ONDAS CHOQUE

Introducción
Las Ondas de Choque Extracorpóreas (Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT)
son ondas de presión mecánica, similares a los ultrasonidos, de muy corta duración (5
microsegundos), pero con una frecuencia y densidad de energía más alta (0,07 a 12
mJ/mm2), que provocan cambios de presión en los tejidos sobre los cuales actúan, con
una amplitud terapéutica entre 10 MPa y 100 MPa/> 500 bar.
Se originan en un equipo especial fuera del cuerpo humano y se concentra en un
punto de acción, que corresponde a la zona de tratamiento. Durante el tratamiento,
la piel no sufre ninguna lesión. Las ondas se expanden según las leyes de la
acústica, siendo esta una rama de la física que estudia la producción, transmisión,
almacenamiento, percepción y reproducción del sonido, es decir, son ondas
mecánicas que se propagan a través de la materia (ya sea sólida, líquida o gaseosa,
porque no pueden propagarse en el vacío), por medio de modelos físicos y
matemáticos. A los efectos prácticos, la acústica considera el sonido como una
vibración que generalmente se propaga en el aire a una velocidad de 343 m/s
(aproximadamente 1 km cada 3 segundos), o 1.235 km/h en condiciones normales
de presión y temperatura (1 atm y 20° C).
Dado que la mayoría de los tejidos presentan propiedades acústicas similares al agua,
las ondas de presión se propagan en el cuerpo sin originar daños en los tejidos
circundantes. Se produce la destrucción de los depósitos de calcio en el tendón y los
desmenuza, utilizándose esta terapéutica como tratamiento de múltiples patologías sin
necesidad de recurrir a una cirugía.

Mecanismos de Producción
Las Ondas de Choque Extracorpóreas se pueden generar por vía piezoeléctrica,
electromagnética, neumática y electrohidráulica.
Según el principio electrohidráulico, se generan directamente en la fuente, mientras
que en los otros tres procedimientos (piezoeléctrica, electromagnética y neumática),
solo se forman con el aumento de la pendiente y la superposición y, por lo tanto,
solamente en el foco de emisión.
Lo importante para la aplicación es, sobre todo, que se muestran campos de foco de
diferentes tamaños. El foco más pequeño corresponde a las Ondas de Choque generadas
por vía piezoeléctrica; el más grande, a las de origen electrohidráulico. En
consecuencia, la dosificación necesaria para el tratamiento depende, en parte, del tipo de
equipo a utilizar.
De lo expuesto, los mecanismos de producción (Figura Nº 58), se obtienen de las
siguientes formas:

Descarga de la Chispa:
La chispa produce un arco voltaico entre dos electrodos sumergidos en agua, Se

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provoca, así, la vaporización súbita del agua circundante y la onda se genera en un foco
reflector, que se transmite a un segundo foco a tratar.

Piezoeléctrica:
Estos generadores están constituidos por un conjunto de pequeños elementos
piezoeléctricos dispuestos en la superficie interna de un disco esférico lleno de agua,
estos elementos son excitados simultáneamente para crear una Onda de Choque.

Electromagnética:
En este caso es un generador que transmite sus impulsos eléctricos a una bobina
plana, esto genera una corriente que da lugar a una fuerza repulsiva entre la bobina y
una membrana metálica, cuyo movimiento induce una onda acústica plana que se
propaga a través de un fluido, dando lugar a una Onda Electromagnética.

