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CIR ESP.

2009;85(Supl 1):7-14
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CIRUGÍA ESPAÑOLA

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Antiagregantes y anticoagulantes: manejo del paciente


quirúrgico anticoagulado

Juan V. Llaua,*, Raquel Ferrandisb y Cristina López Forteb


aJefede Sección, Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Clínic Universitari de València, Valencia,
España
bFacultativo Especialista, Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Clínic Universitari de València,

Valencia, España

R E S U M E N

Palabras clave: Entre los grupos farmacológicos de mayor consumo por los pacientes se encuentran tanto
Aspirina los antiagregantes plaquetarios (aspirina, clopidogrel, ticlopidina) como los anticoagulan-
Acenocumarol tes (acenocumarol, warfarina, heparina de bajo peso molecular, fondaparinux). El manejo
Anestesia regional de los mismos en el período perioperatorio constituye uno de los aspectos esenciales en el
Clopidogrel cuidado de los pacientes debido a la necesidad de equilibrar adecuadamente el riesgo de
Hemorragia quirúrgica sangrado frente al riesgo trombótico (arterial o venoso) que se incrementa en los pacientes
Terapia puente quirúrgicos.
Tromboprofilaxis En la presente revisión se destacan tres aspectos esenciales.
Trombosis En primer lugar, respecto a los antiagregantes plaquetarios, es habitual que se reco-
miende su retirada entre 1 semana y 10 días antes de la cirugía para minimizar el san-
grado perioperatorio. Sin embargo, esta práctica ha sido puesta en entredicho porque un
paciente sin la necesaria cobertura antiagregante puede tener mayor riesgo de desarrollar
complicaciones cardíacas, cerebrales o vasculares periféricas. Por ello, la recomendación
de retirar el fármaco durante un determinado tiempo de forma sistemática debe ser recha-
zada. Actualmente, se deben valorar de forma individual dichos riesgos para minimizar el
tiempo en que el paciente está sin la debida protección antiagregante.
En segundo lugar, la tromboprofilaxis es necesaria en la mayoría de pacientes quirúr-
gicos por la elevada prevalencia de la enfermedad tromboembólica venosa. Ello implica el
empleo de fármacos anticoagulantes, habiéndose cuestionado la práctica de la anestesia
regional en estos casos. Sin embargo, con las recomendaciones de seguridad establecidas
por las diferentes sociedades científicas, esta práctica se ha demostrado segura.
Finalmente, la «terapia puente» de los pacientes anticoagulados con acenocumarol se
debe realizar más de forma individualizada y no sistemáticamente sin tener en cuenta los
riesgos trombóticos de cada paciente.
El perioperatorio es un período de alto riesgo trombótico arterial y venoso, y el uso
óptimo de los antiagregantes plaquetarios y de los anticoagulantes debe ser una prioridad
para minimizar dicho riesgo sin incrementar el hemorrágico. El consenso multidisciplina-
rio es esencial en esta cuestión
© 2009 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

*Autor para correspondencia.


Correo electrónico: juanvllau@gmail.com (Juan V. Llau).
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Antiplatelet agents and anticoagulants: management of the


anticoagulated surgical patient
A B S T R A C T

Keywords: Among the drugs most widely consumed by patients are both antiplatelet agents (aspi-
Aspirin rin, clopidogrel, ticlopidine) and anticoagulants (acenocoumarol, warfarin, low molecular
Acenocoumarol weight heparin, fondaparinux). The use of these drugs in the perioperative period is an
Regional anesthesia essential concern in patient care due to the need to balance the risk of bleeding against
Clopidogrel thrombotic risk (arterial or venous), which is increased in surgical patients.
Surgical hemorrhage The present review highlights three main aspects.
Bridge therapy Firstly, withdrawal of antiplatelet agents is recommended between 1 week and 10 days
Thromboprophylaxis before surgery to minimize perioperative bleeding. However, this practice has been ques-
Thrombosis tioned because patients without the required antiplatelet coverage may be at greater risk
of developing cardiac, cerebral or peripheral vascular complications. Therefore, the recom-
mendation of systematic antiplatelet withdrawal for a specific period should be rejected.
Currently, risks should be evaluated on an individual basis to minimize the time during
which the patient remains without adequate antiplatelet protection.
Secondly, thromboprophylaxis is required in most surgical patients due to the high
prevalence of venous thromboembolic disease. This implies the use of anticoagulants and
the practice of regional anesthesia has been questioned in these patients. However, with
the safety recommendations established by the various scientific societies, this practice
has been demonstrated to be safe.
Finally, «bridge therapy» in patients anticoagulated with acenocoumarol should be per-
formed on an individual basis rather than systematically without taking into account the
thrombotic risks of each patient.
The perioperative period involves high arterial and venous thrombotic risk and the
optimal use of antiplatelet agents and anticoagulants should be a priority to minimize
this risk without increasing hemorrhagic risk. Multidisciplinary consensus is essential on
this matter.
© 2009 AEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción Fármacos antiagregantes plaquetarios

