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9 pag.

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 PAULINA CARRASCO
Grupo#17 ESPECIALES

Anamnesis
1.-Datos de Filiación:
Hospital:
Sala: 4 Cama:1
Nombres y apellidos: NN Edad: 78 AÑOS Sexo: MASCULINO
Raza:MESTIZO
Ocupación Actual:
Ocupación pasada:
Estado civil: SOLTERO Numero de hijos: ---
Lugar de Nacimiento: MANABI 13 DE AGOSTO DE 1937
Lugar de residencia:GUAYAQUIL
Lugar de procedencia:MANABI
Dirección Domiciliaria
Instrucción:SECUNDARIA
Fecha de ingreso: 16 DE AGOSTO DEL 2015
Fecha de Historia Clinica:

2.-Motivo De Consulta:
DOLOR ABDOMINAL

3.-Evolucion de la enfermedad actual:

PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 78 AÑOS DE EDAD REFIERE QUE SU CUADRO
CLÌNICO COMENZO APROXIMADAMENTE HACE 3 MESES CON DOLOR EN EL
HIPOCONDRIO DERECHO , SUBITO DE INTENSIDAD VARIABLE TIPO PEZANTES NO
IRRADIADO SIN HORARIO DE APARICION QUE SE EXACERBA CON LAS ACTIVIDADES
COTIDIANAS Y MEJORA CON LA ADMINISTRACION DE MDICAMENTOS (LOS CUALES
NO REFIERE) ADEMAS ESTABA ACOMPAÑADO DE ASTENIA. SENSACION DE PLENITUD
ABDOMINAL Y FIEBRE LA CUAL ERA DE 38º C, ERA EPISODICA, MEJORABA CON EL
REPOSO Y COMPRESAS FRIAS, EMPEORABA CON ESFUERZO FISICO, SE PRESENTO 2
DIAS POR LO CUAL ACUDE AL HOSPITAL EN DONDE LE REALIZAN
EXAMENES : BIOMETRIA HEMATICA, PEFIL RX HEPATICO, PERFIL LIPIDICO,
ABDOMINAL, ECOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA.
ACTUALMENTE EL PACIENTE SE ENCUENTRA ESTABLE BAJO OBSERVACION , PRESENTA
LEVE DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO Y SENSACION DE PLENITUD ABDOMINAL
LA FIEBRE YA HA CEDIDO

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5.-Antecendentes Personales

Fisiologicos:
Nacimiento:
Emuntorias
Gineco-obstetricos:

Patologicos:
Enfermedades de la niñez: SARAMPION, VARICELA
Enfermedades de la adultes: NO REFIERE
Quirurgico:NO REFIERE
Alergicos:NO REFIERE
Traumaticos: NO REFIERE
Transfuciones: NO REFIERE

6.-Antecedentes patologicos familiares

Padre: FALLECIO ( IAM)
Madre: FALLECIO( CA DE PULMON)
Hermanos: NO REFIEREN
Hijos: NO REFIERE

7.-Habitos y encuesta social

Alcohol:+++++ Café: ++
Tabaco:+++++ Alimenación:HIPOPROTEICA
Drogas:--- HIPOCALORICA

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Actividad fisica: NO REFIERE Animales: 1 PERRO
Vivienda: CEMENTO Recursos basicos: TODOS
Numero de habitantes: 1

8.-Examnes fisico
Inspección somatica general
Actitud: PASIVA ELECTIVA Posición: DECUBITO DORSAL
Facie: COMPUESTA Biotipo morfologico: NORMOLINEO
Estado nutricional: REGULAR Sexo: MASCULINO
Peso: Talla: I.M.C:
Edad real y aparente: 78 AÑOS
Marcha: NORMAL
Piel y fanera: PIEL TRIGUEÑA, HIDRATADA, SE NOTAN LÍNEAS DE ACENTUACIÓN FACIAL. SE
APRECIAN LESIONES CUTÁNEAS, TALES COMO MÁCULAS HIPOPIGMENTADAS EN PIEL DEL
ROSTRO; FIBROMAS LAXOS, HIPERCRÓMICOS A NIVEL DE LA REGIÓN SUPERIOR DEL TÓRAX,
EN NÚMERO DE NUEVE,CON PÉRDIDA DE LA HUMECTACIÓN NORMAL
Orientación temporo-espacial: CORRECTA
Pulso: 80xminut
Tensión arterial: 120/80 mmHg Frecuencia respiratoria: 22xmint
temperatura: 37ºC

Inspección somatica regional

Cabeza: NORMOCEFALICA SIMETRICA SINLESIONES EN PIEL Y CUERO CABELLUDO ,
CABELLO OPACO Y ABUNDANTE CON CANICIE Y SIN SIGNOS DE ALOPECIA

Cuello: SIMETRICO SIN LESIONES PRIMARIAS NI SECUNDARIAS DE LA PIEL

Torax: NORMAL,, SIMETRICO, NO SE OBSERVAN CICATRICES.

