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CONSENTIMIENTO LIPO ENZIMATICA

Yo, identificado(a) con Rut día , doy mi
consentimiento para someterme al tratamiento conocido como: Terapia Lipo enzimática, con la Cirujano Dentista Valeska
Constanza Aguirre Ananías Rut 18.338.685-9

Es un procedimiento donde se elimina la grasa focalizada con enzimas BCN adipo cocktail anticelulitico compuesta de
Cafeina, Carnitina, Fucus, Ruscus, Silica organica y glaucina.
Todos estos activos en combinacion eliminan la grasa localizada en la zona y realizan un efecto lifting. Los resultados varian
segun cantidad de grasa, compromiso del paciente, estilo de vida, etc.
He sido informado que suelen ser necesarias sesiones para lograr el objetivo de la terapia, cada
sesión se efectuara cada días.

Comprendo que pasado las sesiones indicadas en el párrafo anterior pueda ser requerido aplicar sesiones adicionales para
mejorar aún más los resultados o realizar terapias combinadas como el uso de hilos revitalizadores y/o hilos de tracción
para el reposicionamiento de la piel.

Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos
indeseables, como reacciones a la sustancia empleada (por lo general leves, que remiten bajo el tratamiento adecuado o
incluso sin tratamiento), hinchazón, enrojecimiento, dolor, escozor y pápulas (pequeños bultos) en la zona infiltrada.
También pueden aparecer hematomas o costras puntiformes que desaparecen espontáneamente en varios días. El Médico
me ha advertido que el tratamiento pudiera reactivar un herpes simple recidivante.

Conozco que no debo ser sometido(a) a procedimientos si presento historia de herpes local, coagulopatías, enfermedades
de colágeno, infección local activa, alergias al producto, a algún grupo vitamínico o de minerales o si me encuentro en
estado de embarazo o lactancia, como también si presenta historia de cáncer o está cursando por este.

Consiento la administración de la anestesia local de acuerdo a lo que se considere conveniente.

Comprendo el procedimiento de Lipo enzimática y sus contraindicaciones. Reconozco la posibilidad de aparición de los
efectos secundarios descritos y he sido informado de alternativas terapéuticas y de los tratamientos complementarios para
tratar mi problema concreto.

Comprendo que no se pueden garantizar resultados de forma implícita ni específica. He tenido la oportunidad de explicar
mis objetivos, y comprendo qué objetivos son realistas y cuáles no.

Me comprometo a seguir fielmente las instrucciones del médico para antes, durante y después del tratamiento mencionado;
quedando bajo mi responsabilidad el cumplimiento de las medidas post-tratamiento recomendadas.

Con relación al pre-tratamiento me han informado, entre otras, las siguientes recomendaciones: no tomar sol ni rayos UVA
en los 7 días anteriores al tratamiento, no tomar aspirina (autorización entregada por médico tratante), ni alcohol 3 días
antes del tratamiento y no emplear vitamina K en los 7 días anteriores al tratamiento.

No he ocultado y/o alterado información sobre ninguna condición médica pasada o actual. En caso tal de haber omitido
alguna información clínica importante para el profesional de la salud, asumo las consecuencias que pueda traer dicha
omisión.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo. El médico me ha permitido
realizar todas las observaciones y me ha aclarado las dudas que le he planteado. Entiendo la información que se me ha
brindado y considero que es suficiente para poder dar el consentimiento informado al tratamiento utilizando Plasma Gel en
la ciudad de , a los días del mes de del 20 .

Yo, identificado(a) con Rut , doy

mi consentimiento para someterme al tratamiento conocido como: Terapia Lipo Enzimática

FIRMA PACIENTE FIRMA TRATANTE

Cirujano Dentista, Valeska Aguirre Ananías 18.338.685-9