Cuando un paciente se somete a una intervención quirúr- Los AAP son compuestos de diversa procedencia química
gica bajo los efectos de cualquier antiagregante plaquetario que se utilizan en la prevención de la trombosis arterial. Las
(AAP) o anticoagulante oral (AO) tiene, probablemente, un indicaciones actuales y bien establecidas de toma de AAP
mayor riesgo de hemorragia quirúrgica que si no estuviera se recogen en la tabla 13-5. En general, podemos decir que el
bajo dichos efectos. La importancia de la citada hemorragia campo de las indicaciones de uso de los AAP está en continua
dependerá del tipo de cirugía a la que vaya a ser sometido el actualización. En el momento actual hay algunos campos de
paciente y del fármaco (tipo y dosis) que haya recibido. No es desarrollo de los AAP que merecen ser destacados6:
tan evidente, sin embargo, que esta alteración de la hemosta-
sia determine en general una mayor necesidad de transfusión – El papel de la aspirina (AAS) en la prevención primaria
sanguínea1. ha tomado un camino importante y se destaca la prescripción
Por otra parte, el paciente al que se le ha prescrito la toma cada vez más extendida en función de los factores de riesgo
de cualquier AAP o AO lo precisará como fármaco protector cardiovascular y/o neurológico concomitantes.
frente a acontecimientos de tipo cardiovascular, neurológico, – La respuesta interindividual a los AAP es evidente y no
etc., y su retirada de forma innecesaria o aleatoria puede parece que exista un patrón universal de antiagregación válido
suponer un riesgo incrementado de desarrollo de las patolo- para todos los pacientes.
gías frente a las que debe estar protegido2. – La combinación de fármacos AAP (fundamentalmente
En función de estas premisas, es necesario plantear un AAS y clopidogrel) en los pacientes de alto riesgo y que preci-
manejo global de los pacientes en tratamiento con AAP o AO, san antiagregación durante largo tiempo es una práctica cada
tanto en situaciones de cirugía programada como urgente. vez más extendida y apoyada en numerosos estudios.
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– Los efectos antiagregantes de fármacos cuya principal


