SEGURO INTEGRAL DE SALUD

OFICINA GENERAL DE ADMINISTRACION DE

RECURSOS – OGAR

REGISTRO DE DATOS PERSONALES,

LABORALES Y FAMILIARES

FOTOGRAFIA
TAMAÑO
PASAPORTE A
COLORES

-
APELLIDOS Y NOMBRES

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AV. PASEO DE LA REPÚBLICA N° 1647 – BALCONCILLO – LA VICTORIA – LIMA 13 - PERU
TELEFONO 514-5555
Aprobado por: OGAR 26-09-2013
Exp. No. 13-045768-001
 HOJA DE INSTRUCCIONES

A. Lea atentamente las instrucciones

B. Escriba a máquina o con letra de imprenta.

1) Apellidos y Nombres : Completos y sin omisiones ni iniciales

2) Fecha de Nacimiento : En números Ej. 27-05-1950
3) Estado Civil : Marque con un aspa (x)
4) Sexo : Varones: M
Damas : F
5) Domicilio : Lote, Calle, Avenida, Jirón, Asentamiento
Humano, Condominio, Urb. Etc.

6) Datos Laborales : No llenar.

NOTA:

1) Los datos de los formatos deben estar completos.

2) Aquellas personas que han laborado en el ex Seguro Escolar y Materno
Infantil precisar la fecha de ingreso o período de contratación en el item 20
experiencia laboral.
3) El item 24 será llenada por la Oficina de Personal del SIS.
4) Solo los Gerentes, Jefes de Oficinas , Sub Gerentes , Asesores y
Representantes de ODSIS y todos los que administran o manejan fondos del
Estado o de organismos sostenidos por éste; están obligados a presentar las
declaraciones juradas de ingresos, bienes y rentas.
5) Todo el personal que ingrese a prestar servicios al Seguro Integral de Salud
bajo cualquier modalidad laboral, deberá suscribir la Declaración Jurada de
Ausencia de Incompatibilidades.

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 NOTA.- Antes de llenar este cuadernillo, debe leer la hoja de instrucciones.
CAP: ………………………. CAS: ……………….

1. Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

2. Fecha de Nacimiento 3. Estado Civil: 4. Sexo 5. Nacionalidad

Soltero Viudo M

Casado Divorciado F

Cta. Ahorro: Banco: Nación Continental : ....................................

6. Lugar de Nacimiento

Departamento Provincia Distrito

7. Domicilio/Asentamiento
Humano/Urbanización/Carretera Teléfono Domicilio
...................................
.................................................................................................................................... Celular
.................................................................................................................................... ...................................
.................................................................................................................................... Teléfono Referencial
.................................
Distrito. …………………………………………………..
Correo Electrónico
Provincia…………………………………………………
…………………………………..
Departamento ……………………………………….

Elaborar Croquis (Dibujar plano de ubicación domiciliaria)

8. D.N.I./L.E. 9. No. Libreta Militar 10. No. Registro Único de

Contribuyente(RUC)

11. N° Autogenerado 12. N° Brevete 13. Grupo Sanguíneo

ESSALUD

* 14. Código Unico SPP 15. Nombre de la AFP 16. Fecha de Afiliación

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 * Sistema Privado de Pensiones

17. Conocimientos de Idiomas

Idiomas LEE HABLA ESCRIBE DOMINIO TOTAL
Con Sin Con Sin Con Sin SI NO
Facilidad Facilidad Facilidad Facilidad Facilidad Facilidad

18. Estudios Realizados

Título Profesional Técnico:................................................................................................................................................
Primaria Centro de Estudios Año en que Concluyó
Completa ( )
Incompleta( )
Secundaria Centro de Estudios Año en que Concluyó
Completa( )
Incompleta( )
Centro de Estudios Desde: Hasta: Especialidad
Técnicos

Título Profesional :
.........................................................................................................................N° de Colegiatura:.................................
Centro de Estudios Desde: Hasta: Especialidad
Universitarios

Otro Grado Académico:...................................................................................................................................................

Segunda Centro de Estudios Desde: Hasta: Mención
Especialidad,
Maestría, Magíster
o Doctorado

19. Estudios de Capacitación y/o Perfeccionamiento (Últimos cinco años)

Fecha N° de Horas Nombre de la Institución Nombre del Curso
De: A: Lectivas

20. Experiencia Laboral en otras Instituciones o Empresas:

Institución o Empresas Cargo Desempeñado - Desde: Hasta:
Condición Laboral (1)

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 (1) Servicios No Personales (SNP), Contrato a plazo fijo u otros.
21. Indique el último centro de labores:.......................................................................................................

Motivo de Cese:

- Renuncia Voluntaria ( )
- Despido ( )
- Destitución ( )
- Retiro con incentivos ( )
- Excedente ( )
- Otros ( ) Indicar el motivo:..........................................................................
........................................................................................................................................................................

22. Referencia Familiares

¿ Es alguno de sus parientes empleado (a) del Seguro Integral de Salud SI NO

Si la respuesta es afirmativa, sírvase mencionar a continuación:

Apellidos y Nombres Parentesco Unidad o Area en que labora

23. Indique datos de dos familiares a quien notificar en una situación de emergencia

Apellidos y Nombres Parentesco Dirección y Teléfono

24. Datos Laborales

Fecha de Ingreso: ..........................................................................