Neumática:
Las Ondas de Choque generadas neumáticamente son transmitidas radialmente
dentro del tejido.
En esta terapéutica no se necesita focalización, ya que los adaptadores para la
aplicación se colocan directamente sobre el punto a tratar.
Desde el punto de vista físico, como quedo expresado renglones arriba, son ondas
acústicas presentes en situaciones diarias, como es el caso del sonido de un trueno, de
un aplauso o de un avión al romper la barrera del sonido. Estas ondas, al ser
transportadas con gran energía hasta los puntos dolorosos y tejidos fibrosos o músculo-
esqueléticos en condiciones subagudas, subcrónicas y crónicas, logran su efecto
terapéutico.
Presentan características distintas de las que poseen los Ultrasonidos, en el caso de
las Ondas de Choque la onda ejerce sobre el tejido una carga alternativa de alta
frecuencia en un margen de varios megahertzios que, con amplitudes elevadas, causan
el calentamiento, el desgarro del tejido y la formación de cavitación.
El efecto se basa, entre otros, en un efecto dinámico dirigido hacia delante (en el
sentido de la propagación de las Ondas de Choque), con la transmisión a la interfaz de
un impulso que puede ser aumentado hasta la destrucción de los cálculos renales.
Dado que estos efectos dinámicos se producen esencialmente en las interfaces que
provocan un salto de la resistencia acústica, pero son prácticamente inexistentes en
medios homogéneos (tejidos, agua), de esta forma representan el recurso ideal para
generar efectos en las profundidades del tejido, sin perjudicar el que está delante de la
zona de tratamiento. No obstante, incluso las interfaces menos pronunciadas dentro de
las estructuras del tejido blando están sujetas a un ligero efecto dinámico al ser
alcanzadas por las ondas.
Según la intensidad, puede tener lugar una destrucción mecánica de células,
membranas y de trabéculas óseas. Es posible, por un lado, destruir estructuras frágiles
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(tales como cálculos renales) o, por el otro lado, irritar o estimular estructuras de tejido,
iniciando procesos de curación que se pueden observar, especialmente, en aplicaciones
ortopédicas. La focalización permite limitar el efecto a la zona de destino, reduciendo o
evitando efectos secundarios en el exterior de dicha zona.
Generalmente, los efectos producidos por este tipo terapia son el aumento del riego
sanguíneo y la estimulación del metabolismo, a los cuales se puede atribuir el proceso
de curación.
La aplicación diagnóstica y terapéutica del sonido no es nueva en Medicina ni en
Kinesiología. La mayoría de las ondas utilizadas son continuas, siendo un ejemplo
típico el Ultrasonido, cuyas ondas producen una serie de efectos terapéuticos sobre los
tejidos y, en el caso de la Ecografía, se usan pulsos de onda cortos manteniendo el
número de oscilaciones lo más bajo posible.
El patrón de las Ondas de Choque es distinto, en realidad son pulsos de presión de
corta duración (Figura 60), la presión positiva crece muy rápidamente desde la presión
ambiente hasta el pico máximo de la onda y luego cae, para ser seguida por una corta fase
de presión negativa. Por lo tanto, estas ondas presentan un pico de presión alto que, en el
caso del uso terapéutico, está entre los 8 MPa (Mega Pascales) y los 200 MPa. Este pico
de presión se logra muy rápidamente (en menos de 10 nanosegundos), la duración del
ciclo es corta (menos de 1º microsegundos) y su espectro de frecuencia amplio (16 Hz –
20 MHz). La onda de presión negativa dura unos pocos microsegundos.
Existen varios parámetros físicos a considerar en el área focal de tratamiento:

Presión:
Esta generada por la Onda de Choque y se mide en Mega Pascales (MPa). El campo
de presión es máximo en el centro focal y se disipa periféricamente de acuerdo al
mecanismo de generación de la onda.

Densidad de Energía:
La energía lograda es máxima en el punto focal. Se denomina Densidad de Flujo de
Energía, y es un parámetro importante para la aplicación. Es el valor máximo de energía
acústica transmitido a través de un área de 1 mm2 por cada pulso. El valor máximo de
Densidad de Energía se encuentra en el centro del foco de la Onda de Choque. Hacia la
periferia el flujo de energía cae en forma proporcional a la caída de la presión. Los
efectos biológicos y fisiológicos de la onda se asocian a los niveles de densidad. Se
puede partir del supuesto que solo se produce un efecto en el tejido si se superan
determinados umbrales de energía.