Tabla 1 – Compendio de las indicaciones reconocidas
acción no es la de ser antiagregantes y la duración de este
de los antiagregantes plaquetarios (AAP)
efecto están haciendo que se pueda plantear a los antiinfla-
matorios no esteroideos (AINE) como una alternativa a los Indicaciones de los AAP en cardiología
Infarto agudo de miocardio
AAP clásicos para determinadas circunstancias (fundamen-
Síndromes coronarios agudos
talmente el período perioperatorio). Angina estable
– El manejo perioperatorio de los pacientes a los que se ha Angina inestable/infarto agudo de miocardio sin onda Q
implantado un stent coronario es un desafío permanente tanto Angioplastia coronaria percutánea con colocación de stent
por las características diferenciales de los nuevos dispositivos coronario
Fibrilación auricular
con fármacos que mejoran la eficacia de los mismos pero que
Pacientes intervenidos de cirugía coronaria
precisan de un protocolo de antiagregación específico en tipo, Algunos pacientes con valvulopatías
combinación y duración de AAP, como por las implicaciones
Indicaciones en neurología
hemorrágicas derivadas de dicho protocolo7.
Fase aguda de infarto cerebral
Prevención secundaria de los accidentes cerebrovasculares
En general, podemos resumir la prescripción de los fárma- en pacientes sin cardiopatía embolígena
cos AAP en tres grupos, teniendo en cuenta que, en función
Otras indicaciones
del grupo al que pertenezca cada paciente y de sus carac- Paciente portador de prótesis vascular
terísticas particulares, el manejo perioperatorio de los AAP Estenosis carotídea embolígena
puede determinar un mayor riesgo de desarrollo de compli- Endarterectomía carotídea
Paciente con anticuerpos antifosfolípidos
caciones cardiovasculares y/o neurológicas, de las que no se
Arteriopatía periférica con o sin claudicación intermitente
está exento incluso en condiciones de una antiagregación Prevención primaria en pacientes de riesgo cardiovascular
adecuada8:
Es importante señalar que en algunas de estas indicaciones, en
– Prevención primaria en pacientes a los que se ha pres- función del tiempo de evolución y del riesgo trombótico asociado,
la indicación sería la administración de un fármaco anticoagulan-
crito un AAP (habitualmente AAS) y que no presentan riesgo
te y no de un fármaco AAP.
cardiovascular o neurológico específico (se trata, por lo tanto,
de una prescripción innecesaria).
– Prevención primaria en pacientes con riesgo cardiovascu- de agregación plaquetaria, si bien realizan este efecto por
lar o neurológico específico. mecanismos diferentes y presentan un efecto antiagregante
– Prevención secundaria en pacientes que han presentado distinto entre ellos1 (tabla 2).
alguna complicación relacionada de tipo cardiovascular o
neurológico (haya necesitado o no de intervención quirúrgica Manejo perioperatorio de los AAP
o implantación de prótesis o stent posteriormente).
El manejo perioperatorio de los AAP debe estar basado en
En cuanto a las características de los AAP, podemos decir la gestión de la relación beneficio/riesgo, que comprende la
que presentan en común su capacidad de inhibir el proceso estratificación tanto del riesgo hemorrágico de la interven-

Tabla 2 – Características de los antiagregantes plaquetarios empleados más habitualmente en la práctica diaria

AAP Modo de acción Vida media Inicio del efecto Duración del efecto

AAS Inhibición irreversible Aproximadamente 30 min Rápido a dosis a partir Vida de la plaqueta*
de COX-1 de 160 mg

Tienopiridinas Alteración irreversible Irrelevante (metabolitos Rápido si se administra dosis Vida de la plaqueta**
del receptor de ADP activos formados en de carga (p. ej., 300 mg
el hígado) clopidogrel)

Dipiridamol Aumento del metabolismo Depende del tipo de En función del tipo de preparado Máximo de 12 h
de la adenosina preparado (estándar o
de eliminación prolongada)

Abciximab Bloqueo de los receptores Minutos en plasma, Rápido Mínimo de 12 h***
GP IIb/IIIa horas en plaquetas

* Debido a la gran capacidad de producción de tromboxano A2, una pequeña cantidad de plaquetas nunca expuestas al AAS pueden ser sufi-
cientes para mantener la capacidad hemostática.
** La recuperación de la competencia hemostática no requiere probablemente la desaparición completa del efecto del fármaco, por lo que
5 días pueden ser suficientes.
*** Esta duración del efecto se debe a la farmacocinética, a la afinidad por los complejos GP IIb-IIIa y a la mínima necesidad de complejos para
el efecto plaquetario.
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Tabla 3 – Modelo de estratificación del riesgo hemorrágico y trombótico de los pacientes que van a ser intervenidos
quirúrgicamente y son tomadores de antiagregantes plaquetarios o fármacos anticoagulantes

Bajo Moderado Alto

Riesgo hemorrágico Procedimientos quirúrgicos que Procedimientos quirúrgicos con Procedimientos quirúrgicos con riesgo
no suelen precisar transfusión riesgo elevado de transfusión: de sangrado en un espacio cerrado y/o
y en que el sangrado no pone cirugía cardíaca, cirugía mayor que puede poner en riesgo el resultado
en riesgo la vida ni el resultado ortopédica/visceral/urológica/ORL/ de la cirugía: neurocirugía, cirugía
de la cirugía: cirugía menor, reconstructora espinal, cirugía del polo posterior del ojo
biopsia, extracción dentaria, cirugía
del segmento anterior del ojo, etc.