Abdomen: ASIMETRIA EN EL HEMIABDOMENSUPERIOR A PREDOMINIO DERECHO,

PLANO SIN PRESENCIA DE CICATRICES NO SE OBSERVA , CIRCULACION COLATERAL, NO
SE OBSERVA ASCITIS.
Genitales externos: NORMAL NADA QUE LLAME LA ATENCIÒN

Extremidades: NORMAL NADA QUE LLAME LA ATENCIÒN

9.-examen fisico del aparato afecto Digestivo

Segmento bucofaringeo
Boca cerrada: MACROQUELIA

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Boca Abierta: FRENILLO CORTO, AUSENCIA DE PIEZAS DENTARIAS , CARIES

INSPECCION DEL ABDOMEN

FORMA DEL ABDOMEN: PLANO

PIEL: LIGERAMENTE DESHIDRATADA

CICATRICES: PRSENTA CICATRIZ DE 2CM DE LONGITUD POR ENCIMA DE LA CICATRIZ

UMBILICAL

ESTRÌAS: NO PRESENTA

CIRCULACION COLATERAL: NO PRESENTA

EXTRAVASACIONES SANGUINEAS: NO PRESENTA

VELLO PUBIANO: ACORDE AL SEXO

ALTERACIONES DEL VOLUMEN: NO PRESENTA

PALPACIÒN

 PALPACIÒN SUPERFICIIAL:

Hipertermia: NO PRESENTO

Hiperalgesia: PRESENTE

Tejido celilar sucubcutaneo: CONSERVADO

Tension abdominal : PRESENTE

Reflejo abdominal : PRESENT

 PALPACION PROFUNDA:

MANIOBRA DE MATHIEU: A LA PALPACION HIGADO PALPABLE 2CM DEBAJO DEL

REBORDE COSTAL DE BORDES LISOS Y REGULARES

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MANIOBRA DE GLENARD: HIGADO PALPABLE 2CM DEBAJO DEL REBORDE COSTAL DE
BORDES LISOS Y REGULARES

MANIOBRA DE BRUGSH: HIGADO PALPABLE 2CM DEBAJO DEL REBORDE COSTAL DE

BORDES LISOS Y REGULARES

MANIOBRA DE CHAUFFARD: HIGADO PALPABLE 2CM DEBAJO DEL REBORDE COSTAL

DE BORDES LISOS Y REGULARES

MAIOBRA DE PRON: SIGNO DE MURPHY --

DESCRIPCIÒN DE LA PALPACION PROFUNDA (MASA)

 UBICACIÓN: HIPOCONDRIO DERECHO

 TAMAÑO O FORMA: PERA

 CONSISTENCIA: PETREA O LEÑOSA

 SENSIBILIDAD: LEVE MENTE AUMENTADA

PUNTOS DOLOROSOS

Punto de la zona de Chauffard y River: NEGATIVO

Punto de Orlowki: NEGATIVO

Punto de Dejardins NEGATIVO

Punto epigastrico: NEGATIVO

Punto solar: NEGATIVO

Punto duodenal: NEGATIVO

Punto cistico: NEGATIVO

Punto de Mac. Burney : NEGATIVO

Punto de Moro: NEGATIVO

PERCUCIÒN

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Hipocondrio derecho: TIMPANISMO Y MATIDEZ HEPATICA

Hipocondrio izquierdo: TIMPANISMO Y MATIDEZ ESPLENICA

Flanco derecho: TIMPANISMO

Flanco izquierdo: TIMPANISMO

Fosa iliaca derecha: TIMPANISMO

Epigastrio: TIMPANISMO

Mesogastrio: TIMPANISMO

Hipogastrio: TIMPANISMO

AUSCULTACIÓN:
RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES, DISMINUIDOS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

