N° Doc: SIGO-I-020

Rev: 03 DCH
Vigencia: 01/08/2021

Etapa 1 ANTECEDENTE DEL TRABAJO REALIZADO

Empresa............................................................................................................................. ............................................Fecha............................................................................................................................

Gerencia/área ............................................................................ Horario inicio......................................................... Horario término.......................................................

Suptcia/dir..................................................................................................................... ........................................... Lugar............................................................................................................................

Actividad a realizar.................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................

Etapa 2 ANÁLISIS DE RIESGO/MARQUE CON UNA X

1 ¿Me encuentro en condiciones físicas y psicológicas aptas para realizar la tarea? Si No

2 ¿Cuento con las autorizaciones de ingreso al área? Si No

¿Realicé las coordinaciones necesarias para trabajos simultáneos?

N/A Si No
3 Al responder “SI” debe indicar los controles a realizar
Verificación de los controles en caso de trabajos simultáneos Encargado (a) de la actividad,
trabajos simultáneos
a) ............................................................................................................................. ........................................................................................... ............
b).........................................................................................................................................................................................................................
c).........................................................................................................................................................................................................................

¿Dispongo de todos los elementos de protección personal para realizar

4 correctamente la tarea? Si No

¿Dispongo de equipo(s) y herramientas necesarias para la tarea, en buen estado

5 y su inspección al día? según código de color. Si No

¿Para realizar correctamente su trabajo/tarea, existe un procedimiento o

6 instructivo de trabajo? ¿Cuál? Si No

7 ¿He sido capacitado(a) y/o instruido para realizar correctamente la tarea? Si No

8 ¿Conozco el plan de emergencia del área? Si No

Si existe un “No” comuníquese con su Supervisor(a) y aplique tarjeta verde

VERIFICACIÓN
Controles de Supervisores(a) en caso de existir algún “No”.
 N° Doc: SIGO-I-020
Rev: 03 DCH
Vigencia: 01/08/2021

Etapa 3 EVALUACIÓN DE TAREA. Marque con una x las Reglas que Salvan la Vida que aplican.
Si se identifican algunas de Las Reglas que Salvan la Vida debe continuar con el paso 4.

En este recuadro se deben identificar los riesgos críticos que aplican a su(s) tarea(s).
Regla N°1 Regla N°2 Regla N°3 Regla N°4
Intervención equipo Caída a distinto nivel Exposición a Contacto con energías peligrosas
eléctrico (trabajos sobre 1.8 metros de cargas suspendidas por liberación descontrolada
altura)

Regla N°5 Regla N°6 Regla N°7 Regla N°8

Caída de rocas Incendio Contacto con ácido sulfúrico Exposición a explosiones
concentrado (tronadura)

Regla N°9 Regla N°10 Regla N°11 Regla N°12

Atrapamiento en equipos Choques, colisiones, Exposición a atmósferas peligrosas Contacto o radiación con
con partes o piezas móviles atropellos y volcamientos por /falta de oxígeno (asfixia)/ material fundido/temperaturas
conducción de vehículos o intoxicación en espacios extremas
equipos confinados y sectores abandonados

Regla N°13 Regla N°14 Regla N°15 Regla N°16

Caída de objetos Operaciones ferroviarias Exposición a avalancha Caída a pique en puntos de
a distinto nivel vaciado o chimeneas

Regla N°17 Regla N°18 Regla N°19 Regla N°20

Exposición bombeo de agua Atrapamiento por caída de Estallido de roca Exposición a polvo con
roca/planchoneo (control de
barro terreno) contenido de sílice

Regla N°21 Regla N°22

Exposición a arsénico Caída a distinto nivel por
colapso de estructura de piso,
inorgánico escaleras y barandas

Etapa 4 APLICACIONES DE CONTROLES CRÍTICOS indique el número de las RSV y el número de los controles que aplican según cartillas de apoyo.
Estos controles son “NO NEGOCIABLES”, es decir, un “NO”
implica tomar medidas correctivas inmediatas, antes de comenzar la tarea
NºRSV NºRSV NºRSV NºRSV NºRSV NºRSV NºRSV NºRSV NºRSV
Trabajadores

Nº Si No N/A Nº Si No N/A Nº Si No N/A Nº Si No N/A Nº Si No N/A Nº Si No N/A Nº Si No N/A Nº Si No N/A Nº Si No N/A

NºRSV NºRSV NºRSV NºRSV NºRSV NºRSV NºRSV NºRSV NºRSV

Supervisores,

Nº Si No N/A Nº Si No N/A Nº Si No N/A Nº Si No N/A Nº Si No N/A Nº Si No N/A Nº Si No N/A Nº Si No N/A Nº Si No N/A

encargado
de la tarea

Señale las medidas de control implementadas en caso de existir un “NO”

Etapa 5 APROBACIÓN DE SUPERVISORES(A)/ENCARGADO DE LA ACTIVIDAD/TRABAJADORES(AS)

Trabajadores (as) Trabajadores (as)

Nombre...................................................................................................... Firma................................ Nombre......................................................................................................Firma................................

Nombre...................................................................................................... Firma................................ Nombre......................................................................................................Firma................................

Nombre...................................................................................................... Firma................................ Nombre......................................................................................................Firma................................

Nombre...................................................................................................... Firma................................ Nombre......................................................................................................Firma................................

Supervisores (as)

Nombre............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ...........Firma...................................................

Nombre............................................................................................................................. ........................................................................................................................................Firma...................................................

NOTA: En actividades y/o tarea con magnitud de riesgo inherente (MR) alto deberá realizar chequeo previo al inicio de la tare a,
si existen cambios relevantes, corresponde realizar un nuevo análisis de riesgo de la tarea en el equipo de trabajo.