Riesgo trombótico Más de 6 meses tras IAM, cirugía Entre 6 y 24 semanas tras IAM, Menos de 6 semanas tras IAM, cirugía
(tratamiento con coronaria, coronariografía cirugía coronaria, coronariografía coronaria, coronariografía percutánea,
antiagregantes) percutánea, stent metálico o ACV percutánea, stent metálico o ACV stent metálico o ACV (menos de 6 meses
(más de 12 meses en caso (6-12 meses en caso de si complicaciones). Menos de 12 meses
de complicaciones) complicaciones o DM o baja FE). tras stent farmacoactivo
Más de 12 meses tras stent
farmacoactivo

Riesgo trombótico Portadores de válvula cardíaca mecánica


(tratamiento con Bioprótesis cardíaca sin FA Bioprótesis cardíaca con: FA, Cualquier prótesis mitral. Antiguas
anticoagulantes orales) ni otros factores de riesgo ACV previo, HTA, DM, ICC, válvulas aórticas. ACV < 6 meses
para ACV >75 años

Fibrilación auricular
Puntuación CHADS2 0-2 sin otro Puntuación CHADS2 3-4 Puntuación CHADS2 5-6. ACV < 3 meses.
factor de riesgo ni ACV previo Enfermedad valvular reumática

Tromboembolismo venoso
Episodio único de ETEV > 12 meses ETEV hace 3-12 meses. ETEV reciente (< 3 meses). Trombofilia
sin otro factor de riesgo TVP recurrente. Enfermedad tipo: déficit de proteína C, S o
neoplásica activa. Trombofilia tipo: antitrombina, anticuerpos
Factor V de Leiden heterocigoto, antifosfolípidos o alteraciones múltiples
mutación heterocigota del factor II

ACV: accidente cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; FA: fibrilación auricular; FE: fracción
de eyección; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; TVP: trombosis venosa profunda.

ción quirúrgica como del riesgo trombótico de la eventual


suspensión del AAP9-12 (tabla 3):
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– Basándonos en la estratificación del riesgo hemorrágico, �����
se puede establecer que las intervenciones consideradas como
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de alto riesgo (neurocirugía, cirugía hepática, etc.) tenderán a ���������������
presentar un mayor beneficio en la suspensión preoperatoria
de los AAP, mientras que en las consideradas como de bajo
riesgo el beneficio se inclinará más hacia el mantenimiento �������������������
del efecto antiagregante hasta la intervención quirúrgica.
– En relación con el riesgo trombótico por la interrupción
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de AAP, se puede decir que alrededor del 5% de las isquemias
agudas coronarias, cerebrales o periféricas se atribuyen a la �������������������������������������������
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interrupción de los AAP2 (fig. 1); a este respecto, se ha publi-
cado que si se suspende aleatoriamente un AAP, el riesgo de
isquemia coronaria se multiplica por 3 en casos de profilaxis Figura 1 – Representación gráfica aproximada de la esti-
secundaria de cardiopatía isquémica y hasta por 90 si se trata mación de tiempo entre la retirada de la aspirina (AAS) y la
de portadores de un stent coronario. posible aparición de complicaciones vasculares. Modificada
a partir de los datos de Burger et al2.
Tras el desarrollo de los anteriores supuestos, podemos
establecer las recomendaciones que se desarrollan a conti-
nuación9-12, siempre teniendo en cuenta que la valoración de cualquiera de estas recomendaciones debe entenderse en
la relación beneficio/riesgo de forma individual debe primar el contexto particular de cada paciente en su circunstancia
sobre cualquier tipo de consideración global y, además, que específica.
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Tabla 4 – Fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional: resumen de los tiempos de seguridad estableci-
dos en los fármacos que alteran la hemostasia antes y después de la punción y/o retirada del catéter

Antes de punción/retirada catéter Después de punción/retirada catéter

HNF 4 h + TTPA ratio ≤ 1,5 60 min


HBPM profilaxis 12 h 6h
HBPM tratamiento 24 h 6h
Fondaparinux 36 h Tras punción única: 6 h
Tras retirada de catéter: 12 h
AO 3 días + INR < 1,5 < 24 h
AAS No necesario Tras retirada de catéter
AINE No necesario Tras retirada de catéter
Clopidogrel Recomendable 7 días Tras retirada de catéter
Ticlopidina Recomendable 10 días Tras retirada de catéter

AAS: aspirina; AO: anticoagulantes orales; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; HNF: heparina no
fraccionada.

