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Diario de ORehabilitación oral
Diario de Rehabilitación Oral2016
Bruxismo y fracasos de implantes dentales: un enfoque de análisis de
supervivencia paramétrico de efectos mixtos multinivel
BR CHRCANOVIC*, J. KISCH†,T. ALBREKTSSON*‡&A. WENNERBERG**Salir-
ment de Prostodoncia, Facultad de Odontología, Malm€o Universidad, Malm€o,†Clínica de Prostodoncia, Centro de Atención Especializada en Odontología,
Malm€o y‡Departamento de Biomateriales, G€Universidad de Oteborg, G€Oteborg, Suecia
RESUMENEstudios recientes han sugerido que la inserción
de implantes dentales en pacientes diagnosticados con
bruxismo afectó negativamente las tasas de fracaso de los
implantes. El objetivo del presente estudio fue investigar
la asociación entre el bruxismo y el riesgo de fracaso de
los implantes dentales. Este estudio retrospectivo se basa
en 2670 pacientes que recibieron 10 096 implantes en una
clínica especializada. Se recopilaron datos relacionados
con el implante y el paciente. Se utilizaron estadísticas
descriptivas para describir a los pacientes y los implantes.
Se utilizó un análisis de supervivencia paramétrico de
efectos mixtos multinivel para probar la asociación entre
el bruxismo y el riesgo de fracaso del implante, ajustando
varios posibles factores de confusión. Criterios de un
reciente consenso internacional (Lobbezooet al., J Oral
Rehabil,40, 2013, 2) y de la Clasificación Internacional de
Trastornos del Sueño (Clasificación internacional de
trastornos del sueño, revisada: manual de diagnóstico y
codificación, Academia Estadounidense de Medicina del
Sueño, Chicago, 2014) para definir y diagnosticar la
afección. los
Introducción
La relación entre el bruxismo y el resultado de los implantes
dentales ha recibido recientemente gran atención en la literatura.
Los resultados de un metaanálisis reciente sobre el tema (1)
encontraron que la inserción de implantes dentales en pacientes
con diagnóstico de bruxismo afectó negativamente las tasas de
fracaso de los implantes. Sin embargo, los autores enfatizaron
que el tamaño del efecto observado no era confiable debido a un
número limitado de estudios publicados, todos caracterizados por
un bajo nivel de especificidad, y la mayoría de ellos tratando con
un número limitado de casos.
©2016 John Wiley & Sons Ltd
el número de implantes con información disponible para
todas las variables totalizó 3549, colocados en 994 pacientes,
con 179 implantes reportados como fracasos. Las tasas de
fracaso de los implantes fueron del 13-0% (24/185) para
bruxistas y del 4-6% (155/3364) para no bruxólogos (pag <
0-001). El modelo estadístico mostró que el bruxismo era un
factor de riesgo estadísticamente significativo para el fracaso
del implante (HR 3-396; IC 95% 1-314, 8-777;PAG =0-012), así
como la longitud del implante, el diámetro del implante, la
superficie del implante, la cantidad de hueso D en relación
con la cantidad A, la calidad de hueso 4 en relación con la
calidad 1 (clasificación de Lekholm y Zarb), el tabaquismo y la
ingesta de inhibidores de la bomba de protones. Se sugiere
que el bruxismo puede estar asociado con un mayor riesgo de
falla del implante dental.
PALABRAS CLAVE:dental implante, implante falla,
bruxismo, análisis de supervivencia paramétrico de efectos
mixtos multinivel
Aceptado para su publicación el 19 de agosto de 2016
Otra revisión (2) ha concluido que es poco probable que el
bruxismo se considere un factor de riesgo de complicaciones
biológicas alrededor del implante dental, mientras que hay
algunas sugerencias de que puede ser un riesgo de
complicaciones mecánicas. Un número considerable de
ensayos clínicos informó una relación significativa entre el
bruxismo y la falla del implante (3–6). El más reciente de ellos
(6) comparó a 98 pacientes con bruxismo con un grupo similar
y sugirió que el bruxismo puede aumentar significativamente
tanto la tasa de fracaso de los implantes como la tasa de
complicaciones mecánicas y técnicas de las restauraciones
implantosoportadas.
doi: 10.1111/joor.12431
2 B . r CHRCANOVICet al.
Dado que el reconocimiento de las condiciones que colocan
al paciente en un mayor riesgo de fracaso permitirá al
cirujano tomar decisiones informadas y refinar el plan de
tratamiento para optimizar el resultado clínico (7), el objetivo
de este estudio retrospectivo fue investigar la asociación
entre el sueño y/o bruxismo despierto y el riesgo de fracaso
de los implantes dentales, y describir y comparar el grupo de
bruxistas con los no bruxistas.
materiales y métodos
Materiales
Ver información de apoyo.
Criterios de inclusión/exclusión
Ver información de apoyo.
Definiciones
Un implante se consideró un fracaso si presentaba signos y
síntomas que condujeron a la extracción del implante. Por lo
tanto, un implante fallido en nuestro estudio es igual a un
implante perdido. Para diagnosticar a los pacientes como
bruxistas, los autores siguieron la definición de bruxismo
propuesta por Lobbezooet al. (8): 'El bruxismo es una
actividad repetitiva de los músculos de la mandíbula
caracterizada por apretar o rechinar los dientes y/o por
apretar o empujar la mandíbula. El bruxismo tiene dos
manifestaciones circadianas distintas: puede ocurrir durante
el sueño (indicado como bruxismo del sueño) o durante la
vigilia (indicado como bruxismo despierto)'. Como las
herramientas diagnósticas confiables y válidas para el
bruxismo son escasas (8), se utilizó un sistema de clasificación
de diagnóstico de bruxismo despierto o dormido 'posible',
'probable' y 'definido', como se sugirió para fines clínicos y de
investigación (9). Según un consenso internacional (8), el
'posible' bruxismo de sueño/vigilia debe basarse en el
autoinforme, mediante cuestionarios y/o la parte anamnésica
de un examen clínico. El bruxismo 'probable' durante el
sueño/vigilia debe basarse en el autoinforme más la parte de
inspección de un examen clínico. El bruxismo del sueño
'definido' debe basarse en el autoinforme, un examen clínico
y un registro polisomnográfico, preferiblemente junto con
grabaciones de audio/video. Como la electromiografía y/o la
polisomnografía no se utilizaron debido al alto costo y la
disponibilidad limitada, los pacientes de este estudio solo
entrarían en las categorías 'posible' o 'probable'. Así, un
Se consideró que el paciente presentaba bruxismo en
base al autoinforme de apretar/rechinar durante el
sueño/vigilia, más la parte de inspección de un examen
clínico.
Se escudriñaron las historias clínicas de los pacientes en busca de notas clínicas y
fotografías que sugirieran el posible/probable diagnóstico de bruxismo. Todos los
pacientes que fueron diagnosticados en los registros como bruxistas fueron considerados
para una reevaluación clínica. Los pacientes fueron contactados a través de una llamada
telefónica y se les pidió que asistieran a una cita de seguimiento. Los pacientes firmaron
un consentimiento informado y por escrito aprobando la participación en el estudio y
fueron reevaluados clínicamente. La autoconciencia de la condición fue evaluada con
algunas preguntas (ver información de apoyo), según sugerencias de un estudio anterior
(10). Se reevaluó el cuadro clínico para evaluar posibles signos y síntomas relacionados
con el bruxismo. Los signos y síntomas del bruxismo se enumeraron según la Clasificación
