db Consentimiento informado

Fecha:

de Botox
DRA DANIXA BELTRE No. Paciente:

Este consentimiento informado está diseñado para proporcionar la información necesaria al considerar
someterse o no a un tratamiento con Botox.

La toxina botulínica inyectada causa debilidad en los músculos que puede durar aproximadamente tres
meses. La inyección de pequenas cantidades de Botox relaja los músculos y puede reducir las arrugas
faciales como las del entrecejo. La solución de Botox se inyecta con una pequena aguja en los musculos.
Por lo general, los efectos se pueden observar en unos pocos días y pueden tardar entre una y dos
semanas en desarrollarse por completo. Los riesgos, efectos secundarios y complicaciones del
tratamiento con Botox incluyen, entre otros, dolor, hematomas, hinchazón, dolor de cabeza, cambios no
deseados en la forma de las cejas, y en casos raros, un músculo adyacente puede debilitarse, lo que puede
provocar la caída de la parte superior, o parpado inferior o cejas.

En algunos casos, los efectos de la toxina botulínica pueden obserbrse mas allá del sitio de inyección
local. Los síntomas pueden incluir debilidad muscular, visión doble, visión borrosa, párpado caído,
dificultad para tragar, dificultad para hablar, incontinencia urinaria y dificultad para respirar. Estos
síntomas pueden ocurrir horas o semanas despues de la aplicación del Botox.

Mi firma a continuación certifica que he leído completamente este formulario de consentimiento y

comprendo la informacion que se me ha proporcionado con respecto al procedimiento propuesto. Me han
informado adecuadamente sobre el procedimiento, incluidos los posibles beneficios, limitaciones,
opciones alternativas de tratamiento, y todas mis preguntas e inquietudes han sido respondidas
satisfactoriamente. Entiendo que los resultados no están garantizados y acepto los riesgos, efectos
secundarios y posibles complicaciones inherentes a los tratamientos de Botox.

Doy mi consentimiento para permitir que el médico en el que estoy buscando servicios voluntariamente
me consulte y evalúe para determinar si soy un buen candidato para la aplicacion del Botox. Entiendo
que se tomarán fotografías y se guardarán en mi archivo. Estoy de acuerdo en que este formulario se ha
completado con seguridad y según mi leal saber y entender. Entiendo las contraindicaciones y posibles
efectos secundarios del Botox según lo discutido con el médico. Además, acepto renunciar a toda
responsabilidad hacia el médico por cualquier lesión o daño incurrido, debido a la tergiversación de mi
historial médico.

Nombre y cédula: Fecha:

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Firma del paciente Dra. Danixa Beltre Silverio