con-
sidere un riesgo trombótico intermedio, el acuerdo es también
similar: mantener AAS hasta el día de la cirugía (si el AAP es
otro, sustituirlo por AAS entre 10 y 14 días antes de la cirugía)
y administración de la primera dosis del AAP en el postopera-
torio no más tarde de las 24 h posteriores a la cirugía si ello es
posible porque la integridad hemostática está garantizada.
– Cirugía electiva de bajo riesgo hemorrágico. Aunque se reco-
mienda retrasar la cirugía en el caso de riesgo trombótico alto
o moderado, en general el AAS puede ser mantenido hasta la
cirugía. Si el paciente se encuentra en tratamiento con una
tienopiridina, ésta se puede reemplazar por AAS y mantener
la administración del mismo hasta la cirugía. En los casos en
los que se recomiende una terapia dual por el riesgo trombó-
tico elevado del paciente, se puede mantener AAS y retirar
clopidogrel unos 5 días antes de la cirugía.
Cirugía urgente y AAP
En la cirugía urgente, en la que, por definición, no ha podido
plantearse la retirada o sustitución de un AAP, y no es posible
posponer la intervención quirúrgica, cabe plantearse alguna
de las estrategias siguientes para disminuir la repercusión de
la hemorragia:
– Tratamiento farmacológico. La administración de desmo-
presina a 0,3 µg/kg por vía intravenosa (i.v.) en 20-30 min se
ha empleado para la reducción del sangrado en pacientes
intervenidos de cirugía cardíaca y que se encuentran bajo
los efectos de AAS. Sin embargo, no se ha podido demostrar
una relación beneficio/riesgo adecuada de esta práctica y
no se puede recomendar de forma rutinaria13. El empleo de
factor VII recombinante es controvertido y ha sido incluido
en algunos protocolos como administración off label (fuera de
indicación) si existe hemorragia incoercible, pero su empleo
no se puede recomendar de forma sistemática.
– Transfusión de plaquetas. La transfusión urgente de plaque-
tas se debe considerar como una medida terapéutica en los
casos en que el paciente estuviera sangrando de forma activa
«en sábana» durante la intervención. Hoy en día, en muy raras
ocasiones debería plantearse como medida profiláctica, sobre
todo por la escasa eficacia de las plaquetas transfundidas en
la reversión de los efectos antiagregantes de fármacos como
el clopidogrel o la ticlopidina. La dosis habitual, en todo caso,
sería de una unidad por cada 5-10 kg de peso.
Consideraciones de la anestesia neuroaxial en pacientes bajo
los efectos de los AAP
La realización de técnicas neuroaxiales bajo los efectos de los
AAP ha sido durante mucho tiempo una cuestión polémica.
Las diferentes recomendaciones de las sociedades de aneste-
siología se recogen en un reciente documento de revisión de
ámbito europeo14, y básicamente serían (tabla 4):
– La realización de una técnica regional neuroaxial o regio-
nal periférica profunda en un paciente bajo los efectos del
AAS como fármaco único que altera la hemostasia no supone
un incremento de riesgo de sangrado en la punción.
– La realización de una técnica regional neuroaxial o regio-
nal periférica profunda en un paciente bajo los efectos del
clopidogrel o la ticlopidina no está recomendada hasta que
transcurran los tiempos de seguridad recomendados (7 y 10
días, respectivamente).
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Anticoagulantes
Cada día es más frecuente que los pacientes que van a ser
intervenidos quirúrgicamente puedan estar siendo tratados
con una variedad de fármacos anticoagulantes, cuyo empleo
se encuadra tanto dentro de los métodos de tromboprofilaxis
como en el arsenal terapéutico habitual que está recibiendo
un determinado paciente. Las implicaciones que se derivan
del empleo de los mismos afectan a la hemostasia quirúrgica
y a la actuación del anestesiólogo, destacando la relación
con la anestesia locorregional y con las decisiones que deben
adoptarse desde el preoperatorio. Sin ánimo de ser exhaus-
tivo, se revisarán los aspectos fundamentales para el manejo
perioperatorio del paciente anticoagulado.