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 SEMEJANZAS DIFERENCIAS
MASA HEPATICA QUISTE HEPATICO MASA HEPATICA QUISTE HEPATICO
DOLOR TIPO DOLOR TIPO DISTENSIÓN
SIN DISTENCIÒN
PEZANTES PEZANTES ABDOMINAL
ABDOMINAL
DOLOR EN DOLOR EN
HIPOCONDRIO HIPOCONDRIO SIN ICTERICIA ICTERICIA
DERECHO DERECHO
SIN NAUCEAS Y NAUSEAS Y
PERDIDA DE PESO PERDIDA DE PESO
VOMITO VOMITO
FIEBRE FIEBRE SIN COLURIA COLURIA

SEMEJANZAS DIFERENCIAS
MASA QUISTE
MASA HEPATICA QUISTE HIDATILICO
HEPATICA HIDATILICO
DOLOR
DOLOR EN EL
TORÁCICO, TOS
PERDIDAD DE PESO PERDIDA DE PESO HIPOCONDRIO
CRÓNICA,
DERECHO
DISNEA
EXPECTORACIÓN
DE MEMBRANAS
COMO CLARA DE
SIN
FIEBRE FIEBRE HUEVO Y
EXPECTORACION
LÍQUIDO
TRANSPARENTE
Y SALADO
ICTERICIA
DOLOR SIN DOLOR SIN OBSTRUCTIVA
SIN ICTERICIA
IRRADIACIÒN IRRADIACIÒN CON O SIN
COLANGITIS
DOLOR HIPOCONDRIO DOLOR HIPOCONDRIO UNICOS O
UNICO
DERECCHO DERECHO MULTIPLES

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 SEMEJANZAS DIFERENCIAS
HEPATOMEGALIA HEPATOMEGALIA
MASA HEPATICA MASA HEPATICA
DE ICD DE ICD
DISMINUCIÓN DEL DISMINUCIÓN DEL
SIN ASCITIS ASCITIS
APETITO APETITO
HIGADO PALPABLE HIGADO PALPABLE SIN EDEMA
EDEMAPERFIFERICO
PERIFERICO
ASTENIA ASTENIA SIN ICTERICIA ICTERICIA
SIN
INGURGITACIÓN
HEPATOMEGALIA HEPATOMEGALIA INGURGITACIÓN
YUGULAR
YUGULAR

SEMEJANZAS DIFERENCIAS
HEPATOMEGALIA
MASA HEPATICA HEPATITIS C MASA HEPATICA
POR HEPATITIS C
DOLOR EN EL DOLOR EN EL
CUADRANTE CUADRANTE
SUPERIOR SUPERIOR ORINA NORMAL ORINA OSCURA
DERECHO DEL DERECHO DEL
ABDOMEN ABDOMEN
SIN DOLOR DOLORES
FIEBRE FIEBRE
ARTICULAR ARTICULARES
PERDIDA DE PESO PERDIDA DE PESO SIN ICTERICIA ICTERICIA
SIN CIRCULACION CIRCULACION
HEPATOMEGALIA HEPATOMEGALIA
COLATERAL COLATERAL

SEMEJANZAS DIFERENCIAS
CIRROSIS CIRROSIS
MASA HEPATICA MASA HEPATICA
HEPATICA HEPATICA
EDEMA DE
PERDIDA DE PESO PERDIDA DE PESO MIEMBROS
SIN EDEMA
INFERIORES
HIGADO PALPABLE HIGADO PALPABLE SIN CIRCULACIÒN CIRCULACIÓN
( HEPATOMEGALIA) (HEPATOMEGALIA) COLATERAL COLATERAL
FORMACIÓN DE
ASTENIA ASTENIA SIN HEMATOMAS
HEMATOMAS
DOLOR DOLOR SIN ICTERICIA ICTERICIA

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 SEMEJANZAS DIFERENCIAS
ABSCESO ABSCESO
MASA HEPATICA HEPÁTICO MASA HEPATICA HEPÁTICO
AMEBIANO AMEBIANO
IRRADIACION DEL
DOLOR EN EL DOLOR EN EL DOLOR HACIA EL
HIPOCONDRIO HIPOCONDRIO HOMBRO O
SIN IRRADIACIÒN
DERECHO DERECHO REGIÒN
SUBESCAPULAR
FIEBRE FIEBRE SIN ESCALOFRIOS ESCALOFRIOS
SIN NAUCEAS O
ASTENIA ASTENIA NAUCEAS ,VOMITO
VOMITO
HEPATOMEGALIA HEPATOMEGALIA SIN ICTERICIA ICTERICIA

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