Internacional de Trastornos del Sueño (11): (i) presencia de sonidos de rechinar de dientes
regulares o frecuentes durante el sueño, (ii) desgaste anormal de los dientes consistente
con los informes anteriores de rechinar de dientes durante el sueño, (iii) dolor o fatiga
matinal transitoria de los músculos de la mandíbula y/o dolor de cabeza temporal y/ o
bloqueo de la mandíbula al despertar consistente con los informes anteriores de rechinar
los dientes durante el sueño. Además, también se consideró el apretar o rechinar los
dientes y/o el uso de aparatos ortopédicos o empujar la mandíbula durante la vigilia,
según un reciente consenso internacional (8). El examen clínico fue realizado por el mismo
operador capacitado. y/o dolor de cabeza temporal y/o bloqueo mandibular al despertar
consistente con los informes anteriores de rechinamiento de dientes durante el sueño.
Además, también se consideró el apretar o rechinar los dientes y/o el uso de aparatos
ortopédicos o empujar la mandíbula durante la vigilia, según un reciente consenso
internacional (8). El examen clínico fue realizado por el mismo operador capacitado. y/o
dolor de cabeza temporal y/o bloqueo mandibular al despertar consistente con los
informes anteriores de rechinamiento de dientes durante el sueño. Además, también se
consideró el apretar o rechinar los dientes y/o el uso de aparatos ortopédicos o empujar la
mandíbula durante la vigilia, según un reciente consenso internacional (8). El examen
clínico fue realizado por el mismo operador entrenado.
Recopilación de datos
Ver información de apoyo.
Análisis estadístico
La media, la desviación estándar (DE) y los porcentajes se
presentaron como estadísticas descriptivas. Las diferencias
entre los implantes en bruxistas y no bruxólogos se
compararon con la escala de Student.t-prueba o Mann-
Whitney tu-test para variables continuas, dependiendo de la
normalidad, y chi-cuadrado de Pearson o test exacto de Fisher
para variables categóricas, dependiendo del conteo esperado
de eventos en un 292 tabla de contingencia. Comparación
entre bruxers y no bruxers en términos de condiciones
sistémicas demográficas y
©2016 John Wiley & Sons Ltd
 BRUXISMO Y FALLAS DENTALES
se hicieron otros factores; Se calcularon las razones de
probabilidad (OR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95%.
Análisis de supervivencia paramétrico de efectos mixtos multinivel
(12), un análisis multinivel basado en pacientes, para
evaluar la asociación entre el bruxismo y el fracaso de
los implantes dentales, teniendo en cuenta el hecho de
que se disponía de observaciones repetidas (varios
implantes) para un solo paciente (efecto de
conglomerado). Se fijó como variable de exposición el
bruxismo. Debido a que había poco conocimiento
previo sobre la forma apropiada de la probabilidad de
supervivencia, ampliamos los modelos de fragilidad
paramétricos, incluidos cinco modelos paramétricos
diferentes (Weibull, Exponencial, Logístico, Logístico
normal y Gamma) para permitir cualquier número de
efectos aleatorios normalmente distribuidos. Se
utilizaron los criterios de información de Akaike (AIC)
para elegir el modelo de supervivencia que mejor se
ajustaba (13). El bruxismo fue la variable de exposición,
y todos los análisis se ajustaron para los siguientes
factores de confusión potenciales: edad, sexo, longitud
del implante, diámetro del implante, superficie del
implante, ubicación del implante,
Para verificar la multicolinealidad, una matriz de
correlación de todas las variables predictoras con una razón
de probabilidad significativa (PAGS-valor de punto de corte de
0-1), para ver si había algunas correlaciones altas entre los
predictores. También se realizaron estadísticas de
colinealidad obteniendo el factor de inflación de la varianza
(VIF) y la estadística de tolerancia para detectar formas más
sutiles de multicolinealidad. Los resultados del modelo final se
presentaron como una razón de riesgo (HR) estimada de cada
variable pronóstica significativa.
Se trazaron curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para
describir la proporción acumulada de fracaso de los implantes
dentales estratificados por los hábitos de bruxismo de los
pacientes (presencia/ausencia), y se analizó la comparación entre
grupos mediante la prueba de rango logarítmico.
Se consideró el grado de significación estadística pag <0-05.
Todos los datos fueron analizados estadísticamente utilizando
el software Stata versión 14* y el software SPSS 23†.
* StataCorp LP, College Station, Texas, EE. UU.
†SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.
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3
Resultados
El número de implantes con información disponible para
todas las variables fue de 3549, colocados en 994 pacientes,
con 179 implantes reportados como fallas. Hubo 1777
implantes en 478 hombres (edad media - sd 60-4 - 15-9, min–
max 15-9– 90-2) y 1772 implantes en 516 mujeres (edad media
- sd 59-6 - 15-1, mín–máx 14-9–90-8). Se colocaron un total de
185 implantes en 56 bruxómanos, mientras que 3364 se
colocaron en 938 no bruxómanos. El número de implantes
por paciente osciló entre 1 y 15 (media - sd 3-57 - 2-67). El
tiempo medio - sd de seguimiento fue de 2843 - 2364 días
(2654 - 2325 días para bruxólogos, 2853 - 2366 días para no
bruxólogos);PAG =0-426; Mann-Whitneytu-prueba). Las tasas
de fracaso de los implantes fueron del 13-0% (24/185) para
bruxistas y del 4-6% (155/3364) para no bruxólogos (pag <
0-001; prueba de chi-cuadrado de Pearson). Los 179 implantes
fallidos se perdieron en una media - sd de 1121 - 1611 días
(minmax, 24–9491). Cuarenta y seis (25-7%) de 179 implantes
fallidos se perdieron hasta el procedimiento de conexión del
pilar o cirugía de segunda etapa (uno en bruxistas, 45 en no
bruxólogos). Ochenta y seis (48-0%) de 179 implantes fallidos
se perdieron hasta 1 año después de la cirugía. Todos los
implantes se insertaron con cirugía abierta con colgajo.
Inmediatamente se cargaron veinte implantes (dos en
bruxers, 18 en no bruxers). Once implantes fueron
colocados en alvéolos de extracción frescos (dos en bruxistas,
nueve en no bruxólogos). Un número de 113 implantes no
estaban sumergidos (seis en bruxólogos, 107 en no
bruxólogos). La cirugía de conexión del pilar se realizó
después de un tiempo de cicatrización promedio - sd de 145 -
51 y 155 - 62 días para los bruxistas y no bruxólogos,
respectivamente (PAG =0-012; Mann-Whitneytu-prueba).
La comparación entre bruxers y no bruxers en términos de
condiciones sistémicas y otros factores (Tabla 1) mostró que
estadísticamente había más hombres que mujeres bruxers.
Además, los implantes más cortos y anchos fueron más comunes
en los bruxistas que en los no bruxólogos, así como los implantes
de superficie agrandada. Los bruxistas recibieron más implantes
en las áreas posteriores de los maxilares en comparación con los
no bruxistas. Las cirugías de aumento óseo se realizaron con
mayor frecuencia en bruxistas. Había más ex fumadores,
diabéticos tipo 1, personas que tomaban medicamentos
antihipercolesterolémicos, antidepresivos, IBP y medicamentos
para compensar el hipotiroidismo entre los bruxistas que los no
bruxistas. No hubo diferencias estadísticamente significativas
para las demás variables (tabla 1). Entre los bruxenses, no hubo
personas que tomaran bisfosfonatos, con
4 B . r CHRCANOVICet al.