Ángulo de Apertura:
Está determinado por el ángulo de un cono formado entre el punto focal y la apertura
del dispositivo de emisión. Cuanto mayor sea el Angulo de Apertura, más alta será la
Presión Focal y la Densidad de Energía.

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Figura 60. Representación esquemática de la amplitud de la presión

de la Onda de Choque Extracorpórea en función del tiempo.
De modo tal que este tipo de onda presenta las siguientes características:

Alcanza el punto máximo de intensidad en un tiempo muy breve

Presión en un punto máximo
Descompresión exponencial
Tensión

Ondas de Choque Focales

Actualmente, además de las Ondas de Choque Focales descriptas anteriormente, la
Medicina moderna recurre a las Ondas de Choque Radiales. Desde finales de los años
90, las Ondas de Presión Radiales generadas por vía balística representan una
alternativa económica, sobre todo para el tratamiento a nivel músculo esquelético.
Desde su introducción en la Medicina, por razones de marketing, estas Ondas de presión
fueron denominadas erróneamente como Ondas de Choque Radiales, ya que las
indicaciones y los resultados del tratamiento son frecuentemente muy similares a los
que ofrecen las Ondas de Choque Focales. Así se introdujo, además de la sigla ESWT,
utilizada para la terapia por Ondas de Choque Focales, la sigla de terapia por Ondas de
Choque Radiales (RSWT). Desde el punto de vista de la Física, el concepto de Ondas de
Choque no es correcto para las Ondas de Choque Radiales.
La duración de los impulsos de las Ondas de Choque Radiales es considerablemente
más larga, con una longitud de ondas de entre 0,15 y 1,5 mm. En comparación, la
longitud de onda en las Ondas de Choque Focales es netamente más corta con
aproximadamente. 1,5 mm de longitud de onda. Este hecho explica por qué se pueden
focalizar, al contrario de lo que ocurre con las Ondas de Choque Radiales.
Con el fin de expresar mejor la diferencia entre los dos tipos de Ondas, también en lo que
respecta a su efecto, se utiliza preferentemente la denominación Extracorporeal Pulse

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Activation Therapy (Terapia de Activación por Impulsos Extracorpóreas), para las Ondas de
Choque Radiales, cuya sigla es EPAT.

Ondas de Choque Radiales

Las Ondas de Choque Radiales son generadas por la colisión de cuerpos sólidos.
Primeramente se acelera un proyectil por medio de aire comprimido (de forma
similar a lo que ocurre en un arma de aire comprimido). En la colisión del
proyectil con el cuerpo de impacto se transmite una parte de su energía cinética al
cuerpo, donde el proyectil efectúa un movimiento de traslación en un recorrido
corto (típicamente menor a 1 m/s), hasta que el tejido acoplado o el aplicador
hayan frenado al proyectil. El movimiento del cuerpo de impacto (aire) se
transmite al tejido en el punto de contacto y genera ahí una “Onda de Choque
Radial” que se propaga de forma divergente.

Mecanismos de Acción
La división celular y la renovación de los tejidos serían imposibles sin presión
atmosférica. Si la presión es demasiado alta, se produce la apoptosis o sea la muerte de
las células.
De la Medicina Aeroespacial extraemos que la pérdida de la gravedad produce una
disminución de la formación de fibras musculares, seguida de una osteoporosis.
En el ámbito de la osteosíntesis, el desarrollo dinámico de la presión en la zona de la
fractura es imprescindible para la curación.
Todo estimulo mecánico, como por ejemplo la presión, la tensión o el estrés, produce
una reacción biológica del tejido, que también se puede esperar en caso de aplicación de
Ondas de Choque Focales y Radiales. También la colocación de agujas de acupuntura
significa un estrés y un estímulo mecánico y puede provocar una respuesta en el tejido.
Muy pronto, el seguimiento de la evolución clínica del paciente tratado con Ondas de
Choque Extracorpóreas muestra que la densidad moderada del flujo energético
representa uno de los parámetros de tratamiento eficientes para la renovación y
regeneración celular.
Las bases teóricas del mecanismo de acción están relacionadas con:

Cambios Químicos
La sustancia P (SP) es un neurotransmisor que media la información del dolor a través de
las fibras C. Este neuropéptido se asocia generalmente con dolor intenso, persistente y
crónico. Retransmite mensajes de dolor al sistema nervioso central. La reducción de la
concentración de la sustancia P disminuye la estimulación de aferentes nociceptivos y reduce
así el dolor. La disminución de la SP, histaminas y otros metabolitos nociceptivos también
ayuda a inhibir el desarrollo de edemas inflamatorios. Las ondas acústicas generadas por la
terapia de Ondas de Choque disminuyen la concentración de la SP y alivian el dolor. 

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Destrucción de Membranas Celulares

Destruyen las membranas celulares de los receptores de dolor, en donde el mismo se
genera, inhibiendo así su transmisión.
Hay disponibles algunos datos, “in vitro” que detallan sobre el efecto directo sobre el
nervio ciático de las ranas, en las que se usan para generar repetidos potenciales de
acción desde los nervios. La conclusión fue que no afectan directamente al nervio, pero
estos son afectados a través de la interacción con pequeñas burbujas de gas (cavitación).
Este mecanismo “in vitro” puede no ser aplicable “in vivo”, particularmente en el
miembro distal del equino. Además, el nervio estaría especialmente atrapado entre el
generador y las estructuras óseas, lo cual pareciera hacerlo más susceptible al daño
directo por la terapia.

Estímulo de los Receptores

Hasta el momento, no existen investigaciones científicas que avalen que el estímulo
de los receptores induzca la emisión de impulsos nerviosos que anulen la percepción
dolorosa sobre los nervios periféricos (Teoría de la compuerta), por lo tanto no se lo
puede considerar un “Mecanismo de Acción” de estas Ondas.

Estímulo Metabólico y Efectos Resolutivos

Básicamente podemos considerar que se observa:
Reversión de la inflamación crónica: la inflamación crónica se produce cuando la
respuesta inflamatoria no está completamente detenida, esta puede dañar el tejido
sano y resulta un dolor crónico. Los mastocitos son uno de los componentes
clave del proceso inflamatorio. Su actividad se puede aumentar mediante el uso
de las ondas acústicas penetrantes.
Neovasculacion: el flujo de nutrientes en la sangre es necesario para iniciar y mantener
los procesos de reparación de la estructura del tejido dañado. La aplicación de esta
modalidad terapéutica crea microrupturas capilares en tendón y hueso. Debido a las
microruturas, la expresión de factores de crecimiento tales como eNOS, VEGF, BMP
y PCNS se incrementa significativamente. Como resultado de estos procesos, las
arteriolas son remodeladas, estimuladas para crecer y otras nuevas se forman. Los
nuevos vasos sanguíneos mejoran el suministro sanguíneo y la oxigenación de la zona
tratada y estimulan a la curación más rápida, tanto del tendón como del hueso.
Remodelación del colageno: la producción de una cantidad suficiente de colágeno es
una condición previa necesaria para los procesos de reparación del mioesqueleto
dañado y estructuras ligamentosas. La Terapia de la Onda de Choque acelera la
síntesis de procolágeno. La Terapia obliga a las fibras de colágeno recién creadas
a una estructura longitudinal que hace que las fibras del tendón recién formadas
se vuelvan más densas, rígidas y crean una estructura más firme.
Liberación de endorfinas (reducción local de la sensibilidad al dolor)
Destrucción de las membranas celulares (no hay más formación de señales de dolor)