– Cirugía electiva de alto riesgo hemorrágico. Este tipo de ciru- – Tratamiento farmacológico. La administración de desmo-
gía debe ser pospuesto en caso de que exista riesgo trombó- presina a 0,3 µg/kg por vía intravenosa (i.v.) en 20-30 min se
tico o intermedio, siempre que sea posible. Cuando la cirugía ha empleado para la reducción del sangrado en pacientes
es mandatoria, y se debe realizar en un paciente de alto riesgo intervenidos de cirugía cardíaca y que se encuentran bajo
trombótico, la recomendación sería el mantenimiento del los efectos de AAS. Sin embargo, no se ha podido demostrar
AAS y la retirada del clopidogrel. Si el riesgo de desarrollo de una relación beneficio/riesgo adecuada de esta práctica y
complicaciones neurológicas o cardiovasculares es bajo o la no se puede recomendar de forma rutinaria13. El empleo de
prescripción del AAP se ha realizado para «prevención prima- factor VII recombinante es controvertido y ha sido incluido
ria», el AAP debe ser retirado (al menos 7 días para AAS, 10 en algunos protocolos como administración off label (fuera de
días para clopidogrel y 14 días para ticlopidina). indicación) si existe hemorragia incoercible, pero su empleo
– Cirugía electiva de moderado riesgo hemorrágico. En estos no se puede recomendar de forma sistemática.
pacientes, si el riesgo trombótico es elevado, la cirugía debe – Transfusión de plaquetas. La transfusión urgente de plaque-
ser pospuesta, pero si ello no es posible, el mantenimiento de tas se debe considerar como una medida terapéutica en los
AAS es necesario, y en el caso de que el paciente esté tomando casos en que el paciente estuviera sangrando de forma activa
clopidogrel, éste deberá mantenerse o bien retirarlo entre 3 y «en sábana» durante la intervención. Hoy en día, en muy raras
5 días antes de la cirugía. En los pacientes en los que se con- ocasiones debería plantearse como medida profiláctica, sobre
sidere un riesgo trombótico intermedio, el acuerdo es también todo por la escasa eficacia de las plaquetas transfundidas en
similar: mantener AAS hasta el día de la cirugía (si el AAP es la reversión de los efectos antiagregantes de fármacos como
otro, sustituirlo por AAS entre 10 y 14 días antes de la cirugía) el clopidogrel o la ticlopidina. La dosis habitual, en todo caso,
y administración de la primera dosis del AAP en el postopera- sería de una unidad por cada 5-10 kg de peso.
torio no más tarde de las 24 h posteriores a la cirugía si ello es
posible porque la integridad hemostática está garantizada. Consideraciones de la anestesia neuroaxial en pacientes bajo
– Cirugía electiva de bajo riesgo hemorrágico. Aunque se reco- los efectos de los AAP
mienda retrasar la cirugía en el caso de riesgo trombótico alto
o moderado, en general el AAS puede ser mantenido hasta la La realización de técnicas neuroaxiales bajo los efectos de los
cirugía. Si el paciente se encuentra en tratamiento con una AAP ha sido durante mucho tiempo una cuestión polémica.
tienopiridina, ésta se puede reemplazar por AAS y mantener Las diferentes recomendaciones de las sociedades de aneste-
la administración del mismo hasta la cirugía. En los casos en siología se recogen en un reciente documento de revisión de
los que se recomiende una terapia dual por el riesgo trombó- ámbito europeo14, y básicamente serían (tabla 4):
tico elevado del paciente, se puede mantener AAS y retirar
clopidogrel unos 5 días antes de la cirugía. – La realización de una técnica regional neuroaxial o regio-
nal periférica profunda en un paciente bajo los efectos del
Cirugía urgente y AAP AAS como fármaco único que altera la hemostasia no supone
un incremento de riesgo de sangrado en la punción.
En la cirugía urgente, en la que, por definición, no ha podido – La realización de una técnica regional neuroaxial o regio-
plantearse la retirada o sustitución de un AAP, y no es posible nal periférica profunda en un paciente bajo los efectos del
posponer la intervención quirúrgica, cabe plantearse alguna clopidogrel o la ticlopidina no está recomendada hasta que
de las estrategias siguientes para disminuir la repercusión de transcurran los tiempos de seguridad recomendados (7 y 10
la hemorragia: días, respectivamente).
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más extendido y recomendado del International Normalized