Tabla 1.Descripción de la cohorte por implantes (norte =3549) entre bruxers y no bruxers

Variables Bruxersn (%) No bruxensen (%) Razón de probabilidades (IC del 95 %) PAGSvalor*

Años de edad)
≤30 9 (4-9) 244 (7-3) 1
30 <X≤60 77 (41-6) 1173 (34-9) 1-780 (0-880, 3-598) 0-109
> 60 99 (53-5) 1947 (57-9) 1-379 (0-688, 2-763) 0-365
Género
Masculino 107 (57-8) 1670 (49-6) 1
Femenino 78 (42-2) 1694 (50-4) 0-719 (0-533, 0-970) 0-031
Longitud del implante (mm)
6-0–10-0 44 (23-8) 671 (19-9) 1
10-5–14-0 105 (56-8) 1637 (48-7) 0-978 (0-680, 1-407) 0-905
15-0–20-0 36 (19-5) 1056 (31-4) 0-520 (0-331, 0-816) 0-004
Diámetro del implante (mm)
3-00–3-50 14 (7-6) 291 (8-7) 1
3-70–4-10 160 (86-5) 2008 (89-4) 1-656 (0-946, 2-899) 0-077
4-20–5-00 11 (5-9) 65 (1-9) 3-518 (1-527, 8-101) 0-003
Superficie del implante