Indeterminado

Tipo de Contrato Sujeto a modalidad

Locación de Servicio

Dependencia Actual: Gerencia:......................................................................................

Oficina:.......................................................................................

25. Datos Familiares

Apellidos y Nombres de los Padres: ......................................................................Fecha Nac.:.................

.......................................................................Fecha Nac.:.................

Apellidos y Nombres de la Esposa (o)........................................................................................................

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F. Nacimiento ..............................D.N.I./C.E.:...................................Otro:.................. N°……………...........

HIJOS

N° Apellidos y Nombres Sexo Fecha D.N.I. N° de Partida Estado Ocupación Colegio, Instituto,
de de Nac. o N° de Civil Universidad
Nac. Autogenerado
ESSALUD
1
2
3
4
5
6
7
8

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son exactos, autorizando al Seguro Integral de
Salud, a efectuar las verificaciones que juzgue necesarias, asimismo me comprometo a presentar los
documentos que se me soliciten.

Lima,…………....de...................................de 2,020.

FIRMA

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 DECLARACION JURADA

Yo,..............................................................................................................., identificado,
con DNI N°............................ Estado Civil: ………………………., natural de .………………………..,
distrito: ………………………., Provincia : ………………………. Departamento: .………………………..

DECLARO bajo JURAMENTO lo siguiente:

1. Tener el siguiente domicilio:

……………………………………………………………………………………………………………………………
................................................................................................................................
Teléfono:...................................................
2. Gozar de buena salud física y mental.
3. No registrar antecedentes judiciales
4. No registrar antecedentes policiales
5. No registrar antecedentes penales.
6. No contar con sanción vigente a la fecha de la incorporación; ni con proceso
judicial en trámite con el SIS.
7. No percibir otra remuneración, retribución, emolumento o cualquier otro tipo
de ingreso de Institución Pública alguna.
8. No encontrarme bajo impedimento legal o administrativo para prestar servicios
en la Administración Pública.
9. Ausencia de sanciones de cese, destitución o despido, por falta administrativa
disciplinaria o proceso de determinación de responsabilidades; así como, no
mantener proceso judicial pendiente con la entidad por razones funcionales
con carácter preexistente a su postulación.

Lima,…………...... de….............................de 2,016.

……………………………………………….
FIRMA

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 DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES

Por el presente documento, el que suscribe……..……………………………………………………………

Identificado con DNI: No.…………………… y domiciliado en……………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….,
en aplicación de la Ley N° 26771, Ley que establece la prohibición de ejercer la facultad
de nombramiento y Contratación de Personal en el Sector Público, en casos de
Parentesco y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-PCM,

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Si tener relación de parentesco, hasta el cuarto grado de consanguinidad o

segundo de afinidad por vínculo matrimonial o unión de hecho con el (los)
Funcionario(s), Asesor (es) o Personal de Confianza del Seguro Integral de Salud
que detallo a continuación: (indicar nombre, apellidos, grados de parentesco o
afinidad y cargo o posición que ocupa).

1.-…………………………………………………………………………………………………………………….
2.-…………………………………………………………………………………………………………………….
No tener relación de parentesco, hasta el cuarto grado de consanguinidad o
segundo de afinidad o por vínculo matrimonial o unión de hecho con
Funcionario, Asesor o personal de Confianza del Seguro Integral de Salud.

No estar incurso en ninguna de las causales de nepotismo que regula la ley No.
26771 y su Reglamento el D.S. No. 021-2000-PCM.

Lima,..…………de…………………………de 2,016.

……………………………………………..
FIRMA

Nota: Marcar con una X en el recuadro según corresponda.

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 DECLARACION JURADA

El que suscribe, Sr. (a) (ta).......................................................................................

identificado con D.N.I. / L.E. N°..................................., RUC
N°...........................................
Declara bajo juramento no tener sanción vigente en el registro de inhabilitados para
contratar con el Estado, en virtud del artículo 8° del D.S. N° 012-2001-PCM y artículo
56° de su Reglamento, aprobado por D.S. N° 013-2001-PCM.

Lima,……........... de............................de 2, 016.

FIRMA

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DOCUMENTOS PRINCIPALES PARA ADJUNTAR A SU CURRÍCULUM VITAE

- CURRICULUM VITAE ……………………….

- COPIA DEL D.N.I./L.E. ………………………

- COPIA DEL GRADO DE DOCTORADO O MAESTRIA O

MAGÍSTER O SEGUNDA ESPECIALIZACION ………………………
(fedateadas por el personal SIS)

- COPIA DEL GRADO Y/O TITULO PROFESIONAL ………………………

(fedateadas por el personal SIS)

- COPIA DEL DIPLOMA DE COLEGIATURA ……………………..

(fedateadas por el personal SIS)

- COPIA DE CONSTANCIAS, DIPLOMAS, CERTIFICADOS

DE CAPACITACION Y PERFECCIONAMIENTO. …………………….
(fedateadas por el personal SIS)

- DECLARACIÓN JURADA DE BIENES Y RENTAS ..…………………..

(Al que corresponda)

Nota: Marcar con una X, lo que entrega.

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