Anticoagulantes Ratio o INR, de forma que en la actualidad sus valores
deben ser los de referencia18. Se emplean en los casos en
Cada día es más frecuente que los pacientes que van a ser que es necesaria la anticoagulación en pacientes de alto
intervenidos quirúrgicamente puedan estar siendo tratados riesgo de desarrollar trombosis en el torrente sanguíneo:
con una variedad de fármacos anticoagulantes, cuyo empleo portadores de válvulas cardíacas, pacientes con trom-
se encuadra tanto dentro de los métodos de tromboprofilaxis bosis o con accidentes cerebrovasculares de repetición,
como en el arsenal terapéutico habitual que está recibiendo etc. El fármaco más representativo en nuestro medio es
un determinado paciente. Las implicaciones que se derivan el acenocumarol (Sintrom®), cuya vida media es inferior
del empleo de los mismos afectan a la hemostasia quirúrgica a la warfarina, más empleada en EE.UU.; por lo tanto, las
y a la actuación del anestesiólogo, destacando la relación recomendaciones que se hacen en el apartado de «terapia
con la anestesia locorregional y con las decisiones que deben puente» de suspensión de 3 días antes de la cirugía hacen
adoptarse desde el preoperatorio. Sin ánimo de ser exhaus- referencia fundamentalmente al acenocumarol, y las de
tivo, se revisarán los aspectos fundamentales para el manejo 5 días antes, a la warfarina.
perioperatorio del paciente anticoagulado. Probablemente, la cuestión más controvertida en el
paciente anticoagulado sea el manejo perioperatorio de los
Heparina no fraccionada pacientes en tratamiento crónico con acenocumarol, lo que
se denomina «terapia puente». A continuación se resumen
La heparina no fraccionada (HNF) está indicada, entre otras, algunas recomendaciones al respecto12,18,19, y aunque no es
en la profilaxis antitrombótica, en el tratamiento de la enfer- infrecuente que sea cada hospital el que posea un protocolo
medad tromboembólica venosa (ETEV), en la circulación propio de manejo, un aspecto fundamental es que debe
extracorpórea para cirugía cardíaca y en la cirugía vascular11. adecuarse en cada caso al riesgo embólico del paciente. Las
Su efecto anticoagulante se ejerce después de unirse a la alternativas están basadas en la estratificación del riesgo
antitrombina III (AT-III), lo que determina la aceleración de tromboembólico (v. tabla 3), y de modo resumido y sencillo
la capacidad inhibidora de la misma frente a los factores son:
de la coagulación IIa (trombina), Xa y IXa15. Después de la
administración i.v. posee una vida media plasmática sólo –R  iesgo bajo de tromboembolismo. Suspender el AO 3-5 días
discretamente superior a 1 h. A pesar de que presenta ciertas antes de la cirugía e intervenir si INR ≤ 1,5-1,3 (en función
limitaciones, en la práctica clínica el tiempo de tromboplas- del riesgo hemorrágico de la cirugía); administrar HBPM
tina parcial activado (TTPA) es el método más utilizado de profiláctica en el postoperatorio y reiniciar el AO a partir de
monitorización de la terapia heparínica. las 24 h siguientes a la cirugía.
– Riesgo intermedio de tromboembolismo. Suspender el AO 3-5
Heparinas de bajo peso molecular días antes de la cirugía e iniciar la administración de HBPM
profiláctica. Intervenir si el INR ≤ 1,5-1,3 y continuar con la
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se emplean HBPM profiláctica en el postoperatorio, reiniciando el AO a
en la profilaxis y tratamiento de la ETEV. Producen su efecto partir de las 24 h siguientes a la cirugía.
principalmente mediante la activación de la antitrombina, a – Riesgo alto de tromboembolismo. Suspender el AO 3-5 días
través de una secuencia única de pentasacárido15,16. A dife- antes de la cirugía e iniciar la administración de HBPM a
rencia de la HNF, la HBPM no es capaz de formar un complejo dosis terapéuticas (última dosis 24 h antes de la cirugía) o
heparina-antitrombina-trombina para inhibir a esta última, HNF a dosis de 800-1.000 UI/h i.v. (suspender 4-6 h antes