Heparina no fraccionada
La heparina no fraccionada (HNF) está indicada, entre otras,
en la profilaxis antitrombótica, en el tratamiento de la enfer-
medad tromboembólica venosa (ETEV), en la circulación
extracorpórea para cirugía cardíaca y en la cirugía vascular11.
Su efecto anticoagulante se ejerce después de unirse a la
antitrombina III (AT-III), lo que determina la aceleración de
la capacidad inhibidora de la misma frente a los factores
de la coagulación IIa (trombina), Xa y IXa15. Después de la
administración i.v. posee una vida media plasmática sólo
discretamente superior a 1 h. A pesar de que presenta ciertas
limitaciones, en la práctica clínica el tiempo de tromboplas-
tina parcial activado (TTPA) es el método más utilizado de
monitorización de la terapia heparínica.
Heparinas de bajo peso molecular
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se emplean
en la profilaxis y tratamiento de la ETEV. Producen su efecto
principalmente mediante la activación de la antitrombina, a
través de una secuencia única de pentasacárido15,16. A dife-
rencia de la HNF, la HBPM no es capaz de formar un complejo
heparina-antitrombina-trombina para inhibir a esta última,
por lo que la relación de inhibición anti-Xa/anti-IIa, que para
la HNF es 1:1, oscila para las diferentes HBPM entre 2:1 y 8:117.
La administración de una HBPM en régimen de trombopro-
filaxis no precisa habitualmente monitorización, aunque en
casos de pacientes con pesos extremos, insuficientes renales
o de administración de la HBPM como tratamiento de la ETEV,
sí parece que estaría indicada la monitorización de su efecto a
través del estudio del efecto anti-Xa. Por último, recordar que
la protamina no es capaz de neutralizar completamente la
actividad anticoagulante de las HBPM.
Anticoagulantes orales
Los AO inhiben la gammacarboxilación de los factores de
la coagulación II, VII, IX y X dependientes de la vitamina
K, y de las proteínas C y S. El tiempo de protrombina y
el índice de Quick era el método empleado con más fre-
cuencia para monitorizar el tratamiento con AO, pero la
estandarización de este test ha llevado al uso actualmente
más extendido y recomendado del International Normalized
Ratio o INR, de forma que en la actualidad sus valores
deben ser los de referencia18. Se emplean en los casos en
que es necesaria la anticoagulación en pacientes de alto
riesgo de desarrollar trombosis en el torrente sanguíneo:
portadores de válvulas cardíacas, pacientes con trom-
bosis o con accidentes cerebrovasculares de repetición,
etc. El fármaco más representativo en nuestro medio es
el acenocumarol (Sintrom®), cuya vida media es inferior
a la warfarina, más empleada en EE.UU.; por lo tanto, las
recomendaciones que se hacen en el apartado de «terapia
puente» de suspensión de 3 días antes de la cirugía hacen
referencia fundamentalmente al acenocumarol, y las de
5 días antes, a la warfarina.
Probablemente, la cuestión más controvertida en el
paciente anticoagulado sea el manejo perioperatorio de los
pacientes en tratamiento crónico con acenocumarol, lo que
se denomina «terapia puente». A continuación se resumen
algunas recomendaciones al respecto12,18,19, y aunque no es
infrecuente que sea cada hospital el que posea un protocolo
propio de manejo, un aspecto fundamental es que debe
adecuarse en cada caso al riesgo embólico del paciente. Las
alternativas están basadas en la estratificación del riesgo
tromboembólico (v. tabla 3), y de modo resumido y sencillo
son:
–R  iesgo bajo de tromboembolismo. Suspender el AO 3-5 días
antes de la cirugía e intervenir si INR ≤ 1,5-1,3 (en función
del riesgo hemorrágico de la cirugía); administrar HBPM
profiláctica en el postoperatorio y reiniciar el AO a partir de
las 24 h siguientes a la cirugía.