Transformado 39 (21-1) 1563 (46-5) 1

Engrandecido 146 (78-9) 1801 (53-5) 3-249 (2-267, 4-655) <0-001
Ubicación del implante

maxilar anterior 50 (27-0) 1163 (34-6) 1

maxilar posterior 56 (30-3) 642 (19-1) 2-029 (1-369, 3-007) <0-001
Mandíbula anterior 21 (11-4) 926 (27-5) 0-527 (0-315, 0-885) 0-015
Mandíbula posterior 58 (31-4) 633 (18-8) 2-131 (1-442, 3-149) <0-001
Aumento óseo
No 170 (91-9) 3247 (96-5) 1
Sí 15 (8-1) 117 (3-5) 2-449 (1-400, 4-283) 0-002
antibióticos profilácticos
No 23 (12-4) 323 (9-6) 1
Sí 162 (87-6) 3041 (90-4) 0-748 (0-476, 1-175) 0-208
Cantidad de hueso†
A 16 (8-6) 351 (10-4) 1
B 121 (65-4) 2057 (61-1) 1-290 (0-757, 2-200) 0-349
C 41 (22-2) 769 (22-9) 1-170 (0-647, 2-113) 0-604
D 7 (3-8) 161 (4-8) 0-954 (0-385, 2-364) 0-919
mi 0 (0) 26 (0-8) – –
Calidad ósea†
1 7 (3-8) 106 (3-2) 1
2 93 (50-3) 1616 (48-0) 0-871 (0-394, 1-926) 0-734
3 82 (44-3) 1512 (44-9) 0-821 (0-370, 1-821) 0-628
4 3 (1-6) 130 (3-9) 0-349 (0-088, 1-384) 0-134
De fumar
No 122 (65-9) 2252 (66-9) 1
Sí 46 (24-9) 1034 (30-7) 0-821 (0-580, 1-162) 0-266
Ex fumador 17 (9-2) 78 (2-3) 4-023 (2-309, 7-010) <0-001
Rapé
No 170 (94-9) 3193 (94-9) 1
Sí 15 (8-1) 171 (5-1) 1-648 (0-951, 2-855) 0-075
Diabetes
No 167 (90-3) 3123 (92-8) 1
Tipo 1 9 (4-9) 51 (1-5) 3-300 (1-597, 6-817) 0-001
Tipo 2 9 (4-9) 190 (5-6) 0-886 (0-446, 1-760) 0-729

(continuado)

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 BRUXISMO Y FALLAS DENTALES 5

Tabla 1.Continuado

Variables Bruxersn (%) No bruxensen (%) Razón de probabilidades (IC del 95 %) PAGSvalor*

Medicamentos antihipertensivos

No 134 (72-4) 2265 (67-3) 1

Sí 51 (27-6) 1099 (32-7) 0-784 (0-564, 1-092) 0-150
Colesterol alto
No 146 (78-9) 2849 (84-7) 1
Sí 39 (21-1) 515 (15-3) 1-478 (1-025, 2-130) 0-036
hipotiroidismo
No 165 (89-2) 3145 (93-5) 1
Sí 20 (10-8) 219 (6-5) 1-741 (1-073, 2-824) 0-025
Asma
No 173 (93-5) 3118 (92-7) 1
Sí 12 (6-5) 246 (7-3) 0-879 (0-483, 1-601) 0-674
antidepresivos
No 136 (73-5) 3071 (91-3) 1
Sí 49 (26-5) 293 (8-7) 3-776 (2-667, 5-347) <0-001
Inhibidores de la bomba de protones

No 154 (83-2) 3146 (93-5) 1

Sí 31 (16-8) 218 (6-5) 2-905 (1-929, 4-375) <0-001
Fármacos antitrombóticos
No 153 (82-7) 2739 (81-4) 1
Sí 32 (17-3) 625 (18-6) 0-917 (0-620, 1-355) 0-662
inmunosupresores
No 180 (97-3) 3317 (98-6) 1
Sí 5 (2-7) 47 (1-4) 1-960 (0-770, 4-989) 0-158
Bisfosfonatos
No 185 (100) 3314 (98-5) 1
Sí 0 (0) 50 (1-5) – –
Irradiación cabeza-cuello
No 185 (100) 3310 (98-4) 1
Sí 0 (0) 54 (1-6) – –
Soriasis
No 185 (100) 3322 (98-8) 1
Sí 0 (0) 42 (1-2) – –
tiempo de seguimiento

≤1 año 9 (4-9) 333 (9-9) 1

1 año <X≤5 años 5 84 (45-4) 1169 (34-8) 2-659 (1-323, 5-344) 0-006
años <X≤10 años 47 (25-4) 800 (23-8) 2-174 (1-053, 4-486) 0-036
> 10 años 45 (24-3) 1062 (31-6) 1-568 (0-758, 3-241) 0-225

IC, intervalo de confianza.