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Uno de los parámetros para la medición de los efectos terapéuticos es la densidad del
flujo de energía, que corresponde a la cantidad de energía que fluye por unidad de superficie
(mJ). Las células poseen la propiedad de regenerarse luego del tratamiento (potencial de
reparación), que disminuye al aumentar el flujo de energía. Si el nivel de energía es muy alto,
los núcleos celulares se destruyen.
En las fracturas en las que, por su ubicación anatómica y el tipo de hueso afectado, la
cicatrización se ve retardada debido a una escasa irrigación sanguínea, se puede
aumentar el efecto osteogénico mediante el aumento metabólico inducido por las Ondas
de Choque Extracorpóreas.
Por otro lado, la destrucción tisular en las terapias de dolor es un efecto indeseable.
Por este motivo, el flujo de energía debe diferenciarse de acuerdo al resultado deseado.

Efecto Sobre los Tejidos

El tratamiento es ambulatorio, no es invasivo ni cruento. En las aplicaciones en
Traumatología y Kinesiología, cuando se debe realizar el tratamiento en las patologías
músculoesqueléticas, no se observa ninguna acción destructora: por el contrario, se
desencadenan procesos de reparación de tendones, partes blandas y huesos. Las
calcificaciones en los tendones pueden disolverse y disminuir los estados dolorosos crónicos,
posiblemente por una acción directa sobre las fibras dolorosas.
De esta forma, la emisión y propagación actúa sobre los tejidos que son sometidos a una
onda intensa que avanza hasta ser amortiguada. La profundidad en la que resultan eficaces,
dependerá del comportamiento viscoso de los tejidos y de la potencia o presión aplicada por
unidad de superficie. Los equipos destinados a rehabilitación reducen su eficacia a no más de
2 a 3 cm. de profundidad.
Las Ondas de Choque Extracorpóreas llegan a producir una ruptura de los tejidos y
pierden la elasticidad, provocando daños celulares y tisulares que desencadenan
respuestas inflamatorias de reparación. De modo tal que se deberá dejar pasar un cierto
lapso de espera entre una aplicación y otra, con la finalidad de que se produzca una
acción reconstructiva de los tejidos y que solucione la patología, la que por lo general es
crónica.

Técnicas de Aplicación
El paciente deberá estar cómodo y relajado, pudiendo estar sentado o acostado, según
el tipo de patología a tratar.
La evaluación previa del paciente es fundamental para realizar una correcta aplicación.
Primeramente se deberá ubicar, simplemente con la palpación, el lugar de dolor según
diagnóstico previo, el cual se ha de marcar con un lápiz dermográfico. A continuación, se
debe aplicar gel de contacto sobre la zona a tratar y por último se aplicará el cabezal del
equipo de Ondas de Choque Focales.

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Metodología de aplicación

La aplicación correcta sobre el espolón calcáneo se puede apreciar en la

generalmente se utiliza una presión de 2,5 bares, con una frecuencia de 6 a 10 Hz. y
2.000 impulsos por sesión.
La cantidad de sesiones a realizar está en el orden de 3 a 5 aplicaciones, donde la
frecuencia va a depender del tipo de lesión.

Aplicación en Espolón Calcáneo

Dosificación
La aplicación debe durar, aproximadamente, de 15 a 30 minutos (incluida la
anestesia, si fuera necesaria, en los casos de enteropatías).
La intensidad de la aplicación dependerá de la zona a tratar, como así también de la
cronicidad de la patología.
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En algunas afecciones, como en caso de las enteropatías, normalmente se dan como

máximo 3 o 4 sesiones con un intervalo aproximado de una semana entre cada sesión.
Hasta la fecha no se han descripto empeoramientos de larga evolución.
En el desarrollo del dolor después del tratamiento, se pueden distinguir cuatro fases:
Fase 1: Alivio inmediato del dolor hasta 6 horas después del tratamiento.
Fase 2: Aumento notable del dolor en comparación al estado inicial, durante 14 días.
Fase 3: Hay entre un 50 y 60 % de mejoría gradual durante el cuarto o quinto día hasta
que el tratamiento finaliza.
Fase 4: Efecto completo de la mejoría entre la cuarta y sexta semana después de
iniciado el tratamiento.