por lo que la relación de inhibición anti-Xa/anti-IIa, que para de la cirugía). Intervenir si el INR ≤ 1,5-1,3 y el TTPA ≤ 1,5
la HNF es 1:1, oscila para las diferentes HBPM entre 2:1 y 8:117. veces el valor normal; continuar con la HBPM terapéutica
La administración de una HBPM en régimen de trombopro- en el postoperatorio (a partir de las 6 h posteriores a la
filaxis no precisa habitualmente monitorización, aunque en cirugía), reiniciando el AO a partir de las 24 h siguientes
casos de pacientes con pesos extremos, insuficientes renales a la cirugía.
o de administración de la HBPM como tratamiento de la ETEV,
sí parece que estaría indicada la monitorización de su efecto a Fondaparinux
través del estudio del efecto anti-Xa. Por último, recordar que
la protamina no es capaz de neutralizar completamente la El fondaparinux sódico es un inhibidor selectivo del factor Xa
actividad anticoagulante de las HBPM. de la coagulación. Se trata de un pentasacárido totalmente
sintético, que inhibe de forma reversible y con una alta afi-
Anticoagulantes orales nidad, a través de la AT-III, al factor Xa sin afectar la acción
de la trombina (factor IIa) ni la agregación plaquetaria20. Ha
Los AO inhiben la gammacarboxilación de los factores de sido aprobado para su empleo en profilaxis antitrombótica
la coagulación II, VII, IX y X dependientes de la vitamina para pacientes que son sometidos a intervención de cirugía
K, y de las proteínas C y S. El tiempo de protrombina y mayor ortopédica y cirugía general de alto riesgo trombótico,
el índice de Quick era el método empleado con más fre- mediante administración subcutánea de una dosis única
cuencia para monitorizar el tratamiento con AO, pero la diaria de 2,5 mg, recomendándose un intervalo de 6 h tras la
estandarización de este test ha llevado al uso actualmente finalización de la intervención21.
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Recomendaciones para el manejo del paciente anticoagulado –cardiovascular risks after its perioperative withdrawal
al que se le realiza una técnica anestésica neuroaxial versus bleeding risks with its continuation– review and
meta-analysis. J Intern Med. 2005;257:399-414.
  3. Samama CM, Bastien O, Forestier F, Denninger MH, Isetta C,
En los pacientes en los que está indicada la realización de
Juliard JM, et al, and the expert group. Antiplatelet agents in
una técnica anestésica neuroaxial y se encuentran bajo los
the perioperative period: expert recommendations
efectos de un fármaco anticoagulante, deben seguirse unas of the French Society of Anesthesiology and Intensive
recomendaciones de seguridad para evitar la aparición de un Care (SFAR) 2001 – Summary statement. Can J Anaesth.
hematoma espinal. Dichas recomendaciones han sido publi- 2002;49:S26-35.
cadas por las diferentes sociedades de anestesiología19,22-25;   4. Campbell CL, Smyth S, Montalescot G, Steinhubl SR. Aspirin
son similares entre ellas, aunque se pueden diferenciar en dose for the prevention of cardiovascular disease:
algunos matices14 (v. tabla 4). a sistematic review. JAMA. 2007;297:2018-24.
  5. Patrono C, Bachmann F, Baigent C, Bode C, De caterina R,
Charbonnier B, et al. Documento de consenso de expertos
sobre el uso de agentes antiplaquetarios. Rev Esp Cardiol.
Consideraciones finales
2004;57:963-80.
  6. Patrono C, Coller B, Fitzgerald GA, Hirsh J, Roth G. Platelet
Hoy en día son múltiples los fármacos que se emplean de active drugs: the relationships among dose, effectiveness and
forma rutinaria y que alteran la hemostasia. Entre los fárma- side effects. Chest. 2004;126(Suppl):S234-64.
cos que más preocupación suscitan en el perioperatorio están   7. Dalal AR, D’Souza S, Shulman RS. Brief review: Coronary
los AAP y los anticoagulantes que se emplean en régimen de drug-eluting stents and anesthesia. Can J Anaesth.
tromboprofilaxis (sobre todo las HBPM). 2006;53:1230-43.
Respecto a los primeros de ellos, es habitual que se reco-   8. Reddy PR, Vaitkus PT. Risks of noncardiac surgery after