* Prueba de Mantel-Haenszel.
†Según la clasificación de cantidad/calidad ósea de Lekholm y Zarb (1985). Según esta clasificación, la calidad del hueso se divide en cuatro grupos
según la proporción y la estructura del tejido óseo compacto y trabecular: tipo 1 = hueso cortical/compacto homogéneo grande; tipo 2 = capa
gruesa de hueso compacto que rodea un hueso trabecular denso; tipo 3 = capa cortical delgada que rodea un hueso trabecular denso; y tipo 4 =
capa cortical delgada que rodea un núcleo de hueso trabecular de baja densidad. La cantidad de hueso de la mandíbula se divide en cinco grupos
(A, B, C, D y E), según la forma de la mandíbula residual después de la extracción del diente. El hueso clasificado como 'A' presenta la mayor
cantidad de hueso entre todas las clases, mientras que el hueso clasificado como 'E' presenta el menor volumen de hueso.

psoriasis, o haber sido irradiado en la región de la cabeza
y el cuello. Por esta razón, estas tres variables no se
incluyeron en el análisis multinivel.
El análisis de supervivencia paramétrico de efectos mixtos
multinivel ajustado para los factores de confusión antes mencionados
usando el modelo de Weibull (Tabla 2) basado en la selección de AIC
mostró que el bruxismo afectó estadísticamente significativamente la
tasa de supervivencia del implante, así como la longitud del implante,
el diámetro del implante, la superficie del implante, la cantidad de
hueso D en relación con la cantidad A, la calidad del hueso 4 en

©2016 John Wiley & Sons Ltd

6 B . r CHRCANOVICet al.

Tabla 2.Análisis de supervivencia multinivel para el fracaso de los implantes dentales en términos de diferentes factores (número total de implantes = 3549). Los cocientes de riesgos
instantáneos (HR) se realizaron utilizando un análisis de supervivencia paramétrico de efectos mixtos multinivel

Número de fallidos Número de sobrevivientes

Factor implantes (%) implantes (%) Falla (%) PAGSvalor HR (95% IC)

bruxismo
No 155 (86-6) 3209 (95-2) 4-6 1
Sí 24 (13-4) 161 (4-8) 13-0 0-012 3-396 (1-314, 8-777)
Años de edad)
≤30 10 (5-6) 243 (7-2) 4-0 1
30 <X≤60 102 (57-0) 1148 (34-1) 8-2 0-878 0-925 (0-342, 2-498)
> 60 67 (37-4) 1979 (58-7) 3-3 0-052 0-351 (0-122, 1-008)
Género
Masculino 79 (44-1) 1698 (50-4) 4-4 1
Femenino 100 (55-9) 1672 (49-6) 5-6 0-677 0-884 (0-245, 0-807)
Longitud del implante (mm)
6-0–10-0 75 (41-9) 640 (19-0) 10-5 1
10-5–14-0 68 (38-0) 1674 (49-7) 3-9 0-008 0-531 (0-331, 0-850)
15-0–20-0 36 (20-1) 1056 (31-3) 3-3 0-008 0-445 (0-245, 0-807)
Diámetro del implante (mm)
3-00–3-50 19 (10-6) 286 (8-5) 6-2 1
3-70–4-10 157 (87-7) 3011 (89-3) 5-0 0-036 0-470 (0-232, 0-952)
4-20–5-00 3 (1-7) 73 (2-2) 3-9 0-668 0-705 (0-142, 3-486)
Superficie del implante

Transformado 122 (68-2) 1480 (43-9) 7-6 1

Engrandecido 57 (31-8) 1890 (56-1) 2-9 0-007 0-428 (0-233, 0-789)
Ubicación del implante

maxilar anterior 73 (40-8) 1140 (33-8) 6-0 1

maxilar posterior 41 (22-9) 657 (19-5) 5-9 0-160 0-706 (0-435, 1-147)
Mandíbula anterior 25 (14-0) 922 (27-4) 2-6 0-107 0-583 (0-303, 1-124)
Mandíbula posterior 40 (22-3) 651 (19-3) 5-8 0-975 0-990 (0-545, 1-801)
Aumento óseo
No 164 (91-6) 3253 (96-5) 4-8 1
Sí 15 (8-4) 117 (3-5) 11-4 0-791 1-131 (0-455, 2-812)
antibióticos profilácticos
No 25 (14-0) 321 (9-5) 7-2 1
Sí 154 (86-0) 3049 (90-5) 4-8 0-084 0-547 (0-276, 1-085)
Cantidad de hueso*
A 8 (4-5) 359 (10-7) 2-2 1
B 91 (50-8) 2087 (61-9) 4-2 0-336 1-612 (0-609, 4-265)
C 44 (24-6) 766 (22-7) 5-4 0-398 1-605 (0-536, 4-805)
D 29 (16-2) 139 (4-1) 17-3 0-004 6-366 (1-823, 22-225)
mi 7 (3-9) 19 (0-6) 26-9 0-069 8-276 (0-846, 80-951)
Calidad ósea*
1 5 (2-8) 108 (3-2) 4-4 1
2 61 (34-1) 1648 (48-9) 3-6 0-372 2-074 (0-418, 10-289)
3 81 (45-3) 1513 (44-9) 5-1 0-391 2-041 (0-400, 10-423)
4 32 (17-9) 101 (3-0) 24-1 0-012 9-672 (1-651, 56-644)
De fumar
No 85 (47-5) 2289 (67-9) 3-6 1
Sí 83 (46-4) 997 (29-6) 7-7 0-001 2-605 (1-469, 4-619)
Ex fumador 11 (6-1) 84 (2-5) 11-6 0-298 2-192 (0-499, 9-627)
Rapé
No 167 (93-3) 3196 (94-8) 5-0 1
Sí 12 (6-7) 174 (5-2) 6-5 0-760 0-817 (0-223, 2-989)

(continuado)

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 BRUXISMO Y FALLAS DENTALES 7

Tabla 2.Continuado

Número de fallidos Número de sobrevivientes

Factor implantes (%) implantes (%) Falla (%) PAGSvalor HR (95% IC)

Diabetes
No 165 (92-2) 3125 (92-7) 5-0 1
Tipo 1 5 (2-8) 55 (1-6) 8-3 0-546 1-795 (0-269, 11-991)
Tipo 2 9 (5-0) 190 (5-6) 4-5 0-800 1-172 (0-343, 4-011)
Medicamentos antihipertensivos