– Riesgo intermedio de tromboembolismo. Suspender el AO 3-5
días antes de la cirugía e iniciar la administración de HBPM
profiláctica. Intervenir si el INR ≤ 1,5-1,3 y continuar con la
HBPM profiláctica en el postoperatorio, reiniciando el AO a
partir de las 24 h siguientes a la cirugía.
– Riesgo alto de tromboembolismo. Suspender el AO 3-5 días
antes de la cirugía e iniciar la administración de HBPM a
dosis terapéuticas (última dosis 24 h antes de la cirugía) o
HNF a dosis de 800-1.000 UI/h i.v. (suspender 4-6 h antes
de la cirugía). Intervenir si el INR ≤ 1,5-1,3 y el TTPA ≤ 1,5
veces el valor normal; continuar con la HBPM terapéutica
en el postoperatorio (a partir de las 6 h posteriores a la
cirugía), reiniciando el AO a partir de las 24 h siguientes
a la cirugía.
Fondaparinux
El fondaparinux sódico es un inhibidor selectivo del factor Xa
de la coagulación. Se trata de un pentasacárido totalmente
sintético, que inhibe de forma reversible y con una alta afi-
nidad, a través de la AT-III, al factor Xa sin afectar la acción
de la trombina (factor IIa) ni la agregación plaquetaria20. Ha
sido aprobado para su empleo en profilaxis antitrombótica
para pacientes que son sometidos a intervención de cirugía
mayor ortopédica y cirugía general de alto riesgo trombótico,
mediante administración subcutánea de una dosis única
diaria de 2,5 mg, recomendándose un intervalo de 6 h tras la
finalización de la intervención21.
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Recomendaciones para el manejo del paciente anticoagulado
al que se le realiza una técnica anestésica neuroaxial
En los pacientes en los que está indicada la realización de
una técnica anestésica neuroaxial y se encuentran bajo los
efectos de un fármaco anticoagulante, deben seguirse unas
recomendaciones de seguridad para evitar la aparición de un
hematoma espinal. Dichas recomendaciones han sido publi-
cadas por las diferentes sociedades de anestesiología19,22-25;
son similares entre ellas, aunque se pueden diferenciar en
algunos matices14 (v. tabla 4).
Consideraciones finales
Hoy en día son múltiples los fármacos que se emplean de
forma rutinaria y que alteran la hemostasia. Entre los fárma-
cos que más preocupación suscitan en el perioperatorio están
los AAP y los anticoagulantes que se emplean en régimen de
tromboprofilaxis (sobre todo las HBPM).
Respecto a los primeros de ellos, es habitual que se reco-
miende su retirada entre 1 semana y 10 días antes de la ciru-
gía para minimizar el sangrado perioperatorio. Sin embargo,
esta práctica no está exenta de riesgos, pues un paciente
sin la necesaria cobertura antiagregante durante un tiempo
puede tener mayores posibilidades de desarrollar alteraciones
cardíacas, cerebrales o vasculares periféricas; por lo tanto, la
recomendación de retirar el fármaco durante un determinado
tiempo de forma sistemática debe ser rechazada. La recomen-
dación actual es la valoración precisamente de esos riesgos
comentados para minimizar el tiempo en que el paciente está
sin la debida protección antiagregante.
Por otro lado, la tromboprofilaxis es necesaria en la mayo-
ría de pacientes quirúrgicos, y la práctica de la anestesia
regional en estos casos se había cuestionado. Sin embargo,
con las recomendaciones de seguridad establecidas por las
diferentes sociedades científicas, esta práctica se ha demos-
trado segura. Finalmente, la «terapia puente» de los pacientes
anticoagulados con acenocumarol se debe realizar más de
forma individualizada y no sistemáticamente sin tener en
cuenta los riesgos trombóticos de cada paciente.
Declaración de conflicto de intereses
J.V. Llau ha realizado labores de asesoría para Sanofi Aventis,
Bayer Healthcare y Boehringer Ingelheim y ha recibido hono-
rarios como conferenciante de GSK, Sanofi Aventis y Rovi.
El resto de los autores ha declarado no tener ningún con-
flicto de intereses.
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