miende su retirada entre 1 semana y 10 días antes de la ciru- coronary stenting. Am J Cardiol. 2005;95:755-7.
gía para minimizar el sangrado perioperatorio. Sin embargo,   9. Llau JV, López C, Sapena L, Ferrandis R. Perioperative
management of antiplatelet agents in noncardiac surgery.
esta práctica no está exenta de riesgos, pues un paciente
Eur J Anaesth. 2009 (En prensa).
sin la necesaria cobertura antiagregante durante un tiempo
10. Chassot PG, Delabays A, Spanh DR. Perioperative antiplatelet
puede tener mayores posibilidades de desarrollar alteraciones
therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of
cardíacas, cerebrales o vasculares periféricas; por lo tanto, la myocardial infarction. Br J Anaesth. 2007;99:316-28.
recomendación de retirar el fármaco durante un determinado 11. Albaladejo P, Marret E, Piriou V, Samama CM. Perioperative
tiempo de forma sistemática debe ser rechazada. La recomen- management of antiplatelet agents in patients with coronary
dación actual es la valoración precisamente de esos riesgos stents: recommendations of a French Task Force. Br J
comentados para minimizar el tiempo en que el paciente está Anaesth. 2006;97:580-2.
sin la debida protección antiagregante. 12. Doukekis JD, Berger PB, Dunn AS, Jaffer AK, Spyropoulos
Por otro lado, la tromboprofilaxis es necesaria en la mayo- AC, Becker RC, et al. The perioperative management of
antithrombotic therapy. Chest. 2008;133:S299-339.
ría de pacientes quirúrgicos, y la práctica de la anestesia
13. Despotis G, Eby C, Lublin DM. A review of transfusion risks
regional en estos casos se había cuestionado. Sin embargo,
and optimal management of perioperative bleeding with
con las recomendaciones de seguridad establecidas por las
cardiac surgery. Transfusion. 2008;48:S2-30.
diferentes sociedades científicas, esta práctica se ha demos- 14. Llau JV, de Andrés J, Gomar C, Gómez-Luque A, Hidalgo F,
trado segura. Finalmente, la «terapia puente» de los pacientes Torres LM. Anticlotting drugs and anaesthestic and analgesic
anticoagulados con acenocumarol se debe realizar más de techniques: An update of the safety recommendations. Eur J
forma individualizada y no sistemáticamente sin tener en Anaesth. 2007;24:287-98.
cuenta los riesgos trombóticos de cada paciente. 15. Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG, Anand SS, Halperin
JL, Raschke R, et al. Heparin and low-molecular-weight
heparin. Mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing,
monitoring, efficacy, and safety. Chest. 2001;119(Suppl
Declaración de conflicto de intereses
1):S64-94.
16. Weitz JI. Low-molecular-weight heparins. N Engl J Med.
J.V. Llau ha realizado labores de asesoría para Sanofi Aventis, 1997;337:688-98.
Bayer Healthcare y Boehringer Ingelheim y ha recibido hono- 17. Llau JV. Heparinas de bajo peso molecular. En: Llau JV,
rarios como conferenciante de GSK, Sanofi Aventis y Rovi. ed. Tratado de hemostasia y medicina transfusional
El resto de los autores ha declarado no tener ningún con- perioperatoria. Madrid: Arán; 2003. p. 133-42.
flicto de intereses. 18. Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E.
The pharmacology and management of the vitamin K
antagonists. Chest. 2004;126:S204-33.
19. Llau JV, de Andrés J, Gomar C, Gómez-Luque A, Hidalgo
B ibliograf í a F, Torres LM. Guía clínica de fármacos inhibidores de
la hemostasia y anestesia regional neuroaxial. Rev Esp
Anestesiol Reanim. 2005;52:413-20.
  1. Lecompte T, Hardy JF. Antiplatelet agents and perioperative 20. Keam SJ, Goa KL. Fondaparinux sodium. Drugs. 2002;62:1673-85.
bleeding. Can J Anaesth. 2006;53:S103-12. 21. Geerts WH. Pineo GF, Heit JA, Bergquist D, Lassen M, Colwell
  2. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rücker G. Low CW, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest.
dose aspirin for secondary cardiovascular prevention 2004;126:S338-400.
14 CIR ESP. 2009;85(Supl 1):7-14
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