No 128 (71-5) 2271 (67-4) 5-3 1

Sí 51 (28-5) 1099 (32-6) 4-4 0-923 0-965 (0-467, 1-994)
Colesterol alto
No 149 (83-2) 2846 (84-5) 5-0 1
Sí 30 (16-8) 524 (15-5) 5-4 0-709 0-832 (0-316, 2-190)
hipotiroidismo
No 165 (92-2) 3145 (93-3) 5-0 1
Sí 14 (7-8) 225 (6-7) 5-9 0-842 0-893 (0-293, 2-720)
Asma
No 166 (92-7) 3125 (92-7) 5-0 1
Sí 13 (7-3) 245 (7-3) 5-0 0-952 1-031 (0-374, 2-843)
antidepresivos
No 147 (82-1) 3060 (90-8) 4-6 1
Sí 32 (17-9) 310 (9-2) 9-4 0-685 0-830 (0-338, 2-039)
Inhibidores de la bomba de protones

No 149 (83-2) 3151 (93-5) 4-5 1

Sí 30 (16-8) 219 (6-5) 12-0 0-034 2-641 (1-076, 6-486)
Fármacos antitrombóticos
No 141 (78-8) 2751 (81-6) 4-9 1
Sí 38 (21-2) 619 (18-4) 5-8 0-759 1-145 (0-481, 2-724)
inmunosupresores
No 172 (96-1) 3325 (98-7) 4-9 1
Sí 7 (3-9) 45 (1-3) 13-5 0-569 1-792 (0-241, 13-345)

IC, intervalo de confianza.

* Según la clasificación de cantidad/calidad ósea de Lekholm y Zarb (1985). La explicación de esta clasificación se encuentra en la nota al
pie de la Tabla 1.

relación con la calidad 1 [clasificación de Lekholm y Zarb (14)],
el tabaquismo y la ingesta de IBP. La edad, el sexo, la
ubicación del implante, el aumento óseo, el régimen
antibiótico profiláctico, los ex fumadores, los usuarios de
tabaco, la diabetes y la ingesta de antihipertensivos,
antidepresivos, antitrombóticos, antihipercolesterolémicos,
medicamentos para compensar el hipotiroidismo y para el
asma y los fármacos inmunosupresores no variaron
estadísticamente de forma significativa. afectan la tasa de
supervivencia del implante (Tabla 2). La Tabla 3 muestra una
comparación de la distribución de fallas de implantes entre
bruxistas y no bruxólogos, entre los factores identificados con
una HR estadísticamente significativa en el modelo multinivel.
La figura 1 muestra una comparación de las curvas de
Kaplan-Meier entre bruxers y no bruxers, con una
diferencia estadísticamente significativa del acumulado
supervivencia del implante entre los grupos (pag <0-001),
así como para las diferentes categorías de longitud del
implante (P <0-001), entre implantes torneados y de
superficie ampliada (pag <0-001), sitios óseos de
diferentes cantidades (P <0-001), sitios óseos de diferentes
calidades (P <0-001), entre implantes colocados en
fumadores, no fumadores y exfumadores (pag <0-001), y
entre implantes colocados en usuarias y no usuarias de
IBP (P <0-001), pero no para las diferentes categorías de
diámetro del implante (PAG =0-589).
Discusión
Los resultados del presente estudio sugirieron que el bruxismo
puede estar asociado con un mayor riesgo de fracaso de los
implantes dentales. Además, el modelo estadístico también

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8 B . r CHRCANOVICet al.

Tabla 3.Comparación de la distribución de fracasos de implantes (n =

179) entre bruxómanos y no bruxómanos, entre los factores
identificados con una razón de riesgo (HR) estadísticamente
significativa en el modelo multinivel

bruxistas no bruxistas
Fracaso/Total (%) Fracaso/Total (%) PAGSvalor

Longitud del implante (mm)

6-0–10-0 13/44 (29-5) 62/671 (9-2) <0-001†
10-5–14-0 9/105 (8-6) 59/1637 (3-6) 0-018†
15-0–20-0 2/36 (5-6) 34/1056 (3-2) 0-335†
Diámetro del implante (mm)
3-00–3-50 4/14 (28-6) 15/291 (5-2) 0-007†
3-70–4-10 19/160 (11-9) 138/3008 (4-6) <0-001‡
4-20–5-00 1/11 (9-1) 2/65 (3-1) 0-379†
Superficie del implante

Transformado 15/39 (38-5) 107/1563 (6-8) <0-001†

Engrandecido 9/146 (6-2) 48/1801 (2-7) 0-034†
Cantidad de hueso*
A 0/16 (0) 8/351 (2-3) –
B 13/121 (10-7) 78/2057 (3-8) <0-001‡
C 9/41 (22-0) 35/769 (4-6) <0-001†
Figura 1.Curvas de Kaplan-Meier que comparan la supervivencia acumulada
D 2/7 (28-6) 27/161 (16-8) 0-347†
entre los implantes colocados en bruxistas y no bruxólogos.
mi 0/0 (–) 7/27 (25-9) –
Calidad ósea*
1 0/7 (0) 5/106 (4-7) – Se cree que estos resultados están parcialmente relacionados
2 10/93 (10-8) 51/1616 (3-2) 0-001†
con la propiocepción disminuida de los implantes en comparación
3 14/82 (17-1) 67/1512 (4-4) <0-001†
con los dientes. El ligamento periodontal de los dientes naturales
4 0/3 (0) 32/130 (24-6) –
De fumar proporciona retroalimentación al sistema nervioso central para la
No 14/122 (11-5) 71/2252 (3-2) <0-001† percepción sensorial y el control motor (15), mientras que la
Sí 8/46 (17-4) 75/1034 (7-3) 0-020† propiocepción alrededor de los implantes dentales está limitada
Anterior 2/17 (11-8) 9/78 (11-5) 1-000† debido a la ausencia de un ligamento periodontal, lo que provoca
fumador
una menor sensibilidad táctil (16). En consecuencia, los
Inhibidores de la bomba de protones