Efectos Fisiológicos
Aumento de la permeabilidad celular
Estimulación de la microcirculación (sanguínea y linfática)
Segregación de la sustancia “P”
Reducción de las fibras nerviosas no mielinizadas
Liberación de Óxido Nítrico, que produce vasodilatación, aumento del metabolismo
y angiogénesis, generando un efecto antiinflamatorio
Efecto antibacteriano
Segregación de hormonas de crecimiento (vasos sanguíneos, epitelios, huesos,
colágeno, etc.)
Estimulación de las células madre

Efectos Terapéuticos
Analgesia:
La hiperemia es uno de los efectos básicos de la terapia, proporcionando un mejor
suministro de energía a los músculos hipertónicos, generando una marcada disminución
de la tensión muscular e inhibición de los espasmos y contracturas musculares, como así
también de la disminución de las interacciones patológicas entre la actina y la miosina,
reduciendo la tensión muscular.
La analgesia se produce también debido a la acción sobre las terminaciones nerviosas
sensitivas, donde la generación de cambios en la transmisión nerviosa por inhibición
medular (Teoría de la compuerta) y la inhibición de las terminaciones nerviosas por
liberación de endorfinas generan este efecto terapéutico.
La mejora en la dispersión y la actividad de la sustancia “P” (mediador del dolor y
factor del crecimiento) conduce a la estimulación de las fibras aferentes nociceptivas,
favoreciendo la secreción de histamina.
La reducción de la concentración de la sustancia “P” disminuye el dolor en la zona
afectada y el riesgo de desarrollo de edema.

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Incremento del Metabolismo:

Debido al aumento temporal de la vascularización superficial y profunda por la
parálisis simpática inducida por las Ondas de Choque Extracorpóreas, se acelera la
eliminación de los metabolitos nociceptivos, aumentando la oxigenación, que suministra
al tejido dañado una fuente de energía muy importante.

Osteoneogénesis:
El aumento de la producción de colágeno es una condición previa y necesaria para
los procesos de reparación de las estructuras dañadas, no solamente, músculo-
esqueléticas, sino también en los ligamentos.
Esta tecnología estimula la producción de colágeno en los tejidos más profundos.
También se ha observado que la acción traumática sobre el hueso desencadena la
activación de factores osteogénicos por el aumento temporal de la vascularización
regional.
Por efecto mecánico de las propias ondas se produce la fragmentación de depósitos
calcáreos sobre aquellas lesiones reconocidas por el cuerpo.

Indicaciones
La aplicación de Ondas de Choque Extracorpóreas está indicada en las siguientes
patologías:
Dolores de la articulación del hombro, con o sin calcificación
Espolón calcáneo y Fascitis plantar
Epicondilitis y epitrocleitis
Tendinopatías rotuliana y aquiliana
Otras enteropatías

Efectos Secundarios
Enrojecimiento transitorio de la piel
Aumento del dolor
Pequeños hematomas, equimosis
Migrañas y síncopes

Contraindicaciones
Absolutas:
Trastornos de la coagulación
Inmadurez esquelética
Región torácica y pulmonar
Neoplasias, tumores benignos o malignos
Placas epificiarias en niños
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Relativas:
Tuberculosis activa
Estado de gestación
Portadores marcapasos
Mayores de 70 años
Mujeres embarazadas

Precauciones
Fracturas recientes
Osteosíntesis o endoprótesis
Fisuras óseas cercanas a la zona a tratar
Traumatismos en procesos agudos
Evitar dosis elevadas sobre el sistema nervioso
Pacientes inmunodeprimidos
Columna vertebral
Enfermedades reumáticas sistémicas
Lesión aguda, procesos infecciosos
Nervios o vasos sanguíneos
Evitar dosis elevadas sobre el sistema nervioso

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