No 15/154 (9-7) 134/3146 (4-3) 0-004‡ mecanismos de retroalimentación propioceptivos de los músculos
Sí 31/9 (29-0) 21/218 (9-6) 0-005† que cierran la mandíbula también son limitados. Esta menor
sensibilidad táctil alrededor de los implantes puede aumentar el
* Según la clasificación de cantidad/calidad ósea de Lekholm y
riesgo de que se apliquen cargas más altas a las restauraciones
Zarb (1985). La explicación de esta clasificación se encuentra en la
nota al pie de la Tabla 1. implantosoportadas durante el bruxismo debido a la
†Prueba exacta de Fisher. retroalimentación propioceptiva limitada (17), haciéndolas más
‡Prueba chi-cuadrado de Pearson. propensas a la sobrecarga oclusal y al posible fracaso posterior
(15), así como a más sujeto a complicaciones mecánicas (6).
Teniendo en cuenta estos posibles efectos nocivos, los
identificó los siguientes factores con un aumento profesionales deben proceder con cuidado al planificar
estadísticamente significativo del riesgo de fracaso de los procedimientos de implantes en bruxistas (17). Según Lobbezooet
implantes dentales: implantes más cortos en relación con los al. (17), hay algunas pautas prácticas para minimizar la posibilidad
implantes más largos, implantes estrechos en relación con los de falla del implante en bruxistas. Estos incluyen la
más anchos, implantes torneados en relación con los implantes de recomendación de reducir o eliminar el bruxismo en sí, que es
superficie ampliada, cantidad de hueso D en relación con la una tarea difícil que requiere tratamientos difíciles con resultados
cantidad A, calidad ósea 4 en relación a la calidad 1 [clasificación impredecibles, el uso de implantes más largos y de mayor
de Lekholm y Zarb (14)], fumadores en relación a los no diámetro, la colocación de más implantes que habrían sido
fumadores y pacientes que toman IBP en relación a los pacientes necesarios en ausencia de bruxismo, la
que no toman esta clase de medicamentos.

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 BRUXISMO Y FALLAS DENTALES 9
adopción de un diseño modificado de los patrones de
oclusión y articulación y la protección de la rehabilitación
oral final con una férula de estabilización oclusal dura
para uso nocturno.
Con respecto a la longitud de los implantes, aunque se pueden
obtener algunos buenos resultados con el uso de implantes más
cortos, parecen fallar con más frecuencia que los más largos (18).
Además de su propio estudio, Winkleret al.
(19) identificaron varios otros estudios que observaron una
mayor tasa de fracaso de los implantes más cortos en
comparación con los implantes más largos del mismo tipo y
fabricante y enumeraron una mayor estabilidad inicial,
resistencia a largo plazo a las fuerzas del momento de flexión,
cicatrización acelerada y un menor riesgo de movimiento en
la interfase como ventajas de una mayor longitud del
implante. Es sugestivo que el diámetro del implante es un
factor significativo en la supervivencia del implante. Varios
estudios han demostrado que los implantes con un diámetro
más amplio parecen lograr mejores resultados que los
estándar de longitudes correspondientes (7), lo que podría
estar relacionado con una mayor superficie en contacto con el
hueso circundante. Por ejemplo, el uso de un implante de 5-0
mm de diámetro y 6 mm de largo aumenta el área de
superficie disponible para contactar con el hueso similar a la
de un implante de 3-75 mm de diámetro y 10 mm de largo
(19). Los implantes clasificados como de superficie agrandada
tenían una probabilidad menor estadísticamente significativa
de fallar en comparación con los implantes torneados. Existe
evidencia que respalda la relación positiva entre una mejor
cicatrización del hueso alrededor de los implantes y la
rugosidad de su superficie (20), lo que mejora el proceso de
osteointegración. Hay absorción de proteínas en la superficie
de un biomaterial después de que se inserta en el cuerpo
vivo, y solo entonces, las células comienzan a adherirse. Estas
proteínas afectan la unión, la adhesión y la propagación de los
osteoblastos, y la carga de la superficie del implante influye
en las reacciones de los osteoblastos al implante. al afectar el
tipo y la cantidad de proteínas adheridas a su superficie (21).
Las superficies ampliadas brindan mejores posibilidades para
la retención microbiomecánica debido a una superficie más
grande y, por lo tanto, una mayor retención para que las
proteínas se adhieran y la formación de hueso nuevo.
El presente estudio observó un mayor riesgo de falla del
implante en la cantidad de hueso D en relación con la
cantidad A, y en la calidad ósea 4 en relación con la calidad 1.
Se sugirió que uno de los factores más importantes
responsables de las fallas de los implantes es la estructura
anatómica local. en cuanto a la calidad y cantidad ósea, o más
bien la falta de ella (22). Mandíbulas con hueso pobre
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la calidad puede correr el riesgo de establecer la inestabilidad
inicial de los implantes y la falta de resistencia a las tensiones
mecánicas, lo que también da como resultado fallas tempranas de
los implantes (23). Se ha reconocido que la combinación de mala
calidad ósea y menor longitud del implante proporciona menos
estabilidad mecánica en el momento de la colocación del implante
y durante el período de osteointegración. Esto enfatiza la
combinación más bien perjudicial de un volumen óseo pequeño y
una textura ósea blanda, cuando se utilizan implantes cortos (7).
El tabaquismo también se mostró como un factor que afecta
negativamente las tasas de fracaso. Se sugirió que las fallas de los
implantes insertados en fumadores tienen de 2 a 23 veces más
probabilidades de ocurrir que las fallas de los implantes
insertados en no fumadores (24). Se supone que el aumento en
las tasas de fracaso de los implantes debido al tabaquismo está
relacionado principalmente con el efecto del tabaquismo en la
osteogénesis y la angiogénesis, factores que están estrechamente
relacionados durante la formación ósea y juegan un papel
importante en la curación y regeneración ósea (25). Los resultados
de un estudio (25) sugieren que la hipoxia y la isquemia debidas a
la exposición a la nicotina podrían estimular HIF-1a (factor 1
inducible por hipoxiaa,un regulador central de la adaptación a la
hipoxia, juega un papel clave en el desarrollo, la fisiología y la
enfermedad y activa la expresión de genes sensibles a la hipoxia
aguas abajo, lo que conduce a una mayor expresión de VEGF (
factor de crecimiento vascular endotelial,un potente mediador
angiogénico que induce la proliferación y migración de células
endoteliales). Esto, a su vez, estimula la angiogénesis. Sin
embargo, la formación mejorada de vasos es incapaz de
compensar el efecto adverso del flujo sanguíneo reducido
posiblemente causado por la vasoconstricción inducida por la
nicotina. Además de transportar oxígeno y nutrientes al tejido
óseo, el flujo sanguíneo juega un papel activo en la formación y
remodelación ósea al mediar en las interacciones entre
osteoblastos, osteocitos, osteoclastos y células vasculares en una
variedad de niveles (26). Además, el comportamiento y las
actitudes hacia la salud de los fumadores parecen ser menos
favorables para la salud bucodental que los de los no fumadores
(27).
Se sugiere que la mayor probabilidad de perder un implante en
pacientes que toman medicamentos para reducir la producción de
ácido gástrico está relacionada con observaciones que indican
que una reducción en la acidez gástrica puede afectar la absorción
efectiva de calcio a través de los intestinos (28). Por lo tanto,
puede haber una disminución de la absorción de calcio bajo la
terapia con IBP. Como el equilibrio del calcio es esencial para el
mantenimiento de la salud ósea, entre una multitud de otros
procesos fisiológicos, parece
10 B . r CHRCANOVICet al.
Es razonable creer que el desequilibrio de calcio puede
afectar hasta cierto punto la osteointegración.
Las limitaciones del presente estudio incluyen el hecho de que
se trata de un estudio retrospectivo, con lagunas en la
información y registros incompletos. La falta de información
específica que caracterice las condiciones sistémicas de algunos
pacientes y la dosificación de los medicamentos es una limitación
también relacionada con la naturaleza retrospectiva de este
estudio. Además, no se analizó el efecto de diferentes
rehabilitaciones protésicas (p. ej., coronas individuales, puentes,
restauraciones de arcada completa). La ferulización de implantes
en casos de puentes y restauraciones de arcada completa
presenta una condición más favorable en relación al bruxismo, ya
que la ferulización permite una distribución más uniforme de las
fuerzas oclusales, reduciendo así las tensiones en la interfase
hueso-implante (29).
Aunque se sugiere que los pacientes periodontalmente
comprometidos podrían estar asociados con un mayor riesgo de
falla del implante dental que los pacientes periodontalmente
sanos (30), no fue posible ajustar el historial de enfermedad
periodontal en nuestro análisis porque esta información tampoco
se encontró generalmente. en los registros de los pacientes, y aun
así, los pacientes fueron evaluados por docenas de diferentes
médicos/cirujanos, quienes pueden haber usado diferentes
clasificaciones para la periodontitis. Por lo tanto, esta información
no sería confiable.
Conclusión
Se sugiere que el bruxismo puede estar asociado con un
mayor riesgo de fracaso de los implantes dentales.
Expresiones de gratitud
Registro de prueba en los Institutos Nacionales de Salud de
EE. UU. (clinicaltrials.gov): NCT02369562.
Aprobación ética
Este estudio fue aprobado por la Junta Regional de
Revisión Ética, Lund, Suecia.
Fuente de financiación
Este trabajo fue apoyado por fondos de investigación
de Oral Health Related Research by Region Sk- ano
(Odontologisk Forskning i Region Sk- ane, OFRS
414321), Suecia, y de la Investigación Científica
Consejo de Suecia (Vetenskapsr- adet, Dnr 2015-
02971). Este trabajo fue apoyado por Folktandv- jardín
AB, Región Sk- ane, Suecia y por CNPq, Conselho
Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico
- gico, Brasil.
Conflicto de intereses
Los autores han declarado explícitamente que no existe
ningún conflicto de intereses en relación con este artículo.
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Correspondencia: Bruno Ramos Chrcanovic, Departamento de
Prostodoncia, Facultad de Odontología, Malmo€Universidad, Carl Gus-
tafs v€ag 34, SE-214 21 Malmö€,Suecia.
Correos electrónicos: bruno.chrcanovic@mah.se ; brunochrcanovic@hotmail.com
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